Trường: ĐH Võ Trường Toản Nhận xét giảng viên Lớp : ĐH Y Tên: Đinh Tấn Bình MSSV: 1253010242 Nhóm (Bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản) BỆNH ÁN SẢN BỆNH I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGÔ THỊ BÍCH HUỆ Dân tộc: Kinh Tuổi: 34 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: nhà 2/2, tổ KV3, xã Xuân Thắng, huyện Thới Lai, TP Cần Thơ Người thân: Chồng Lê Minh Ngọc (sđt: 01633603113) PARA: 1011 Ngày vào viện: 9h 20’ ngày 11/9/2016 II CHUYÊN MÔN Lí vào viện: Đau lưng, chóng mặt/Thai 37 tuần ngày Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 3, thai 37 tuần ngày, dự sanh ngày 20/9/2016 Kỳ kinh cuối ngày 13/12/2015 Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén, Huyết áp nằm giới hạn bình thường Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 01 mũi, thai máy lúc khoảng 16 tuần Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 07kg (từ 59kg đến 66kg) Trong thời kỳ mang thai, sản phụ không sốt, không tiểu buốt, tiểu rát, khám thai 01 lần tam cá nguyệt 2, uống sắt canxi định kỳ theo dẫn trung tâm y tế huyện Lúc thai 25 tuần, sản phụ thấy chóng mặt, nhức đầu, chi phù nhẹ Đi khám thai bác sỹ tư phát tăng huyết áp (HA 160/90 mmHg) cho thuốc nhà uống (không rõ loại) Cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy chóng mặt, nhức đầu, uống thuốc không giảm kèm đau vùng lưng, chi phù ngày tăng, không giảm nghỉ ngơi hay kê cao chân nên người nhà đưa nhập viện bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện Sản phụ chóng mặt, nhức đầu Đau âm ỉ vùng thượng vị Phù toàn thân Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện: Mạch: 90 lần/phút Huyết áp: 170/110 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 22 lần/phút Tình trạng Sản phụ nhức đầu, chóng mặt nhiều Đau nhiều vùng lưng,thượng vị, không giảm Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (khoảng 100ml giờ) Phù toàn thân 3.Tiền sử - 3.1 Bản thân Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt năm 13 tuổi, màu đỏ sậm, lượng khoảng 250 ml ( thấm ướt băng vệ sinh loại nhỏ) Chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh 3-4 ngày Chưa ghi nhận - bệnh lý phụ khoa Sản khoa: Lấy chồng năm 24 tuổi PARA 1011 Lần có thai 1: 2009 bé nam (sẩy) Lần có thai 2: 2010 sinh đủ tháng bé trai nặng 2900gam theo phương pháp mổ lấy thai 3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính hay dị ứng liên quan Khám lâm sàng: lúc 11 00 ngày 11/9/2016 Dấu hiệu sinh tồn lúc khám Mạch : 90 lần/phút Huyết áp : 170/110 mmHg Nhiệt độ : 370C Nhịp thở : 22 lần/phút 4.1 Tổng trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết da Phù toàn thân, phù trắng, mềm Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám sản khoa Tử cung hình trứng, trục dọc Bề cao tử cung: 26cm Vòng bụng: 90cm Có 01 vết sẹo mổ lấy thai cũ dài khoảng 15cm nằm ngang vùng rốn Khám leopold: - Thủ thuật 1: mông nằm đáy tử cung Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T) Thủ thuật 3: đầu nằm bên Thủ thuật 4: chưa lọt Tim thai nghe ¼ rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ Vú quầng đen, hạt Mong chưa rõ Âm đạo không nước, không huyết, tầng sinh môn 4.3Khám tim Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV, V đường trung đòn (T) Không có rung miu, Harzer âm tính Diện đục tim nằm giới hạn bình thường Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút Không âm thổi bất thường 4.4Khám phổi Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở Không co kéo hô hấp phụ Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi Rung hai bên phế trường Gõ khắp phổi Rì rào phế nang êm dịu 4.5Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 34 tuổi vào viện lý chóng mặt, đau lưng/Thai 37 tuần ngày Qua thăm hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - Phù toàn thân, phù mềm, phù trắng, da niêm hồng nhạt Tăng huyết áp (lúc nhập viện 170/110 mmHg, lúc khám 170/110mmHg) Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (100ml 2h) Đau nhiều vùng thượng vị Âm đạo không nước, không huyết, tầng sinh môn Tiền sử: mổ lấy thai 01 lần, bé trai đủ tháng nặng 2900g sẩy thai lần Chẩn đoán sơ bộ: Tiền sản giật nặng/ lần 3, thai 37 tuần ngày, đầu,thế trái chưa chuyển Đề nghị cận lâm sàng - Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST) - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm thai, monitor sản khoa - Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH PT, aPTT Kết cận lâm sàng có XN CÔNG THỨC MÁU Lúc 12h Lúc 15h Tên XN Kết SL hồng cầu 4,1 x 1012/l Huyết sắc tố 112 g/l Hematocrit 0.37 l/l MCV 91 fl MCH 27 pg MCHC 300 g/l SL tiểu cầu 157 x 109/l SL bạch cầu x 109/l BCTT 70,1% PTs 14 aPTT 35s Fibrinogen 3,0s Nhóm máu A Tên XN SL hồng cầu Huyết sắc tố Hematocrit MCV MCH MCHC SL tiểu cầu SL bạch cầu BCTT Kết 4,0 x 1012/l 124 g/l 0,36 l/l 92 fl 30 pg 306 g/l 154 x 109/l 7,5 x 109/l 83,7% Rh (+) XN SINH HÓA MÁU Lúc 12h Tên XN Ure Glucose Creatinine AST ALT Acid Uric LDH Bilirubin TP Bilirubin TT Albumin Na+ K+ ClCalci ion hóa Mg Lúc 15h Kết 3,9 mmol/L 6,1 mmol/L 76 µmol/L 26 U/L 21 U/L 465 378 10,3 32 134 mmol/L mmol/L 101 mmol/L 1,9 1,6 Tên XN Ure Creatinine AST ALT Acid Uric LDH Kết mmol/L 79 µmol/L 54 U/L 66 U/L 416 595 Tên XN Protein Glucose Kết 3,0 (-) TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU Tên XN Tỉ trọng pH Kết 1025 6,5 Bạch cầu Hồng cầu Nitrit (-) 200 (-) Cetonic Bilirubin Urobilinogen (-) (-) 3,5 Tên XN HBsAg FT4 Kết 0,83 Tên XN FT3 0,9 TSH Kết 2,37 1,98 SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA: - Số lượng: 01 Ngôi đầu Tim thai đều, tần số 148 lần/phút Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 265mm; Cân nặng: 1500g Nhau: bám mặt sau, nhóm I, độ trưởng thành II Ối: trung bình, trạng AFI: 17cm Động mạch não giữa: RI: 0,77; PI: 1,67 Động mạch rốn: RI: 0,7; S/D: 3,31 ECG: nhịp xoang đều, tần số 98 lần/phút Chẩn đoán xác định: Tiền sản giật nặng, hội chứng HELLP/Con lần 3, thai 37 tuần ngày, đầu, trái, chưa chuyển 10 Tiên lượng: -Gần: xấu chưa kiểm soát tốt huyết áp - Xa: trung bình, sản phụ chưa kiểm soát tốt huyết áp 11 Hướng điều trị - Nghỉ ngơi giường - Dự phòng co giật: + Truyền đến 6g Magne sulfate (MGS) pha loãng với 20ml dd Glucose 5% TMC phút + Ngay sau dung 10g MGS 50% (10ml) TB sâu, bên 5g hòa với 1ml Lidocain 2% - Hạ áp: Labetalol : TTM chậm 20 mg ( phút) liều tối đa 300 mg Kiểm soát - huyết áp 2h Mắc moitoring theo dõi tim thai liên tục