bài giảng suy hô hấp cấp

SUY HÔ HẤP CẤP PGS.TS LÊ VĂN BÀNG ĐỊNH NGHĨA : Suy hô hấp cấp tình trạng máy hô hấp không đảm bảo chức trao đổi khí, không cung cấp đủ khí oxy kem theo không thải trừ đủ khí carbonic cho thể nghỉ ngơi hay làm việc, thể PaO2 thấp, 40 mmHg kèm theo PaCO2 cao, 49 mmHg BỆNH NGUYÊN : 2.1 Nguyên nhân phế quản - phổi : 2.1.1 Sự bù cấp suy hô hấp mạn : Nhiễm trùng phế quản-phổi, thuyên tắc động mạch phổi, chấn thương lồng ngực gây gãy xương sườn, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, sử dụng thuốc ức chế trung ương thuốc an thần, thuốc ngủ, oxy liệu pháp không kiểm soát đúng, sử dụng thuốc lợi tiểu gây kiềm hoá, tai biến mạch máu não, cấp cứu ngoại khoa 2.1.2 Phù phổi cấp : 2.1.2.1 Phù phổi cấp tim: liên hệ với tăng áp mao quản phổi + Tất nguyên nhân gây ST trái: THA, BMV, hẹp hở đ/m chủ, hở hai lá, bệnh tim + Hẹp van hai + Thuyên tắc động mạch phổi 2.1.2.2 Phù phổi cấp tổn thương thực thể : thấm tính phế nang-mao quản gia tăng Nhiễm trùng vi trùng mủ hay siêu vi, thuyên tắc mở, nghiện ma tuý, hít phải dịch vị phẫu thuật (hội chứng Mendelson), bệnh thần kinh 2.1.3 Viêm phổi vi trùng mủ nặng: viêm phổi thuỳ lan toả, phế quản phế viêm, lao kê 2.1.4 Bệnh phổi kẽ nặng: nhiễm siêu vi phế quản-phổi thường gặp cúm ác tính, viêm phế nang dị ứng ngoại sinh, xơ phổi kẽ cấp 2.1.5 Thuyên tắc động mạch phổi : + Nguyên nhân sản khoa (sau sinh có xuất huyết, sau sẩy thai có nhiễm trùng); + Nguyên nhân ngoại khoa (phẫu thuật vùng chậu hay chi dưới) + Nguyên nhân chỉnh hình hay nội khoa (nằm lâu, suy tim, nhiễm trùng nặng,ung thư nội tạng ung thư tuỵ phổi, đa hồng cầu) 2.1.6 HPQ đe doạ nặng hay cấp nặng 2.1.7 Nghẽn phế quản cấp : gặp, trẻ em thường vật lạ; người lớn khối u 2.2 Nguyên nhân phổi : 2.2.1 Nghẽn thanh-khí quản : nguyên nhân thường gặp u quản, bướu giáp, u thực quản vùng cổ, u khí quản, viêm quản, uốn ván, vật lạ lớn 2.2.2 Bệnh màng phổi : tràn dịch màng phổi cấp lượng nhiều, tăng nhanh, tràn khí màng phổi cấp thể có van 2.2.3 Nguyên nhân lồng ngực : gãy nhiều xương sườn gây tràn máu tràn khí màng phổi, tổn thương phế quản-phổi 2.2.4 Những tổn thương hô hấp cấp : gây liệt hô hấp; thường gặp viêm sừng trước tuỷ sống cấp, hội chứng Guillain Barré, uốn ván, ngộ độc clostridium botulinum, rắn độc cắn, ngộ độc thuốc trừ sâu gốc phosphore hữu cơ, bệnh nhược nặng, bệnh cơ, bệnh viêm đa 2.2.5 Tổn thương thần kinh trung ương : nguyên nhân gây hôn mê sâu chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não CƠ CHẾ SINH BỆNH : 3.1 Tổn thương trung tâm điều khiển hô hấp : Tổn thương hành tuỷ-cầu não gây rối loạn biên độ tần số hô hấp 3.2 Liệt hô hấp : Do tổn thương thần kinh gây suy hô hấp loại hạn chế 3.3 Nghẽn đường hô hấp : Làm cản trở thông khí gây suy giảm hô hấp 3.4 Rối loạn tỉ số thông khí / tưới máu phổi : Bình thường tỉ thông khí / tưới máu (VA/QC) = 0,8 - 1; tỉ tăng xuất tác dụng khoảng chết, ngược lại tỉ số giảm có tác dụng shunt vùng tổn thương phổi 3.4.1 Cơ chế rối loạn thông khí / tưới máu suy hô hấp phần: + Thiếu oxy máu VA/QC giảm + Thiếu oxy máu shunt giải phẫu VA/QC = + Thiếu oxy máu VA/QC tăng + Thiếu oxy máu rối loạn khuếch tán oxy nguyên phát (hội chứng bloc phế nang - mao mạch) 3.4.2 Cơ chế rối loạn thông khí / tưới máu suy hô hấp toàn phần : + Thiếu oxy máu tăng khí carbonic máu thông khí phế nang giảm toàn (hoặc đơn thuần) Đây loại thiếu oxy máu giảm thông khí phế nang kèm theo tăng PaCO2 +Thiếu oxy máu tăng khí carbonic máu VA giảm phối hợp với VA/QC giảm + Thiếu oxy máu tăng khí carbonic máu thông khí phế nang bình thường tưới máu, QC = c/ Mặt nạ kín : có van đặt lên mặt bệnh nhân, thở oxy nguyên chất hô hấp tự nhiên hô hấp hỗ trợ d/ Lều oxy : thực tế dùng khó sử dụng, trẻ sơ sinh người ta dùng lồng kính không khí đưa vào, làm ấm ẩm, nhiều có tăng cường oxy e/ Những thùng oxy cao áp : oxy liệu pháp cao áp làm tăng lượng oxy hoà vào máu mô Thùng oxy cao áp có áp lực cao gấp 2-3 lần so với áp lực khí 6.2.3.3 Chỉ định : a/ Thở oxy nguyên chất : áp dụng trường hợp ngưng tim, chảy máu nặng hay thiếu oxy độ cao b/ Khí thở tăng cường oxy : không theo nguyên tắc mà tuỳ thuộc vào bệnh nhân có hay tăng khí carbonic máu + Những bệnh nhân có PaCO2 bình thường hay giảm: Thở oxy với cung lượng - lít / phút xông mũi hay trường hợp thiếu oxy nặng sử dụng mặt nạ oxy làm để có SaO2 đạt cao hay 95% + Những bệnh nhân có PaCO2 cao mạn tính : Cung lượng oxy dùng bệnh nhân bị suy hô hấp mạn thấp khoảng - lít / phút, thở ngắt quảng +Thở oxy cao áp : có định sau : * Ngộ độc CO chất gây metHb : * Thuyên tắc mỡ : gặp thợ lặn * Nhiễm trùng huyết vi trùng kỵ khí * Nhiễm trùng mủ xương * Thiếu khí cục : viêm động mạch, thiếu máu mãnh ghép đưa đến tưới máu 6.2.4 Đặt nội khí quản : 6.2.4.1 Chỉ định : + Khi có trở ngại đường hô hấp co thắt, phù nề, vết thương quản, hôn mê gây tụt lưỡi, + Khi cần giảm khoảng chết để tăng thông khí phế bào, hỗ trợ hô hấp, cần thở oxy, thở máy, + Khi nồng độ khí carbonic tăng, + Nếu có xuất tiết nhiều phổi-phế quản, + Khi cần bảo vệ đường hô hấp, phòng ngừa hít sai lạc hít phải dịch dày, hôn mê 6.2.4.2 Phương pháp : có hai phương pháp : a/ Đặt nội khí quản đường mũi : Phương pháp dùng phổ biến trẻ sơ sinh, trẻ bú trẻ em, đặc biệt bệnh uốn ván hồi sức nội khoa b/ Đặt nội khí quản đường miệng : Cho thở oxy vài phút trước đặt ống Thông thường, ống không đặt ngày 6.2.6 Tai biến đặt ống nội khí quản mở khí quản : + Tai biến đặt : chảy máu, phù nề quản, thủng khí quản, co thắt môn, đặt ống vào thực quản gây trướng dày, ngưng tim + Tai biến sau đặt : nhiễm khuẩn nơi đặt, viêm phổi, phế quản phế viêm, loét, hoại tử khí quản bóng ống nội khí quản bơm căng ép vào thành khí quản, thủng, dò khí-thực quản, chít hẹp khí quản, môn, tổn thương dây âm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí da 6.2.7 Thở máy : 6.2.7.1 Chỉ định :Thở máy dùng phương pháp hỗ trợ hô hấp thông thường hiệu Ba loại bệnh nhân lớn tương ứng với ba mức độ khác khí carbonic máu (1) Loại bệnh nhân thứ : loại có gia tăng nhiều khí carbonic kèm giảm khí oxy máu, bù cấp suy hô hấp mạn, thở oxy phải bắt đầu với cung lượng thấp, sau tăng dần lên chậm, khả cung cấp oxy (FiO2) cao lúc khởi đầu (FIO2 = inspiratory oxygen fraction) 24 - 40% lưu lượng cung cấp thay đổi từ – L/phút Công thức là: FIO2 = 20% +(4 x lít oxy) (2) Loại bệnh nhân thứ hai : loại hình thành tăng khí carbonic máu, bệnh nhân hô hấp hoàn toàn bình thường với FiO2 khoảng 50% (3) Loại bệnh nhân thứ ba : loại có giảm khí carbonic máu Hiện tượng tăng hô hấp thứ phát sau thiếu khí oxy máu Tuy nhiên có bệnh lý phổi bên dưới, nên tăng hô hấp không kéo theo tăng PaO2 Bởi bệnh nhân nặng dần dần, ngày nợ oxy trở nên trầm trọng 6.2.6.2 Cách sử dụng : (1) Cách thức thứ : gọi cách thức có kiểm soát, tất thông số chọn lựa người thầy thuốc máy thực Bệnh nhân thở thụ động cách tự nhiên (2) Cách thức thứ hai : bệnh nhân tỉnh đóng góp phần chủ động vào hô hấp nhân tạo Bệnh nhân tự khởi động chu kỳ hô hấp phác đồ kỳ hít vào Chỉ thể tích khí lưu thông máy định Một số chu kỳ tự nhiên xen kẽ chu kỳ máy thở gọi hô hấp nhân tạo ngắt quãng chương trình hoá (3) Cách thức thứ ba : bổ sung cho hai cách thức áp dụng cho số trường hợp cần thiết, trường hợp tổn thương chủ mô phổi (phù phổi tổn thương) sử dụng chế độ áp lực đặc biệt gọi áp lực dương cuối kỳ thở Áp lực dương cuối kỳ thở tác động trao đổi khí, nhờ hiệu “thể tích” Cuối thời kỳ thở ra, thể tích lại phế nang cao thể tích cặn chức Hỗn hợp khí phân tán phế nang lành phế nang bệnh lý Từ PaO2 cải thiện 6.2.7.3 Những điều lưu ý thở máy : a/ Trước cho thở máy : + Về máy: kiểm tra tình trạng máy, cho máy chạy thử, kiểm tra lượng khí phát ra, đặt thông số cho máy chạy + Về bệnh nhân: mạch, nhiệt, huyết áp, xét nghiệm, X quang, khí máu Đặt nội khí quản mở khí quản, cho thuốc an thần, thuốc ngủ cần Kiểm tra di động lồng ngực bệnh nhân theo nhịp thở máy, tình trạng chống máy Đặt xông dày, thông bàng quang, truyền dịch b/ Trong thở máy : Phải theo dõi sát hoạt động máy, chống máy, tăng xuất tiết, ứ đọng phổi phế quản, tắc đàm giãi Hút đàm giãi xuất tiết, rửa phế quản Bảo đảm vấn đề nuôi dưỡng, truyền dịch, bù điện giải, chống xẹp phổi, chống loét, chống nhiễm khuẩn, tình trạng tim mạch, định kỳ kiểm tra X quang, khí máu c/ Trước ngừng thở máy : Phải có thời gian để bệnh nhân thích ứng với điều kiện thở không máy Phải đánh giá tình trạng bệnh nhân, kiểm tra khí máu sau giai đoạn d/ Ngừng thở máy : + Bệnh nhân tỉnh + PaO2 > 60 mmHg + Áp lực dương cuối kỳ thở < cm nước + PaCO2 chấp nhận, pH giới hạn bt + CV > 10 - 15 ml / kg + Thông khí phút < 10 lít / phút + Nhịp thở < 25 lần / phút + Th khí chủ động tối đa gấp đôi th khí phút + Áp lực hít vào tối đa âm - 25 cm nước + Thông khí tự phát qua ống T - với PaO2 chấp nhận tăng đáng kể nhịp thở, nhịp tim hay thay đổi toàn 6.2.7.4 Tai biến thở máy : a/ Tai biến hô hấp : + Giảm khí carbonic máu, giảm kali máu tăng th khí phế nang, tăng t/s hô hấp, thở nhanh + Tăng khí carbonic máu th.khí không tốt, áp lực đẩy vào không đủ, xuất tiết PQ, tắc đàm giãi + Xẹp phổi tắc đàm giãi, tăng xuất tiết phế quản + Tr khí màng phổi, tr khí trung thất, tr khí da b/ Tai biến tuần hoàn : Tụt huyết áp, truỵ mạch, rối loạn nhịp tim thở máy cản trở tuần hoàn tĩnh mạch tim người thiếu khối lượng tuần hoàn c/ Tai biến chuyển hóa : + Kiềm hô hấp tăng thông khí, nặng làm giảm cung lượng tim, rối loạn nhịp tim, co giật + Toan chuyển hoá truyền nhiều dung dịch natri chlorure + Kiềm chuyển hoá dùng nhiều thuốc lợi tiểu d/ Các tai biến khác : + Mất thể tích lưu thông hở + Hít phải dịch vị + Huyết khối tĩnh mạch sâu + Nhiễm khuẩn + Loét, vảy mục nằm lâu + Ngộ độc oxy [...]... khí lưu thông trung bình : bình thường là 8 ml / kg Trên đây hai thông số có thể đánh giá được thông khí phế bào -Tăng tiết dịch phế quản : - Khám phổi : để xác định thêm những triệu chứng của bệnh gốc gây suy hô hấp cấp + Những dấu chứng phụ : - Dấu co kéo - Tiếng thở rít - Cánh mũi phập phồng + Những dấu chứng tổng quát : - Vã mồ hôi - Xanh tím - Suy thận chức năng 5 PHÂN GIAI ĐOẠN SUY HÔ HẤP : Giai... ĐỊNH SUY HÔ HẤP CẤP : 4.1 Triệu chứng lâm sàng : 4.1.1 Triệu chứng hô hấp : + Triệu chứng ở phổi : - Khó thở: biểu hiện qua 3 hình thức: # Thở nhiều: #Thở nhanh nông # Thở chậm Hai yếu tố cần để giải thích bệnh cảnh lâm sàng: + Đo tần số hô hấp : Có 3 trị số có thể gặp - 15 : tần số bình thường - 25 : sự bù trừ của một bệnh phổi hay ngay cả của một rối loạn cân bằng toan-kiềm - 35 : nguy cấp hô hấp. .. các phương pháp hỗ trợ hô hấp thông thường không có hiệu quả Ba loại bệnh nhân lớn tương ứng với ba mức độ khác nhau về khí carbonic trong máu (1) Loại bệnh nhân thứ nhất : là loại có một sự gia tăng nhiều khí carbonic kèm một sự giảm khí oxy máu, như sự mất bù cấp của những suy hô hấp mạn, thở oxy phải bắt đầu với cung lượng thấp, sau đó tăng dần lên nhưng rất chậm, khả năng cung cấp oxy (FiO2) cao nhất... thở: > 40 hay < 10 lần/phút Tím: toàn thân Mồ hôi: nhiều Mạch: > 120 lần/phút Huyết áp: tăng hay giảm Rối loạn ý thức: lơ mơ, hôn mê PaO2 : < 25mmHg SaO2 : < 60 % PaCO2 : 45 - < 55mmHg pH máu ≥ 7,25 Dự trử kiềm: giảm 6 HỘI CHỨNG TRỤY HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN : 6.1 Bệnh nguyên : 6.1.1 Tại phổi : ngạt nước, phù phổi cấp tổn thương, phế quản phế viêm, suy hô hấp cấp tiến triển, phổi sốc, viêm phổi do hít phải... trong 6.1.2 Toàn thân : hôn mê do đái tháo đường, suy thận cấp, viêm tuỵ cấp, viêm não, phù não, xuất huyết não, sốc nhiễm trùng, bỏng, đa chấn thương, cúm, sốt xuất huyết, ngộ độc cấp, sốt rét ác tính 6.2 Triệu chứng : 6.2.1 Giai đoạn 1 : là giai đoạn sau chấn thương hay sau những nguyên nhân trên Phổi chưa có ran X quang phổi vẫn bình thường Có tăng thông khí gây kiềm hô hấp 6.2.2 Giai đoạn 2 :... thở: liên tục, lồng ngực không di động, cơ hô hấp còn hoạt đông mạnh Tần số thở: 30 - 40 lần/phút Tím: mặt, môi, đầu chi Mồ hôi: vừa Mạch: 110-120 lần/phút Huyết áp: tăng Rối loạn ý thức: vật vã PaO2 : 25 - < 35mmHg SaO2 : 60 - < 70% PaO2 : 55 - < 70mmHg pH máu < 7,25 - 7,30 Dự trử kiềm: giảm Giai đoạn 4: Khó thở: liên tục, các cơ hô hấphoạt động yếu, thở nông, rối loạn hô hấp Tần số thở: > 40 hay