Đinh quang đạt 2

Họ tên: Đinh Quang Đạt Mssv : 125301022 Lớp : Đại học Y Đa Khoa – Khóa BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I HÀNH CHÁNH: Họ tên: TRẦN XUÂN LINH Tuổi: 28 Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Ninh Kiều – Cần Thơ Người thân liên hệ: Lê Hoàng Phúc (chồng) Nhập viện lúc: 7h ngày 12/9/2016 II LÝ DO VÀO VIỆN: Ra huyết âm đạo lượng nhiều III BỆNH SỬ: Bệnh nhân tình cờ khám phát u xơ tử cung cách khoảng 1năm bệnh viện tư không điều trị gì Cách nhập viện khoảng tháng bệnh nhân thấy mỗi lần hành kinh nhiều kèm ít máu cục, có khám điều trị bệnh viện tư ( có uống thuốc không rõ loại) bệnh không giảm Nay bệnh nhân thấy kinh nhiều kèm máu cục, đỏ sẩm (ướt đẫm khoảng 6-7 BVS/ngày), không đau bụng nên đến nhập viện điều trị bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: 11h05, 12/09/2016: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm nhạt - Sinh hiệu:  Mạch: 80l/phút  Huyết áp: 110/80 mmHg  Nhiệt độ: 37 độ C  Nhịp thở: 20l/phút - Tim đều, phổi trong, bụng mềm IV TIỀN CĂN: Bản thân: 1.1 Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý Không có dị ứng thuốc 1.2 Ngoại khoa: Mổ sỏi mật năm 2011 bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ 1.3 Phụ khoa: - Tuổi bắt đầu có kinh: 16 tuổi - Chu kì kinh: 30 ngày, - Số ngày hành kinh: tuần - Tính chất máu kinh: đỏ sậm, lượng ít - Số lượng máu kinh: nhiều vào ngày đầu hành kinh - Không sử dụng bất kì biện pháp tránh thai 1.4 Sản khoa: - Lấy chồng: 21 tuổi - PARA: 2002 - Ngày đầu kì kinh cuối: 5/9/2016 Gia đình: Chưa phát các bệnh lý truyền nhiễm hay di truyền V KHÁM LÂM SÀNG: lúc 16h00 ngày 12/09/2016 Toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu:  Mạch: 88l/phút  Huyết áp: 120/80 mmHg  Nhiệt độ: 37 độ C  Nhịp thở: 18l/phút - Da niêm nhạt - Không phù - Tuyến giáp không to, không sờ chạm hạch ngoại vi Khám phụ khoa: 2.1 Khám a Khám bụng: - Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan, lách sờ không chạm b Khám vú, âm hộ, tầng sinh môn: - Hai vú cân đối, không tụt núm vú, không sẹo mổ cũ - Âm hộ không sưng đỏ, không phù nề - Tầng sinh môn không rách 2.2 Khám mỏ vịt: - Âm đạo có nhiều huyết cục, màu đỏ sậm - CTC: màu hồng, trơn láng, xuất huyết, không polyp 2.3 Khám tay: - Âm đạo: mềm - CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau - Thân TC: ngã trước, cạnh trái có khối sờ chạm khoảng 10 cm, mật độ chắc, di động theo tử cung - Phần phụ bên khó xác định - Túi cùng: mềm, trống không căng đau Khám tim: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái - Tim đều, 80 lần/phút Không âm thổi bất thường Khám phổi: - Khoang liên sườn dãn nở đều, không co kéo hô hấp phụ - Rung phế trường - Gõ khắp phổi - Rì rào phế nang êm dịu, không có rale bất thường Khám thận – tiết niệu: - Rung thận âm tính, chạm thận âm tính - Chưa ghi nhận bất thường Khám thần kinh: - Cổ mềm - Không có dấu hiệu thần kinh khu trú - Chưa ghi nhận bất thường Khám – xương – khớp: - Cơ không teo - Chưa ghi nhận bất thường Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường VI CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu: Số lượng hồng cầu (1012/L) Huyết sắc tố (g/L) Hematocrit (L/L) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/L) Số lượng tiểu cầu (109/L) Số lượng bạch cầu (109/L) • Đoạn trung 3,1 75 0,22 78 26 322 325 tính: 7,2 51,4% • Lympho: 32,3% PT% APTT Nhóm máu 13 30 O+ - Sinh hóa máu: Ure mmol/l Glucose mmol/l Creatinine µmol/l Na+ mmol/l K+ mmol/l Cl- mmol/l ALT AST 3,1 67 140 3,5 98 17 - Xét nghiệm miễn dịch kháng nguyên: Anti HIV (ELISA): âm tính 0,17, HbSAg âm tính 0,51 CA.125: 63,3 U/ml, AFP: 9,16 - Siêu Âm: • Tử cung ngã trước • • • Đường kính trước sau 70 mm Lòng tử cung có dạng ứ dịch # 6mm, mật độ không Thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp, đường kính 110 x 85 • • • • - mm Hai phần phụ bình thường Túi không dịch Bụng không dịch KL: Ứ dịch lòng tử cung + nhân xơ tử cung to ECG: nhịp xoang đều, tần số 68 lần/ phút VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân 37 tuổi, KC: 05/09/2016, PARA: 2002 vào viện vì huyết âm đạo nhiều có những vấn đề sau: - Cường kinh CA.125: 63,3 U/ml SA: Lòng TC dạng ứ dịch, đoạn thân có khối echo hh đk: 110 x 85 - mm Thân TC: ngã trước, cạnh trái có khối sờ chạm khoảng 10 cm, mật độ chắc, di động theo tử cung VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: U xơ tử cung to biến chứng cường kinh IX CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: U nang buồng trứng X BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: - Trên bệnh nhân nghĩ nhiểu tới u xơ tử cung vì thăm khám: Thân TC: ngã trước, cạnh trái có khối sờ chạm khoảng 10 cm, mật độ chắc, di động theo tử cung Trên siểu âm ghi nhận: Thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp, đường kính 110 x 85 mm KL: Ứ dịch lòng tử cung + nhân xơ tử cung to - Nghĩ có biến chứng do: Âm đạo có nhiều huyết cục, màu đỏ sậm CTC: màu hồng, trơn láng, xuất huyết, không polyp Công thức máu cho thấy bệnh nhân có thiếu máu Siêu âm cho thấy có tình trạng tụ dịch long tử cung - Không nghĩ tới u nang vì: thăm khám khối u có mật độ chắc, siêu âm ghi nhận nhân xơ tử tử cung XI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: U xơ tử cung to biến chứng cường kinh XII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO: Giải thích cho bệnh nhân gia đình bệnh lý xử trí: - Bệnh nhân có định phẫu thuật: có biến chứng cường kinh Trước tiên, bệnh nhân tình trạng huyết âm đạo nhiều - nên cầm máu cho bệnh nhân Lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mức độ nặng cần phải bồi hoàn đủ khối lượng tuần hoàn để nâng tổng trạng - bệnh Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ Điều trị cụ thể: - Nasemid 250mg ống (TMC) Truyền 02 đơn vị HCL nhóm TTM XXX giọt/phút Thử CTM sau 24h truyền máu XIII TIÊN LƯỢNG: - Bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu nhược sắc, có thể vẫn tiếp tục chảy máu không điều trị cụ thể - Nhiễm khuẩn: bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn không vệ sinh kỹ - Ung thư hóa: tỉ lệ thấp XIV DỰ PHÒNG: Bệnh nhân cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ thì nguy bệnh lý đường sinh dục vẫn nên cần khám định kỳ theo dõi cũng các quan khác thể  ... cầu (10 12/ L) Huyết sắc tố (g/L) Hematocrit (L/L) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/L) Số lượng tiểu cầu (109/L) Số lượng bạch cầu (109/L) • Đoạn trung 3,1 75 0 ,22 78 26 322 325 tính: 7 ,2 51,4%... khoa: - Lấy chồng: 21 tuổi - PARA: 20 02 - Ngày đầu kì kinh cuối: 5/9 /20 16 Gia đình: Chưa phát các bệnh lý truyền nhiễm hay di truyền V KHÁM LÂM SÀNG: lúc 16h00 ngày 12/ 09 /20 16 Toàn trạng:... VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân 37 tuổi, KC: 05/09 /20 16, PARA: 20 02 vào viện vì huyết âm đạo nhiều có những vấn đề sau: - Cường kinh CA. 125 : 63,3 U/ml SA: Lòng TC dạng ứ dịch, đoạn thân có