co giật,suy hô hấp cấp và viêm phổi ở trẻ sơ sinh

CO GIẬT SƠ SINH I ĐỊNH NGHĨA: Co giật sơ sinh biểu đa dạng, kín đáo dễ bỏ sót, gồm:  Cử động bất thường thay đổi trương lực thân chi: co giật toàn thân khu trú, gồng cứng kiểu vỏ não, giảm trương lực toàn thân  Cử động bất thường mặt, miệng, lưỡi: mút, chu miệng, nhai,  Cử động bất thường mắt: nhìn chỗ, giật nhãn cầu kiểu nystamus,  Hệ thần kinh thực vật: ngưng thở, thở kiểu tăng thông khí, thay đổi nhịp tim, huyết áp, phản xạ đồng tử Khác với trẻ lớn, co giật trẻ sơ sinh thường có nguyên nhân rõ ràng, tìm điều trị nguyên nhân quan trọng xử trí co giật trẻ sơ sinh II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi: bệnh sử / tiền sản khoa:  Sanh ngạt  Sanh hút, sanh forceps  Bú kém, bỏ bú  Sốt  Mẹ có dùng Pyridoxine thai kỳ b) Khám lâm sàng:  Co giật toàn thân hay khu trú  Đồng tử, phản xạ ánh sáng  Cơn ngưng thở  Tìm bướu huyết bướu huyết xương sọ  Sờ thóp tìm dấu thóp phồng  Tìm dấu hiệu thiếu máu: màu sắc da, niêm  Ổ nhiểm trùng  Dị tật bẩm sinh: não c) Đề nghị xét nghiệm:  Dextrostix  Hạ đường huyết  Ion đồ : Na, Ca, Mg  Rối loạn điện giải: hạ Na, hạ Ca, hạ Mg máu  Xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiểm trùng: phết máu, CRP, cấy máu  Siêu âm não xuyên thóp  Xuất huyết não, hình ảnh tổn thương não thiếu Oxy sanh ngạt  Dịch não tủy  Viêm màng não Điện não đồ giúp chẩn đoán co giật lệ thuộc Pyridoxin (sóng điện não bất thường biến tiêm Pyridoxin) định thường qui, thực nguyên nhân co giật khác loại trừ tiền sử mẹ có dùng Pyridoxin Chẩn đoán: Với xét nghiệm thường đủ chẩn đoán nguyên nhân co giật trẻ sơ sinh Co giật trẻ sơ sinh phối hợp nhiều nguyên nhân: rối loạn chuyển hoá-điện giải + bệnh lý thần kinh trung ương Ví dụ: hạ đường huyết + sanh ngạt; hạ Natri/Canxi/Magne + xuất huyết não/sanh ngạt/viêm màng não III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Chống co giật, hỗ trợ hô hấp  Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân Chống co giật:  Thông đường thở: hút đàm nhớt  Thở oxy, đặt nội khí quản giúp thở tùy thuộc mức độ thiếu Oxy máu  Thuốc chống co giật: - Phenobarbital: 15 - 20mg/kg TM 15 phút Sau 30 phút, co giật: lặp lại liều thứ hai 10mg/kg TM 15 phút, tổng liều tối đa không 30 - 40mg/kg Tùy nguyên nhân, sau trì Phenobarbital: - mg/kg/ngày (tiêm bắp/uống) - Nếu không đáp ứng sau dùng liều cao Phenobarbital: Phenytoin 15 - 25mg/kg TTM 20 phút, sau trì: -8mg/kg/ngày Nếu Phenytoin: Diazepam: 0,1 - 0,3mg/kg TM phút, trì: 0,1 - 0,5 mg/kg/giờ, cần theo dõi sát hô hấp tiêm Diazepam (gây ngưng thở) Điều trị đặc hiệu: Ngay sau phát nguyên nhân, cần xử trí theo nguyên nhân co giật: 3.1 Hạ đường huyết (Glucose/máu < 40 mg%)  Dextrose 10%: ml/kg, tiêm mạch chậm - phút  Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ)  Theo dõi Dextrostix - đến đường huyết ổn định 3.2 Hạ Canxi máu (Ca ion < mg% (1 mmol/l) Ca toàn phần < mg%)  Calcium gluconate 10% - ml/kg, tiêm mạch chậm phút  Theo dõi sát nhịp tim vị trí tiêm tónh mạch tiêm  Nếu không đáp ứng: lặp lại liều sau 10 phút  Duy trì: ml Calcium gluconate 10% /kg/ngày truyền tónh mạch dạng uống với liều tương ứng 3.3 Hạ Mg máu (Mg/máu  1,2 mg%)  Magnesium sulfate 50%: 0,1 - 0,2 ml/kg, tieâm mạch chậm phút,theo dõi sát nhịp tim tiêm Có thể lặp lại liều - 12 giờ, Mg/máu thấp  Duy trì: Magnesium sulfate 50%, uống 0,2 mg/kg/ngày 3.4 Lệ thuộc Pyridoxine:  Pyridoxine: 50 mg tiêm mạch Nếu có điều kiện, theo dõi điện não lúc tiêm thuốc: sóng bất thường biến sau tiêm Pyridoxine  Duy trì: 10 - 100 mg, uống chia lần/ngày 3.5 Các nguyên nhân khác: hạ Natri máu, viêm màng não, xuất huyết nãomàng não (xem phác đồ tương ứng) Vấn đề Chưa đủ kiện chứng minh tính an toàn sử dụng Midazolam cho trẻ sơ sinh Phenobarbital liều cao 40mg/kg khống chế co giật nặng trẻ sơ sinh cách an toàn Mức độ chứng cớ I Cochrane 2000 II Cochrane 2000 SUY HÔ HẤP CẤP TRẺ SƠ SINH I.ĐỊNH NGHĨA: Suy hô hấp cấp rối lọan chức phổi, gây thất bại trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu Oxy tăng CO2 máu, không khả trì PaO2, PaCO2 pH ngưỡng chấp nhận Đây hội chứng hay gặp thời kỳ sơ sinh, ngày đầu sau sanh Trẻ sanh non dễ bị suy hô hấp trẻ đủ tháng Tử vong suy hô hấp đứng hàng đầu tử vong sơ sinh II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi tiền sử:  Sinh non : - Phổi chưa trưởng thành, thiếu chất surfactant Bệnh màng - Hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh Cơn ngưng thở - Sức đề kháng yếu Dễ nhiễm trùng (viêm phổi)  Sanh ngạt: Tuần hoàn phổi giảm, dễ nguy hít  Sanh mổ: Chậm hấp thu dịch phế nang Cơn thở nhanh thóang qua  Mẹ vỡ ối sớm, sốt trước sanh, dịch ối đục, có mùi hôi Viêm phổi  Da tẩm nhuận phân xu  Hít phân xu  Mẹ tiểu đường  ảnh hưởng tổng hợp surfactant  Bệnh màng  Trẻ bị lạnh, stress, bệnh lý khác Tăng tiêu thụ Oxy b) Khám lâm sàng:  Thở nhanh  60 lần/phút Cơn ngưng thở >20 giây < 20 giây kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút  Rút lõm ngực  Phập phồng cánh mũi  Thở rên (thì thở ra)  Tím tái trung tâm  Đo theo dõi độ bão hòa Oxy máu (SaO2), giúp định Oxy liệu pháp sử dụng lưu lượng Oxy tối ưu, lưu lượng Oxy thấp để đạt trị số SaO2 bình thường 90 – 96% Suy hô hấp  SaO2 < 90% c) Đề nghị xét nghiệm:  Phết máu ngoại biên: nghi nhiễm trùng huyết  Xquang tim phổi: giúp phát bệnh lý kèm hay nguyên nhân gây suy hô hấp cấp tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, dị vật đường thở, vị trí đặt nội khí quản hay sai  Khí máu động mạch : Khi suy hô hấp thất bại với thở Oxy Tìm thành phần bất thường, pH < 7.25, PaO2 < 50mmHg / PaCO2 > 60mmHg (thông khí phế nang không hiệu quả) Chẩn đoán xác định: PaO2 < 50mmHg và/ PaCO2 > 60mmHg pH < 7.25 Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh:  Các bệnh lý nguy hiểm chẩn đoán nhanh: Dấu hiệu Lồng ngực căng phồng bên kèm phế âm giảm Bụng lõm, phế âm giảm bên Tim bị đẩy lệch đối bên Bú kèm khó thở Khóc hồng, không khóc tím Trào bọt nhiều mũi, miệng Cần làm Transilumination, Xquang phổi Xquang phổi Nguyên nhân Tràn khí màng phổi Đặt catheter mũi bên: Không thể đưa vào Đặt catheter miệng–dạ dày: Không thể đưa vào với độ dài đo trước Tịt mũi sau Thoát vị hoành Teo thực quản kèm dò thực quản – khí quản  Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân suy hô hấp thường gặp trẻ sơ sinh: Bệnh lý Tuổi thai Dấu hiệu lâm sàng Suy hô hấp sớm sau sanh Lồng ngực căng phồng Nhuộm phân xu da, mống, cuống rốn Suy hô hấp, dấu hiệu thần kinh Tiền sản khoa Sanh non  ngạt Nước ối xanh Ngạt Có phân xu ống Bệnh màng Hít phân xu Non tháng >>đủ tháng Già tháng, đủ tháng Ngạt, viêm phổi hít (ối, máu) Già tháng, đủ tháng Viêm phổi Mọi tuổi Sốt/ hạ thân nhiệt Vàng da sớm Công thức máu: Bạch cầu tăng/giảm Vỡ ối sớm Nước ối có mùi hôi Mẹ mắc bệnh nhiễm trùng Tràn khí màng phổi Đủ tháng >> Non tháng Lồng ngực căng phồng bên Transilumination Hít phân xu Ngạt phải hồi sức hô hấp Ngạt chu sinh, phải giúp thở sau sanh Xquang Lưới hạt, khí phế quản đồ Xẹp xen kẽ ứ khí vùng Tăng đậm mạch máu phổi, trắng xóa phổi Mờ dạng đốm và/hoặc khí phế quản đồ Đôi khó phân biệt bệnh màng Rất có giá trị chẩn đoán Thở nhanh thoáng qua trẻ sơ sinh Đủ tháng >> Non tháng Cơn ngưng thở trẻ non tháng Non tháng Thoát vị hoành Đủ tháng >> Non tháng Teo thực quản Đủ tháng Non tháng Tim bẩm sinh Đủ tháng Non tháng (+) Thở nhanh Rên nhẹ Ít gây suy hô hấp nặng Cơn ngưng thở > 20 giây kèm mạch chậm< 100lần/phút Phế âm bên Bụng lõm Sùi bọt mũi miệng Không thể đặt thông dày Suy hô hấp 60mmHg + Tràn khí màng phổi : Thở NCPAP dẫn lưu màng phổi + Không thở NCPAP trẻ suy hô hấp nguyên nhân não + Kỹ thuật tiến hành: Chọn áp lực ban đầu thường – 4cmH2O (10 – 12lít/phút) trẻ sanh non – 5cmH2O (12 – 13lít/phút) trẻ đủ tháng, FiO2 > 40% Đối với trẻ tím, nên khởi đầu với FiO2 = 100%, sau theo dõi 15 phút, tùy theo đáp ứng lâm sàng SaO2 mà giảm dần FiO2, lần 5% cách khoảng 30 phút, FiO2 đạt 40%, sau giảm dần áp lực lần 1cmH2O, cách quãng đến đạt 3cmH2O Nếu FiO2 > 60% giữ SaO2 > 90% áp lực CPAP thấp (4cmH2O) tăng dần áp lực lần 1cmH2O 30 phút – Ngưng CPAP bệnh nhi ổn định lâm sàng, cận lâm sàng (khí máu), FiO2 < 40% kèm áp lực CPAP < cmH2O c) Điều trị nguyên nhân:  Các bệnh lý cần can thiệp ngoại khoa: Thoát vị hoành, teo thực quản, tắc mũi, hội chứng Pierre Robin  Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu: + Viêm phổi hít phân xu: + Tràn khí màng phổi: Tràn khí màng phổi + suy hô hấp  Dẫn lưu + Ngộ độc morphin dẫn xuất morphin: Naloxone: 0.1mg/kg/lần TM, lặp lại sau 30 phút suy hô hấp chưa cải thiện (chưa tự thở) + Cơn ngưng thở trẻ sanh non: Caffein: 10mg/kg (liều bản) trì 2.5mg/kg/ngày TM uống CPAP: Làm thông đường thở, kích thích thụ thể đường hô hấp, tăng trao đổi khí + Bệnh màng trong: Thở NCPAP, giúp thở Surfactant ngọai sinh Chống viêm: Dexamethasone: Giảm phù nề đường dẫn khí 0.25mg/kg/liều 12 Xử trí tiếp theo: a) Cải thiện lưu lượng máu đến phổi: - Sốc: Bồi hòan thể tích tuần hoàn (dung dịch điện giải, đại phân tử) 10 – 20ml/kg/giờ - Hct < 35% có định truyền máu trẻ sơ sinh suy hô hấp Hct > 65% (máu tónh mạch): đa hồng cầu  độ nhớt máu tăng  tắc mao mạch phổi  Suy hô hấp: có định thay máu phần - Toan chuyển hóa nặng (pH < 7.2): bù Bicarbonate có toan chuyển hóa nặng không kèm toan hô hấp b) Giảm tiêu thụ Oxy: Đảm bảo môi trường nhiệt độ thích hợp Cung cấp Oxy ẩm ấm Cung cấp đủ lượng (50 – 100 kcal/kg/ngày) c) Kháng sinh: suy hô hấp kèm vỡ ối sớm, nước ối hôi, mẹ sốt trước sanh khó phân biệt viêm phổi với nguyên nhân khác Chọn loại kháng sinh phổ rộng d) Thuốc hỗ trợ hô hấp: Khí dung: Natrichlorure 0.9% Salbutamol giờ, để làm loãng đàm Vấn đề CPAP phương pháp hỗ trợ hô hấp có hiệu trẻ sơ sinh Caffein có tác dụng ngang tác dụng phụ Theophyllin điều trị ngưng thở sơ sinh Chứng cớ cho thấy không nên sử dụng Caffein hay Theophyllin nhằm mục đích phòng ngừa ngưng thở trẻ sơ sinh non tháng hiệu Mức độ chứng cớ I Cochrane 2000 I Cochrane 2000 I Cochrane 2000 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Lúc nhập viện  Thở nhanh >60lần/phút  Thở co kéo vừa  Thở co kéo nặng Rên, tím  Cơn ngưng thở + chậm nhịp  Ngưng thở  Thở nấc Thở O2 qua cannula Thở NCPAP: FiO2 > 40% P = - cmH2O  Đặt NKQ  Máy giúp thở Thất bại Tăng FiO2 10% đến 100% Và/hoặc tăng áp lực 1cm đến cm SaO2 >90% Giảm FiO2 5% đến 40% Giảm áp lực 1cm đến 3cm Oxy cannula SaO2 >90% VIÊM PHỔI SƠ SINH I ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi bệnh nhiễm trùng thường gặp giai đoạn sơ sinh, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh Viêm phổi sơ sinh chia làm loại:  Viêm phổi bẩm sinh: xảy trước sinh, vào tháng cuối thai kỳ, vi khuẩn qua vào bào thai gây viêm phổi sớm sau sanh Các vi khuẩn thường gặp Treponema Pallidum, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis virus Rubella, Herpes Simplex, Cytomegalovirus (CMV)  Viêm phổi xảy lúc sanh: thường mẹ bị viêm nhiễm đường sinh dục vỡ ối sớm, vi khuẩn thường gặp Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes, E Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter Viêm phổi hít phân xu trường hợp nặng cần phải xử trí kịp thời sau sanh  Viêm phổi sau sinh: lây nhiễm môi trường xung quanh trẻ nằm viện bà mẹ vệ sinh Vi khuẩn thưòng gặp laø: S Pneumonia, H Influenzae, S Aureus, Pseudomonas, Klebsiella II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh  Mẹ: - Thời gian chuyển dạ, Thời gian vỡ ối - Sốt lúc sanh - Viêm nhiễm đường sinh dục - Bệnh lý thời gian mang thai  Con: - Sanh ngạt, sanh mổ, sanh non - Da nhuộm phân xu b) Khám lâm sàng:  Dấu hiệu nhiễm trùng: (xem Nhiễm trùng huyết sơ sinh)  Dấu hiệu suy hô hấp: - Thở nhanh  60 lần/ph, Cơn ngưng thở > 20” - Co lõm ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái - SaO2 giảm < 90%  Khám phổi: ran phổi, phế âm c) Đề nghị xét nghiệm:  Công thức máu, XQ tim phổi  Khí máu đông mạch: suy hô hấp Chẩn đoán xác định  Thở nhanh / co lõm ngực nặng / ran phổi  Hình ảnh XQ có tổn thương nhu mô phổi Chẩn đoán phân biệt  Tràn dịch tràn khí màng phổi  Thoát vị hoành  Tịt mũi sau  Teo thực quản có dò thực quản khí quản  Tim bẩm sinh  Cơn thở nhanh thoáng qua III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị:  Hỗ trợ hô hấp  Kháng sinh  Điều trị hỗ trợ biến chứng Điều trị suy hô hấp:  Thở O2 : định có suy hô hấp + SaO2  90% Liều lượng: 0,5 – 1lít /ph qua cannula  Thở NCPAP Chỉ định thất bại với thở O2 qua cannula (xem NCPAP) Kháng sinh: thời gian điều trị 10 – 14 ngày a) Bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh: - Ampicillin + Gentamycin - Hoaëc: Ampicillin + Cefotaxim - Hoaëc: Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin b) Bệnh nhi điều trị kháng sinh không hiệu nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện, thay đổi kháng sinh tùy theo trường hợp Điều trị hỗ trợ:  Thông đường thở: hút đàm nhớt, xoay trở  Giữ ấm  Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, nước, điện giải  Điều chỉnh cân kiềm toan  Tập vật lý trị liệu Điều trị biến chứng:  Tràn khí màng phổi: Trẻ đột ngột khó thở tím tái không đáp ứng với oxy, chụp XQ phổi  chẩn đoán xác định  xử trí: chọc dò màng phổi giải áp dẫn lưu màng phổi Xẹp phổi: Tập vật lý trị liệu / thở NCPAP