Lê thị diễm my 2

• • • • Họ tên: Lê Thị Diễm My MSSV: 1253010164 Lớp: ĐHY2K5 Trường ĐH Võ Trường Toản BỆNH ÁN PHỤ KHOA A HÀNH CHÁNH: Họ tên BN: Nguyễn Thị Linh Tuổi: 47 PARA: 2002 Nghề nghiệp: làm thuê Địa chỉ: Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày, nhập viện: 15h, 05/09/2016 B CHUYÊN MÔN: I LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng II BỆNH SỬ: Kinh cuối: 21/2/2016 - - Kinh áp cuối: 23/1/2016 Cách NV năm (2013): BN bắt đầu thấy bụng to ra, không kèm theo triệu chứng khác, BN không khám không ảnh hưởng đến sinh hoạt kinh tế gia đình khó khăn Cách NV 1,5 năm (2014): BN bắt đầu cảm thấy trằn nặng vùng bụng dưới, táo bón thường xuyên (4-5 ngày tiêu lần, phải uống thuốc sổ mua nhà thuốc), phân vàng, triệu chứng khác, BN không khám kinh tế khó khăn Cách NV tháng (1/2016): BN hành kinh với tính chất sau: máu kinh màu đỏ sậm, không lẫn máu cục, đau âm ỉ vùng hạ vị trước suốt thời gian hành kinh + Số ngày hành kinh : • Tháng 12/2015: ngày • Tháng 1-2/2016: 10 ngày • Tháng 3-7/2016: 20 ngày • Tháng 8/2016 đến nay: 28 ngày + Lượng máu kinh : - • Tháng 3-7/2016: 6-7 BVS/ngày • Tháng 7/2016 đến nay: 8-10 BVS/ngày Cách NV tháng: BN tiểu khó khăn, tiểu 2-3 lần ngày, tiểu lắt nhắt, không sốt BN khám BV Phụ sản Cần Thơ, chẩn đoán U xơ tử cung, BN khuyên nên phẫu thuật kinh tế gia đình khó khăn nên tự ý bỏ - Cách NV ngày: BN đau âm ỉ vùng hạ vị nhiều hơn, đau tăng lên có quặn, quặn xuất đột ngột, ngày quặn khoảng 3-4 cơn, quặn khoảng 30 phút , cách 4-5 h  NV BV Từ Dũ Trong suốt trình bệnh lý, BN không sụt cân bất thường Tình trạng lúc nhập viện: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Sinh hiệu: M: 80 l/p HA: 110/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 l/p Cân nặng: 41 kg Chiều cao: 150 cm Khám: Âm hộ: bình thường Âm đạo: huyết sậm chảy từ CTC CTC: láng Tử cung: kích thước tương đương thai 13 tuần, mật độ Phần phụ (P): mềm, phần phụ (T): mềm ∆ vào viện: U xơ TC to + Cường kinh Từ lúc NV đến lúc khám: BN tiếp tục máu với tính chất cũ, đau âm ỉ vùng hạ vị III TIỀN SỬ: 1) Gia đình : chưa ghi nhận bất thường 2) Bản thân: - Thói quen: ăn chay trường 20 năm - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường, không sử dụng thuốc - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường - Sản khoa: lập gia đình năm 19 tuổi PARA : 2002, đủ tháng sanh thường - Phụ khoa: có kinh năm 11 tuổi, kinh đều, chu kỳ kinh 28 ngày, thời gian hành kinh 3-4 ngày, lượng vừa 2-3 BVS/ngày, màu đỏ sậm, không lẫn máu cục, không triệu chứng tiền kinh Bệnh lý phụ khoa: u xơ tử cung (2007), chẩn đoán BV ĐKTW, BN khám đau bụng, không điều trị - KHHGĐ: không dùng biện pháp tránh thai IV KHÁM LÂM SÀNG: 1) Tổng quát: - Sinh hiệu: M: 90 l/p HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 l/p Cân nặng: 41kg Chiều cao: 1m50 - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Da xanh, niêm nhạt, không xuất huyết da niêm - Không phù - Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Tim đều, T1 T2 rõ - Phổi trong, không rale - Bụng : + Cân đối, di động theo nhịp thở, không THBH, không VMC, gan lách không sờ chạm + Ấn đau hạ vị + Khối u hạ vị, mật độ cứng, ấn đau, di động so với thành bụng, bờ rõ, kích thước 9x9cm 2) Chuyên khoa: - Vú: cân đối bên, núm vú lồi, không u cục, không chảy dịch bất thường - Cơ quan sinh dục ngoài: + Phân bố lông: hình tam giác ngược có đáy hướng lên + Tầng sinh môn + Âm hộ, môi lớn, môi bé: không sang thương, không u sùi - Khám mỏ vịt tay: + Âm đạo: trơn láng, không sang thương, không u sùi + CTC: đóng, hướng trung gian, huyết sậm chảy từ lỗ CTC + Thân TC: to tương đương thai 18 tuần , mật độ chắc, ngã trước, khối u di động với TC, + Phần phụ bên không sờ chạm + Rút găng có máu theo găng + Cùng đồ: mềm, ấn không đau V TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 47 tuổi, PARA 2002, nhập viện đau hạ vị TCCN: + Đau âm ỉ hạ vị, đau tăng có quặn + Hành kinh lượng nhiều 7-10 BVS/ngày , thời gian hành kinh kéo dài, máu đỏ sậm + Tiểu lắt nhắt, tiểu khó + Táo bón TCTT: + Da xanh, niêm nhạt + Khám thấy khối u vùng hạ vị, mật độ cứng, ấn đau, di động so với thành bụng, bờ rõ, kích thước 9x9cm + Thành âm đạo trơn láng, không sang thương, huyết sậm chảy từ CTC Thân tử cung to # thai 18 tuần, mật độ chắc, ngã trước, khối u di động với tử cung, phần phụ bên không sờ chạm, túi mềm, không ứ dịch, ấn không đau Tiền căn: + Chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa, không sử dụng thuốc + U xơ tử cung (2007) VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: U xơ tử cung gây rong kinh, rong huyết/ U xơ kích thước lớn chèn ép bàng quang, trực tràng/ Theo dõi thiếu máu VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Lạc nội mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết/ U xơ tử cung/ Theo dõi thiếu máu K nội mạc tử cung/ U xơ tử cung/ Theo dõi thiếu máu K đại tràng/ U xơ tử cung/ Theo dõi thiếu máu VIII BIỆN LUẬN: - BN nhập viện xuất huyết âm đạo, không kèm xuất huyết da niêm, tiền bệnh lý nội khoa, không sử dụng thuốc nên nghĩ nhiều nguyên nhân xuất huyết đường sinh dục Xuất huyết tự nhiên, không liên quan chấn thương Khám thấy thành âm đạo trơn láng, không sang thương, huyết sậm chảy từ CTC nên nghĩ nhiều nguyên nhân xuất huyết từ tử cung - BN đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, đau tăng có quặn, hành kinh lượng nhiều 7-10 BVS/ngày, thời gian hành kinh kéo dài >7 ngày, tiểu rắt, táo bón, khám thấy khối u vùng hạ vị, kích thước 9x9cm Thân tử cung to # thai 18 tuần, mật độ chắc, khối u di động với tử cung, tiền có u xơ tử cung (2007), chẩn đoán BV ĐKTW  Nghĩ nhiều đến u xơ tử cung gây rong kinh, rong huyết, u lớn chèn ép vào bàng quang trực tràng gây tiểu khó, tiểu rắt, táo bón - Chưa loại trừ nguyên nhân rong kinh, cường kinh bệnh lí lạc nội mạc tử cung  Cần siêu âm nạo sinh thiết để xác định - BN dấu suy mòn, hội chứng cận ung  Ít nghĩ đến bệnh lí ác tính - BN có da xanh, niêm nhạt, rong kinh, cường kinh kéo dài  Nghĩ nhiều đến nguyên nhân thiếu máu rong kinh, cường kinh IX CLS ĐỀ NGHỊ: - CTM - Beta-hCG - CN đông máu - TPTNT - SA đầu dò âm đạo X KẾT QUẢ CLS : - CTM: o WBC: 5,1 10^9/L o NEU: 46,7% o RBC: 3,12 10^12/L o Hb: 6,0 g/dl o Hct: 21,1 % o MCV: 67,6 fl o MCH: 19,2 pg o MCHC 28,4 g/dl - Beta-hCG: âm tính - CN đông máu : o PT: 82% o INR: 1,17 o TQ: 14,8s o APTT: 35,9s - TPTNT: bình thường - SA : o TC ngã trước, ĐKTS: 95mm, NMTC: 9mm, mật độ không o Vị trí: thành trước TC mạc có khối echo hỗn hợp đường kính 88x77mm 26x24mm có gây biến dạng lòng TC o Buồng trứng (P): khó thấy, buồng trứng (T): bình thường o Thận: không ứ nước  Kết luận: u xơ tử cung (TD có nhân xơ tử cung niêm mạc) XI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: U xơ tử cung gây rong kinh, rong huyết/ U xơ kích thước lớn chèn ép bàng quang, trực tràng/ Thiếu máu nặng, nhược sắc hồng cầu nhỏ XII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: - CTM: Hb 6,0 g/dl  Thiếu máu nặng, MCV 67,6 fl, MCH 19,2 pg  Thiếu máu nhược sắc HC nhỏ - Beta-hCG : âm tính  BN thai - SA : Vị trí: thành trước TC mạc có khối echo hỗn hợp đường kính 88x77mm 26x24mm có gây biến dạng lòng TC  Chẩn đoán xác định U xơ tử cung gây rong kinh, rong huyết XIII XỬ TRÍ: - Truyền máu - BN 47 tuổi, có con, ý muốn sinh thêm nên hướng xử phẫu thuật cắt buồng TC, chừa lại phần phụ để tránh làm rối loạn nội tiết bệnh nhân XIV TIÊN LƯỢNG: trung bình ... 5,1 10^9/L o NEU: 46,7% o RBC: 3, 12 10^ 12/ L o Hb: 6,0 g/dl o Hct: 21 ,1 % o MCV: 67,6 fl o MCH: 19 ,2 pg o MCHC 28 ,4 g/dl - Beta-hCG: âm tính - CN đông máu : o PT: 82% o INR: 1,17 o TQ: 14,8s o APTT:... lập gia đình năm 19 tuổi PARA : 20 02, đủ tháng sanh thường - Phụ khoa: có kinh năm 11 tuổi, kinh đều, chu kỳ kinh 28 ngày, thời gian hành kinh 3-4 ngày, lượng vừa 2- 3 BVS/ngày, màu đỏ sậm, không... nặng, MCV 67,6 fl, MCH 19 ,2 pg  Thiếu máu nhược sắc HC nhỏ - Beta-hCG : âm tính  BN thai - SA : Vị trí: thành trước TC mạc có khối echo hỗn hợp đường kính 88x77mm 26 x24mm có gây biến dạng lòng