Trường Đại Học Võ Trường Toản Lớp Đại Học Y Đa Khoa K5 Sinh viên: LÊ PHẠM NHẬT MINH MSSV: 1253010338 Nhóm: Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN PHỤ KHOA I HÀNH CHÁNH Họ tên: NGUYỄN THỊ LOAN Tuổi: 33 PARA: 1011 Nghề nghiệp: nội trơ Địa chỉ: Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày nhập viện: 10h ngày 19/9/2016 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau trằn bụng Bệnh sử: - - Kinh chót: Không nhớ ro - Quá trình bệnh: + Cách nhập viện ngày, bệnh nhân thấy trằn nặng vùng hạ vị, ngày đau âm ỉ hạ vị, đau kéo dài khoảng 3-5p hết, tần số không đều, không lan, không tư giảm đau Bệnh nhân không sử dụng thuốc giảm đau, không khám Bệnh nhân không sốt, không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống, tiêu tiểu bình thường + Cùng ngày nhập viên, bệnh nhân thấy triệu chứng không đổi đến khám bệnh viện phụ sản TP Cần Thơ, đươc chẩn đoán theo doi u buồng trứng (T) nhập viện - Tình trạng lúc nhập viện: + Tổng trạng: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút + Âm đạo sạch; cổ tử cung đóng; tử cung không to; phần phụ (T) sờ thấy u to kích thước khoảng 5x6x6cm, căng, dính Chẩn đoán: theo doi u buồng trứng (T) / vết mổ cũ mổ lấy thai Xử trí: khám tổng quát, chuyển khoa Phụ Diễn tiến khoa: BN tỉnh, triệu chứng không đổi so với lúc nhập viện Hiện tại: BN không sốt, không xuất huyết âm đạo, không đau bụng, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường Tiền sử: - Gia đình: chưa ghi nhận bất thường - Bản thân: + Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường + Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường + Sản khoa: • Tháng 07/2012: BN mang thai, khám thai định kì phát 01 khối u/BT (T) kích thước 30x35x35mm siêu âm BN không theo doi điều trị sau • Lấy chồng năm 27 tuổi PARA: 1011 (sẩy thai TN lần: năm 2009 (thai tuần) ; năm 2013: mổ lấy thai đủ tháng 39 tuần ngày, cân nặng 3000g, thiếu gò, hậu phẫu ngày, không biến chứng hậu phẫu, khỏe ) + Phụ khoa: • Kinh nguyệt: kinh đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều, 35 ngày, hành kinh ngày, màu đỏ sẫm, không máu cục, lương vừa khoảng 3-4 BVS/ngày, không triệu chứng tiền kinh • Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa khác + Không thực KHHGD Khám lâm sàng: (14h30 ngày 20/9/2016) a Tổng quát: - Tổng trạng: + Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg + Cân nặng: 46kg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 154cm + BN tỉnh,tiếp xúc tốt + Da niêm hồng + Không phù, không xuất huyết da + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm - Tim đều, ro, không âm thổi bất thường - Phổi không rale, thở 20 l/p - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, gan lách sờ không chạm VMC ngang xương vệ #10cm, sẹo lành tốt, ấn không đau + Dáng bình thường b Khám chuyên khoa: - Vú: cân đối, núm vú lồi, không sang thương - Cơ quan SD ngoài: Phân bố lông: tam giác ngươc, đáy hướng lên TSM Âm hộ, môi lớn, môi bé: không sang thương, không u sùi + Khám âm đạo: • Âm đạo trơn, không sang thương, không xuất huyết • CTC đóng, chắc, hướng trung gian, máu chảy từ CTC CTC di động độc lập với u • Thân TC: bình thường • Phần phụ bên (T) cứng, sờ thấy u #5x6x6cm, cứng, bờ ro, chắc, không di động, ấn không đau • Túi cùng: ấn không đau Cận lâm sàng có + Công thức máu: 20/9/2016 WBC: 7.58 RBC: 4.29 Hb: 12.7 Hct: 37.2 MCV: 86.8 MCH: 29.6 MCHC: 34.1 PLT: 182 + CA125 3.43 IU/ml + AFP 11.63 u/ml + β-HCG (-) + Siêu âm: (20/9/2016) • • • • Tử cung ngã trước Đường kính TS: 40mm Nội mạc TC: 5mm Buồng trứng (T) có 01 khối echo kém, có nhiều đoạn echo dày sáng, không vách, không chồi, bề thành u trơn láng, kích thước #99x71x109 mm • Không có dịch đồ • Không dịch ổ bụng Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 33 tuổi, PARA 1011 vào viện đau trằn bụng Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: + TCCN: trằn nặng vùng hạ vị + TCTT: sờ có khối u phần phụ (T), vết mổ cũ ngang xương vệ #10cm, sẹo lành tốt, ấn không đau + Tiền sử: sẩy thai tai nạn lần: 2009 (thai 9w), mổ lấy thai đủ tháng năm 2013 thiếu gò CLS có: + β-HCG (-) + Siêu âm: theo doi u buồng trứng (T) Chẩn đoán sơ bộ: U buồng trứng (T)/ Vết mổ cũ mổ lấy thai Biện luận: BN nữ 33t đến khám đau trằn hạ vị Hỏi bệnh sử: không trễ kinh, không triệu chứng nghén + CLS β-HCG (-) => BN thai => không nghĩ đến nguyên nhân thai dọa sẩy thai/thai TC Khám lâm sàng sờ đc khối u phần phụ (T), mật độ chắc, di động độc lập với TC + SA có khối echo kém/BT (T) => không nghĩ nhiều đến u xơ TC, nghĩ nhiều đến u BT (T) U kích thước #99x71x109mm chưa có dấu hiệu chèn ép, SA chưa thấy dịch khu trú => u chưa vỡ BN có VMC MLT nên phải nghĩ đến dính lòng TC Từ lúc phát u => khám: kích thước u tăng (30x35x35mm => 99x71x109mm) => theo doi biến chứng ác tính Cận lâm sàng đề nghị: + Siêu âm Doppler: tầm soát tăng sinh mạch máu 10 Hướng xử trí + Mổ nội soi bóc u BT (T) (theo doi dấu hiệu ác tính PT) => sinh thiết lạnh => gửi GPB) 11 Tiên lương: Trung bình + Nguy tổn thương quan lân cận mổ nội soi + Dính lòng TC có vết mổ cũ ... 7.58 RBC: 4. 29 Hb: 12.7 Hct: 37.2 MCV: 86.8 MCH: 29.6 MCHC: 34. 1 PLT: 182 + CA125 3 .43 IU/ml + AFP 11.63 u/ml + β-HCG (-) + Siêu âm: (20/9/2016) • • • • Tử cung ngã trước Đường kính TS: 40 mm Nội... sẫm, không máu cục, lương vừa khoảng 3 -4 BVS/ngày, không triệu chứng tiền kinh • Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa khác + Không thực KHHGD Khám lâm sàng: (14h30 ngày 20/9/2016) a Tổng quát: - Tổng... trạng: + Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg + Cân nặng: 46 kg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 154cm + BN tỉnh,tiếp xúc tốt + Da niêm hồng + Không phù, không xuất huyết