Phạm thị thu hoài

Trường Đại học Võ Trường Toản Lớp ĐH Y K5 Tên: Phạm Thị Thu Hoài MSSV: 1253010254 Nhóm: Điểm Lời phê thầy cô PHỤ SẢN III BỆNH ÁN HẬU SẢN SINH THƯỜNG A HÀNH CHÍNH Họ tên: LÝ THỊ HỒNG ĐỨC Năm sinh: 1981 Nghề nghiệp: buôn bán Địa chỉ: 24/Thới Thuận, Thới Xuân, Cờ Đỏ, Cần Thơ Liên lạc: Chồng Huỳnh Quang Thịnh - SĐT: 016593308060 Ngày vào viện: 23giờ15’ ngày 05/9/2016 PARA: 1001 B CHUYÊN MÔN I LÝ DO NHẬP VIỆN: Ra nhớt hồng âm đạo/ thai 38 tuần II TIỀN SỬ - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý - Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng - Phụ khoa: + kinh nguyệt: bắt đầu có năm 14 tuổi, chu kì 28-30 ngày Kinh kéo dài 35 ngày màu đỏ sẫm, lượng khoảng 80ml + không mắc bệnh phụ khoa - Kế hoạch hóa gia đình: dùng bao cao su - Sản khoa: + lập gia đình năm 26 tuổi + PARA 1001 Sinh thường bé gái nặng 2.8kg năm 2013 BV ĐKTW Cần Thơ III BỆNH SỬ - Kinh chót: không nhớ - Dự sinh: 15/9/2016 - Quá trình mang thai sản phụ khám định kỳ theo hẹn bác sĩ tư không rõ tổng số lần Khám thai-siêu âm lần đầu lúc 11 tuần tính ngày dự sinh, hẹn lịch * Diễn biến qua trình mang thai: tăng tổng cộng 12kg Quá trình mang thai không thấy bất thường Tiêm mũi VAT vào tam cá nguyệt Không làm thêm xét nghiệm Uống 01 viên sắt, 01 viên calci sáng từ tuần 11, không uống vitamin B9 Cụ thể: - Tam cá nguyệt 1: Khám siêu âm lần đầu lúc 11 tuần Ốm nghén Vú căng Tăng 1kg - Tam cá nguyệt 2: Khám theo lịch BS tư: + tuần 14: hết ốm nghén + tuần 16: cảm giác thai máy Tiêm mũi VAT + thấy hạt quanh quầng vú + tăng 6kg - Tam cá nguyệt 3: Khám theo lịch BS tư: + thấy bé hay đạp vùng rốn + tuần 32: thấy bụng sụt, nặng chân + tăng 5kg * Khởi phát nhập viện: Cách nhập viện 2h sau tắm xong sản phụ thấy nhớt màu hồng âm đạo kèm đau trằn bụng Theo ngày dự sinh kinh nghiệm sinh trước nên sản phụ nghĩ sinh người nhà đưa nhập viện ĐKTW Cần Thơ Dấu hiệu sinh tồn M: 90l/p HA: 120/80mmHg Nhịp thở: 18l/p Nhiệt: 370C Nặng: 57kg Cao: 156cm * Tình trạng lúc nhập viện - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, không phù - Bề cao tử cung 30cm, vòng bụng 100cm - TC hình trứng trục dọc - Âm đạo có dịch hồng Cổ TC mở 3cm, xóa 70% - ối còn, đầu ối phồng - Thai đầu, tim thai 130 l/p * Cận lâm sàng trước sinh - TPT tế bào máu, hóa sinh máu (ure, glucose, creatinin, AST, ALT, PT, aPTT, fibrinogen) giới hạn bình thường + - Nhóm máu A - HIV (-), HbsAg (-)  Sản phụ CĐ: Chuyển sinh rạ/ thai 38 tuần Được định sinh qua ngả âm đạo: - Vào phòng sinh lúc 2h00 ngày 06/9/2016 - Lúc 2h40’ ngày 06/9/2016 sinh bé trai nặng 3.2 kg, bé hồng, khóc tốt, lau khô, ủ ấmm da kề da APGAR 1’ điểm, 5’ điểm, 10’ điểm - Nhau bong đủ múi đủ màng - Cắt khâu tầng sinh môn hướng 7h - * Hiện Sản phụ tỉnh, không sốt, tiểu được, ăn ngủ Đã vận động nhẹ giường Than đau nhẹ vết khâu, sản dịch đỏ tươi, không mùi hôi Bé bú tốt IV KHÁM LÂM SÀNG lúc 20h ngày 06/9/2016- Hậu sản ngày 1 Tổng trạng - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn M: 82l/p HA: 120/70mmHg Nhịp thở: 16l/p Nhiệt: 370C Cao: 156cm - Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 2 Khám sản khoa - Tử cung co hồi tốt, khớp vệ 12cm, ấn ko đau - Sản dịch màu đỏ tươi, không mùi hôi, lượng khoảng 50ml (1/6 băng) - Vết khâu tầng sinh môn hướng 7h dài khoảng 3cm không sưng nề, không rỉ dịch máu, không mùi hôi - vú cân đối, không nứt đầu vú, không u cục, quầng tâm vú rộng, núm vú màu thâm đen không tụt vào trong, có sữa màu vàng nhạt rỉ - Khám bé: + bé hồng, không dị tật, thở đều: 40l/p + rốn khô, không chảy rỉ dịch máu, không mùi hôi + phản xạ tốt + bé bú tốt, mẹ cho bé bú khoảng cữ/ngày bé đói Hô hấp - Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ - Không tĩnh mạch cổ - Phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu Tim mạch Xương ức không lồi lõm Mỏm tim đập liên sườn V đường trung đòn trái Rung miu (-), dấu Hardze (-) Tim đều, không âm thổi bất thường Tiêu hóa Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo cũ, rốn lõm không rỉ dịch Bụng mềm, ấn không đau Thận, tiết niệu - Hố thắt lưng không sưng viêm - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận(-) Cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý V TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 35 tuổi, PARA 1001 mang thai rạ thai 38 tuần, nhập viện lúc : 23giờ15’ ngày 05/9/2016 lý do: Ra nhớt hồng âm đạo/ thai 38 tuần Được định sinh qua ngả âm đạo Lúc 2h40’ ngày 06/9/2016 sinh bé trai nặng 3.2kg Qua khám lâm sàng hậu sản ngày ghi nhận: - Còn đau nhẹ vết khâu tầng sinh môn Tử cung co hồi tốt, khớp vệ 12cm, ấn ko đau Sản dịch màu đỏ tươi, không mùi hôi, lượng khoảng 50ml (1/6 băng) Vết khâu tầng sinh môn hướng 7h dài khoảng 3cm không sưng nề, không rỉ dịch máu, không mùi hôi vú cân đối, không nứt đầu vú, không u cục, quầng tâm vú rộng, núm vú màu thâm đen không tụt vào trong, có sữa màu vàng nhạt rỉ Bé hồng bú tốt, rốn khô, không chảy rỉ dịch máu, không mùi hôi, phản xạ tốt Dấu hiệu sinh tồn ổn  Kết luận: hậu sản sinh thường ngày diễn tiến ổn, chưa ghi nhận bất thường VI HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn - Tiếp tục theo dõi sản dịch Hướng dẫn sản phụ thay băng vệ sinh, giữ vệ sinh cá nhân vệ sinh tầng sinh môn - Hướng dẫn sản phụ chăm sóc vú tượng xuống sữa ngày - Hướng dẫn sản phụ cho bú, cho bé tắm - Chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối, không kiêng khem , trọng protein, vitamin D, calci, uống đủ nước - Vận động nhẹ nhàng - Báo có triệu chứng bất thường