Bài giảng Suy hô hấp sơ sinh

Bài giảng Suy hô hấp sơ sinh giúp người học nêu được một số dấu hiệu để đánh giá suy hô hấp sơ sinh thường gặp; xác định nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh thường gặp; xứ trí và điều trị một số bệnh suy hô hấp sơ sinh thường găp; dự phòng một số bệnh suy hô hấp sơ sinh.

SUY HÔ HẤP SƠ SINH

* Mục tiêu

1 Nêu được một số dấu hiệu để đánh giá suy hô hấp sơ sinh thường gặp

2 Xác định nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh thường gặp

3 Xứ trí và điều trị một số bệnh suy hô hấp sơ sinh thường găp

4 Dự phòng một số bệnh suy hô hấp sơ sinh

* Nội dung:

1 Định nghĩa:

Suy hô hấp cấp là một hội chứng của nhiều nguyên nhân gây nên, rất hay

gặp trong thời kỳ sơ sinh, nhất là những ngày đầu sau đẻ, khi trẻ mới bắt đầu làm quen với môi trường bên ngoài tử cung, SHH có thể xuất hiện vài giờ hay vài ngày sau sinh,tùy thuộc vào nguyên nhân gây nên.khi có biểu hiện rối loạn chức năng phổi :

PaO2< 50 mmHg ,PaCO2 > 60 mmHg, pH < 7,25

Là tình trạng rất nặng ở trẻ sơ sinh, có nhiều nguy cơ dẫn đến tử vong cao nhất ở lứa tuổi sơ sinh, nếu cứu được cũng để lại những dị tật nặng nề suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao ở sơ sinh đẻ non: Bệnh màng trong là nguyên nhân chính, cũng cần phải phân biệt với các nguyên nhân khác như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, cơn thở nhanh thoáng qua ở sơ sinh và các dị tật bẩm sinh nội hoặc ngoại khoa

Trong bài học này bác sĩ NHI khoa phải nhận biết nhanh chóng suy hô hấp sơ sinh để xử trí kịp thời nhằm hạn chế tử vong cũng như di chứng não

2 Sinh lý bệnh: Trước khi sanh, tuần hoàn thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào

mẹ qua bánh nhau Sau sinh, phổi bắt đầu hoạt động để tự cung cấp dưỡng khí cho cơ thể.Trẻ bị ngạt sau sanh khi tình trạng thiếu oxy kéo dài, sự thông khí chưa xảy ra ở phổi, trong khi tuần hoàn mẹ sang con đã bị cắt Trong tình huống này, tuần hoàn sơ sinh sẽ tồn tại mạch tắt phải trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch, nên máu lên phổi rất ít và sự trao đổi oxy ở phổi sẽ kém Tình trạng thiếu oxy làm cho mạch máu phổi co lại, máu từ phổi không đổ về tim trái Hậu quả là áp suất phần khí O2 trong máu động mạch giảm dần, trong khi áp suất phần khí CO2 trong máu động mạch sẽ tăng lên, pH < 7

Ban đầu trẻ ở trong tình trạng ngạt sinh lý sau đó chuyển sang toan hô hấp

Sự chuyển hóa glucose từ đuờng ái khí sẽ đổi theo đường yếm khí, do đó

năng lượng sinh ra sẽ giảm đi trong khi acide lactique, acide pyruvique gia

tăng làm cho pH máu càng giảm nhiều hơn

3 Đặc điểm giải phẩu sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ sơ sinh:

- Mũi và xoang cạnh mũi: mũi trẻ sơ sinh nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển Niêm mạc dễ xung huyết và rất mỏng có nhiều mao mạch.Trẻ không thở bằng miệng được nên dễ bị khó thở khi bị xung huyết niêm mạc Lúc mới sinh có xoang hàm, xoang sàng chưa phát triển rõ rệt, vì vậy trẻ sơ sinh ít bị viêm tỏa đến xoang

- Mũi thanh quản hầu họng: ở trẻ sơ sinh khoang hầu họng rất hẹp, tổ chức lypho chưa phát triển nên dễ bị nhiễm trùng

- Thanh quản nhỏ và hẹp,có nhiều tổ chức và màng mao mạch, xương sụn mềm, nên khi bị viêm nhiễm dễ bị chít hẹp và gây khó thở

- Lồng ngực mềm, các xương sườn nằm nghiêng chéo nhiều, hình bầu dục nên dễ biến dạng và giảm sức cản - Phế quản và phổi: tần số hô hấp 30-40 lần /phút, sơ sinh thiếu tháng 60 lần/phút Phế quản nên sức cản cao Đường dẫn khí ngắn nên dễ viêm lan toả dạng phế quản phế viêm

4 Cơ chế bệnh sinh: ( Tổng hợp )

5.2 Yếu tố lâm sàng giúp chẩn đoán: Tuổi thai ,Các yếu tố

nguy cơ nhiễm trùng trong bệnh sử ,Dấu hiệu suy hô hấp : rên rỉ ,

Thích nghi hệ hơ hấp

Giãn nở phổi & gia tăng chất nội tiết

Oxy hĩa máu cải thiện

Cortisol, Epinephrine Vasopressin, T3, PG Căng giãn cơ học

phập phồng cánh mũi, co lõm ngực, thở nhanh Các bất thường đi kèm , Hình ảnh x quang

5.3.Chẩn đốn phân biệt SHH

Vở ối > 18 giờ hoặc Mẹ sốt

Sanh mổ chưa chuyển dạ

Sanh khĩ ngơi mơng

Khởi phát ngay sau sanh

Sanh mổ

Sanh non

Già tháng/ ngạt

Khởi phát nhiều giờ sau sanh

Thở nhanh thống qua, RDS Thở nhanh thống qua

Hơi chứng ngưng thuốc

Đa HC, hạ ĐH Teo thực quản

Thiểu sản phổi

NTH, viêm phổi Thở nhanh thống qua, RDS, Cao áp phổi tồn tại

Liệt dây TK hồnh TKMP, thốt vị hồnh Thở nhanh thống qua RDS

Viêm phổi hít phân xu

TBS tím, Viêm phổi hít, Teo thực quản

6 Bệnh lý thường gặp :

6.1 Bệnh màng trong : Bệnh màng trong (HMD)

6.1.1 Dịch tể học : Bệnh màng trong gặp khắp nơi trên thế giới, là nguyên

nhân quan trọng gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh non tháng.30% trẻ sơ sinh tử vong do bệnh màng trong hoặc các biến chứng của bệnh này Tần suất mắc bệnh tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh :

Tuổi thai Tỉ lệ mắc bệnh màng trong

< 28 tuần 60-80%

32-36 tuần 15-30%

> 37 tuần 5%

Hiếm gặp ( 38 tuần tuổi thai Tần suất mắc bệnh khoảng 10-15% ở trẻ sơ sinh

cĩ trọng lượng lúc sanh < 2.500g ,tần suất mắc bệnh sẽ cao khi trọng lượng lúc sinh thấp

Yếu tố nguy cơ :Mẹ tiểu đường ,bị xuất huyết khi sanh ,cao huyết áp , suy thận,bị vỡ ối sớm.Trẻ sanh ngạt , sanh mổ ,sinh đơi con thứ hai

• Nguyên nhân tử vong chính của sơ sinh non tháng

• Có nhiều tiến bộ trong điều trị của chuyên khoa sơ sinh

• Điều trị hiệu quả làm tăng tỉ lệ sống ở tuổi thai thấp 24 tuần

6.1.2 Bệnh sinh : Nguyên nhân do phổi khơng tiết được chất surfactant là

chất cĩ tác dụng làm cho phế nang khơng bị xẹp và giữ được khí cặn ở cuối thì thở ra

Lực phế nang và phương trình Laplace

Sức đàn hồi phổi giảm 1-2 ml/cmH2O-kg đến 0.2 -0.5 , do giảm số lượng phế nang được thơng khí , và tăng áp xuất đàn hồi của các phế nang được thơng khí , sức cản phổi tăng rõ ,giảm thơng khí ít được nhấn mạnh hơn

sự thay đổi oxy hố

• Bất ổn phế nang do tăng áp lực bề mặt ở giao diện khí- dịch

• Sự ổn định thể tích phế nang lệ thuộc vào cân bằng giữa: 1) áp lực bề mặt ở giao diện khí-dịch,

2) tái lập tính đàn hồi mô

• Phế nang không đồng dạng trong phổi

• Có một giới hạn khác nhau của áp suất mở và đóng tới hạn trong các

phế nang

• Vài phế nang còn xẹp, vài cái được thông khí nhưng vẫn còn xẹp

trong thì thở ra, vài cái vẫn nở ra trong cả thì hít vào và thở ra

Chức năng phổi trong HMD

• Giảm FRC từ 30 ml/kg, đến 4-5 ml/kg Do mất thể tích và phù mô

kẽ

• FRC làm thay đổi oxy hóa, với sự cải thiện được tạo ra bởi áp suất

căng, điều trị thay thế surfactant hoặc hồi phục lâm sàng

6.1.3 Triệu chứng lâm sàng& CLS :

Trẻ cĩ biểu hiện khĩ thở đột ngột vài giờ sau đẻ Trẻ khĩ thở ngày

càng tăng , thở nhanh gặp ở trẻ cĩ tuổi thai lớn hơn , rên nhiều ,co kéo lồng ngực , lõm mũi ức , tím tái ngày càng nặng ,chỉ số Silverman nhanh chống tăng lên 7.Rên và phập phồng cách mũi co lõm ngực dưới sườn dưới ức là những dâu hiệu lâm sàng nổi bật , luơn khảo sát các nguyên nhân khác của suy hơ hấp,

• Thở nhanh có thể là triệu chứng khởi đầu, đặc biệt là ở tuổi thai lớn

hơn

• Rên, phập phồng cánh mũi và co lõm ngực (dưới sườn, dưới ức) là

những dấu hiệu lâm sàng nổi bật

• Luôn luôn khảo sát các nguyên nhân khác của suy hô hấp CLS Đo khí máu ,chụp Xquang tim phổi cĩ hình ảnh gợi ý chẩn đốn:

giai đoạn 1: ứ khí phế quản lớn,

giai đoạn 2: nhiều hạt mờ rãi rác hình ảnh lưới hạt,

giai đoạn 3:bờ tim không rõ ,2 phổi mờ,

giai đoạn 4:chỉ thấy nhánh khí phế quản

6.1.4 Xử trí :

-Tuyến cơ sở : Gợi ý chẩn đoán khi trẻ sanh non có dấu hiệu suy hô

hấp sớm cần chuyển ngay lên tuyến cao hơn ,trước khi chuyển phải tuân thủ giữ ấm –stress do lạnh sẽ thúc đẩy các nguyên nhân khác của suy hô hấp

Những việc cần làm : lau khô ,giữ ấm , giường sưởi ấm, lồng ấp ,mặc

áo, giảm bớt nhiệt do bay hơi và lưu chuyển ,nên đội mũ

Theo dõi đường huyết, đảm bảo trong mức bình thường,Cung cấp oxygen để giữ trẻ hồng hào Tuyến trên : Kiểm soát thân nhiệt : Qúa cao hay quá thấp đều làm tăng nhu cầu chuyể hoá , nếu các bệnh lý làm giảm hạn chế thu nhận ô xy thì không thể nhận biết được sự gia tăng nhu cầu chuyển hoá , giữ ấm cho trẻ Cho thở CPAP ( bài riêng )

Đảm bảo đủ dịch 70ml-80ml/ kg/ ngày đối với Glucose 10%, Trẻ nhỏ hơn có thể cần nhiều dịch hơn , thêm điện giải vào ngày thứ 2, ( xem bài nuôi ăn TM )Cần theo dõi nhịp tim, đánh giá huyết áp kiểm tra tưới máu ngoại biên và tái đầy mao mạch , tránh lấy máu quá nhiều Khảo sát các nguyên nhân khác :Nhiễm trùng: dùng kháng sinh , đánh giá điều trị dự phòng KS, nếu trên LS điển hình thì điều trị đặc hiệu KS

Tại trung tâm điều trị chuyên sâu sơ sinh : cũng cần theo dõi sát những biến chứng cấp tính hay gặp: Hội chứng thoát khí :Khảo sát khi có sự thay đổi đột ngột trên lâm sàng ( thường gặp ở trẻ thở máy ,tràn khí màng phổi là thường gặp nhất ) , xử trí nếu tràn khí nhiều , Xuất huyết nội sọ : gặp ở trẻ

sinh non bệnh màng trong nặng , hiếm gặp ở trẻ sơ sinh ở 33 tuần tuổi , trẻ có

LS đột ngột thay đổi kèm thoát khí và thóp cùng với tưới máu Còn ống động mạch :Thường rõ trong giai đoạn hồi phục Những dấu hiệu của suy tim xung huyết : Tăng nhu cầu o xy , tim lớn ,toan chuyền hoá giảm lượng nước tiểu , Điều trị: giảm dịch vào cơ thể , Indomethacin Dự phòng bằng cách thăm khám thai thường , tránh nguy cơ đẻ non , tránh thai ngạt.Ngoài ra trước khi sanh có thể truyền tĩnh mạch Dexamethason hoặc Bethamethasone cho mẹ mang thai khoảng 24-33 tuần và tỉ lệ lecithin /Sphingomyelin trong nước ối < 2/1 trước sanh 48-72 giờ

7 Cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh:

“Bệnh phổi ướt” hoặc RDS type II

7.1 Dịch tể học

Bệnh chiếm 1-2% trẻ sơ sinh ,nhất là trẻ đủ tháng 9%: trẻ sinh mổ , sanh nhanh mẹ có truyền dịch ,Nhẹ và tự hết

7.2 Bệnh sinh: Cơn khó thở nhanh thoáng qua xảy ra do chậm hấp thu các

chất trong dịch phế nang làm cho phế nang không thông khí tốt

7.2.1 Bài tiết dịch phổi bào thai:

• Phổi bào thai ngập dịch trong thai kỳ

• Dịch tạo ra bởi tế bào biểu mô phổi bào thai

• Phụ thuộc vào hoạt tính vận chuyển chloride vào phổi

• Dịch phổi bào thai được bài tiết # 4-5ml/Kg/giờ

• Dịch giữ cho phổi bào thai giãn nở một nửa

 phổi bào thai tăng trưởng

7.2.2 Hấp thu dịch phổi :sau khi sanh trong sự thích nghi của phổi :Dịch

được tái hấp thu / CDạ và sau sinh Phụ thuộc vào hoạt tính kênh Na biểu mô: Kênh Na hoạt động  Hấp thu Na & nước ,hoạt tính kênh Na do yếu tố nội tiết kiểm soát ,Mạch máu phổi & hệ bạch huyết  làm sạch dịch , Chậm hấp thu dịch phổi  vấn đề hô hấp

7.3 Bệnh học:

Chậm hấp thu dịch phổi: Sanh mổ  Lồng ngực trẻ không được ép bởi

ÂĐ , Hoạt hóa kênh Na biểu mô chậm , Phổi chưa trưởng thành:

Thiếu phosphatidylglycerol < 36 tuần , Thiếu surfactant nhẹ

7.4 Triệu chứng lâm sàng Thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh:trẻ

sanh mổ : Nhịp thở nhanh ( >60/ph – 120/ph) & tím nhẹ , Không thở

co kéo hoặc thở rên , Nhẹ & tự hết  1 - 3 ngày , Thường cần FiO2 < 40%

7.5 Chẩn đoán phân biệt:

7.5.1 Cao áp phổi tồn tại: SA tim có shunt (P) –(T) qua ÔĐM,Chênh

lệch SaO2 trước và sau ÔĐM,Cần FiO2 100% để duy trì PaO2 60mmHg, Không có TBS

7.5.2 Bệnh màng trong: Sanh non ,Thiếu Oxy máu, toan chuyển hóa,

Xq: Hình ảnh lưới hạt

RDS -lưới hạt, kiếng mờ, ↓ V phổi, khí phế quản đồ Thở nhanh thoáng qua -dịch trong rãnh liên thùy, dịch mô kẻ Viêm phổi – thâm nhiễm

VP hít phân su – thay đổi , mờ rải rác

7.6 Điều trị & xử trí: Bệnh tự khỏi trong khoảng 24 giờ Nếu vẫn còn khó

thở sau 1 ngày cho thở áp lực dương, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch thực hiện tại tuyến y tế trung ương Oxygen: Thở Oxygen, NCPAP: FiO2 > 0.3 với LS SHH , FiO2 >0.4

Kháng sinh: Cepha III + Ampicilline nếu:Cần O2 > 6 giờ ,Cần ↑ FiO2 ,TC nặng thêm

Dinh dưỡng: Nuôi ăn TM: Nhịp thở > 80/ph, Nuôi ăn qua ống thông: Nhịp thở 60 – 80/ph, Bú: Nhịp thở < 60/ph

8 Nhiễm khuẩn phổi :

8.1 Dịch tể học và cơ chế bệnh sinh:

Viêm phổi bẩm sinh (trong bào thai) không phải là không thường gặp khi giải phẫu tử thi; 15 - 38% trẻ sinh chết bị viêm phổi sơ sinh, ít thấy có thâm nhiễm phế nang và phá huỷ mô phế quản phổi, nguyên nhân vi khuẩn kết quả cấy thường âm tính

Viêm phổi hít hoặc nuốt dịch ối nhiễm trùng thường gây viêm phổi do vi khuẩn Rất thường gặp, nếu xảy ra sau 3 giờ tuổi thì thường do kỹ thuật đỡ sanh hoặc chăm sóc sau sinh không tốt

Nếu xảy ra <3 giờ tuổi thì thường do nhiễm trùng bào thai , diễn tiến thường nặng Nhiễm trùng này xảy ra trong khi hoặc sau sinh thường biểu hiện triệu chứng giống như triệu chứng viêm phổi ở trẻ lớn Phổi chứa những vùng phế nang tiết dịch, xung huyết, xuất huyết và hoại tử Bệnh Viêm phổi ở trẻ sơ sinh có thể do các tác nhân sau gây ra: vi khuẩn, ký sinh trùng, virus, nấm Bệnh có thể xảy ra trước, trong và sau chuyển dạ Trẻ có thể bị nhiễm trùng

qua nhau thai, qua nước ối, lúc chuyển dạ, và mắc phải tại bệnh viện sau khi sinh Nhiễm trùng mắc phải có thể do không rửa thig đầy đủ hoặc quá tải trong đơn vị sơ sinh Các tác nhân theo đường truyền bệnh được tóm tắt trong bảng

Khả năng nhiễm trùng gia tăng với thời gian vở ối: < 6 giờ là 3,3% , 12-24 giờ: 51,7% , >24 giờ: 90% Vi trùng : liên cầu, vi trùng gram âm : E coli thường ở âm đạo mẹ Liên cầu nhóm B ,tụ cầu, pseudomonas do khâu săn sóc thở máy

8.2 Xử trí :

Tuyến y tế cơ sở : phát hiện bệnh nghi ngờ chuyển gấp tuyến tế cao hơn Tuyến y tế trung ương :Oxy liệu pháp (thở máy, kháng sinh theo kháng sinh đồ, nguồn lây,tiền căn nhiễm trùng của mẹ

- Trong khi chờ đợi kháng sinh đồ nên chọn kháng sinh phổ rộng như

Claforan,Ampicillin, Gentamycin,Colistin

- Điều trị kháng sinh nhanh nhất có thể được trong trường hợp do vi khuẩn

Trong nhiễm trùng sơ sinh sớm kết hợp 1 kháng sinh thuộc nhóm Betalactam + 1 kháng sinh thuộc nhóm Amynoside.Viêm phôỉ do nhiễm trùng mắc phải

ở bệnh viện: dùng kháng sinh penicillinase - resistant penicillin hoặc Vancomycin + Amynoglycoside hoặc Cephalosporine thế hệ 3 Nhiều đơn vị chăm sóc sơ sinh đặt biệt phân lập được Staphylococcus epidermidis hoặc Staphylococcus Aureus kháng methicillin cần phải chỉ định Vancomycin Nếu nghi ngờ do Ureaplasma urealyticum hoặc Chlamydia trachomatis, cần chỉ định Erythromycin

-

Những nguyên thường gặp gây viêm phổi sơ sinh

Qua nhau thai:

 C trachomatis  Enterovirus

8.3 Triệu chứng:

8.3.1 Tiền sử: nếu bị bệnh từ trong bào thai, trẻ thường sinh ra trong tình

trạng ốm nặng hoặc tử vong Khai thác tiền sử ở mẹ có thể ghi nhận mẹ bị

nhiễm trùng trong khi chuyển dạ, có thể có triệu chứng của viêm nhiễm màng

ối

8.3.2 Khám thực thể:

Nếu trẻ có triệu chứng ngay sau sinh, thường có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: mệt mỏi kém linh hoạt, bú kém, sốt, suy hô hấp hoặc ngừng thở, phổi nghe rale hoặc không

- Phim phổi: Tổn thương X.Q giống tổn thương bệnh màng trong, ở giai đoạn sớm của bệnh đặt biệt trong viêm phổi do Liên cầu khuẩn nhóm B Hoặc tổn thương không đặc hiệu dưới dạng những đám mờ không đồng đều Những ổ Abcess thường gặp trong viêm phôỉ do tụ cầu hoặc K pneumoniae

8.4 Cận lâm sàng: Soi cấy dịch dạ dày, họng, mũi hầu thường không chính

xác Hút trực tiếp khí quản qua đèn nội khí quản rồi lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và cấy có khi tìm được vi khuẩn Trẻ viêm phổi thường kèm nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não mủ Cấy dịch não tuỷ và cấy máu là cần thiết Làm khí máu