Họ tên: ĐinhQuang Đạt Mssv : 125301022 Lớp : Đại học Y Đa Khoa – Khóa BỆNH ÁN SẢN KHOA (Chuyển dạ) I.HÀNH CHÁNH Họ tên: NGUYỄN THỊ TUYỀN Tuổi: 28 Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Cái Răng – Cần Thơ Người thân liên hệ: Đoàn Duy Minh (chồng) Nhập viện lúc: 2h30, ngày 10/9/2016 II.Lý nhập viện: thai 39 tuần(theo siêu âm) + huyết âm đạo III.Tiền sử Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý: rối loạn biến dưỡng, tim mạch, ung thư, bệnh loãng xương Bản thân: Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Phụ khoa + Bắt đầu thấy kinh: năm 14 tuổi + Chu kỳ kinh : 30 ngày, + Số ngày hành kinh: ngày + Số lượng vừa + Tính chất máu kinh : màu đỏ sậm + Không đau bụng hành kinh + Không mắc bệnh phụ khoa + Kế hoạch hóa gia đình: Không áp dụng biện pháp KHHGĐ 4.Sản khoa: - Lấy chồng năm 25 tuổi - PARA: 0000 Mang thai lần thứ nhất.Không sẩy nạo thai lần Kinh cuối: quên Ngày dự sanh: 15/09/2016 IV.Bệnh sử: - Trong trình mang thai, sản phụ có khám thai định kỳ phòng khám tư nhân.Tổng số lần khám thai :09 lần(Ba tháng đầu 02 lần, ba tháng 03 lần ba tháng cuối 04 lần).Đã tiêm phòng uốn ván lần vào tháng thứ tháng thứ thai kỳ - Lần khám đầu tiên: Khám thai lúc thai tuần tuổi - Trong ba tháng đầu thai kỳ,sản phụ thấy cảm giác buồn nôn kéo dài khoảng hai tuần, sau hết, ăn uống Đến khoảng tháng thứ năm, sản phụ thấy thai máy vài lần ngày, vị trí không nhớ rõ Ba tháng cuối thai kỳ, sản phụ không thấy bất thường - Trong suốt trình mang thai tăng khoảng 12 kg đồng thời dấu hiệu bất thường đau bụng,ra huyết âm đạo - Từ phát có thai, sản phụ uống viên sắt ngày viên,uống đặn ngày Đồng thời uống Calcium Corbier 01 ống ngày từ tháng thứ tư đến nhập viện - Cách nhập viện khoảng giờ, sản phụ thấy tự nhiên huyết âm đạo, số lượng ít, màu đỏ sậm Chưa điều trị người nhà đưa đến Bệnh viện Phụ sản TP Cần Thơ nhập viện - V.Khám lâm sàng: lúc 3h ngày 10/09/2016 Tổng trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - Sinh hiệu: - Mạch: 88l/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18l/phút Chiều cao : 160 cm Cân nặng : 67 kg Vóc dáng: cân đối, không gù vẹo cột sống Tổng trạng trung bình Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Khám tim: Vùng trước tim không biến dạng, không ổ đập bất thường - Không thấy diện đập mỏm tim Hartzer (-), Rung miu (-) Tiếng T1,T2 rõ, nhịp tim đều: tần số 80l/phút, không phát âm thổi - Khám phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ Rung hai bên Rì rào phế nang êm dịu phế trường - - Khám bụng: Bụng to.Tử cung hình trứng,trục dọc Bề cao tử cung: 31cm Vòng bụng: 99cm Khám thủ thuật Leopold: + Thủ thuật 1: Mông đáy tử cung + Thủ thuật 2: Bên phải tứ chi, bên trái lưng + Thủ thuật 3: Đầu đoạn tử cung + Thủ thuật 4: Hai bàn tay hướng Bắt go tử cung: + 30s: phút 20s + 35s: phút 10s + 28s: phút 00s Tim thai nghe ổ ¼ rốn bên trái, tần số 140l/p, rõ - Khám khung chậu Không thực thước Beaudelocque - Khám âm đạo Âm hộ phát triển bình thường, không thấy sang thương bất thường Tầng sinh môn - Thăm âm đạo: + Âm đạo không vách ngăn hay khối u + Cổ tử cung : Hướng: trung giang Mật độ mềm - - Độ mở 2cm Độ xóa 50% + Ối còn, đầu ối phồng + Ngôi đầu, trái, độ lọt -3 - Khám khung chậu Eo trên: sờ không ½ gờ vô danh.Sờ không chạm mỏm nhô Eo giữa: hai gai hông tù Eo dưới: Góc vòm vệ tù Đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm Kết luận: Khung chậu bình thường mặt lâm sàng - Khám thận – tiết niệu: Thắt lưng không phù nề, biến dạng Điểm đau: niệu quản (-), niệu quản (-), sườn lưng (-) Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Khám thần kinh: Cổ mềm Không dấu thần kinh khu trú 10 - Khám - xương - khớp: Cơ không sung, khớp không viêm Xương chi không biến dạng 11 Khám quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý V.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân 26 tuổi, so, vào viện lý thai 39 tuần(theo siêu âm) + huyết âm đạo Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận : - Tổng trạng trung bình - Sinh hiệu ổn - - BCTC :31 cm, VB :99 cm Ước lượng trọng lượng thai nhi: 3200g co 10 phút: + 30s phút 20s + 35s phút 10s Ngôi đầu, trái, lọt Cổ tử cung: trung gian,mật độ mềm, mở 2cm, xóa 50% Ối còn, đầu ối phồng Độ lọt : -3 Chỉ số Bishop : điểm Tim thai: nghe ổ ¼ rốn bên trái, tần số 140l/p , rõ VI.Chẩn đoán: Con lần thứ – Thai 40 tuần – Ngôi đầu – Chuyển giai đoạn tiềm thời VII.Tiên lượng: sanh ngã âm đạo Mẹ: - Thể trạng - Không mắc bệnh mạn tính - Khung chậu bình thường mặt lâm sàng - Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển - Cổ tử cung mềm,trung gian - Xóa mở cổ tử cung giai đoạn tiềm thời Con: - Ước lượng trọng lượng thai không to - Tim thai bình thường - Ói chưa vỡ - Ngôi đầu VIII Hướng xử trí Đề nghi xét nghiệm thường quy - Huyết học - Đông cầm máu - Nhóm máu - Sinh hóa máu:Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT - HBsAg - Điện tâm đồ Siêu âm thai Đo Monitoring theo dõi tim thai co tử cung Theo dõi - Toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Cơn co tử cung, tim thai, xóa mở cổ tử cung, tình trạng ối, độ lọt ( tùy theo giai đoạn chuyển dạ) Theo dõi Cơn co tử cung Tim thai Xóa mở cổ tử cung Tình trạng ối Độ lọt IX Dự phòng - Băng huyết sau sanh - Nhiễm trùng sau sanh Giai đoạn tiềm thời giờ/lần 10 phút giờ/lần giờ/lần giờ/ lần giờ/ lần Giai đoạn hoạt động 30 phút/lần 10 phút 30 phút/lần giờ/lần giờ/ lần 30 phút/lần