Phạm thị thu hoài 2

Trường Đại học Võ Trường Toản Lớp ĐH Y K5 Tên: Phạm Thị Thu Hoài MSSV: 1253010254 Nhóm: Điểm Lời phê thầy cô PHỤ SẢN III BỆNH ÁN SẢN KHOA PHẦN SẢN BỆNH A HÀNH CHÁNH Họ tên: HUỲNH THỊ MỸ Năm sinh: 1990 Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: An Bình- Cái Răng- Cần Thơ Người cần báo tin: Chồng Ngô Văn Phước - SĐT: 01653892418 Ngày vào viện: 23 49 phút, ngày 10/09/2016 PARA: 1001 B CHUYÊN MÔN I LÝ DO VÀO VIỆN: Ra huyết âm đạo kèm đau vùng hạ vị II BỆNH SỬ: Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân thấy trễ kinh tuần, đột ngột huyết vùng âm đạo khoảng 100ml/ngày (khoảng băng vệ sinh có cánh), màu đỏ sậm Bệnh nhân nghĩ có kinh nguyệt sau ngày huyết rỉ rả khoảng 30ml/ngày (hơn nửa băng vệ sinh có cánh ) kéo dài khoảng 10 ngày kèm đau bụng âm ỉ vùng rốn Bệnh nhân mua thuốc uống (không rõ loại) hết đau bụng ngưng huyết Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột đau bụng dội vùng rốn, đau nhói đau âm ỉ, cách phút, đau tăng cử động lại, đau không lan, kèm huyết âm đạo khoảng 100ml/ngày, màu bầm đen Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) không giảm nên cho nhập viện bệnh viện ĐKTW Cần Thơ * Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng - Than đau bụng vùng hạ vị, huyết âm đạo Dấu hiệu sinh tồn M: 80l/p HA: 120/80mmHg Nhịp thở: 20l/p nhiệt 370C Nặng: 48kg Cao: 158cm BMI : 19.2 * Hiện tại: bệnh nhân tỉnh,còn đau âm ỉ vùng rốn, hết huyết âm đạo III TIỀN SỬ Bản thân - Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa - Phụ khoa: + Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ 28 ngày đều, máu màu đỏ sậm, lượng vừa, số ngày có kinh 3-5 ngày + Thai tử cung cách năm + Không mắc bệnh phụ khoa - Sản khoa: + Lấy chồng năm 20 tuổi + PARA: 1001 : Sinh thường bé gái đủ tháng nặng 3.0kg năm 2010 - Kế hoạch hóa gia đình: dùng thuốc tránh thai bao cao su Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý IV KHÁM LÂM SÀNG: 00 phút, ngày 11/09/2016 Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng Dấu hiệu sinh tồn - Không phù - Hạch ngoại vi sờ không chạm Mạch: 80 l/p HA: 120/80mmHg - Tuyến giáp không to Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 l/p Chiều cao: 158cm Cân nặng 48kg BMI : 19.2 Khám sản phụ khoa : - Khám vú: vú không căng, không đau, không sưng tấy - Khám bụng: bụng mềm, ấn đau hạ vị, không sẹo mỗ cũ - Âm đạo: tử cung ngã trước, không huyết, không sưng đỏ, tầng sinh môn - Hô hấp Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Rung phế trường Gõ khắp phổi Rì rào phế nang êm dịu - Khám tim: Mõm tim nằm khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái Không rung miu (-), dấu Harzer (-) Nhịp tim tần số 80 làn/phút, không âm thổi bất thường Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 33 tuổi, PARA 1001, vào viện lý do: huyết đau vùng hạ vị kèm đau vùng hạ vị Qua thăm khám hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận: - Trễ kinh - Đau bụng vùng hạ vị, đau liên tục đau âm ỉ, cách khoảng phút, đau tăng cử động lại, đau không lan - Ra huyết âm đạo màu bầm đen khoảng 100ml/ngày - Bụng mềm ấn đau hạ vị - Tiền sử: Thai tử cung cách năm Dùng thuốc tránh thai VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ BIỆN LUẬN Chẩn đoán sơ bộ: Thai tử cung chưa vỡ Chẩn đoán phân biệt: - U nang buồng trứng xoắn - Viêm ruột thừa Biện luận: - Nghĩ nhiều đến thai tử cung bệnh nhân nữ 26 tuổi có tiền sử thai tử cung uống thuốc ngừa thai, trễ kinh trễ kinh tuần có triệu chứng đau bụng vùng hạ vị kèm huyết âm đạo kéo dài 15 ngày, màu đỏ sậm lẫn máu cục - Ít nghĩ đến u nang buông trứng xoắn đau vùng hạ vị nôn ói hay rối loạn đường tiểu - Ít nghĩ viêm ruột thừa bệnh nhân đau vùng hạ vị dấu hiệu nhiễm trùng VII CẬN LÂM SÀNG: Đề nghị cận lâm sàng - Công thức máu - Đông máu: PTs, aPTT, fibrinogen - TPT nước tiểu - Hóa sinh máu: Urê, Creatinin, Glucose, AST, ALT - Siêu âm bụng - Test thử thai que thử thai - XN Miễn dịch: Định lượng βHCG, HbsAg Kết CLS - Công thức máu: Hồng cầu 4,2 x1012/l Bạch cầu 7,5 x1G/l Hb 118 g/l Đoạn trung tính 72,3% Hct 0,37l/l Đoạn ưa axit 4,6% MCV 88fl Đoạn ưa bazơ 0,7% MCH 28pg Mono 4,4% MCHC 320g/l Lympho 17,9% Tiểu cầu 199x1G/l - Đông cầm máu: PTs: 12,3 aPTT: 34,1 fibrinogen: 3.3 - TPT nước tiểu + Bạch cầu, glucose, cetonic, urobilinogen, protein, billirubin âm tính + Tỉ trọng: 1,020 + pH: 6,5 + Hồng cầu: 80/ µl - Hóa sinh máu: Urê 3,8 mmol/l AST 11 Creatinin 49µmol/l ALT Glucose 6,2mmol/l - Siêu âm bụng: + Tử cung: ngã trước, DAP = 43mm, nội mạc mỏng, cấu trúc đều, tai vòi phải có khối echo dày không đồng kích thước 26x29mm, có mạch máu + Buồng trứng phải: ưu nang + Buồng trứng trái: ưu nang + Túi sau có dịch không trạng  Kết luận: Thai tử cung tai vòi phải dạng huyết tụ thành nang, dịch túi sau không trạng - Miễn dịch: + Định lượng βHCG: 170,8 mIU/ml + HbsAg (-) VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Thai tử cung chưa vỡ IX HƯỚNG XỬ TRÍ: Điều trị nội khoa - Methotrexate 1mg/kg/ngày tim bắp sau 24 - Citrovorum 0,1mg/kg/ngày Hoặc methotrexate 50mg/m2 liều không kết hợp với Citrovorum - Sau hai ngày điều trị XN lại β HCG - β HCG theo dõi tuần âm tính X TIÊN LƯỢNG - Gần: Khá Vì thai tử cung chưa vỡ, phát điều trị sớm - Xa: Trung bình BN trẻ muốn sinh có nguy tái phát thai tử cung lần sau ... Công thức máu: Hồng cầu 4 ,2 x10 12/ l Bạch cầu 7,5 x1G/l Hb 118 g/l Đoạn trung tính 72, 3% Hct 0,37l/l Đoạn ưa axit 4,6% MCV 88fl Đoạn ưa bazơ 0,7% MCH 28 pg Mono 4,4% MCHC 320 g/l Lympho 17,9% Tiểu... bé gái đủ tháng nặng 3.0kg năm 20 10 - Kế hoạch hóa gia đình: dùng thu c tránh thai bao cao su Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý IV KHÁM LÂM SÀNG: 00 phút, ngày 11/09 /20 16 Tổng trạng: - Bệnh tỉnh,... Hạch ngoại vi sờ không chạm Mạch: 80 l/p HA: 120 /80mmHg - Tuyến giáp không to Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 l/p Chiều cao: 158cm Cân nặng 48kg BMI : 19 .2 Khám sản phụ khoa : - Khám vú: vú không căng,