Trường Đại học Võ Trường Toản Lớp ĐH Y đa khoa Khoá Họ tên sinh viên: TRẦN THANH TUẤN THỰC TẬP PHỤ SẢN III BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN MSSV: 1253010021 Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN HẬU SẢN A HÀNH CHÍNH − Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC BÍCH − Tuổi: 27 − Dân tộc: Kinh − Nghề nghiệp: Nội trợ − Địa chỉ: Châu Thành, Hậu Giang − Ngày nhập viện: 20 phút, ngày 7/9/2016 B CHUYÊN MÔN I LÝ DO NHẬP VIỆN Con so, thai 36 tuần ngày + đau trằn bụng + nước âm đạo II TIỀN SỬ Gia đình Chưa ghi nhận mắc bệnh di truyền, dị tật, bệnh nội khoa (cao huyết áp, đái tháo đường, béo phì,…), bệnh truyền nhiễm hay ung thư phụ khoa Bản thân - Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh tim mạch, nội tiết, dị ứng, nhiễm trùng tiểu,… - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng chậu, phẫu thuật hệ xương khớp, phẫu thuật vùng bụng, … - Phụ khoa: Kinh nguyệt lần đầu năm sản phụ 13 tuổi, đều, chu kỳ kinh 30 ngày, 4-5 ngày hành kinh, lượng kinh vừa, màu đỏ sậm, có đau lưng hành kinh Chưa ghi nhận mắc bệnh phụ khoa (viêm sinh dục, u xơ tử cưng, u nang buồng trứng… ) - Kế hoạch hóa gia đình: Tránh thai bao cao su, tránh ngày rụng trứng - Sản khoa: Lập gia đình năm 26 tuổi, PARA:0000 III BỆNH SỬ Sản phụ mang thai lần thứ nhất, thai 36 tuần ngày (theo siêu âm lúc thai tuần), không nhớ ngày kinh chót Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ phòng khám tư, dự sanh ngày 30/09/2016 dựa vào siêu âm lúc thai tuần Tiêm phòng uốn ván đủ lần vào tháng thứ thai kỳ, bổ sung sắt canxi tháng đầu Diễn tiến thai kỳ bình thường, nghén vào tháng thứ 3, tăng 11kg suốt thai kỳ, thai máy lần đầu vào thàng thứ Cách nhập viện khoảng giờ, sản phụ đột ngột đau bụng vùng hạ vị, đau trằn bụng cơn, không lan, tư giảm đau, kèm nước âm đạo, màu trắng đục lẫn máu, lượng nhiều, đau ngày tăng, chưa xử trí gì, người nhà đưa đến BV Phụ sản Thành phố Cần Thơ Sản phụ vào phòng sanh lúc giờ, sau 20 phút sinh 01 bé gái cân nặng 2900g, cao 50cm, vòng đầu 30cm, không dị tật ngoài, Apgar phút = điểm, phút = điểm, 10 phút = điểm Trong trình sinh có cắt may tầng sinh môn Chromic 2.0 Nhau sổ lúc 35 phút, kiểu Baudeloque, kiểm tra mặt màng đủ, mặt múi đủ, bánh rau đủ, cân nặng 500gram, cuống rau dài 60cm, máu mất 100ml Tình trạng lúc nhập viện: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Bụng mềm - Phù - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 116 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 130/90mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 158cm Cân nặng: 74kg - Khám ngoài: + BCTC: 33cm + VB: 106cm + Tử cung hình trứng, trục dọc + Tim thai: 153lần/phút + Cơn co thưa + Vú cân đối - Khám trong: + + + + + + + + Chỉ số Bishop: điểm Âm hộ, âm đạo không ghi nhận bất thường Tầng sinh môn Cổ tử cung: 2cm Phần phụ không chạm Ối vỡ tự nhiên lúc 23 30, 6/9/2016, màu trắng đục lẫn máu Ngôi đầu Độ lọt cao Cận lâm sàng: Huyết học: HC: 4,7 x1012/l Hb: 144 g/l Hct: 44% MCV: 93 fL MCH: 31 pg MCHC: 329 g/l BC: 13,7 x109/l Neu: 73,3% Acid: 1,1% Base: 0,6% Mono: 8,3% Lympho: 16,7% TC: 235 x109/l Fibrin: 4,0 g/l PTS: 12s APTT: 32s Nhóm máu O, Rh (+) Hóa sinh: Ure: 3,1mmol/l Glucose: 4,9mmol/l Creatinin: 76µmol/l AST: 18 U/L ALT: 12 U/L Nước tiểu: Tỉ trọng: 1,02 pH: 6,0 BC: (-) HC: 200 (+) Ceton (-) Nitrit (-) Protein (-) Glucose (-) Bil (-) Urobil: 3,5 µmol/L Miễn dịch: HIV (-) HbsAg (-) Siêu âm: Số lượng: + + Ngôi đầu Tim thai (+) Tần số 142 lần/phút Chỉ số sinh học: + + + BPD: 81mm FL: 66mm AC: 339mm Nhau: bám mặt sau, nhóm I + Độ trưởng thành: III Ối: trung bình, trạng + AFI:13cm Ước lượng cân nặng: 2862gram FT3: 3,33 pg/ml (2 – 4,4) FT4: 0,91 mg/dl (0,93 – 1,71) TSH: 3,32 mUI/ml (0,27 – 4,2) Doppler: + + Động mạch não giữa: RI=0,83 PI=1,81 Động mạch rốn: RI= 0,68 S/D=3,1 Dị tật: thai lớn nên hạn chế khảo sát hình thái thai Kết luận: thai sống tử cung khoảng 36 tuần ngày, đầu S/D động mạch rốn cao ECG: nhịp xoang nhanh 116 lần/phút CTG: Tim thai bản: 150 lần/phút Dao động nội tại: 10 lần/phút Nhịp tăng (+) Nhịp giảm (-) Gò (+) Kết luận: CTG nhóm I KHÁM LÂM SÀNG: Lúc 8g, ngày 8/9/2016, hậu sản ngày thứ nhất Khám tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhạt Tổng trạng trung bình Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút nhiệt độ: 370C huyết áp: 110/70mmHg nhịp thở: 20 lần/phút Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Khám tim Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ Mỏm tim đập khoang liên sườn đường trung đòn trái T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 72 lần/phút Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ bên Gõ khắp phổi IV - Khám bụng chuyên khoa - Khám mẹ: Bụng mềm, cầu bàng quang (-), di động theo nhịp thở Tử cung: đáy vệ 10cm, mật độ chắc, đau Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi Tầng sinh môn: Vết khâu vị trí giờ, dài khỏang 3cm, không chảy máu, khâu da Chromic Trustigut, vết khâu khô, không phù nề Vú: vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông Khám bé: Da niêm hồng, khóc to, chi ấm Phản xạ nguyên phát tốt Tiêu phân su vào thứ sau sinh Tiểu vào ngày đầu Đầu tròn, thóp phẳng Rốn chân rốn khô Không dị dạng - Các quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý V - - TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 27 tuổi, vào viện thai so, 36 tuần ngày (theo siêu âm lúc thai tuần) + đau trằn bụng + nước âm đạo Sau nhập viện giờ, sản phụ sinh thường 01 bé gái cân nặng 2900g, Apgar 7/9 Trong trình sinh có cắt may tầng sinh môn, khâu Chromic Trustigut Hậu sản ngày thứ 1, khám thấy: Sản phụ: + Sinh hiệu ổn, da niêm hồng nhạt + Tử cung co hồi tốt + Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi + Tầng sinh môn: Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề + Vú: vú lên sữa, chảy thông Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô VI CHẨN ĐOÁN Hậu sản ngày thứ sanh thường - Cắt may tầng sinh môn – Con so 36 tuần ngày – Ổn định VII - Thuốc: kháng sinh Theo dõi chăm sóc Sản phụ: + Theo dõi sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu + Vệ sinh âm hộ vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu + + - HƯỚNG XỬ TRÍ tầng sinh môn betadin 10%, giữ khô, thay đặt băng vệ sinh Theo dõi co hồi tử cung Theo dõi sản dịch Bé: + + + Cho bú sữa mẹ Tắm giữ rốn khô Chăm sóc rốn: ngày lần, sát trùng rốn dung dịch Betadine 10% VIII TIÊN LƯỢNG: Gần: tốt - Tình trạng sản phụ bé tiến triển tốt - Không có băng huyết sau sanh - Vết khâu tầng sinh môn tốt, không nhiễm trùng Xa: Theo dõi thêm tình trạng vàng da bé có thể xảy ra, nhiễm trùng vết mổ mẹ, trung tiện bệnh nhân tránh tình trạng liệt ruột IX DỰ PHÒNG: - Tư vấn cho sản phụ cách chăm sóc trẻ - Tư vấn kế hoạch hóa gia đình - Cho trẻ bú hoàn toàn tháng đầu, kéo dài đến tuổi - Tư vấn lịch tiêm ngừa đầy đủ cho trẻ