Bài giảng suy hô hấp mạn

+ Suy hô hấp mạn được chẩn đoán khi có rối loạn mạn tính các khí máu, giảm PaO2 và tăng PaCO2 , được nhận thấy trong các bệnh phổi mạn hạn chế suy hô hấp mạn hạn chế, bệnh phổi mạn tắc n

SUY HÔ HẤP MẠN

PGS.TS LÊ VĂN BÀNG

1 ĐỊNH NGHĨA:

+ Suy hô hấp mạn là một tình trạng trong đó lượng oxy cần thiết cho cơ thể không thể cung cấp hay sử dụng được khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức

+ Suy hô hấp mạn được chẩn đoán khi có rối loạn mạn tính các khí máu, giảm PaO2 và tăng PaCO2 , được nhận thấy trong các bệnh phổi mạn hạn chế (suy hô hấp mạn hạn chế), bệnh phổi mạn tắc nghẽn ( suy hô hấp mạn tắc nghẽn)

và suy hô hấp mạn phối hợp Sự khác biệt này không những có giá trị về mặt giải phẫu bệnh mà còn có giá trị về mặt lâm sàng và tiên lượng

2 BỆNH NGUYÊN:

2.1 Suy hô hấp mạn tắcnghẽn:

2.1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên

nhân thường gặp nhất (xem bài)

2.1.2 Hen phế quản : thể tiến triển kéo dài, nặng,

không phục hồi

2.1.3 Nghẽn đường hô hấp trên: do u, hẹp do

sẹo, nhuyễn khí quản

2.2 Suy hô hấp mạn hạn chế trong và ngoài phổi:

2.2.1 Trong phổi:

- Di chứng nặng lan toả 2 bên (xơ phổi)

- Các bệnh phổi kẽ lan toả gây xơ: do dị ứng thuốc, chất độc, sau xạ trị, bệnh Sarcoidose

- Cắt bỏ phổi

- Phù phổi kẽ mạn (suy tim)

2.2.2 Trong lồng ngực:

- Dày dính màng phổi, tràn dịch màng phổi mạn

- Tim quá lớn

2.2.3 Từ bụng và thành lồng ngực:

- Thoát vị hoành

- Báng lớn

- Gù vẹo cột sống, viêm cứng cột sống,

2.2.4 Do cơ và thần kinh:

- Các bệnh cơ ảnh hưởng đến cơ hô hấp

- Các thương tổn thần kinh trung ương làm ảnh hưởng đến cơ hô hấp: viêm sùng trước tuỷ sống,

xơ cứng cột bên teo cơ, viêm não, tai biến mạch não, bệnh Parkinson

2.2.5 Thương tổn trung tâm hô hấp, các thụ thể đường dẫn truyền đến trung tâm.

- Trung tâm : giảm thông khí vô căn, suy giáp, phù niêm, nhiễm kiềm chuyển hoá

- Thụ thể : huỷ tiểu thể động mạch cảnh, bệnh thần kinh đái tháo đường

- Đường dẫn đến trung tâm : viêm tuỷ cắt ngang,

xơ cứng rải rác

2.3 Suy hô hấp mạn phối hợp :

- Giãn phế quản

- Viêm phổi mạn lan toả do vi trùng hay lao

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH :

3.1 Giảm PaO2 :

3.1.1 Giảm vận chuyển oxy :

+ Sự vận chuyển oxy đến mô (TO2) tuỳ thuộc vào cung lượng tim (Q) và vào sức chứa oxy của máu động mạch (CaO2)

+ Trong trường hợp thiếu oxy máu nặng (PaO2 <

50 mmHg, SaO2 < 85 %), CaO2 giảm làm giảm TO2

3.1.2 Phản ứng tăng tạo HC: (đa HC thứ phát )

+ Bảo đảm sự vận chuyển oxy đầy đủ

+ Tăng độ nhớt máu  tăng kháng lực mạch

máu phổi tăng áp động mạch phổi

3.1.3 Tác động mạn tính trên não :

+ Thiếu oxy mạn  bất thường về thần kinh - tâm thần: rối loạn chú ý và trí nhớ, khó khăn về

tư duy trừu tượng, hành vi khéo léo, các rối loạn vận động giản đơn

3.1.4 Tác động trên huyết động :

Thiếu oxy mạn  tăng sức cản mạch máu phổi

do co thắt mạnh +phì đại tăng dần cơ trơn thành động mạch  tăng áp động mạch phổi và tăng

gánh tim phải  tăng tần số và cung lượng tâm thu để đảm bảo sự cung cấp oxy

3.2 Rối loạn cơ học thông khí :

3.2.1 Trong suy hô hấp mạn nghẽn :

+ Thể tích thở ra tối đa trong một giây (FEV1), dung tích sống gắng sức (FVC), tỉ số FEV1/FVC giảm

+ Lưu lượng thở ra tối đa (MEFR) bằng hay có khi nhỏ hơn lưu lượng thở ra bình thường khi thở ra gắng thì các phế quản nhỏ có thể bị xẹp

bệnh nhân phải thở ra chậm từ từ

+ Cơ hoành hạ thấpđ/k cơ hoành tăng lên

khi thở vào cơ hoành co lâu làm hẹp đáy lồng ngực (dấu chứng HOOVER)

3.2.2 Trong suy hô hấp mạn hạn chế :

+ Dung tích phổi toàn phần giảm, độ giãn phổi

giảm  thở vào khó hơn

+Thương tổn thành lồng ngực dung tích cặn

chức năng tăng lên  thở vào khó hơn

+ Tổn thương chủ mô  dung tích cặn chức

năng giảm cơ thở vào hoạt động dễ hơn

phải thở vào sâu hay phải thở vào nhanh

3.3 Liên hệ thông khí - tưới máu :

+ Tăng hiệu quả nối tắt

+Tăng khoảng chết lên nhiều

+ Giảm PaO2 và tăng PaCO2

3.4 Hoạt động các trung tâm hô hấp : tăng lên

rất mạnh, do kích thích thiếu oxy máu

4 TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG :

4.1 Tím và khó thở :

+ Tím xuất hiện khi SaO2 dưới 85%

+ Khó thở tuy không đặc hiệu nhưng nếu có thì

có thể thiếu oxy đã nặng

4.2 Rối loạn hành vi :

+ Xuất hiện khi PaCO2 trên 50 - 55 mmHg

+ Dễ kích thích, nhức đầu, rối loạn tri thức có thể sảng khoái hay ủ rủ, có thể run đập cánh

4.3 Dấu tâm phế mạn :

+ Do thiếu oxy và do tăng khí CO2  tím

+ Dấu hiệu suy thất phải

4.4 Các dấu chứng nhẹ, sớm hơn :

4.4.1 Thở nhanh nông kèm lồng ngực giãn rộng 4.4.2 Dấu co kéo

4.4.3 Tăng sự co các cơ thang, phì đại các cơ này khi thở vào.

4.4.4 Thở ra môi khép chặt

4.4.5 Giãn lồng ngực và dấu HOOVER

4.4.6 Biến dạng lồng ngực rõ (gù, vẹo)

4.4.7 Tét thổi diêm cháy :

+ Há miệng thổi diêm cháy cách trên 50 cm + Chím miệng thổi diêm cháy cách 100 cm Nếu không tắt có nguy cơ suy hô hấp mạn

5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG :

5.1 Thăm dò chức năng thông khí hô hấp:

+ Trong SHHM nghẽn, có giảm rõ các thể tích

dư, các lưu lượng trung bình và lưu lượng đỉnh

+ Trong SHHM hạn chế, có giảm các thể tích phổi, giảm độ giãn phổi

+ Trong suy hô hấp mạn vừa :

+ PaO2 còn > 60 mmHg

+ Và hay PaCO2 còn < 50 mmHg

+ Kèm pH máu và Hct bình thường

- Trong suy hô hấp mạn nặng :

+ PaO2 < 60 mmHg

+ Và hay PaCO2 > 50 mmHg

+ SaO2 < 90%

+ Kèm pH thấp và Hct tăng

5.2 Một số thông số khác có giá trị chẩn đoán tâm phế mạn :

- Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải

- Đo áp lực động mạch phổi trước mao mạch : tăng > 25 mmHg lúc nghĩ và > 30 mmHg lúc gắng sức

6 ĐIỀU TRỊ :

6.1.1 Biện pháp chung : rất cơ bản

- Ngưng thuốc lá hoàn toàn và vĩnh viễn

- Đưa bệnh nhân ra khỏi môi trường ô nhiễm

- Loại bỏ mọi ổ nhiễm trùng xoang và răng

- Thay đổi một khí hậu tốt hơn

- Giảm mập phì

6.1 Suy hô hấp mạn vừa :

6.1.2 Điều trị triệu chứng :

a/ Phòng chống các bội nhiễm phế quản - phổi :

+ Vaccin chống cúm và chống một số vi khuẩn dễ gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bằng kích thích miễn dịch, phòng chống vi khuẩn

+ Điều trị thích hợp mạnh mọi đợt nhiễm trùng

phế quản - phổi bằng kháng sinh họ Macrolide

(Azỉthomycine, Clarithromycine); Cephalosporine, thế hệ 1 2 hay 3 (Cephadroxil, Cefuroxime,

Cefotaxime) ; Fluoroquinolone hô hấp

(Ciprofloxacine, Levofloxacine)

b/ Tháo đàm :

+ Chủ yếu bằng vận động liệu pháp hô hấp, vỗ

rung lồng ngực tiếp theo là tập khạc đàm

+ Thuốc tan nhầy như Acetylcysteine (Acemuc),

200 mg x 3 gói / ngày, chia 3 lần

+ Thuốc điều hoà nhầy như Ambroxol (Mucosolvan), 30 mg x 3 viên / ngày, chia 3 lần

c/ Thuốc giãn phế quản :

+ Salbutamol nhanh hay chậm

+ Theophylline nhanh hay chậm

61.3 Chống chỉ định : Thuốc an thần, thuốc ngủ

6.2 Suy hô hấp mạn nặng :

6.2.1 Các biện pháp điều trị trên

6.2.3 Liệu pháp oxy : rất cần thiết, phải duy trì

PaO2 trong khoảng 60 -80 mmHg, cho oxy với

lưu lượng thấp 0,5 - 1,5 lít / phút, thở oxy liên tục

thường là 15 giờ / ngày

6.2.4 Thở máy : sử dụng trong SHHM rất nặng

khi PaO2 < 50 mmHg và PaCO2 > 60 mmHg

6.3 Một số biện pháp điều trị dè dặt :

+ Corticoide : trong hen phế quản nặng

+ Thuốc chống đông

+ Thuốc trợ tim

+ Lợi tiểu