VIÊM PHẾ QUẢN cấp và VIÊM PHỔI mắc PHẢI ở CỘNG ĐỒNG

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội Đại cương Là tình trạng viêm cấp tính cuả niêm mạc phế quản người trước phế quản tổn thương Bệnh hay gặp người già trẻ em Bệnh thường lành tính tự khỏi, không để lại di chứng Tuy nhiên trẻ em người già bệnh diễn biến nặng viêm lan tới tận tiểu phế quản gây nên suy hô hấp Thường xảy vào mùa lạnh đầu mùa xuân Căn nguyên 2.1 Vi rút nhóm vi khuẩn không điển hình Chiếm 50 - 90% trường hợp Các vi rút hay gặp: Rhino vi rút; Echo vi rút; Adeno vi rút; Myxo vi rút influenza Herpes vi rút Ở trẻ em hay gặp vi rút hợp bào hô hấp vi rút cúm Các vi khuẩn không điển hình như: Mycoplasma Pneumonia, Chlamydia 2.2 Vi khuẩn Thường viêm lan từ đường hô hấp xuống, vi khuẩn gồm: liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Những vi khuẩn thường bị bội nhiễm thứ phát sau nhiễm vi rút Ngoài viêm phế quản cấp gặp bệnh: sởi, thuỷ đậu, ho gà, thương hàn, bạch hầu 2.3 Các yếu tố hoá, lý Hơi độc (Clo, Amoniac), bụi nghề nghiệp, khói thuốc lá, không khí khô, ẩm, lạnh, nóng Dị ứng Hay xảy raở trẻ em hen PQ Người lớn bị dị ứng nặng phù Quink, mày đay dễ bị VPQ cấp 2.4 Yếu tố thuận lợi Thay đổi thời tiết, bị nhiễm lạnh, thể địa yếu, mắc bệnh đường hô hấp Trẻ em còi xương, suy dinh dưỡng 3 Giải phẫu bệnh lý Vị trí tổn thương: khí quản, phế quản gốc, phế quản thùy, phế quản tận Tổn thương thấy niêm mạc phế quản bao gồm: phù nề, xung huyết, bong biểu mô có chỗ loét, nhiều dịch nhầy mủ lòng phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân Triệu chứng 4.1 Lâm sàng Viêm phế quản cấp thường xuất lúc sau viêm đường hô hấp trên: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, rát họng Hai giai đoạn viêm phế quản cấp: É Giai đoạn đầu (3 - ngày) (còn gọi giai đoạn viêm khô): sốt 38 – 39oC, tới 40, mệt mỏi, đau đầu, nhức mỏi xương khớp, cảm giác nóng rát sau xương ức Khó thở nhẹ, có tiếng rít, ho khan, có ho thành đêm Nghe phổi có ran rít, ran ngáy É Giai đoạn sau: (6 - ngày) gọi giai đoạn xuất tiết: triệu chứng toàn thân giảm, ho khạc đờm nhầy, đờm mủ (khi bội nhiễm) Nghe phổi có ran ẩm Một số trường hợp triệu chứng rầm rộ, sốt cao, ho nhiều, ho máu Thông thường hết giai đoạn khỏi hẳn Một số trường hợp ho khan kéo dài vài ba tuần lễ 4.2 Cận lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng (ít có giá trị chẩn đoán), bạch cầu bình thường, tăng có bội nhiễm, giảm (do vi rút); xét nghiệm đờm: có nhiều xác bạch cầu đa nhân trung tính Cấy đờm thường có tạp khuẩn, loại vi khuẩn gây bệnh ≥ 107 / ml X quang phổi: bình thường rốn phổi đậm Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: É Viêm đường hô hấp trên: nhẹ viêm họng đỏ chảy nước mũi, nặng có biểu viêm xoang, viêm mũi, viêm amidan, viêm tai É Viêm đường hô hấp dưới: nhẹ có ho khàn tiếng, thở khò khè, nghe phổi có rale rít; nặng có thở nhanh, co kéo lồng ngực, nghe có rale ẩm, rale rít Cận lâm sàng: nặng có biểu viêm nhiễm (BC tăng, CRP tăng) 5.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm họng cấp: sốt, ho, nghe phổi bình thường X quang phổi bình thường Các bệnh phổi phế quản khác: hen phế quản, ung thư phế quản, phế quản phế viêm, viêm phổi vi rút Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài mạn tính, có ngón tay dùi trống Chụp cắt lớp vi tính có ổ giãn phế quản Viêm phế quản mạn: ho khạc đờm kéo dài mạn tính tháng/năm, năm liên tiếp, không bệnh phổi khác như: lao giãn phế quản Viêm phổi vi khuẩn: có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng đông đặc X quang có tổn thương nhu mô phổi Bệnh lý tim mạch: ứ đọng phổi suy tim, hẹp Trẻ em có biểu VPQ kéo dài: hạch trung thất, chèn ép phế quản, dị vật PQ, giãn PQ 5.3 Các thể lâm sàng Viêm phế quản xuất huyết: thường ho máu số lượng lẫn đờm Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi người > 40 tuổi hút thuốc Viêm phế quản cấp thể tái diễn: yếu tố thuận lợi: Các yếu tố bên ngoài: hút thuốc lá, hít phải khí độc, NO2, SO2 Các yếu tố bên trong: tắc nghẽn phế quản: dị vật đường thở trẻ em, ung thư phế quản người lớn, ổ nhiễm khuẩn miệng, tai mũi họng, suy tim trái, trào ngược dầy thực quản Hoặc bệnh hen phế quản, xơ phổi kén, suy giảm miễn dịch Viêm phế quản cấp thể co thắt: trẻ em người trẻ Viêm khí - phế quản cấp có giả mạc: bạch hầu Viêm phế quản cấp cục bộ: chẩn đoán nội soi phế quản Tiến triển biến chứng 6.1 Tiến triển Viêm phế quản cấp tiến triển lành tính, người khoẻ mạnh thường tự khỏi sau tuần, không để lại di chứng gì, người nghiện thuốc thường có bội nhiễm ho khạc đờm kéo dài Nếu bệnh tái phát nhiều lần dẫn tới giãn phế quản viêm tiểu PQ bít tắc, trẻ em Nguyên nhân viêm hoại tử nghiêm trọng biểu mô PQ dẫn tới tăng sinh mạnh mạch máu tổ chức xơ sẹo 6.2 Biến chứng Viêm phổi, phế quản phế viêm: thường xảy người già trẻ em suy dinh dưỡng Tăng tính phản ứng phế quản với lạnh, khói bụi, kéo dài vài tuần sau viêm phế quản cấp Biểu ho khan kéo dài hàng tuần lễ Điều trị 7.1 Thể nhẹ Nghỉ ngơi, giữ ấm, tránh lạnh, tránh bụi Thoáng mát mùa hè Bỏ hút thuốc lá, bỏ tiếp xúc với chất lý, hoá gây độc Khi ho khan: dùng thuốc giảm ho như: Terpin-codein, Paxeladine Giai đoạn ho khạc đờm dùng thuốc long đờm: ho Cam thảo, Mucomyst, Mucitux Dùng thuốc giảm phù nề: alpha trymotripsin Dùng thuốc giảm đau hạ sốt thông thường Không cần dùng kháng sinh 7.2 Thể nặng Kháng sinh: có bội nhiễm có nguy biến chứng: Amoxicilin, Erythromyxin, Cephalexin Thời gian dùng – 10 ngày É Nếu nghi cầu khuẩn: Cephalosporin hệ 1, 2; Macrolid É Nếu nghi Mycoplasma Pneumonie: Macrolid, Doxycyclin Khi có co thắt phế quản: Theophylin, Salbutamol Dùng thuốc giảm phù nề: alpha trymotripsin Dùng thuốc giảm đau hạ sốt có sốt Thuốc an thần, kháng Histamin Có thể dùng Prednisolon cho trường hợp ho kéo dài có co thắt phế quản đợt ngắn - 10 ngày 8 Phòng bệnh Loại bỏ yếu tố kích thích: khói bụi, môi trường ô nhiễm Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm mùa lạnh Tiêm vaccin phòng cách bệnh đường hô hấp VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập Nắm vững TCLS, cận lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) Trình bày chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt VPMPCĐ Trình bày biến chứng VPMPCĐ Nắm vững điều trị VPMPCĐ Đại cương Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumonia – CAP) bao gồm nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện, biểu viêm phổi thùy, viêm phổi đốm viêm phổi không điển hình Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi bóng mờ phế nang mô kẽ phim X quang phổi; bệnh vi khuẩn, vi rút, nấm số tác nhân khác, không trực khuẩn Lao Đây bệnh lý thường gặp thực hành nội, nhi khoa Trong đề cập tới viêm phổi người lớn, viêm phổi trẻ em xin tham khảo tài liệu khác Dich tễ học Hàng năm Mỹ có triệu tới triệu trường hợp viêm phổi, khoảng 20% bệnh nhân phải nhập viện; tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30% Chi phí hàng năm khoảng 9,7 tỷ Dollars Tần xuất chung khoảng - 15/1000 dân Tại Việt Nam, theo Chu Văn ý, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi Trong số 3606 bệnh nhân điều trị khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi, đứng thứ Nguyên nhân yếu tố thuận lợi 3.1 Nguyên nhân Vi khuẩn: phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột, ) Các vi khuẩn có xu hướng giảm nhạy cảm với kháng sinh Phế cầu kháng penicillin xuất ngày nhiều, thường đồng thời kháng với thuốc khác macrolide doxycycline Tỷ lệ phế cầu đa kháng thuốc Hoa Kỳ chiếm khoảng 25% chủng phế cầu phân lập Có khoảng 50% trường hợp không tìm nguyên gây bệnh Các virus virus cúm thông thường, số virus xuất SARS corona virus, virus cúm gia cầm gây nên viêm phổi nặng 3.2 Yếu tố thuận lợi Bệnh thường xảy mùa đông tiếp xúc với lạnh Ở trường hợp thể trạng kém: Cơ thể suy yếu, còi xương, già yếu, nghiện rượu, chấn thương sọ não, hôn mê, mắc bệnh phải nằm điều trị lâu dễ bị nhiễm VK Gram âm Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng viêm xoang, viêm Ami -đan; tình trạng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn yếm khí Nhiễm virus (nhất virus cúm) đồng thời trước ngày có vai trò quan trọng việc làm thay đổi chế bảo vệ thể, tạo điều kiện thuận lợi cho bội nhiễm vi khuẩn Triệu chứng 4.1 Triệu chứng toàn thân Bệnh xảy đột ngột thường người trẻ tuổi, bắt đầu rét run kéo dài khoảng 30 phút, nhiệt độ tăng lên 30 - 400C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet mép, môi Ở người già, người nghiện rượu có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm rộ trẻ có co giật Đau ngực: Đau ngực vùng tổn thương, đau nhiều, có trường hợp đau dội Ho khan lúc đầu, sau ho có đờm đặc, màu vàng màu xanh Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt Có nôn mửa, chướng bụng 4.2 Triệu chứng thực thể Trong đầu, nghe phổi thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ gõ bình thường, nghe thấy tiếng cọ màng phổi ran nổ cuối thở vào Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc rõ rệt: É Gõ đục É Rung tăng É Rì rào phế nang giảm É Có tiếng thổi ống 4.3 Cận lâm sàng Dấu hiệu X quang: thấy đám mờ thùy hay phân thùy, có hình tam giác đáy quay ngoài, đỉnh quay vào trong, thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hình rãnh liên thuỳ Xét nghiệm: É Bạch cầu tăng 15000 - 25000/mm3, 80-90% bạch cầu đa nhân trung tính É Cấy máu thấy vi khuẩn gây bệnh É Nước tiểu có albumin, có có Urobilinogen 4.4 Tiến triển Sốt trì tuần lễ đầu, nhiệt độ 30-400C khạc đờm đặc có mủ vàng Có vàng da, vàng mắt nhẹ Sau tuần lễ thấy triệu chứng tăng lên, sau sốt giảm, đổ mồ hôi, tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu bệnh khỏi, khám phổi hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn vài tuần Có trường hợp bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có tử vong truỵ tim mạch, phù phổi viêm màng tim có mủ Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Bệnh khởi phát đột ngột, thấy yếu tố thuận lợi cho viêm phổi phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm Có rét run sốt cao 390C - 400C Đau ngực có bật Ho khạc đờm màu rỉ sắt đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống X quang phổi chuẩn: có hội chứng lấp đầy phế nang, có hình ảnh tràn dịch màng phổi hình rãnh liên thuỳ dày Các tổn thương gợi ý viêm phổi vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia pneumoniae) bao gồm: tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ 5.2 Chẩn đoán nguyên vi sinh Cần tiến hành cấy làm kháng sinh đồ với bệnh phẩm: Đờm, dịch phế quản (Soi phế quản ống mềm -chải PQ catheter có nút bảo vệ, rửa phế nang); chọc xuyên thành khí quản, chọc xuyên thành ngực vùng viêm, dịch màng phổi, máu Bệnh phẩm cần chuyển đến phòng xét nghiệm vi sinh vòng Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể, huyết học đặc hiệu với vi khuẩn (Legionelle Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) virus Phát kháng nguyên hoà tan vi khuẩn qua nước tiểu PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với loại vi khuẩn riêng biệt 5.3 Chẩn đoán phân biệt - Xẹp phổi: trung thất bị kéo bên xẹp phổi, hoành nâng lên cao - Tràn dịch màng phổi: vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch màng phổi (chọc dò để xác định) - Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dội, có sốc, sốt, ho máu, thường xảy người có bệnh tim, phẫu thuật vùng hố chậu - áp xe phổi: giai đoạn áp xe phổi phân biệt cần hỏi tiền sử, có phẫu thuật vùng mũi họng, nhổ nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi - Ung thư phổi: dấu hiệu ung thư phổi có biểu viêm phổi - hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau tắc phế quản ung thư, sau điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi tồn tháng phải làm Soi phế quản ống mềm để tìm ung thư phế quản người có tuổi, nghiện thuốc - Giãn phế quản bội nhiễm: có tiền sử sốt, ho khạc đờm mủ nhiều, kéo dài Hình ảnh X quang có đám mờ không đồng giống phế quản viêm vùng Chụp PQ cản quang chụp CT Scan phổi xác định rõ - Lao phổi: tổn thương hình mờ, thâm nhiễm nốt không đồng vùng đỉnh phổi → tìm BK đờm - Tắc mạch phổi: biểu nhiễm trùng không nhiều, dấu hiệu tắc tĩnh mạch ngoại vi, tâm phế cấp lâm sàng điện tâm đồ - Viêm phổi với chế tự miễn dùng thuốc: tiền sử dùng thuốc, giảm ngừng thuốc sớm - Phù phổi bán cấp không điển hình: thử dùng lợi tiểu 5.4 Chẩn đoán biến chứng Biến chứng phổi É Tràn khí màng phổi, trung thất: thường nguyên nhân tụ cầu É Bệnh lan rộng hai nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân chết tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm trùng É Xẹp thuỳ phổi: cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản É Áp xe phổi: thường gặp, dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ X quang: có nhiều hình hang có mức nước, mức É Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ hóa Biến chứng phổi É Tràn dịch màng phổi: viêm phổi màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi - thường phế cầu khuẩn É Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy trường hợp viêm phổi màng phổi, chọc dò màng phổi gây bội nhiễm É Viêm màng tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường viêm màng tim có mủ Biến chứng xa É Viêm nội tâm mạc cấp tính phế cầu: biến chứng gặp, bệnh nhân có sốt rét run, lách to, có triệu chứng van tim É Viêm khớp phế cầu: gặp người trẻ tuổi, thường bị khớp sưng, đỏ, nóng, đau É Viêm màng não phế cầu: biến chứng gặp, nước não tuỷ chứa nhiều phế cầu, glucose giảm, có bạch cầu đa nhân É Viêm phúc mạc : thường gặp trẻ em É Sốc nhiễm trùng, mê sảng người nghiện rượu 5.5 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi Có nhiều thang điểm khác để đánh giá mức độ nặng viêm phổi, liên quan đến định nhập viện điều trị, dùng thuốc tiên lượng bệnh nhân Thang điểm Curb 65 – Theo hiệp hội lồng ngực Anh (BTS: British Thoracic Society) Tiêu chuẩn Cách đánh giá C = Confusion Ý thức lẫn lộn U = Uremia Ure máu > mmol/L (20 mg/dl) R = Respiratory Nhịp thở ≥ 30 lần/phút Rate B = Blood HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm trương ≤ 60 mmHg Pressure 65 = Age Tuổi ≥ 65 Tiêu chí đánh giá độ nặng viêm phổi khuyến cáo nơi điều trị 2009 Số yếu tố nguy Tỷ lệ tử vong (%) Khuyến cáo nơi điều trị 0.7 2.1 9.2 Điều trị nội trú ngắn hạn 14.5 Điều trị khoa hô hấp 40 57 Ngoại trú Điều trị ICU Nếu điều kiện sở không làm XN Ure máu 1.2 5.3 12.2 33 Điều trị ngoại trú Điều trị nội trú Điều trị ICU Trong điều kiện y tế sở VN khó khăn, tuyến huyện, áp dụng thang điểm CURB có ý nghĩa thực tiễn tính đơn giản dễ áp dụng Điểm tiêu chuẩn điểm, tổng điểm CURB nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị theo dõi nội trú Phân tầng nguy theo độ nặng viêm phổi (Pneumonia Severity Index: PSI) – Tác giả Finea Phân tầng điểm số nguy theo Finea Nhóm nguy Điểm số Tử suất (%) 0.1 Khuyến cáo nơi điều trị Ngoại trú < 70 0.6 71 – 90 0.9 Điều trị nội trú ngắn hạn 91 – 130 9.3 Điều trị khoa hô hấp > 130 27 Điều trị ICU Điều trị 6.1 Lúc vào viện, chưa xác định nguyên Bệnh nhân điều trị ngoại trú Các thuốc ưa dùng (không bắt buộc): doxycycline, macrolide hay fluoroquinolone Những thuốc có hoạt tính chống lại hầu hết vi khuẩn bao gồm: S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae Việc lựa chọn thuốc nên tham khảo tình hình nhạy cảm kháng thuốc địa phương Phế cầu kháng penicillin kháng macrolide doxycycline Với bệnh nhân người lớn có bệnh mạn tính kèm theo, fluoroquinolone thuốc thích hợp Đánh giá hiệu kháng sinh sau 2-3 ngày điều trị Nếu không đỡ phải khám lại Đặc biệt khó thở tăng lên, sốt cao ngày, rối loạn ý thức không ăn uống cần đến bệnh viện Bệnh nhân điều trị viện Khoa điều trị hô hấp: Cephalosporin phổ rộng kết hợp với thuốc macrolide betalactam/ức chế men betalactamase kết hợp với macrolide, fluoroquinolone Khoa điều trị tích cực: É Cephalosporin phổ rộng Betalactam/ ức chế men betalactamase kết hợp với macrolide, fluoroquinolone É Có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng pseudomonas (piperacillin, piperacillintazobactam, carbapenem, hay cefepim), thêm thuốc fluoroquinolone (liều cao ciprofloxacin) É Dị ứng betalactam: fluoroquinolone có kèm hay không clindamycin É Nghi ngờ viêm phổi hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin, metronidazole, hay betalactam/ ức chế men betalactamase 6.2 Khi xác định nguyên gây bệnh 6.2.1 Nguyên nhân vi khuẩn Theo phác đồ dùng kháng sinh – Hiệp hội lồng ngực Anh quốc (2004) Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay S pneumoniae Amoxicilin 500mg - 1g/ lần, U lần/ Erythromycin 500mg/lần x lần/ ngày (Có thể liều cao 3g/ ngày ngày (U), trường hợp VK nhạy cảm trung Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ gian), ngày (U), Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x lần/ ngày Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x lần/ (TM) ngày (TM), Cefotaxime 1-2 g/ lần x lần/ ngày (TM), Ceftriaxone 2g/ ngày (TM lần nhất) M pneumoniae Erythromycin 500mg/lần x lần/ ngày Tetracycline 250-500mg/ lần x lần C pneumoniae (U, TM), ngày (U), Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày Fluoroquinolone (U, TM) Các (U, TM) quinolone thay khác: ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin C psittaci Tetracycline 250-500mg/ lần x lần ngày Erythromycin 500mg/lần x lần/ C burnetii (U), 500mg/ lần x lần/ ngày (TM) ngày (U) Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày (TM) Legionella spp Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày Fluoroquinolone (U, TM) (U, TM) Có thể kết hợp với Rifampicine 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (U TM) H influenza VK không tiết lactamase Amoxicilin Cefuroxime 1,5 g/ lần x lần/ ngày 500mg/ lần x lần/ ngày (U), (TM), Ampicillin 0,5 g/lần x lần/ ngày (TM) Cefotaxime 1-2 g/ lần x lần/ ngày (TM), Ceftriaxone 2g/ ngày (TM lần nhất) VK có tiết beta lactamase Fluoroquinolone (U, TM) Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần x lần/ ngày (U), 1,2 g/lần x lần/ ngày (TM) Trực khuẩn Cefuroxime 1,5 g/ lần x lần/ ngày (TM), Fluoroquinoloneb (U, TM), gram âm đường ruột Cefotaxime 1-2 g/ lần x lần/ ngày (TM), (TM), P aeruginosa Imipenem 500mg/ lần x lần /ngày Meropenem 0,5- 1g/ lần x lần/ ngày Ceftriaxone 2g/ ngày (TM lần nhất) (TM) Ceftazidime 2g/ lần x lần/ ngày (TM) Ciprofloxacin 400mg/ lần x lần Kết hợp với gentamycin tobramycin ngày (TM), Piperacillin 4g/ lần x lần /ngày (TM) Kết hợp với Gentamycin tobramycin Staphylococcus Nhạy cảm Methicillin Teicoplanin 400mg/ lần x lần/ ngày aereus Flucloxacin 1-2g/ lần x lần/ ngày (TM) (TM) Có thể kết hợp với Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ lần x 1-2 lần/ ngày (U TM) ngày (U TM) Kháng Methicillin Vancomycin 1g/ lần x Linezoid 600mg/ lần x lần/ ngày lần/ ngày (TM) (TM U) 6.2.2 Nguyên nhân virus Tuỳ theo nguyên mà dùng thuốc kháng virus thích hợp Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn BN viêm phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập xâm nhập Dự phòng Phải khuyên nhân nhân không hút thuốc lá, trợ giúp họ cai thuốc Tiêm vaccine phòng cúm hàng năm, tiêm vaccine phòng phế cầu năm lần người tuổi 65 50 mắc bệnh mạn tính tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm giảm tần xuất mức độ nặng viêm phổi Tiêm vaccine phòng cúm khuyến cáo cho nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp với BN viêm phổi Kết luận Viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp, tiến triển nặng gây nhiều biến chứng chỗ, toàn thân tử vong Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng CURB 65 dễ áp dụng để hướng dẫn xử trí Cần làm xét nghiệm vi sinh vật cho trường hợp BN phải nhập viện Xu hướng vi khuẩn giảm nhạy cảm với kháng sinh nên cần sử dụng kháng sinh hợp lý, tuân thủ theo nguyên tắc dược động học kháng sinh Có thể dự phòng viêm phổi mắc phải cộng đồng biện pháp thay đổi hành vi (không hút thuốc lá, thuốc lào ) chủ động tiêm loại vaccine phòng cúm virus, vi khuẩn khác [...]... É Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ hóa Biến chứng ngoài phổi É Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi - thường do phế cầu khuẩn É Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm É Viêm. .. nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi - Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện như một viêm phổi - một hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau một tắc phế quản do ung thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên 1 tháng thì phải làm Soi phế quản ống mềm để tìm ung thư phế quản nhất là người có tuổi, nghiện thuốc lá - Giãn phế quản bội nhiễm: có tiền sử sốt,... Hình ảnh X quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống phế quản viêm một vùng Chụp PQ cản quang hoặc chụp CT Scan phổi xác định rõ - Lao phổi: tổn thương hình mờ, thâm nhiễm nốt không đồng đều ở vùng đỉnh phổi → tìm BK đờm - Tắc mạch phổi: các biểu hiện nhiễm trùng không nhiều, dấu hiệu tắc tĩnh mạch ngoại vi, tâm phế cấp trên lâm sàng và điện tâm đồ - Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc: tiền... khuẩn nhất là ở các BN viêm phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập 7 Dự phòng Phải khuyên mọi nhân nhân không hút thuốc lá, trợ giúp họ cai thuốc Tiêm vaccine phòng cúm hàng năm, tiêm vaccine phòng phế cầu 5 năm một lần ở người tuổi trên 65 hoặc trên 50 nhưng mắc bệnh mạn tính như tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm giảm tần xuất và mức độ nặng của viêm phổi Tiêm vaccine... thường là viêm màng tim có mủ Biến chứng xa É Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim É Viêm khớp do phế cầu: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau É Viêm màng não do phế cầu: là biến chứng hiếm gặp, nước não tuỷ chứa nhiều phế cầu, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân É Viêm phúc... Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao - Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch màng phổi (chọc dò để xác định) - Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu - áp xe phổi: giai đoạn của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi về tiền sử, có phẫu thuật ở. .. sớm - Phù phổi bán cấp không điển hình: thử dùng lợi tiểu 5.4 Chẩn đoán biến chứng Biến chứng tại phổi É Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu É Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm trùng É Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản É Áp xe phổi: rất... nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp với các BN viêm phổi 8 Kết luận Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hiện nay vẫn là một bệnh nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp, có thể tiến triển nặng gây nhiều biến chứng tại chỗ, toàn thân hoặc tử vong Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng CURB 65 dễ áp dụng để hướng dẫn xử trí Cần làm các xét nghiệm vi sinh vật cho những trường hợp BN phải nhập viện Xu hướng các vi khuẩn giảm nhạy... nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do truỵ tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ 5 Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi do phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm Có cơn rét run và sốt cao 390C - 400C Đau ngực có khi rất nổi bật Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi... bao gồm: tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ 5.2 Chẩn đoán căn nguyên vi sinh Cần tiến hành cấy và làm kháng sinh đồ với các bệnh phẩm: Đờm, dịch phế quản (Soi phế quản ống mềm -chải PQ bằng catheter có nút bảo vệ, rửa phế nang); chọc xuyên thành khí quản, chọc xuyên thành ngực vùng viêm, dịch màng phổi, máu Bệnh phẩm cần được chuyển đến phòng xét nghiệm vi sinh trong vòng 1 giờ Các phương pháp