• • • • Họ tên: Lê Thị Diễm My MSSV: 1253010164 Lớp: ĐHY2K5 Trường ĐH Võ Trường Toản BỆNH ÁN TIỀN SẢN A HÀNH CHÍNH: Họ tên sản phụ:Lâm Thị Yến Thu Tuổi:24 PARA :0000 Nghề: công nhân Địa chỉ: Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày NV: 9h ngày 03/09/2016 B CHUYÊN MÔN: I LÝ DO NHẬP VIỆN: Khám thai định kỳ phát HA 150/110 mmHg, thai 31 tuần 04 ngày II BỆNH SỬ: Kinh cuối:quên Quá trình mang thai:khám thai định kỳ bác sĩ tư *Tam cá nguyệt Sản phụ không nghén SÂ ngày 16/09/2015 ,thai tuần ngày ,dự sanh ngày 07/05/2016, độ mờ da gáy bình thường Không ghi nhận bệnh lý Xét nghiệm bất thường thai nhi nguy thấp *Tam cá nguyệt Thai tăng trưởng bình thường Sản phụ không THA, ĐTĐ, HIV(-), HBsAg(-), giang mai(-) SÂ hình thái học bất thường Test dung nạp glucose *Tam cá nguyệt Thai tăng trưởng bình thường Tiêm VAT mũi HA 130/80 mmHg (thai 29 tuần) Tổng tăng cân :20 kg Tình trạng lúc nv: Sản phụ tỉnh , tiếp xúc tốt M 100 l /p, T 37 độc C, HA 150/80 mmHg BCTC 29 cm Tim thai 153 l/p Cơn co TC :không có AĐ không huyết Ngôi đấu Nitrazine test (-) Diễn tiến 13h 09/03/2016 HA giảm 140/80 mmHg sau dùng Nifedipin, phù không thay đổi, chích trưởng thành phổi Hiện tại:Nhức đầu nhẹ, không chóng mặt III TIỀN CĂN: • Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền người thân bệnh nhân • *Bản thân: Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý * Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền phẫu thuật * Sản khoa: +Lập gia đình năm 23 tuổi +PARA:0000 • Số lần sanh đủ tháng: 0, thiếu tháng: 0, số lần sẩy thai: 0, số sống: * Phụ khoa: • Kinh nguyệt: có kinh năm 12 tuổi, chu kỳ kinh không đều, dao động từ 40-45 ngày, hành kinh 4-5 ngày (3 BVS/ngày),máu màu đỏ sẫm không đau bụng trước lúc hành kinh • Bệnh lý phụ khoa: không • Không dùng biện pháp tránh thai IV LÂM SÀNG Khám tổng quát: • SP tỉnh, da niêm hồng • Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút, Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp:140/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút • Dáng không gù vẹo • Hạch ngoại biên không sờ chạm • Phù mặt, phù tay, chân ấn lõm, không đau • Dấu xuất huyết (-) • Dấu thiếu máu (-) • Tuyến giáp không to • Tim đều, T1,T2 rõ • Phổi trong, không rale • Bụng mềm, không điểm đau khu trú Khám chuyên khoa: • Vú: cân đói, núm vú lồi, không tiết dịch • Bụng: VMC: không Hình dáng TC: trứng, trục dọc BCTC: 29cm Vòng bụng: 124 cm Leopold: đầu, lưng bên (T) , chưa lọt Cơn gò: 20 phút Tim thai: 150l/p • Âm hộ - TSM:chắc, không sang thương • Âm đạo: cao,không sang thương, không vách ngăn, CTC đóng, mật độ mềm V CLS ĐÃ CÓ: • CTM: WBC: 8,9 k/uL NEU: 66.7% LYM: 14,3% RBC: 4,0 k/uL HB: 11,5 g/dL HCT: 34,4% PLT: 294 K/µL AST 17 U/L, ALT 11 U/L Protein máu : 50,9 g/l Albumin : 28,7 g/l Đạm niệu 24h: 1,48 g/l • Siêu âm: thai đầu Tim thai (+) ĐKLĐ: 79mm CDXĐ: 58mm Ước lượng cân thai: 2211 g Lượng ối bình thường Độ trưởng thành bánh nhau: VI TÓM TẮT BỆNH ÁN • Bệnh nhân 24 tuổi, PARA 0000 Ngày NV 09h 09/03/2016 Nhập viện THA/thai 31 tuần • TTCN: phù toàn thân, nhức đầu nhẹ,không sốt, không đau bụng, không huyết âm đạo • TT thực thể: HA 150/90 mmHg, BCTC: 29 cm ,Ước lượng cân thai: 2211g Cơn gò : 20 phút, Vòng bụng: 124 cm Leopold đầu, lưng (T), chưa lọt ÂĐ: CTC đóng • CLS có: Nitrazine test (-) Siêu âm: 01 thai sống, đầu Protein máu: 50,9 g/l Albumin 28,7 g/l Đạm niệu 24h : 1,48 g/l VII CHẨN ĐOÁN Con so, thai 31 tuần (DS theo siêu âm), đầu ,chưa CD, tiền sản giật nặng VIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN • SP không nhớ KC, chu kì kinh nguyệt không nên không sử dụng kinh cuối để tính ngày dự sanh Siêu âm thai tuần (16/09/2015), dự sinh 08/05/2016 • SP không nước âm đạo, nitrazine test (-), không ghi nhận gò lúc khám, CTC đóng -> chưa CD • HA 150/110 mmHg, 150/90mmHg cách 12 giờ, nghĩ đến tiền sản giật HA tâm trương 110 mmHg, nhức đầu nhẹ, đạm niệu 24h 1,48g /l -> tiền sản giật nặng IX XỬ TRÍ: Sản phụ nghỉ ngơi Theo dõi HA,M,T,NT, phản xạ gân xương /1 h Định lượng đạm niệu 2-3 ngày Thuốc: Nifedipin Methyldopa Dưỡng thai đến 34 tuần chấm dứt thai kì X.TIÊN LƯỢNG: Mẹ :sản giật Con: sanh non