bài giảng suy tim

SUY TIM ĐỊNH NGHĨA Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu) Tại nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp suy tim bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) bệnh tim dãn nở Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim khác bệnh van tim hậu thấp nhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không phẫu thuật sớm nguyên nhân suy tim trẻ em Việt Nam Tuy nhiên số bệnh nhân suy tim THA bệnh ĐMV ngày tăng, chiếm đa số suy tim người lớn Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim - Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng) Các yếu tố huyết động Sử dụng thuốc không phù hợp (Kháng viêm, ức chế calci ) - Thiếu máu cục tim hay nhồi máu tim - Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng) - Thuyên tắc phổi Nguyên nhân suy tim tâm trương - Bệnh động mạch vành Tăng huyết áp Hẹp van ĐMC Bệnh tim phì đại Bệnh tim hạn chế NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI Tăng huyết áp động mạch Hở, hẹp van động mạch chủ đơn hay phối hợp Nhồi máu tim Viêm tim nhiễm độc, nhiễm trùng Các bệnh tim Nhịp nhanh kịch phát thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ nhanh, nhịp nhanh kịch phát thất, Blốc nhĩ thất hoàn toàn Hẹp eo động mạch chủ Tim bẩm sinh: ống động mạch, thông liên thất NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI Hẹp van nguyên nhân thường gặp Bệnh tâm phế mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi gây tâm phế cấp Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực Bệnh tim bẩm sinh hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tổn thương van Một số nguyên nhân gặp u nhầy nhĩ trái Tràn dịch màng tim viêm màng tim co thắt , triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải thực chất suy tâm trương NGUYÊN NHÂN SUY TIM TOÀN BỘ Suy tim trái suy tim phải giai đoạn cuối Ngoài nguyên nhân dẫn đến suy tim toàn gặp nguyên nhân sau: bệnh tim giãn, cường giáp trạng, thiếu Vitamine B1, thiếu máu nặng CƠ CHẾ BỆNH SINH SỨC CO BÓP CƠ TIM TIỀN GÁNH CUNG LƯỢNG TIM TẦN SỐ TIM HẬU GÁNH CƠ CHẾ BỆNH SINH Tiền gánh: độ kéo dài sợi tim sau tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu dồn thất thể thể tích áp lực máu tâm thất tâm trương Hậu gánh: hậu gánh sức cản mà tim gặp phải trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng tốc độ sợi tim giảm; thể tích tống máu tâm thu giảm KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM Các biện pháp không thuốc Tiếp cận Dinh dưỡng Hoạt động tập thể lực Hướng dẫn b/n gia đình Khuyến cáo 2,5g natri/ngày (2g suy tim nặng) Hạn chế nước, đặc biệt b/n hạ natri máu An mỡ, caloric (khi cần) Không uống rượu Tiếp tục công việc thường ngày Tập thể lực, phục hồi tim Cắt nghĩa suy tim triệu chứng Lý hạn chế muối Các thuốc tuân thủ Cân ngày Nhận biết dấu suy tim nặng TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p880 Ðiều Trị Nguyên Nhân Cơ Bản ( Trực Tiếp, Gây Bệnh) Bước xác định xem liệu điều trị nguyên nhân hay không Nếu đạt hiệu lớn nhiều so với việc điều trị triệu chứng đơn Ðiều trị nguyên nhân thuận lợi Các triệu chứng thường phát 93% suy tim Yếu tố thúc đẩy thứ bệnh nhân thay đổi chế độ điều trị Yếu tố thúc đẩy thứ xuất loạn nhịp tim Loạn nhịp tim làm giảm hiệu co bóp tim làm cho suy tim nặng lên thay đổi tim Nguyên nhân thứ biến chứng nhiễm trùng viêm phổi, nhiễm trùng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguyên thuốc: bệnh nhân dùng loại dược phẩm khác (thuốc ức chế bêta, thuốc ức chế calci, AINS ) ảnh hưởng đến kết điều trị Cuối loại trừ khả chữa bệnh tim điều trị yếu tố thúc đẩy có cách điều trị thân chứng suy tim Giảm tiền gánh ->lợi tiểu Các thuốc lợi tiểu thông dụng : có loại: Thiazide (Chlorothiazide-Hydrochlorothiazide) Các thuốc lợi tiểu vòng(Furosemide, Axit Ethacrynic, Bumetanide) Các thuốc lợi tiểu giữ Kali (Spironolactone) Hydrochlorothiazide 25 mg, 1-4v/ ngaìy Furosemide äúng 20mg, viãn 40mg 2-3 v/ngaìy; keìm kali 1-2g/ngaìy Aldactone viãn 50 mg 1-2 v/ngaìy Aldactazine 75mg 1-2 v/ngaìy KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ÐỐN VÀ ÐiỀU TRỊ SUY TIM Lợi tiểu điều trị Suy tim Vai trò không thay lợi tiểu điều trị suy tim sung huyết phù phổi cấp Nguy tử vong loạn nhịp dùng lợi tiểu Kali lâu dài Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong Nhóm nitrate Các tĩnh mạch giãn giữ lại lượng lớn máu lượng máu trở tim Có tác dụng tốt điều trị sung huyết phổi Cần lưu ý tác dụng quen thuốc dùng lâu dài phải có khoảng trống không dùng thuốc ngày để tránh tác dụng quen thuốc Digoxin William Withering, năm 1785 điều trị suy tim ứ trệ Digoxin tác dụng màng tế bào tim ức chế chức bơm Na+ -K+ Tác dụng dẫn đến tích lũy Natri tế bào mà sau trao đổi với ion canxi tác dụng bơm Ca Ion canxi tế bào nhiều dẫn đến hình thành cẩu vắt ngang actin myosin nhiều làm tăng sức mạnh tốc độ co Digoxin làm giảm tính tự động nút xoang tốc độ dẫn truyền qua nút nhĩ thất • Digoxin có hiệu bệnh nhân suy tim có rung nhĩ nhanh, giá trị bệnh nhân hẹp – Chỉ có khoảng cách hẹp liều điều trị liều độc – Digitalis có nhiều tác dụng tim Nó chất gây co thắt nhẹ động mạch tĩnh mạch Tác dụng làm tăng hậu gánh số bệnh nhân • Liều Digoxin phải điều chỉnh có diện thuốc vấn đề bệnh lý khác • Digoxin thải trừ qua thận, cas có suy thận, liều Digoxin phải giảm mạnh • Digoxin nên giảm khoảng 50% bệnh nhân đồng thời có uống Quinidin Các loại digoxin Các thuốc tăng lực co tim không glucozit Tất thuốc tác động qua lại với thụ thể làm cho sản sinh adenylcyclase để tạo thành AMP vòng mà cuối trình tạo phosphoryl hóa dòng canxi làm tăng nồng độ ion Canxi tế bào Các thụ thể anpha chủ yếu nằm động mạch tĩnh mạch nguyên nhân gây co thắt động mạch tĩnh mạch Thụ thể beta chủ yếu tim gây nhịp tim nhanh làm tăng co bóp.Thụ thể beta chủ yếu động mạch, gây dãn mạch Thuốc ức chế men phosphodiesterase sử dụng rộng rãi amrinon Thuốc có tác dụng ngăn cản phá vỡ AMP vòng, tích lũy AMP vòng giúp vào trình phosphoryl hóa dòng Ca++tạo lên gia tăng Ca++ tế bào giống catecholamine, amrinon dùng đường tĩnh mạch Không giống catecholamine, amrinon không cần có thụ thể màng tế bào, thể không bị giảm dần tác dụng điều chỉnh giảm mức thụ thể với thời gian gây giảm tiểu cầu, việc đếm tiểu cầu phải theo dõi cẩn thận PHÁC ÐỒ ÐIỀU TRỊ THEO GIAI ÐOẠN SUY TIM Theo M KOMAJDA Y GROSGOGEAT