Nguyễn thị mỹ thiện 2

BỆNH ÁN HẬU PHẪU A HÀNH CHÍNH Họ tên: Phan Thị Ngọc Như GT: Nữ SN:1990 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: An Lạc – Ninh Kiều - Cần Thơ Địa liên lạc: chồng Nguyễn Văn Hùng Sđt: 01636 954 123 Nhập viện: 9h 00, 13/01/2016 Khám: 15/01/2016 B.CHUYÊN MÔN: Lý nhập viện: đau bụng Bệnh sử: Cách nhập viện tuần bệnh nhân khai huyết âm đạo kéo dài bất thường (#2 băng vệ sinh/ngày) Cách nhập viện bệnh nhân đột ngột đau dội vùng hạ vị, đau quặn đau âm ỉ, không lan, không tư giảm đau, kèm buồn nôn, nôn lần dịch thức ăn lượng vừa không kèm nhày máu Bệnh nhân xay xẩm hoa mắt chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực, chân tay bủn rủn, vã nhiều mồ hôi, không giảm bệnh nhập viện ĐKTW Cần Thơ +Tình trạng nhập viện: • BN da xanh tím,vã nhiều mồ hôi niêm nhạt Mạch:114 l/ph; HA: 80/50 cmHg; Thân nhịêt: 37 oC;Thở: 25 l/ph • Bụng chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng • Cảm ứng phúc mạc (+) • Gõ đục vùng thấp • Quick stick (+) + CT máu: • WBC: 12.3K /μl • Neu%: 85.2%% • Lym%:8.8% • RBC: 2.22M/μl • Hgb: 7.0g/dL • Hct: 21.3% • MCV: 77.6fL • MCH: 23.9pg • MCHC: 30.1g/dL • PLT: 355 • Glucose: 122 • BUN: 11 • Creatinin:0.79 • Na+:137 • K+: 4.24 • Cl-: 109 • Siêu âm: dịch túi doughlas (+), dịch bụng nhiều – Chẩn đoán trước mổ: Choáng giảm thể tích td thai tử cung vỡ – Chẩn đoán sau mổ: choáng sau sảy thai, thai tử cung vỡ – Phương pháp mổ: mổ bụng thăm dò – Ghi chú: cắt tai vòi p kèm khối thai cầm máu – Protocol: Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản Rạch da đường ngang vệ dài 10cm Thám sát: ổ bụng có khoảng 1000ml máu loãng 200 gr máu cục doughlas Tai vòi p có khối thai đóng đoạn bóng vỡ, chảy máu đỏ tươi –Xử trí: Kẹp toàn tai vòi cầm máu, lấy máu truyển hoàn hồi bịch Cắt tai vòi p kèm khối nói gửi GPB Khâu cầm máu tốt Lấy máu cục Đóng bụng lớp Khâu da –Diễn tiến sau mổ: Bệnh nhân hậu phẫu ngày 1: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, có trung tiện(+), đại tiện (-), tiểu bình thường Bệnh nhân đau bụng nhiều vùng quanh vết mổ, ho đau tăng, thở chậm, không sốt Nuôi ăn qua đường TM Tiền căn: –Bản thân: Chưa ghi nhận tiền nội ngoại khoa –PARA: 0000 Kinh nguyệt không –Bệnh nhân không hút thuốc lá, không uống rượu bia Khám: a) Toàn trạng: –Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt –Sinh hiệu: mạch 92 lần/phút, thở 16lần/phút, huyết áp 13/8mmHg, thân nhiệt 37,5C BMI: 25.1 –Da niêm hồng, không vàng da,củng mạc vàng nhẹ, lưỡi dơ, không phù, không dấu nước, không dấu xuất huyết –Hạch ngoại vi không sờ chạm b)Khám ngực: –Nhìn: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường –Sờ: rung bên, mỏm tim gian sườn trung đòn trái, harzer (-), không rung miêu –Gõ phế trường –Nghe: rì rào phế nang êm dịu, không tiếng rale bệnh lí, T1,T2 nghe rõ, không âm thổi bệnh lí.nhịp tim: 86l/p c)Khám bụng: –Nhìn: bụng cân đối, không to bè, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ Sẹo mổ 10cm đường ngang rốn hạ vị, cong, khô, không rỉ dịch bất thường, da xung quanh không viêm đỏ Sẹo lành tốt Không đặt dẫn lưu – Nhu động ruột 4lần/phút –Gõ –Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng quanh vết mổ thượng vị –Gan lách không sờ chạm d)Các hệ quan khác: –Đã rút sonde tiểu, BN tự tiểu –Thần kinh: không yếu liệt chi, không dấu thần kinh định vị, trương lực bình thường, cổ mềm –Cơ xương khớp: không biến dạng chi, không sưng, nóng, đỏ đau khớp, cột sống không gù vẹo, không hạn chế vận động –Mạch máu ngoại biên: mạch ngoại biên bắt bên, không dãn tĩnh mạch nông, tưới máu ngoại vị tốt Diễn tiến CLS sau mổ: 15/01 – CT máu: • WBC: 11.3 • NEU: 9.2 • NEU%: 81.6 • LYM: 0.8 • LYM%: 6.8 • Mono: 1.2 • Mono %: 10.3 • RBC: 3.02 • HgB: 9.5 • Hct: 28.1 • MCH: 26.2 • PLT: 168 • PT: 14.8 • INR: 1.17 • Glucose: 118 • Na+: 140 • K+: 3.9 • Cl-: 107 Đặt vấn đề: Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, nhập viện l ý đau bụng dội vùng hạ vị kèm HC sốc máu Bệnh nhân hậu phẫu ngày Chẩn đoán sau mổ thai tử cung vỡ , phương pháp mổ: cắt tai vòi p kèm khối thai, kẹp cầm máu TC năng: • Đã trung tiện Chưa cầu Cảm giác bụng âm ỉ vùng quanh vết mổ,chân khô,cử động đau tăng • Không sốt • Rút sonde tiểu, bệnh nhân tự tiểu Tiểu bình thường, nước tiểu vàng 450ml/ngày TC thực thể: • Bụng không chướng, vết mổ khô • Ấn đau thượng vị quanh vết mổ, đề kháng (-), pư dội (-) Chẩn đoán: BN hậu phẫu ngày t1 , mổ thai tử cung vỡ pp mổ hở BN ổn Biện luận lâm sàng: • Bệnh nhân hậu phẫu ngày 1, không sốt, bụng không chướng, không đề kháng • Bệnh nhân xì được, chưa cầu được, nhu động ruột giảm -> không liệt ruột sau mổ, hoạt động hệ tiêu hóa chưa ổn định trở lại sau mổ • Ấn bụng đau quanh vết mổ • Vết mổ khô, không phù nề, rỉ dịch -> lành tốt  ... mổ: 15/01 – CT máu: • WBC: 11.3 • NEU: 9 .2 • NEU%: 81.6 • LYM: 0.8 • LYM%: 6.8 • Mono: 1 .2 • Mono %: 10.3 • RBC: 3. 02 • HgB: 9.5 • Hct: 28 .1 • MCH: 26 .2 • PLT: 168 • PT: 14.8 • INR: 1.17 • Glucose:...• MCHC: 30.1g/dL • PLT: 355 • Glucose: 122 • BUN: 11 • Creatinin:0.79 • Na+:137 • K+: 4 .24 • Cl-: 109 • Siêu âm: dịch túi doughlas (+), dịch bụng nhiều – Chẩn đoán... a) Toàn trạng: –Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt –Sinh hiệu: mạch 92 lần/phút, thở 16lần/phút, huyết áp 13/8mmHg, thân nhiệt 37,5C BMI: 25 .1 –Da niêm hồng, không vàng da,củng mạc vàng nhẹ, lưỡi dơ,