Trường Đại học Võ Trường Toản Lớp ĐH Y đa khoa Khoá Họ tên sinh viên: TRẦN THANH TUẤN THỰC TẬP PHỤ SẢN III BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN hnj MSSV: 1253010021 Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN HẬU PHẪU A HÀNH CHÍNH − Họ tên bệnh nhân: HOÀNG THÙY DƯƠNG − Tuổi: 41 − Dân tộc: Kinh − Nghề nghiệp: Nông dân − Địa chỉ: Bình Minh, Vĩnh Long − Ngày nhập viện: 14 10 phút, ngày 6/9/2016 B CHUYÊN MÔN I LÝ DO VÀO VIỆN Đau bụng + huyết âm đạo II TIỀN SỬ Gia đình Chưa ghi nhận mắc bệnh di truyền, dị tật, bệnh nội khoa (cao huyết áp, đái tháo đường, béo phì,…), bệnh truyền nhiễm hay ung thư phụ khoa Bản thân - Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh tim mạch, nội tiết, dị ứng, nhiễm trùng tiểu,… - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng chậu, phẫu thuật hệ xương khớp, phẫu thuật vùng bụng, … - Phụ khoa: Kinh nguyệt lần đầu năm sản phụ 15 tuổi, đều, chu kỳ kinh 28 ngày, ngày hành kinh, lượng kinh vừa, màu đỏ sậm • Chưa ghi nhận mắc bệnh phụ khoa (viêm sinh dục, u xơ tử cưng, u nang buồng trứng… ) • - Kế hoạch hóa gia đình: Không thực biện pháp ngừa thai - Sản khoa: • • • Lập gia đình năm 25 tuổi, PARA:2002 Con thứ nhất: Trai, năm 2008, 3300gram, sinh thường Con thứ hai: Gái, năm 2000, 3000gram, sinh thường III BỆNH SỬ Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân bị trễ kinh tuần nên mua que thử thai (không rõ loại), kết dương tính Cách nhập viện ngày, buổi sáng bệnh nhân làm đồng đột ngột đau bụng vùng hạ vị, đau quặn cơn, không lan, ngồi nghỉ đỡ đau, kéo dài khoảng 15 phút, không sốt kèm vã mồ hôi, không buồn nôn, nôn Cách nhập viện ngày, buổi tối sau ăn, bệnh nhân đau âm ỉ bụng vùng hạ vị, kèm huyết âm đạo lượng ít, nằm nghỉ hết đau Tình trạng tái phát vào buổi chiều tối cách nhập viện ngày, bệnh nhân không uống thuốc giảm đau hay khám Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám bệnh viện Đa khoa Bình Minh với tình trạng đau âm ỉ bụng vùng hạ vị kèm theo huyết lượng Tại bệnh nhân siêu âm chẩn đoán thai tử cung, sau chuyển sang bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ Tình trạng lúc vào viện Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm mạc mắt hồng Dấu hiệu sinh tồn: + + + + + + + Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 41 kg Chiều cao 157 cm (BMI = 16,6) Đau vùng hạ vị Khám ghi nhận: + Âm đạo: máu + + + + Cổ tử cung: khép Thân tử cung: nhỏ Phần phụ: khó chạm Các túi cùng: không đau Cận lâm sàng lúc vào viện (6/09/2016) Huyết học Nhóm máu O, Rh (+) HC: 5,4 x1012/l Hb: 116 g/l (giảm) Hct: 40% MCV: 76 fL (giảm) MCH: 22 pg (giảm) MCHC: 285 g/l (giảm) BC: 6,8 x109/l Neu: 74,6% Acid: 0,5% Base: 0,3% Mono: 5,7% Lymp: 18,9% TC: 177 x109/l Fibrin: 3,1 g/l PTS: 12,8s APTT: 34s Hóa sinh Ure: 4,3 mmol/L Crea: 90 µmol/L Glu: 6,4 mmol/L Uric: 218 Bil TP: 12,3 µmol/L Bil TT: 4,3 µmol/L Bil GT: 8,0 µmol/L Na+: 134 mmol/L K+: 3,6 mmol/L Cl-: 97 mmol/L Ca2+: 2,3 mmol/L Protein: 81 g/l Albumin: 48 g/l AST: 17 U/L ALT: 12 U/L Ceton (-) Nitrit (-) Protein (-) Glucose (-) Bil (-) Urobil: 3,5 mcmol/L Nước tiểu Tỉ trọng: 1,015 pH: 6,0 BC: 15 (+) HC: 200 (+) β – hCG 1116 mIU/ml Miễn dịch HIV (-) HbsAg (-) FT3: 2,94 pg/ml (2 – 4,4) FT4: 1,42 mg/dl (0,93 – 1,71) TSH: 0,889 mUI/ml (0,27 – 4,2) Siêu âm Tử cung: ngả sau, dAP 40mm, nội mạc 6mm, cấu trúc Tai vòi trái có túi echo trống thành dày, KT 26 x 22 mm, mạch máu, yolksac, không phôi Buồng trứng phải: không u nang Buồng trứng trái: không u nang Túi sau: dịch Kết luận: Thai tử cung tai vòi trái # 6,5 tuần ECG Nhịp xoang 81 lần/phút IV CHẨN ĐOÁN & DIỄN TIẾN TRƯỚC MỔ Chẩn đoán trước mổ Thai tử cung tai vòi (T) vỡ/ sử dụng Methotrexate Diễn tiến bệnh trước mổ Ngày 01 sau vào viện (6/09/2016) − − − − − − − − − − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm mạc mắt hồng Sinh hiệu ổn Tim đều, T1, T2 rõ Phổi không rale Bụng mềm, không sẹo mỗ cũ Không sờ thấy tử cung Âm hộ không sang thương Đau âm ỉ vùng hạ vị Ra huyết âm đạo lượng Ngày 02 sau vào viện (7/09/2016) − − − − − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm mạc mắt hồng Sinh hiệu ổn Bụng mềm, không đau Âm đạo không huyết − Bệnh nhân điều trị nội khoa Methotrexate Ngày 03, 04 sau vào viện (8-9/09/2016) − − − − − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm mạc mắt hồng Sinh hiệu ổn Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị Âm đạo không huyết 18 15 phút ngày 04 sau vào viện − − − − − − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm mạc mắt hồng Sinh hiệu ổn Ấn đau vùng hạ vị Âm đạo huyết lượng Kết siêu âm: Thai tử cung tai vòi (T) Dịch trạng túi sau V QUÁ TRÌNH TRONG MỔ Dựa vào dấu hiệu triệu chứng bệnh nhân khoa chẩn đoán: Thai tử cung tai vòi (T) vỡ/ sử dụng Methotrexate Tiên lượng: Mổ cấp cứu Chỉ định mổ lúc: 20 25 phút, ngày 9/09/2016 Phương thức: Nội soi thai tử cung vỡ Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản Trình tự phẫu thuật: - Vào bụng trocar, không tai biến Quan sát thấy khối thai đoạn kẽ vỡ chảy máu, máu cục nhiều Tiền hành: cắt tai vòi (T) tận gốc gởi giải phẫu bệnh Rửa bụng, đặt dẫn lưu Kiểm tra dụng cụ Đóng bụng VI CHẨN ĐOÁN VÀ DIỄN TIẾN SAU MỔ Chẩn đoán sau mổ: Thai tử cung đoạn kẽ (T)/ sử dụng Methotrexate Diễn tiến sau mổ Hậu phẫu ngày 01 (9/09/2016): − − − − − − − − Bệnh nhân tỉnh Niêm mạc mắt hồng Mạch: 60 lần/phút Huyết áp: 90/60 Tim đều, T1, T2 rõ Phổi trong, không rale Bụng mềm Vết khâu lỗ trocar rỉ máu Hậu phẫu ngày 02 – 05 (10 – 13/09/2016): Bệnh nhân tỉnh Niêm mạc mắt hồng nhợt Tim đều, T1, T2 rõ Phổi trong, không rale Bụng mềm, ấn đau hạ vị Vết khâu lỗ trocar khô, không rỉ dịch bất thường, vùng da xung quanh không sưng đỏ − − − − − − Dẫn lưu rút vào hậu phẫu ngày thứ 03 (11/09/2016), lượng dịch VII THĂM KHÁM HIỆN TẠI (Hậu phẫu ngày 06 ngày 14/09/2016) Toàn trạng − Tỉnh, tiếp xúc tốt − Thể trạng trung bình BMI: 16,6 − Niêm mạc mắt hồng nhợt − Không co kéo hô hấp phụ − Không có tĩnh mạch cổ − Tuyến giáp không to − Hạch ngoại vi không sờ chạm − Không phù DHST Mạch: 80 lần/ph T: 370C H.A: 110/60 mmHg Khám phụ khoa − Bộ phận sinh dục chưa ghi nhận bất thường − Âm đạo không huyết, sang thương H.H: 18 lần/ph Khám âm đạo tay ghi nhận: − − − Âm đạo mềm, trơn láng Cổ tử cung mềm, đóng kín, chạm không đau Không chạm phần phụ Khám bụng − Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, cầu bàng quang, vết khâu lỗ trocar, không rỉ dịch, không chảy máu, không sưng viêm − Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu Nhu động ruột 10 lần/phút − Gan lách không to, chiều cao gan cm, không gõ đục vùng thấp − Gan lách sờ không chạm, ấn đau vết mổ trocar vùng hạ vị Khám tim − Lồng ngực cân đối, không nhìn thấy diện đập mỏm tim, tĩnh mạch cổ − Hartzer (-), Không có rung miêu, ổ đập bất thường − Diện đập tim nằm giới hạn bình thường − Tim đều, nghe rõ mỏm tim khoang liên sườn IV – V, nhịp tim 80 lần/phút T 1, T2 rõ, âm bệnh lý Khám phổi − Lồng ngực di động theo nhịp thở, không thở co kéo hô hấp phụ, khoang liên sườn không giãn rộng − Sờ rung hai bên − Gõ hai bên phổi − Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường Thận – Tiết niệu − Bệnh nhân tự tiểu, không tiêu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng trong, khoảng 800 ml/ngày − Hai hố thận không sưng đau − Chạm thận (–) − Bập bềnh thận (–) − Rung thận (–) − Ấn điểm niệu quản không đau − Không có âm thổi động mạch thận + Các quan khác chưa ghi nhận bất thường VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, PARA 2002, vào viện đau bụng kèm theo huyết âm đạo, chẩn đoán thai tử cung tai vòi (T) điều trị Methotrexate vào ngày thứ 02 sau vào viện Khối thai vỡ vào ngày thứ 04 sau vào viện Bệnh nhân mổ cấp cứu sau khối thai vỡ đồng hồ Mổ cấp cứu phương thức nội soi thai tử cung vỡ Chẩn đoán sau mổ: Thai tử cung đoạn kẽ (T)/ sử dụng Methotrexate Hậu phẫu ngày thứ 06 ghi nhận: − − Vết khâu lỗ trocar, không rỉ dịch, không chảy máu, không sưng viêm Còn đau âm ỉ quanh vết mổ trocar vùng hạ vị IX CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ Siêu âm đầu dò âm đạo X TIÊN LƯỢNG Đièu trị ổn, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, diễn tiến tốt XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO − Dùng thuốc kháng sinh − Kháng viêm − Vệ sinh tốt ... 2, 94 pg/ml (2 – 4,4) FT4: 1, 42 mg/dl (0,93 – 1,71) TSH: 0,889 mUI/ml (0 ,27 – 4 ,2) Siêu âm Tử cung: ngả sau, dAP 40mm, nội mạc 6mm, cấu trúc Tai vòi trái có túi echo trống thành dày, KT 26 x 22 ... đau Cận lâm sàng lúc vào viện (6/09 /20 16) Huyết học Nhóm máu O, Rh (+) HC: 5,4 x10 12/ l Hb: 116 g/l (giảm) Hct: 40% MCV: 76 fL (giảm) MCH: 22 pg (giảm) MCHC: 28 5 g/l (giảm) BC: 6,8 x109/l Neu:... pháp ngừa thai - Sản khoa: • • • Lập gia đình năm 25 tuổi, PARA :20 02 Con thứ nhất: Trai, năm 20 08, 3300gram, sinh thường Con thứ hai: Gái, năm 20 00, 3000gram, sinh thường III BỆNH SỬ Cách nhập