Hướng dẫn xử trí cấp cứu viêm phổi mắc phải cộng đồng HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG TS Bs Phùng Nam Lâm Đại cương Viêm phổi tổn thương viêm nhu mô phổi nhiễm trùng Triệu chứng, điều trị, biện pháp dự phòng tiên lượng khác khác tuỳ theo: tác nhân gây bệnh vi khuẩn, ký sinh trùng, vi rút, nấm; viêm phổi mắc phải cộng đồng hay bệnh viện; viêm phổi xảy địa khoẻ mạnh hay suy giảm miễn dịch Viêm phổi cộng đồng viêm phổi mắc phải cộng đồng hoặc xuất vòng 48 sau vào viện Tỷ lệ tử vong chung viêm phổi không cao, nhiên tỷ lệ tử vong trường hợp viêm phổi phải nhập viện cao tới khoảng 25% Nguyên nhân Mầm bệnh gây viêm phổi thường gặp vi khuẩn, sau theo thứ tự thường gặp vi rút, ký sinh trùng nấm: + Các vi khuẩn thường gặp: S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, Legionella pneumophila + Vi rút: influenza parainfluenza + Nấm: Cryptococcus, Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma, coccidioidomycosis + Các mầm bệnh khác: C pneumoniae, Pneumocystis carinii Đặc điểm lâm sàng Các biểu gợi ý đến viêm phổi là: sốt, rét run, đau ngực, ho khó thở Bệnh nhân ho khan ho có đờm dịch nhày đờm mủ Có thể gặp đờm máu màu gỉ sắt viêm phổi điển hình, đờm mủ thối viêm phổi áp xe hóa Có thể đau ngực kiểu đau màng phổi (đau tăng hít vào) có viêm màng phổi kết hợp (viêm phổi màng phổi) Thăm khám phát dấu hiệu: + Sốt với vẻ nhiễm trùng nhiễm độc Tuy nhiên số trường hợp sốt biểu hạ thân nhiệt + Thở nhanh dấu hiệu quan trọng giúp đánh giá mức độ nặng viêm phổi Nghe phổi thấy ran nổ, hội chứng đông đặc, tiếng cọ màng phổi + Các biểu hô hấp gặp viêm phổi: đau đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa lỏng, đau cơ, đau khớp Các dấu hiệu khác thấy tùy theo mức độ lan rộng biến chứng: suy hô hấp, sốc, gan lách to Một số loại viêm phổi có tính chất lây lan cao thành dịch cần lưu ý phát yếu tố dịch tễ cách ly nhanh chóng nguồn lây: cúm gà, SARS Cần lưu ý là: + Viêm phổi người già thường có triệu chứng chủ quan khó phát dấu hiệu thực thể so với người trẻ Đôi thở nhanh biểu lâm sàng bật viêm phổi người già + Bệnh sử tiền sử bệnh nhân nhiều có ích cho định hướng chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi (bảng) Chẩn đoán 4.1 Lâm sàng giúp gợi ý đến viêm phổi, khẳng định chẩn đoán dựa vào xquang phổi Hình ảnh đám mờ xquang phổi kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng gợi ý cho phép khẳng định chẩn đoán viêm phổi Tuy nhiên cần ý phân biệt đám mờ xquang phổi viêm phổi với chẩn đoán khác: nhồi máu phổi, chảy máu phổi, tràn dịch màng phổi, phù phổi, ung thư phổi di phổi, tổn thương viêm phổi bệnh lý nhiễm trùng Xquang phổi cần thiết cho chẩn đoán xác định, phân loại viêm phổi (điển hình không điển hình), dấu hiệu nặng viêm phổi Tuy nhiên để chụp xquang phổi, đa số sở y tế phải chuyển bệnh nhân sang khoa xquang, cần cân nhắc nguy gặp trình chuyển bệnh nhân chụp, tránh nguy hiểm cho bệnh nhân Nên chụp xquang giường có điều kiện cho trường hợp nặng 4.2 Xác định mầm bệnh Chẩn đoán mầm bệnh thực thách thức với thầy thuốc cấp cứu lâm sàng có tính chất gợi ý số trường hợp, kết xét nghiệm vi sinh vật thường có kết sau khoảng 48 Hơn bệnh phẩm đờm thông thường dễ bị tạp nhiễm vi khuẩn khác mầm bệnh gây viêm phổi Định hướng nguyên nhân theo bệnh sử tiền sử bệnh: Bệnh sử định hướng dến mầm bệnh COPD, hút thuốc lá, nghiện rượu Klebsiella, H influenzae, Legionella, Moraxella Pneumococcus, lao Đờm máu Klebsiella, Pneumococcus Đờm gỉ sắt Legionella Triệu chứng tiêu hóa Staphylococcus aureus Tiêm chích ma túy Pneumococcus, S aureus Sau nhiễm cúm Pneumocystis carinii Có HIV CMV, Aspergillus, Pneumococcus, mầm bệnh gây nhiễm trùng hội Bệnh nhân có thay tạng chim → Chlamydia psittaci Mèo/cattle → Coxiella burnetii Tiếp xúc với súc vật Để xác định mầm bệnh, làm bệnh phẩm đờm, cấy máu Một số mầm bệnh có test chẩn đoán riêng: huyết chẩn đoán, test tìm kháng nguyên nước tiểu Hình ảnh Xquang phổi giúp định hướng vi khuẩn gây bệnh: Hình ảnh xquang Định hướng mầm bệnh Đám mở ổ (focal S pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila, S aureus, C pneumoniae, opacity): Mycobacterium tubeculosis Vi rút, M pneumoniae, Pneumocystis carinii, Chlamydia psittaci, M pneumoniae Tổn thương kẽ Áp xe phổi (phối hợp vi khuẩn kỵ khí ưa khí), M tubeculosis, L pneumophila, Cryptococcus neoformans, Nocardia asteroides, Actinomyces, C immitis, P carinii Tổn thương tạo hốc (cavitation) S aureus, Coxiella burnetii, L pneumophila, S pneumoniae Nhiều đám mờ (multifocal opacities) 4.3 Đánh giá mức độ nặng tiên lượng Viêm phổi coi nặng có ≥ tiêu chuẩn phụ (nhịp thở ≥ 30; PaO2/FiO2 < 250; tổn thương phổi bên nhiều ổ; HA tâm thu ≤ 90 mmHg; HA tâm trương ≤ 60 mmHg) ≥ tiêu chuẩn (phải thở máy; kích thước tổn thương phổi tăng lên > 50% vòng 48 giờ; sốc nhiễm khuẩn phải dùng thuốc vận mạch > giờ; suy thận cấp biểu nước tiểu < 80 ml/4 creatinin máu > mg/dl mà tổn thương thận trước ) Trong thực hành áp dụng tiêu chuẩn Fine tiêu chuẩn tương đối thông dụng dễ thực Tiêu chuẩn cho phép tiên lượng mức độ tử vong định hướng chuyển bệnh nhân vào viện hay cho điều trị ngoại trú Bảng điểm đánh giá độ nặng viêm phổi Đánh giá mức độ nặng viêm phổi định hướng điều trị, tỷ lệ tử vong Mức độ I: bệnh nhân tuổi ≤ 50, không có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không có biến đổi ý thức, mạch < 125, tần số thở < 30, huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg, nhiệt độ ≥ 350C < 400C Tiên lượng Các bệnh nhân nhẹ, điều trị ngoại trú thường cải thiện sau 48-72 Các bệnh nhân phải nằm viện diễn biến cải thiện hay nặng lên tùy thuộc rối loạn, bệnh lý phối hợp Tử vong chung nhóm bệnh nhân phải nhập viện vào khoảng 25% Tử vong thân viêm phổi tiến triển nặng lên, tiến triển thành sepsis nặng với tổn thương tạng sốc tử vong bệnh lý nặng lên Xử trí cấp cứu 6.1 Các biện pháp xử trí chung ổn định bệnh nhân Đánh giá kiểm soát ổn định chức sống ABC (đường thở, thở ô xy đảm bảo thông khí, đảm bảo huyết động) Kế hoạch chụp xquang phổi ( XN cho phép chẩn đoán phân biệt viêm phổi với viêm phế quản) Lưu ý số viêm phổi giai đoạn đầu có xquang phổi bình thường, nên lâm sàng bệnh sử thăm khám hướng nhiều đến viêm phổi xử trí viêm phổi Lấy máu gửi cấy máu trước dùng kháng sinh bệnh nhân phải nhập viện Viêm phổi có tràn dịch màng phổi cần phải chọc hút dịch màng phổi xét nghiệm để xác định có viêm mủ màng phổi hay không mở màng phổi cần 6.2 Hướng dẫn định hướng bệnh nhân Cần cho nhập viện bệnh nhân có biểu sau: giảm ôxy máu (SpO2 < 92%), thở nhanh (> 25 lần/phút), tuổi nhỏ tuổi cao (> 65 tuổi), có bệnh lý phối hợp nặng Có thể dựa vào bảng điểm để định nhập viện hay cho đơn về, vào khoa HSCC hay bệnh phòng thường (như tiêu chuẩn Fine) Tuy nhiên trường hợp không rõ ràng, tình trạng lâm sàng nặng bất ổn không tương ứng với điểm viêm phổi theo bảng đánh giá độ nặng, nên dựa vào cảm giác kinh nghiệm lâm sàng người thày thuốc để định cho bệnh nhân nhập viện Tiêu chuẩn cho bệnh nhân nhập viện vào khoa HSCC có ≥ tiêu chuẩn phụ (tiêu chuẩn phụ: HA tâm thu ≤ 90 mmHg; tổn thương phổi nhiều ổ; PaO2/FiO2 < 250) có ≥ tiêu chuẩn (tiêu chuẩn chính: cần phải thở máy; sốc nhiễm khuẩn) Cách ly? cần cách ly viêm phổi có nguy lây nhiễm cao, nguy bùng phát thành dịch viêm phổi L pneumophila, Aspergillus, vi rút cúm A H5N1 (tham khảo hướng dẫn Bộ Y tế) 6.3 Hướng dẫn chọn kháng sinh Các kháng sinh ban đầu lựa chọn theo kinh nghiệm Điều chỉnh kháng sinh sau theo đáp ứng bệnh nhân kết vi sinh, kháng sinh đồ có Chọn lựa kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm tùy thuộc địa bệnh kèm mức độ nặng phải nhập viện hay điều trị ngoại trú, có điều trị kháng sinh gần hay không Erythromycin, Azythromycin, Clarithromycin BN SD đợt KS để đ.tr nhiễm trùng vòng tháng gần Là ytố nguy nhiễm Str.pneumoniae kháng thuốc VK gram (-) baccili Moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxaxcin Gatifloxacin FDA ủng hộ, quinolone uống đ.tr Str.pneumoniae đa kháng Azithromycin, Clarithromycin 1g uống lần/d 2g uống lần/d Amoxicillin liều cao, Amoxicillin-Clavulanate liều cao, cefpodoxime, cefprozil, cefuroxim Cefotaxime, ceftriaxone, Ampicillin-Sulbactam, ertapenem Nguy nhiễm Pseudomonas gồm : Bệnh cấu trúc phổi nặng Mới SD KS Mới nằm viện đb ICU BN CAP nằm ICU, KS nên phủ S.pneumoniae Legionella Tazocin, Tienam, meropenem, cefepim betalactam td tốt S.pneumoniae, HI, Pseu.aeruginosa, Klebsiella, VK gram (-) khác Piperacillin, Piperacillin-tazobactam, Imipenem, cefepim TL tồi BN già SD Aminoglycoside Liều cho BN nằm viện 750mg lần/d