bài giảng suy hô hấp cấp

Sự mất bù cấp của suy hô hấp mạn : Nhiễm trùng phế quản-phổi, thuyên tắc động mạch phổi, chấn thương lồng ngực gây gãy xương sườn, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, sử dụng các th

SUY HÔ HẤP CẤP

PGS.TS LÊ VĂN BÀNG

1 ĐỊNH NGHĨA :

Suy hô hấp cấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, không cung cấp đủ khí oxy hoặc kem theo không thải trừ đủ khí carbonic cho cơ thể khi nghỉ ngơi hay khi làm việc, thể hiện bằng PaO2 thấp, dưới

40 mmHg và có thể kèm theo PaCO2 cao, trên

49 mmHg

2 BỆNH NGUYÊN :

2.1 Nguyên nhân phế quản - phổi :

2.1.1 Sự mất bù cấp của suy hô hấp mạn :

Nhiễm trùng phế quản-phổi, thuyên tắc động mạch phổi, chấn thương lồng ngực gây gãy xương sườn, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, sử dụng các thuốc ức chế trung ương như thuốc an thần, thuốc ngủ, oxy liệu pháp không được kiểm soát đúng, sử dụng thuốc lợi tiểu gây kiềm hoá, tai biến mạch máu não, cấp cứu ngoại khoa

2.1.2 Phù phổi cấp :

2.1.2.1 Phù phổi cấp do tim: liên hệ với một sự tăng áp mao quản phổi

+ Tất cả những nguyên nhân gây ST trái: THA,

BMV, hẹp hở đ/m chủ, hở hai lá, bệnh cơ tim

+ Hẹp van hai lá

+ Thuyên tắc động mạch phổi

2.1.2.2 Phù phổi cấp do tổn thương thực thể : do thấm tính phế nang-mao quản gia tăng

Nhiễm trùng do vi trùng mủ hay do siêu vi, thuyên tắc mở, nghiện ma tuý, hít phải dịch vị khi phẫu

thuật (hội chứng Mendelson), bệnh thần kinh

2.1.3 Viêm phổi do vi trùng mủ nặng: viêm

phổi thuỳ lan toả, phế quản phế viêm, lao kê

2.1.4 Bệnh phổi kẽ nặng: nhiễm siêu vi phế

quản-phổi thường gặp là cúm ác tính, viêm phế nang dị ứng ngoại sinh, xơ phổi kẽ cấp

2.1.5 Thuyên tắc động mạch phổi :

+ Nguyên nhân sản khoa (sau sinh nhất là có

xuất huyết, sau sẩy thai nhất là có nhiễm trùng); + Nguyên nhân ngoại khoa (phẫu thuật vùng

chậu hay chi dưới)

+ Nguyên nhân chỉnh hình hay nội khoa (nằm lâu, suy tim, nhiễm trùng nặng,ung thư nội tạng nhất là ung thư tuỵ và phổi, đa hồng cầu)

2.1.6 HPQ đe doạ nặng hay cấp nặng

2.1.7 Nghẽn phế quản cấp : ít gặp, ở trẻ em

thường là do vật lạ; ở người lớn có thể do khối u

2.2 Nguyên nhân ngoài phổi :

2.2.1 Nghẽn thanh-khí quản : nguyên nhân

thường gặp là u thanh quản, bướu giáp, u thực quản vùng cổ, u khí quản, viêm thanh quản, uốn ván, vật lạ lớn

2.2.2 Bệnh màng phổi : như tràn dịch màng

phổi cấp lượng nhiều, tăng nhanh, tràn khí màng phổi cấp nhất là thể có van

2.2.3 Nguyên nhân tại lồng ngực : gãy nhiều

xương sườn gây tràn máu và tràn khí màng phổi,

và hay là tổn thương phế quản-phổi

2.2.4 Những tổn thương cơ hô hấp cấp : gây

liệt cơ hô hấp; thường gặp là viêm sừng trước tuỷ sống cấp, hội chứng Guillain Barré, uốn ván, ngộ độc clostridium botulinum, rắn độc cắn, ngộ độc thuốc trừ sâu gốc phosphore hữu cơ, bệnh nhược cơ nặng, bệnh cơ, bệnh viêm đa cơ

2.2.5 Tổn thương thần kinh trung ương :

những nguyên nhân gây hôn mê sâu như chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não

3.2 Liệt cơ hô hấp :

Do tổn thương thần kinh cơ gây suy hô hấp loại hạn chế

3.3 Nghẽn đường hô hấp trên :

Làm cản trở sự thông khí đều gây suy giảm hô

hấp

3.4 Rối loạn tỉ số thông khí / tưới máu phổi :

Bình thường tỉ thông khí / tưới máu (VA/QC) = 0,8 - 1; khi tỉ này tăng sẽ xuất hiện tác dụng khoảng chết, ngược lại khi tỉ số này giảm có tác dụng shunt ở vùng tổn thương phổi

3.4.1 Cơ chế rối loạn thông khí / tưới máu trong suy hô hấp một phần:

+ Thiếu oxy máu do VA/QC giảm

+ Thiếu oxy máu do shunt giải phẫu VA/QC = 0 + Thiếu oxy máu do VA/QC tăng

+ Thiếu oxy máu do rối loạn khuếch tán oxy

nguyên phát (hội chứng bloc phế nang - mao

mạch)

3.4.2 Cơ chế của rối loạn thông khí / tưới máu trong suy hô hấp toàn phần :

+ Thiếu oxy máu và tăng khí carbonic máu do

thông khí phế nang giảm toàn bộ (hoặc đơn

4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY HÔ HẤP CẤP : 4.1 Triệu chứng lâm sàng :

Hai yếu tố cần để giải thích bệnh cảnh lâm sàng:+ Đo tần số hô hấp : Có 3 trị số có thể gặp

-Tăng tiết dịch phế quản :

- Khám phổi : để xác định thêm những triệu chứng của bệnh gốc gây suy hô hấp cấp

5 PHÂN GIAI ĐOẠN SUY HÔ HẤP :

Giai đoạn 2:

Khó thở: liên tục, lồng ngực di động khó khăn Tần số thở: 25 - 30 lần/phút

Tím: môi, đầu chi

Huyết áp: tăng hay giảm

Rối loạn ý thức: lơ mơ, hôn mê

6 HỘI CHỨNG TRỤY HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN : 6.1 Bệnh nguyên :

thương, phế quản phế viêm, suy hô hấp cấp tiến triển, phổi sốc, viêm phổi do hít phải dịch vị, nước ối, nhồi máu phổi, hơi ngạt, bệnh màng trong

thận cấp, viêm tuỵ cấp, viêm não, phù não, xuất huyết não, sốc nhiễm trùng, bỏng, đa chấn thương, cúm, sốt xuất huyết, ngộ độc cấp, sốt rét

ác tính

6.2 Triệu chứng :

hay sau những nguyên nhân trên Phổi chưa có ran X quang phổi vẫn bình thường Có tăng thông khí gây kiềm hô hấp

hơi khó thở X quang phổi chưa thể phát hiện tổn thương PaO2 giảm

tím, vã mồ hôi Nghe phổi có nhiều ran ẩm, ran

nổ, lồng ngực kém di động X quang thấy phổi

mờ hình cánh bướm, đỉnh và góc sườn hoành vẫn sáng

6.2.4 Giai đoạn 4 : PaO2 giảm, PaCO2 tăng, toan chuyển hoá, hôn mê, suy tim do thiếu oxy không hồi phục.

Đây là một tình trạng bloc phế nang- mao mạch, màng phế nang, mao mạch bị tổn thương, lớp surfactan bị tổn thương, mao mạch phổi tăng tính thấm làm proteine thoát ra tổ chức kẽ, đọng fibrine trong màng phế nang làm nó dày lên, xơ hoá, phù nề, sức cản đường hô hấp và khoảng chết sinh lý tăng lên, áp lực keo trong huyết tương cũng giảm càng làm cho dịch dễ thoát ra ngoài lòng mạch

6.2 Hỗ trợ hô hấp :

6.2.1 Các phương pháp thường dùng :

6.2.1.1 Thổi miệng :

Sơ cứu ngoài BV tại nơi xảy ra tai nạn hay trong

BV trong khi chờ đợi cho thở máy Người thổi ngạt hít thật sâu có thể tăng gấp đôi thể tích lưu thông so với lúc bình thường Nếu thổi ngạt 12 lần / phút có thể cung cấp cho bệnh nhân 12 lít khí với hàm lượng oxy là 18% khiến bệnh nhân

có thể đạt được một phân áp oxy trong máu động mạch gần như bình thường

6.2.1.2 Thổi mũi : hiệu quả không bằng phương pháp thổi miệng Chủ yếu dùng cho trẻ em

6.2.2 Dụng cụ hỗ trợ hô hấp bằng tay :

Khí thở được cung cấp cho bệnh nhân là khí trời, một số dụng cụ có thể cung cấp thêm oxy nguyên chất nếu được nối với bình oxy qua một ống dẫn Bệnh nhân được thở oxy qua xông mũi, ống nội khí quản hay mặt nạ

+ Loại có bóng bóp :

* Ambu : là loại dụng cụ có bóng có đặt một van kiểu Rubin, mỗi lần bóp cho một

thể tích khí là 1300 ml Có thể nối với bình oxy

* Canister: là dụng cụ có bóng, bình vôi soda để thải trừ khí carbonic

+ Loại có túi xếp :

* Ranima : dụng cụ có túi xếp có thể cho một thể tích khí là 2 lít nối với một mặt nạ có van Godel qua một ống dài 65 cm Có thể nhận thêm oxy từ bình oxy

* Drager : dụng cụ có túi xếp nhưng oxy được đưa vào trực tiếp bóng, van trên mặt

nạ là loại van hít vào thở ra thông thường

6.2.3 Thở oxy :

6.2.3.1 Làm ẩm và ấm khí oxy : Khí oxy phải qua một bình chứa nước và được làm ẩm bằng máy siêu âm hay bằng những tấm được làm nóng lên.6.2.3.2 Những thiết bị cần có để thở oxy :

a/ Xông mũi : đầu của ống xông có nhiều lỗ, đặt không vượt quá lỗ mũi sau (chiều dài là khoảng cách giữa mũi và dái tai)

Xông mũi có thể dùng cho những cung lượng từ 1 - 6 lít / phút

b/ Mặt nạ trong suốt : có bất lợi là tạo ra khoảng chết lớn, do đó phải sử dụng một cung lượng oxy lớn, ít nhất là 20 lít / phút

c/ Mặt nạ kín : có van đặt lên mặt bệnh nhân, thở oxy nguyên chất hoặc bằng hô hấp tự nhiên hoặc bằng hô hấp hỗ trợ.

d/ Lều oxy : thực tế ít dùng vì khó sử dụng, đối với trẻ sơ sinh người ta dùng các lồng kính trong

đó không khí được đưa vào, được làm ấm và

ẩm, ít nhiều có tăng cường oxy

e/ Những thùng oxy cao áp : oxy liệu pháp cao

áp làm tăng lượng oxy hoà vào trong máu nhất là trong các mô Thùng oxy cao áp này có áp lực cao gấp 2-3 lần so với áp lực khí quyển

6.2.3.3 Chỉ định :

a/ Thở oxy nguyên chất : áp dụng trong rất ít trường hợp như ngưng tim, chảy máu nặng hay thiếu oxy ở độ cao

b/ Khí thở được tăng cường oxy : không theo cùng một nguyên tắc mà tuỳ thuộc vào bệnh nhân có hay không có tăng khí carbonic máu

+ Những bệnh nhân có PaCO2 bình thường hay giảm:

Thở oxy với cung lượng 4 - 6 lít / phút bằng xông mũi hay trong những trường hợp thiếu oxy nặng hơn thì sử dụng mặt nạ oxy làm thế nào để

có SaO2 đạt được cao hơn hay bằng 95%

+ Những bệnh nhân có PaCO2 cao mạn tính : Cung lượng oxy dùng ở bệnh nhân bị suy hô hấp mạn là thấp khoảng 1 - 3 lít / phút, thở ngắt

6.2.4 Đặt nội khí quản :

6.2.4.1 Chỉ định :

+ Khi có trở ngại đường hô hấp trên như co thắt,

lưỡi,

+ Khi cần giảm khoảng chết để tăng thông khí phế bào, hỗ trợ hô hấp, cần thở oxy, thở máy,

+ Khi nồng độ khí carbonic tăng,

+ Nếu có xuất tiết nhiều ở phổi-phế quản,

+ Khi cần bảo vệ đường hô hấp, phòng ngừa hít sai lạc như hít phải dịch dạ dày, khi hôn mê

6.2.4.2 Phương pháp : có hai phương pháp :

a/ Đặt nội khí quản đường mũi :

Phương pháp được dùng phổ biến đối với trẻ sơ sinh, trẻ còn bú và trẻ em, đặc biệt trong bệnh

uốn ván và trong hồi sức nội khoa

b/ Đặt nội khí quản đường miệng :

Cho thở oxy vài phút trước khi đặt ống

Thông thường, ống không đặt quá 3 ngày

6.2.6 Tai biến khi đặt ống nội khí quản và mở khí quản :

+ Tai biến khi đặt : chảy máu, phù nề thanh quản, thủng khí quản, co thắt thanh môn, đặt ống vào thực quản gây trướng hơi dạ dày, ngưng tim

+ Tai biến sau khi đặt : nhiễm khuẩn tại nơi đặt, viêm phổi, phế quản phế viêm, loét, hoại tử khí quản do quả bóng của ống nội khí quản bơm căng ép vào thành khí quản, thủng, dò khí-thực quản, chít hẹp khí quản, thanh môn, tổn thương dây thanh âm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da

(1) Loại bệnh nhân thứ nhất : là loại có một sự

gia tăng nhiều khí carbonic kèm một sự giảm khí oxy máu, như sự mất bù cấp của những suy hô hấp mạn, thở oxy phải bắt đầu với cung lượng

thấp, sau đó tăng dần lên nhưng rất chậm, khả

năng cung cấp oxy (FiO2) cao nhất là lúc khởi

đầu

(FIO2 = inspiratory oxygen fraction) của 24 - 40% lưu lượng cung cấp thay đổi từ 1 – 5 L/phút Công thức là: FIO2 = 20% +(4 x lít oxy)

(2) Loại bệnh nhân thứ hai : là loại đang hình thành sự tăng khí carbonic máu, bệnh nhân này

có thể hô hấp hoàn toàn bình thường với FiO2 khoảng 50%

(3) Loại bệnh nhân thứ ba : là loại có một sự giảm khí carbonic máu Hiện tượng tăng hô hấp thứ phát sau thiếu khí oxy máu Tuy nhiên do có bệnh lý phổi bên dưới, nên sự tăng hô hấp không kéo theo một sự tăng PaO2 được Bởi vậy bệnh nhân nặng dần dần, càng ngày nợ oxy càng trở nên trầm trọng

6.2.6.2 Cách sử dụng :

(1) Cách thức thứ nhất : gọi là cách thức có kiểm soát, tất cả những thông số được chọn lựa bởi người thầy thuốc và được máy thực hiện Bệnh nhân được thở thụ động hoặc một cách tự nhiên

(2) Cách thức thứ hai : bệnh nhân tỉnh đóng góp một phần chủ động vào hô hấp nhân tạo Bệnh nhân tự mình khởi động những chu kỳ hô hấp

bằng phác đồ của những kỳ hít vào Chỉ thể tích khí lưu thông là do máy quyết định Một số chu

kỳ tự nhiên có thể xen kẽ giữa những chu kỳ của máy thở gọi là hô hấp nhân tạo ngắt quãng được chương trình hoá

(3) Cách thức thứ ba : bổ sung cho hai cách thức trên chỉ áp dụng cho một số trường hợp cần

thiết, như trong trường hợp tổn thương chủ mô phổi (phù phổi do tổn thương) thì sử dụng chế độ

áp lực đặc biệt gọi là áp lực dương cuối kỳ thở

ra

Áp lực dương cuối kỳ thở ra tác động trên sự

trao đổi khí, nhờ một hiệu quả “thể tích” Cuối

thời kỳ thở ra, thể tích này còn lại trong những

phế nang cao hơn thể tích cặn chức năng Hỗn hợp khí phân tán trong những phế nang lành

cũng như trong những phế nang bệnh lý Từ đó PaO2 sẽ được cải thiện

6.2.7.3 Những điều lưu ý khi thở máy :

a/ Trước khi cho thở máy : + Về máy: kiểm tra tình trạng máy, cho máy chạy thử, kiểm tra lượng khí phát ra, đặt các

thông số cho máy chạy

+ Về bệnh nhân: mạch, nhiệt, huyết áp, các xét nghiệm, X quang, khí máu

an thần, thuốc ngủ nếu cần Kiểm tra sự di động của lồng ngực bệnh nhân theo nhịp thở của máy, tình trạng chống máy Đặt xông dạ dày, thông bàng quang, truyền dịch

b/ Trong khi thở máy :

Phải theo dõi sát sự hoạt động của máy, chống máy, tăng xuất tiết, ứ đọng phổi phế quản, tắc

đàm giãi Hút đàm giãi xuất tiết, rửa phế quản Bảo đảm vấn đề nuôi dưỡng, truyền dịch, bù điện giải, chống xẹp phổi, chống loét, chống nhiễm

khuẩn, tình trạng tim mạch, định kỳ kiểm tra X

quang, khí máu

c/ Trước khi ngừng thở máy :

Phải có thời gian để bệnh nhân thích ứng với điều kiện thở không máy Phải đánh giá tình trạng bệnh nhân, kiểm tra khí máu sau từng giai đoạn

d/ Ngừng thở máy : khi+ Bệnh nhân tỉnh.

+ PaO2 > 60 mmHg

+ Áp lực dương cuối kỳ thở ra < 5 cm nước

+ PaCO2 chấp nhận, pH trong giới hạn bt

+ CV > 10 - 15 ml / kg

+ Thông khí phút < 10 lít / phút

+ Nhịp thở < 25 lần / phút

+ Th khí chủ động tối đa gấp đôi th khí phút

+ Áp lực hít vào tối đa âm dưới - 25 cm nước

+ Thông khí tự phát qua ống T trong 1 - 4 giờ với PaO2 có thể chấp nhận và không có sự tăng đáng kể nhịp thở, nhịp tim hay thay đổi toàn trạng

6.2.7.4 Tai biến của thở máy :

a/ Tai biến hô hấp :+ Giảm khí carbonic máu, giảm kali máu do tăng

th khí phế nang, do tăng t/s hô hấp, thở nhanh

+ Tăng khí carbonic máu do th.khí không tốt, áp lực đẩy vào không đủ, xuất tiết PQ, tắc đàm giãi.+ Xẹp phổi do tắc đàm giãi, tăng xuất tiết phế

quản

+ Tr khí màng phổi, tr khí trung thất, tr khí dưới

Tụt huyết áp, truỵ mạch, rối loạn nhịp tim do thở máy cản trở tuần hoàn tĩnh mạch về tim nhất là ở người thiếu khối lượng tuần hoàn

c/ Tai biến chuyển hóa :+ Kiềm hô hấp do tăng thông khí, nặng có thể làm giảm cung lượng tim, rối loạn nhịp tim, co giật.

+ Toan chuyển hoá do truyền nhiều dung dịch natri chlorure

+ Kiềm chuyển hoá do dùng nhiều thuốc lợi tiểu

d/ Các tai biến khác :+ Mất thể tích lưu thông do hở