Trường Đại Học Võ Trường Toản Lớp Đại Học Y Đa Khoa K5 Sinh viên: LÊPHẠMNHẬTMINH MSSV: 1253010338 BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ THỊ MỸ LAN Giới: Nữ Sinh năm: 1994 Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Bình Minh – Vĩnh Long Vào viện: 20h20 ngày 10.09.2016 Thời gian làm bệnh án: 8h00 ngày 15.09.2016 II LÍ DO VÀO VIỆN : Thai 34 tuần ngày, đau trằn bụng, huyết âm đạo III TIỀN SỬ Bản thân a Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý c Phụ khoa : Thấy kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh không đều, 23-35 ngày, hành kinh cuối 3-5 ngày, lượng vừa, đỏ sậm, đau bụng hành kinh Chưa phát bệnh phụ khoa Không sử dụng biện pháp tránh thai d Sản khoa: Dự sanh: 20.10.2016 Sản phụ lấy chồng năm 20 tuổi PARA: 0000 Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan: di truyền, tán huyết, ung thư, THA, ĐTĐ, bệnh truyền nhiễm IV BỆNH SỬ Sản phụ mang thai so 34 tuần ngày ( theo siêu âm thai tuần 6), dự sanh: 20.10.2016 Trong trình khám thai, sản phụ khám thai lần: tuần 6, tuần 12, tuần 24 tuần 28 thai kỳ Ba tháng đầu sản phụ triệu chứng ốm nghén Sản phụ cảm thấy thai máy vào tháng thứ thai kỳ Sản phụ tiêm ngừa mũi uốn ván vào tháng thứ thứ thai kỳ Sản phụ tăng kg suốt thai kỳ Cách nhập viện 15h, sản phụ ngủ cảm thấy đau quặn bụng dưới, sau huyết âm đạo màu đỏ tươi, lượng nhiều, thấm ướt hết băng, lẫn nhiều máu cục nên người nhà đưa nhập viện Bình Minh Bệnh nhân điều trị 14h ( không rõ xử trí), sau tình trạng huyết => Chuyển lên BV phụ sản TP Cần Thơ - Tình trạng lúc nhập viện + Đau bụng, huyết âm đạo + Sinh hiệu: Mạch: 106 lần/ phút Nhiệt độ: 37o C HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút + Cân nặng: 56kg Chiều cao: 153cm + Tử cung hình trứng, trục dọc + BCTC: 24cm, Vòng bụng: 88cm + Cơn co (+) + Tim thai 140 lần / phút + Âm hộ bình thường, âm đạo: huyết sậm, tầng sinh môn + Cổ tử cung khép + Ngôi mông, trái, kiểu chưa rõ + Đường kính nhô – hạ vệ: 12cm - Chẩn đoán lúc vào viện: Con so, thai 34 tuần ngày, mông, chưa chuyển dạ, tiền đạo huyết - Xử trí: + Benten ( liều 1) 5,2 mg ống (TB + Cammic 250mg ( TMC) + Theo dõi tim thai, gò, huyết âm đạo V KHÁM LÂM SÀNG: 8h ngày 15.09.2016 Tổng trạng: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 88 lần/phút HA : 120/80 mmHg Nhiệt độ : 37oC Nhịp thở : 20 lần/phút Cân nặng: 56kg, Chiều cao: 158cm Tổng trạng trung bình, không phù, không xuất huyết Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm Khám tim T1, T2 rõ, tần số 88 lần / phút Không âm thổi Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang êm dịu phế trường Không rale Khám bụng chuyên khoa Tử cung hình trứng, trục dọc BCTC: 24cm, Vòng bụng: 88cm Ước lượng cân nặng thai nhi: 2800 +300gr Cơn co (-) Tim thai 145 lần / phút, nghe rõ ¼ bên trái rốn Thủ thuật Leopold: Không thực Khám trong: Không thực chảy máu cho sản phụ Khám phận khác: Chưa ghi nhận bất thường VI CẬN LÂM SÀNG Siêu âm (10h ngày 15.09.2016): Ngôi mông, ULCN: 2058gr Tim thai đều, tần số 145l/ph Nhau bám mặt trước, nhóm 3, mép bám cách lổ 24mm, độ trưởng thành II Kết luận: Một thai sống tử cung khoảng 35 tuần, mông, bám mép VII TÓM TẮT BỆNH ÁN Thai phụ 22 tuổi, so, vào viện thai 34 tuần ngày, đau trằn bụng + huyết âm đạo Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng CLS ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: + Thai 35 tuần tuổi + Siêu âm: Nhau bám mặt trước, nhóm 3, mép bám cách lổ 24mm, độ trưởng thành II, mông, ƯLCN 2058gr + Không đau bụng, không huyết âm đạo VIII CHẨN ĐOÁN Con so, thai 35 tuần, mông, chưa chuyển dạ, tiền đạo bám mép VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Mẹ: Khá, tình trạng Mẹ ổn, không đau bụng huyết âm đạo, theo dõi sát bệnh viện Thai: trung bình, thai chích trưởng thành phổi, nhiên thai chưa đủ tháng, phát triễn chậm trọng lượng 2085gr, tim thai ổn định Xa Mẹ: Có thể chảy máu tái phát, sanh thường không thuận lợi cho lần mang thai sau Nguy băng huyết sau sanh nhiều người bình thường, khả chảy máu lúc sanh cắt tử cung, truyền máu cấp cứu hoàn toàn xảy Thai: Trung bình chấm dứt thai kỳ lúc nào, mẹ chảy máu tái diễn nhiều lần Trọng lượng thai nhi thấp, sinh suy dinh dưỡng IX HƯỚNG XỬ TRÍ + Cho sản phụ nghĩ ngơi giường, tránh vận động nặng, theo dõi đủ tháng + Bổ sung sắt, canxi, dinh dưỡng đầy đủ để thai phát triễn tốt + Mổ lấy thai chủ động thai đủ tháng chảy máu tái diễn nhiều lần, không nên chờ đến chuyển chảy máu nhiều chuyển + Khi mổ lấy thai ý: Nếu chảy máu vùng bám khâu cầm máu cagut mũi chữ X chữ U, không cầm cắt động mạch tử cung, tiếp tục không cầm thắt động mạch hạ vị, so nên không cầm cắt tử cung bán phần để cứu mẹ + Thời kỳ sổ nhau, chảy máu phải bóc nhân tạo kiểm soát tử cung, cho tăng co Nếu kết phải cắt tử cung bán phần thấp chổ bám + Theo dõi: DHST, tình trạng huyết, thai, co tử cung ... băng, lẫn nhiều máu cục nên người nhà đưa nhập viện Bình Minh Bệnh nhân điều trị 14h ( không rõ xử trí), sau tình trạng huyết => Chuyển lên BV phụ sản TP Cần Thơ - Tình trạng lúc nhập viện + Đau