Bài giảng suy hô hấp mạn

SUY HÔ HẤP MẠN PGS.TS LÊ VĂN BÀNG ĐỊNH NGHĨA: + Suy hô hấp mạn tình trạng lượng oxy cần thiết cho thể cung cấp hay sử dụng nghỉ ngơi hay gắng sức + Suy hô hấp mạn chẩn đoán có rối loạn mạn tính khí máu, giảm PaO2 tăng PaCO2 , nhận thấy bệnh phổi mạn hạn chế (suy hô hấp mạn hạn chế), bệnh phổi mạn tắc nghẽn ( suy hô hấp mạn tắc nghẽn) suy hô hấp mạn phối hợp Sự khác biệt có giá trị mặt giải phẫu bệnh mà có giá trị mặt lâm sàng tiên lượng 2 BỆNH NGUYÊN: 2.1 Suy hô hấp mạn tắcnghẽn: 2.1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân thường gặp (xem bài) 2.1.2 Hen phế quản : thể tiến triển kéo dài, nặng, không phục hồi 2.1.3 Nghẽn đường hô hấp trên: u, hẹp sẹo, nhuyễn khí quản 2.2 Suy hô hấp mạn hạn chế phổi: 2.2.1 Trong phổi: - Di chứng nặng lan toả bên (xơ phổi) - Các bệnh phổi kẽ lan toả gây xơ: dị ứng thuốc, chất độc, sau xạ trị, bệnh Sarcoidose - Cắt bỏ phổi - Phù phổi kẽ mạn (suy tim) 2.2.2 Trong lồng ngực: - Dày dính màng phổi, tràn dịch màng phổi mạn - Tim lớn 2.2.3 Từ bụng thành lồng ngực: - Thoát vị hoành - Báng lớn - Gù vẹo cột sống, viêm cứng cột sống, 2.2.4 Do thần kinh: - Các bệnh ảnh hưởng đến hô hấp - Các thương tổn thần kinh trung ương làm ảnh hưởng đến hô hấp: viêm sùng trước tuỷ sống, xơ cứng cột bên teo cơ, viêm não, tai biến mạch não, bệnh Parkinson 2.2.5 Thương tổn trung tâm hô hấp, thụ thể đường dẫn truyền đến trung tâm - Trung tâm : giảm thông khí vô căn, suy giáp, phù niêm, nhiễm kiềm chuyển hoá - Thụ thể : huỷ tiểu thể động mạch cảnh, bệnh thần kinh đái tháo đường - Đường dẫn đến trung tâm : viêm tuỷ cắt ngang, xơ cứng rải rác 2.3 Suy hô hấp mạn phối hợp : - Giãn phế quản - Viêm phổi mạn lan toả vi trùng hay lao 3 CƠ CHẾ BỆNH SINH : 3.1 Giảm PaO2 : 3.1.1 Giảm vận chuyển oxy : + Sự vận chuyển oxy đến mô (TO2) tuỳ thuộc vào cung lượng tim (Q) vào sức chứa oxy máu động mạch (CaO2) + Trong trường hợp thiếu oxy máu nặng (PaO2 < 50 mmHg, SaO2 < 85 %), CaO2 giảm làm giảm TO2 3.1.2 Phản ứng tăng tạo HC: (đa HC thứ phát ) + Bảo đảm vận chuyển oxy đầy đủ + Tăng độ nhớt máu  tăng kháng lực mạch máu phổi tăng áp động mạch phổi 3.1.3 Tác động mạn tính não : + Thiếu oxy mạn  bất thường thần kinh tâm thần: rối loạn ý trí nhớ, khó khăn tư trừu tượng, hành vi khéo léo, rối loạn vận động giản đơn 3.1.4 Tác động huyết động : Thiếu oxy mạn  tăng sức cản mạch máu phổi co thắt mạnh +phì đại tăng dần trơn thành động mạch  tăng áp động mạch phổi tăng gánh tim phải  tăng tần số cung lượng tâm thu để đảm bảo cung cấp oxy 3.2 Rối loạn học thông khí : 3.2.1 Trong suy hô hấp mạn nghẽn : + Thể tích thở tối đa giây (FEV1), dung tích sống gắng sức (FVC), tỉ số FEV1/FVC giảm + Lưu lượng thở tối đa (MEFR) hay có nhỏ lưu lượng thở bình thường khi thở gắng phế quản nhỏ bị xẹp bệnh nhân phải thở chậm từ từ + Cơ hoành hạ thấpđ/k hoành tăng lên khi thở vào hoành co lâu làm hẹp đáy lồng ngực (dấu chứng HOOVER) 3.2.2 Trong suy hô hấp mạn hạn chế : + Dung tích phổi toàn phần giảm, độ giãn phổi giảm  thở vào khó +Thương tổn thành lồng ngực dung tích cặn chức tăng lên  thở vào khó + Tổn thương chủ mô  dung tích cặn chức giảm cơ thở vào hoạt động dễ phải thở vào sâu hay phải thở vào nhanh 3.3 Liên hệ thông khí - tưới máu : + Tăng hiệu nối tắt +Tăng khoảng chết lên nhiều + Giảm PaO2 tăng PaCO2 3.4 Hoạt động trung tâm hô hấp : tăng lên mạnh, kích thích thiếu oxy máu TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG : 4.1 Tím khó thở : + Tím xuất SaO2 85% + Khó thở không đặc hiệu có thiếu oxy nặng 4.2 Rối loạn hành vi : + Xuất PaCO2 50 - 55 mmHg + Dễ kích thích, nhức đầu, rối loạn tri thức sảng khoái hay ủ rủ, run đập cánh 4.3 Dấu tâm phế mạn : + Do thiếu oxy tăng khí CO2  tím + Dấu hiệu suy thất phải 4.4 Các dấu chứng nhẹ, sớm : 4.4.1 Thở nhanh nông kèm lồng ngực giãn rộng 4.4.2 Dấu co kéo 4.4.3 Tăng co thang, phì đại thở vào 4.4.4 Thở môi khép chặt 4.4.5 Giãn lồng ngực dấu HOOVER 4.4.6 Biến dạng lồng ngực rõ (gù, vẹo) 4.4.7 Tét thổi diêm cháy : + Há miệng thổi diêm cháy cách 50 cm + Chím miệng thổi diêm cháy cách 100 cm Nếu không tắt có nguy suy hô hấp mạn 5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG : 5.1 Thăm dò chức thông khí hô hấp: + Trong SHHM nghẽn, có giảm rõ thể tích dư, lưu lượng trung bình lưu lượng đỉnh + Trong SHHM hạn chế, có giảm thể tích phổi, giảm độ giãn phổi + Trong suy hô hấp mạn vừa : + PaO2 > 60 mmHg + Và hay PaCO2 < 50 mmHg + SaO2 ≅ 90% + Kèm pH máu Hct bình thường - Trong suy hô hấp mạn nặng : + PaO2 < 60 mmHg + Và hay PaCO2 > 50 mmHg + SaO2 < 90% + Kèm pH thấp Hct tăng 5.2 Một số thông số khác có giá trị chẩn đoán tâm phế mạn : - Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải - Đo áp lực động mạch phổi trước mao mạch : tăng > 25 mmHg lúc nghĩ > 30 mmHg lúc gắng sức 6 ĐIỀU TRỊ : 6.1 Suy hô hấp mạn vừa : 6.1.1 Biện pháp chung : - Ngưng thuốc hoàn toàn vĩnh viễn - Đưa bệnh nhân khỏi môi trường ô nhiễm - Loại bỏ ổ nhiễm trùng xoang - Thay đổi khí hậu tốt - Giảm mập phì 6.1.2 Điều trị triệu chứng : a/ Phòng chống bội nhiễm phế quản - phổi : + Vaccin chống cúm chống số vi khuẩn dễ gây nhiễm khuẩn đường hô hấp kích thích miễn dịch, phòng chống vi khuẩn + Điều trị thích hợp mạnh đợt nhiễm trùng phế quản - phổi kháng sinh họ Macrolide (Azỉthomycine, Clarithromycine); Cephalosporine, hệ hay (Cephadroxil, Cefuroxime, Cefotaxime) ; Fluoroquinolone hô hấp (Ciprofloxacine, Levofloxacine) b/ Tháo đàm : + Chủ yếu vận động liệu pháp hô hấp, vỗ rung lồng ngực tập khạc đàm + Thuốc tan nhầy Acetylcysteine (Acemuc), 200 mg x gói / ngày, chia lần + Thuốc điều hoà nhầy Ambroxol (Mucosolvan), 30 mg x viên / ngày, chia lần c/ Thuốc giãn phế quản : + Salbutamol nhanh hay chậm + Theophylline nhanh hay chậm 61.3 Chống định : Thuốc an thần, thuốc ngủ 6.2 Suy hô hấp mạn nặng : 6.2.1 Các biện pháp điều trị 6.2.3 Liệu pháp oxy : cần thiết, phải trì PaO2 khoảng 60 -80 mmHg, cho oxy với lưu lượng thấp 0,5 - 1,5 lít / phút, thở oxy liên tục thường 15 / ngày 6.2.4 Thở máy : sử dụng SHHM nặng PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 60 mmHg 6.3 Một số biện pháp điều trị dè dặt : + Corticoide : hen phế quản nặng + Thuốc chống đông + Thuốc trợ tim + Lợi tiểu [...]... không tắt có nguy cơ suy hô hấp mạn 5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG : 5.1 Thăm dò chức năng thông khí hô hấp: + Trong SHHM nghẽn, có giảm rõ các thể tích dư, các lưu lượng trung bình và lưu lượng đỉnh + Trong SHHM hạn chế, có giảm các thể tích phổi, giảm độ giãn phổi + Trong suy hô hấp mạn vừa : + PaO2 còn > 60 mmHg + Và hay PaCO2 còn < 50 mmHg + SaO2 ≅ 90% + Kèm pH máu và Hct bình thường - Trong suy hô. .. Kèm pH máu và Hct bình thường - Trong suy hô hấp mạn nặng : + PaO2 < 60 mmHg + Và hay PaCO2 > 50 mmHg + SaO2 < 90% + Kèm pH thấp và Hct tăng 5.2 Một số thông số khác có giá trị chẩn đoán tâm phế mạn : - Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải - Đo áp lực động mạch phổi trước mao mạch : tăng > 25 mmHg lúc nghĩ và > 30 mmHg lúc gắng sức 6 ĐIỀU TRỊ : 6.1 Suy hô hấp mạn vừa : 6.1.1 Biện pháp chung : rất cơ bản... nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bằng kích thích miễn dịch, phòng chống vi khuẩn + Điều trị thích hợp mạnh mọi đợt nhiễm trùng phế quản - phổi bằng kháng sinh họ Macrolide (Azỉthomycine, Clarithromycine); Cephalosporine, thế hệ 1 2 hay 3 (Cephadroxil, Cefuroxime, Cefotaxime) ; Fluoroquinolone hô hấp (Ciprofloxacine, Levofloxacine) b/ Tháo đàm : + Chủ yếu bằng vận động liệu pháp hô hấp, vỗ rung lồng ngực... phế quản : + Salbutamol nhanh hay chậm + Theophylline nhanh hay chậm 61.3 Chống chỉ định : Thuốc an thần, thuốc ngủ 6.2 Suy hô hấp mạn nặng : 6.2.1 Các biện pháp điều trị trên 6.2.3 Liệu pháp oxy : rất cần thiết, phải duy trì PaO2 trong khoảng 60 -80 mmHg, cho oxy với lưu lượng thấp 0,5 - 1,5 lít / phút, thở oxy liên tục thường là 15 giờ / ngày 6.2.4 Thở máy : sử dụng trong SHHM rất nặng khi PaO2