cấp cứu phù khổi cấp,suy hô hấp cấp và hôn mê

PHÙ PHỔI CẤP I ĐẠI CƯƠNG: Phù phổi cấp cấp cứu nội khoa đe dọa tính mạng bệnh nhân Biểu lâm sàng suy tim trái suy hô hấp gia tăng tính thấm mao mạch phổi gây thấm dòch vào phế nang làm cản trở trao đổi khí Nguyên nhân thường gặp trẻ em là: • Viêm cầu thận cấp cao huyết áp • Thấp tim : hẹp • Tim bẩm sinh có shunt trái – phải lớn • Quá tải truyền dòch truyền máu • Ngộ độc khí CO • Ngạt nước II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh : • Tiền căn: thấp tim, tim bẩm sinh, bệnh thận mãn tính • Bệnh sử có tiểu it, tiểu máu phù gợi ý viêm cầu thận cấp • Nếu bệnh nhân đột ngột suy tim cần nghó đến viêm tim • Đang truyền dòch tốc độ nhanh gợi ý tải b) Khám lâm sàng: • Ho, khó thở, thở nhanh, ngồi thở, khạc đờm bọt hồng • Tim nhanh • Ran ẩm phổi tăng dần • Gan to, tónh mạch cổ nổi, CVP cao • Gallop T3 • Nặng: Vật vã, tím tái, sốc c) Đề nghò cận lâm sàng: • X quang: bóng tim to, đám mờ đối xứng rốn phổi có dạng hình cánh bướm • Khí máu thất bại với oxy CPAP: PaO2 giảm • Các xét nghiệm sau giúp xác đònh nguyên nhân: ECG, siêu âm tim để chẩn đoán bệnh tim, đánh giá chức co bóp tim Tổng phân tích nước tiểu nghi viêm cầu thận cấp Nếu nghi ngờ thấp tim: VS, ASO Chẩn đoán xác đònh: • Lâm sàng: ho, khó thở, khạc bọt hồng, ran ẩm, tim nhanh, gallop, gan to, tónh mạch cổ nổi, CVP cao (nếu có CVP) • Xquang: bóng tim to, hình ảnh cánh bướm đặc hiệu đám mờ đối xứng diễn tiến nhanh 3 Chẩn đoán phân biệt: • Viêm phổi • Xuất huyết phổi • Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò: • Hỗ trợ hô hấp • Thuốc tăng sức co bóp tim • Giảm ứ đọng tuần hoàn phổi hệ thống • Tìm điều trò nguyên nhân Điều trò ban đầu: Điều trò cấp cứu: • Ngưng truyền dòch truyền dòch • Nằm đầu cao 30o • Thở oxy qua canulla 3-6 lít/phút, thất bại thở NCPAP đặt NKQ giúp thở bóng hay thở máy với PEEP 6-10 cmH2O • Furosemide liều 1-2 mg/kg/lần TMC lập lại sau cần • Dãn mạch: Isosorbide dinitrate (Risordan) 0,5mg/kg/lần ngậm lưỡi lập lại 15-30 phút cần • Morphin sulfate liều 0,1-0,2 mg/kg/lần TMC, không dùng trường hợp dọa ngưng thở • Digoxin TM (xem phác đồ suy tim ứ huyết) • Nếu có cao huyết áp: Nifedipine (Adalate): 0,2 mg/kg ngậm lưỡi Garrot chi luân phiên: ngày nhờ tác dụng nhanh mạnh dãn mạch, số tác giả khuyến cáo không sử dụng garrot ba chi Điều trò tiếp theo: a Dobutamine không cải thiện có sốc Liều 3-10 µg/kg/ph TTM b Khi có dấu hiệu khò khè co thắt phế quản: • β2 giao cảm: khí dung truyền tónh mạch • Aminophylline: liều bắt đầu -7 mg/kg pha với Dextrose 5% TMC 20 phút sau 1mg/kg/giờ pha Dextrose 5% TTM với bơm tiêm tự động Cần hạn chế lượng dòch nhập Điều trò nguyên nhân: • Suy tim tim bẩm sinh (Xem phác đồ tim bẩm sinh) • Thấp tim (Xem phác đồ bệnh thấp) • Viêm cầu thận (Xem phác đồ viêm cầu thận) Theo dõi: • Theo dõi: Mạch, huyết áp, nhòp thở, ran phổi, nhòp tim, SaO2, tónh mạch cổ 515 phút đầu, CVP giờ, sau tùy tình trạng bệnh nhân Theo dõi garot ba chi có • Khí máu có đònh thở máy Khám chuyên khoa tim mạch để tìm điều trò nguyên nhân Vấn đề Garrot chi luân phiên hiệu phù phổi cấp Mức độ chứng cớ I Conn 2000 SUY HÔ HẤP CẤP I ĐẠI CƯƠNG: Suy hô hấp tình trạng hệ hô hấp không đủ khả trì trao đổi khí theo nhu cầu thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu Hậu suy hô hấp thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng quan đặc biệt não, tim ứ đọng CO2 gây toan hô hấp Suy hô hấp cấp bệnh lý đường thở, tổn thương phổi bệnh lý não, thần kinh - II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Tiền sử suyễn, tim mạch, nhược  Khởi phát: sốt, ho, khò khè  Hội chứng xâm nhập  Co giật hôn mê trước viêm não màng não  Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin dẫn xuất, rượu, Methemoglobin… b) Khám lâm sàng :  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhòp thở, nhiệt độ, huyêt áp, SaO2  Dấu hiệu co lõm ngực, tím tái  Kiểu thở: khó thở hít vào hay thở ra, thở bụng, tiếng rít, khò khè  Khám họng  Khám phổi: phế âm, ran phổi  Khám tim: nhòp tim, âm thổi, gallop  Khám bụng: kích thước gan  Khám thần kinh: tri giác, phát triển tâm thần vận động, yếu liệt chi c) Đề nghò cận lâm sàng:  CTM  Xquang phổi  Khí máu: tím tái không cải thiện với thở oxy  Siêu âm tim: có tiền bệnh tim hay X-quang có bóng tim to có biểu suy tim Chẩn đoán xác đònh:  Lâm sàng: Thở nhanh: Dưới tháng NT > 60 lần/phút, tháng - tuổi: NT > 50 lần/phút, 2-5 tuổi: NT > 40 lần/phút Co lõm ngực Có không tím tái: tím tái dấu hiệu muộn  Cận lâm sàng: SaO2 < 90%, Khí máu: PaO2 < 60 mmHg /hoặc PaCO2 > 50 mmHg với FiO2=0,21 Chẩn đoán nguyên nhân:  Viêm phổi: thở nhanh, ran phổi, hội chứng đông đặc phổi, X-quang có hình ảnh tổn thương phế nang  Suyễn: tiền suyễn, khó thở ra, khò khè, ran rít  Dò vật đường thở: hội chứng xâm nhập, khó thở vào, rít quản  Viêm khí phế quản: viêm hô hấp trên, khàn tiếng, khó thở vào, rít quản  Bệnh lý não: hôn mê, thở chậm, không  Bệnh thần kinh cơ: yếu liệt chi, thở nông Chẩn đoán phân biệt:  Suy tim, phù phổi cấp: tim nhanh, nhòp gallop, ran ẩm dâng cao dần, gan to đau, tónh mạch cổ nổi, X-quang có bóng tim to, siêu âm tim: chức co bóp tim giảm  Methemoglobinemia: Tím tái, khám tim phổi bình thường, Methemoglobin máu cao III ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc điều trò:  Đảm bảo tốt thông khí oxy máu  Duy trì khả chuyên chở oxy  Cung cấp đủ lượng  Điều trò nguyên nhân Điều trò ban đầu 2.1 Điều trò triệu chứng: a Thông đường thở:  Hôn mê: Hút đàm nhớt, ngửa đầu - nâng cằm, thất bại đặt ống thông miệng hầu  Tắc nghẽn đường hô hấp trên: Dò vật đưởng thở: thủ thuật Heimlich (> tuổi), vỗ lưng ấn ngực (< tuổi) Viêm khí phế quản: khí dung Adrenaline 1‰, Dexamethasone TM, TB (xem phác đồ viêm khí phế quản) b Cung cấp oxy:  Chỉ đònh Tím tái và/hoặc SaO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg Thở co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút  Phương pháp cung cấp: Oxygen cannula (FiO2 30-40%), trẻ nhỏ: 0.5-3 l/ph, trẻ lớn: 1-6 l/ph Mask có hay túi dự trử (FiO2 40-100%) 6-8 l/ph c Nếu bệnh nhân ngưng thở, thở không hiệu quả: -  Bóp bóng qua mask với FiO2 100%  Đặt nội khí quản giúp thở 2.2 Điều trò nguyên nhân: xem phác đồ điều trò đặc hiệu theo nguyên nhân Điều trò tiếp theo: 3.1 Đáp ứng tốt với thở oxy Điều chỉnh lưu lượng oxy đến mức thấp giữ SaO2 92-96% để tránh tai biến oxy liều cao 3.2 Thất bại với oxygen: - Bệnh nhân thở nhanh - Co lõm ngực nặng, tím tái - SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg  Đang thở oxy canulla: tăng lưu lượng đến mức tối đa (6 lít/phút), không đáp ứng: - Thở qua mask có túi dự trử 6-10 l/ph, mask thở lại phần (FiO2 60-80%) mask không thở lại (FiO2 60-100%) - Hoặc thở NCPAP bệnh lý có giảm compliance phổi: viêm phổi, phù phổi, bệnh màng - Thất bại với oxy qua mask NCPAP: đặt nội khí quản giúp thở 3.3 Điều trò hỗ trợ: a Duy trì khả cung cấp oxy cho mô tế bào:  Duy trì khả chuyên chở oxy: giữ Hct từ 30-40%  Duy trì cung lượng tim đầy đủ: dòch truyền, thuốc tăng co bóp tim  Giảm tiêu thụ oxygen: hạ sốt nhiệt độ 38o5C b Dinh dưỡng:  Nên cho ăn đường miệng, không bú/ăn nên đặt sonde dày, gavage sữa bột mặn 10% Để tránh viêm phổi hít trào ngược dày, cần chia làm nhiều cữ ăn nhỏ giọt chậm  Năng lượng cần tăng thêm 30-50% nhu cầu bình thường để bù trừ tăng công hô hấp, tránh kiệt sức Trong trường hợp thở máy khí cung cấp làm ẩm đầy đủ lượng dòch giảm 3/4 nhu cầu  Khi nuôi ăn tónh mạch toàn phần, tránh cho nhiều Glucose gây tăng CO2, tỉ lệ lipid glucid 1:1 c Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện:  Dụng cụ hô hấp vô trùng  Kỹ thuật chăm sóc vô trùng: hút đàm, hút đàm qua NKQ Theo dõi:  Lâm sàng: Nhòp thở, co lõm ngực, tím tái, SaO2, mạch, huyết áp, tri giác, lúc đầu 30 phút - giờ, ổn đònh 2-4 Biến chứng: tràn khí màng phổi, tắc đàm  Cận lâm sàng: - Khí máu: không đáp ứng oxy, cần thay đổi phương pháp hỗ trợ hô hấp, thở máy X-quang phổi: nghi ngờ tràn khí màng phổi, xẹp phổi Lưu đồ hỗ trợ hô hấp bệnh nhân SHH SUY HÔ HẤP Thông đường thở Thở oxy cannulla Đáp ứng LS tốt SaO2 > 91% (-) (+) Có đònh thở CPAP (+) Oxy cannulla trì SaO2 92-96% Không có CPAP NCPAP Không ĐƯ (-) Oxy qua mask + túi dự trữ Không ĐƯ NKQ giúp thở (NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP Suy hô hấp Hỗ trợ hô hấp Tìm điều trò nguyên nhân SHH Khó thở/ rít quản  Croup  Dò vật đường thở Khò khè  Suyễn Phế âm  + Xq phổi  TKMP  Tràn máu MP  Gãy x sườn Ho / ran phổi  Viêm phổi  Viêm tiểu PQ Suy tim  Tim bẩm sinh  Bệnh tim HÔN MÊ I ĐẠI CƯƠNG: Hôn mê suy giảm ý thức tổn thương bán cầu đại não hệ thống lưới Nguyên nhân  Chấn thương: xuất huyết não, dập não  Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không chấn thương  Nhiễm trùng: viêm não màng não, sốt rét thể não  Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận  Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin dẫn xuất, phospho hữu  Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp)  Động kinh II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Chấn thương  Sốt, nhức đầu, nôn ói  Tiêu chảy  Co giật  Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu  Tiền căn: tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận b) Khám lâm sàng: Mục tiêu: đánh giá mức độ hôn mê tìm nguyên nhân:  Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhòp thở, kiểu thỡ, nhiệt độ Huyết áp cao: bệnh lý thận; huyết áp cao kèm mạch chậm: tăng áp lực nội sọ Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, tiểu đường Thở chậm nông, không đều: tổn thương thần kinh trung ương  Khám thần kinh: Mức độ tri giác: Dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em Rối loạn tri giác đột ngột thường gặp tụt não BẢNG ĐÁNH GÍA BỆNH NHÂN HÔN MÊ DỰA THEO THANG ĐIỂM GLASGOW CẢI TIẾN Ở TRẺ EM Trẻ tuổi Mở tự nhiên Mở gọi Mở đau Không đáp ứng Làm theo yêu cầu Kích thích đau: Đònh vò nơi đau Tư co kích thích đau Tư co bất thường Tư duỗi bất thường Không đáp ứng Đònh hướng trả lời Mất đònh hướng trả lời sai Dùng từ không thích hợp m vô nghóa Không đáp ứng Trẻ tuổi Trạng thái mắt Mở tự nhiên Phản ứng với lời nói Phản ứng với kích thích đau Không đáp ứng Đáp ứng vận động tốt Theo nhu cầu Kích thích đau: Đònh vò nơi đau Co tay đáp ứng kích thích đau Tư vỏ não đau Tư não đau Không đáp ứng Đáp ứng ngôn ngữ tốt Mỉm cười, nói bập bẹ Quấy khóc Quấy khóc đau Rên rỉ đau Không đáp ứng Điểm 5 Trẻ hôn mê điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow  10 điểm Glasgow < điểm thường nặng, tử vong cao THANG ĐIỂM BLANTYRE ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ Ở TRẺ EM Đáp ứng vận động tốt Đáp ứng ngôn ngữ tốt Cử động mắt Đáp ứng chích xác kích thích đau Co chi kích thích đau Không đáp ứng Khóc to bình thường Rên rỉ, khóc yếu Không đáp ứng Nhìn theo vật lạ Không nhìn theo vật lạ Tổng cộng Điểm 2 1 0-5 Trẻ hôn mê điểm tổng cộng theo thang điểm Blantyre < điểm Khám mắt: Đồng tử: Đều hay không, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng Dãn, cố đònh bên: xuất huyết não, tụt não Cần loại trừ dãn đồng tử trước có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt Co nhỏ: ngộ độc phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thương cầu não Đáy mắt: phù gai (tăng áp lực nội sọ) xuất huyết Phản xạ mắt búp bê(+)â: tổn thương cầu não  Dấu màng não: thóp phồng, cổ cứng, Kernig, Brudzinsky  Dấu thần kinh khu trú: Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây sọ điểm tổn thương khu trú tụ máu sọ, u não  Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Phản xạ mắt búp bê: Khi xoay đầu qua phải hay trái mắt không di chuyển theo Dấu hiệu vỏ (tay co chân duỗi) não (duỗi tứ chi) Đồng tử dãn hay hai bên, phù gai thò Nhòp thở Cheynes Stokes ngưng thở Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhòp thở bất thường dấu hiệu trễ tăng áp lực nội sọ  Phản xạ gân xương, dấu Babinsky: tăng phản xạ gân xương kèm Babinsky (+): tổn thương trung ương  Khám toàn diện: Tim bẩm sinh tím, mê kèm dấu thần kinh khu trú: thuyên tắc mạch não Bụng: kích thước gan, lách, tuần hoàn bàng hệ Gan lách to kèm sốt: sốt rét Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan Da: bầm máu, vàng da Dấu hiệu thiếu máu c) Đề nghò cận lâm sàng: Xét nghiệm thường qui:  Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét  Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT, đường niệu, keton niệu  Khí máu suy hô hấp có đònh thở máy  Chọc dò tủy sống sau loại trừ tăng áp lực nội sọ Chống đònh chọc dò tủy sống: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, nghi ngờ tăng áp lực nội sọ Xét nghiệm đònh hướng chẩn đoán:  Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não)  Chức đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu)  -     Chức gan, thận (bệnh lý gan, thận) Xquang tim phổi (bệnh lý tim, phổi) Tìm độc chất dòch dày, máu, nước tiểu (ngộ độc) CT scanner não nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm siêu âm xuyên thóp siêu âm có lệch M-echo  EEG (động kinh, viêm não Herpes) III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Bảo đảm thông khí tuần hoàn  Phát bệnh lý ngoại thần kinh  Điều trò nâng đỡ phòng ngừa biến chứng  Điều trò nguyên nhân Điều trò ban đầu: 2.1 Bảo đảm tốt thông khí tuần hoàn: a Thông đường thở đảm bảo thông khí tốt  Tư ngửa đầu nâng cằm Phải cố đònh cổ trước nghi ngờ chấn thương cột sống cổ  Hút đàm nhớt  Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngửa đầu nâng cằm hút đàm nhớt  Thở oxy trì SaO2 92-96%  Đặt nội khí quản giúp thở: ngừng thở, tăng áp lực nội sọ b Chống sốc:  Truyền dòch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ thuốc tăng sức co bóp tim (Dopamine, Dobutamine) để trì huyết áp ổn đònh  Tránh truyền nhiều dòch gây phù não tăng áp lực nội sọ 2.2 Khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý tụ máu, u não hay áp xe não cần hội chẩn ngoại thần kinh 2.3 Thiết lập đường truyền tónh mạch lấy máu xét nghiệm 2.4 Nếu Dextrostix < 40 mg%, điều trò hạ đường huyết: Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% ml/kg TMC Trẻ lớn: Dextrose 30% ml/kg TMC 2.5 Cao huyết áp không suy hô hấp tăng áp lực nội sọ: thuốc hạ áp (xem phác đồ xử trí cao huyết áp) 2.6 Chống phù não có: xem phác đồ viêm não 2.7 Điều trò số nguyên nhân chưa có kết xét nghiệm:  Nghi ngờ hạ đường huyết: dung dòch đường ưu trương  Nghi ngờ ngộ độc Morphin: Naloxone 0,1 mg/kg tối đa 2g TM  Nghi sốt rét: Artesunate TM  Nghi viêm màng não (có chống đònh chọc dò tủy sống): kháng sinh tónh mạch sau cấy máu  Nghi viêm não Herpes: Acyclovir TM 2.8 Điều trò nguyên nhân xác đònh (xem phác đồ xử trí theo nguyên nhân) 2.9 Truyền dòch dinh dưỡng Truyền dòch:  2/3 nhu cầu để tránh phù não tiết ADH không thích hợp  Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu  Natri: 3mEq/100 ml dòch, Kali 1-2 mEq/100 ml dòch Dung dòch thường chọn Dextrose 5-10% 0,2-0,45% saline Dinh dưỡng:  Trong giai đoạn cấp có chống đònh nuôi ăn qua sonde dày ngày đầu cần cung cấp glucose điện giải  Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dày chống đònh, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, cần nuôi ăn tónh mạch phần 2.10 Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện:  Vật lý trò liệu hô hấp  Chăm sóc bệnh nhân hôn mê Theo dõi  Mạch, HA, nhòp thở, tri giác (chỉ số hôn mê), co giật dấu hiệu tăng áp lực nội sọ  Ion đồ, đường huyết LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HÔN MÊ Thông đường thở Oxy, hút đàm, đặt NKQ giúp thở Thiết lập đường tónh mạch Lấy máu xét nghiệm, Dextrostix Chấn thương đầu Dấu TK khu trú Không Hạ đường huyết Có Điều trò hạ đường huyết: Dextrose 30% mL/kg TMC Sơ sinh: Dextrose 10% mL/kg TMC Có Hội chẩn ngoại thần kinh Không Tìm nguyên nhân thường gặp có điều trò đặc hiệu: Ngộ độc Sốt rét: KST sốt rét / máu Viêm màng não: CDTS (không phù gai, không TALNS) Rối loạn điện giải: Ion đô Bệnh nền: tiểu đường, tim, thận Tìm dấu phù não, tăng áp lực nội so Nếu có, điều trò chống phù não [...]... chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ đònh, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tónh mạch một phần 2.10 Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện:  Vật lý trò liệu hô hấp  Chăm sóc bệnh nhân hôn mê 3 Theo dõi  Mạch, HA, nhòp thở, tri giác (chỉ số hôn mê) , co giật và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ  Ion đồ, đường huyết LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HÔN MÊ Thông đường thở Oxy, hút đàm, đặt... não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo  EEG (động kinh, viêm não Herpes) III ĐIỀU TRỊ: 1 Nguyên tắc điều trò:  Bảo đảm thông khí và tuần hoàn  Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh  Điều trò nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng  Điều trò nguyên nhân 2 Điều trò ban đầu: 2.1 Bảo đảm tốt sự thông khí và tuần hoàn: a Thông đường thở và đảm bảo thông khí tốt  Tư... trú Không Hạ đường huyết Có Điều trò hạ đường huyết: Dextrose 30% 2 mL/kg TMC Sơ sinh: Dextrose 10% 2 mL/kg TMC Có Hội chẩn ngoại thần kinh Không Tìm nguyên nhân thường gặp có điều trò đặc hiệu: Ngộ độc Sốt rét: KST sốt rét / máu Viêm màng não: CDTS (không phù gai, không TALNS) Rối loạn điện giải: Ion đô Bệnh nền: tiểu đường, tim, thận Tìm dấu phù não, tăng áp lực nội so Nếu có, điều trò chống phù não... tím, mê kèm dấu thần kinh khu trú: thuyên tắc mạch não Bụng: kích thước gan, lách, tuần hoàn bàng hệ Gan lách to kèm sốt: sốt rét Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan Da: bầm máu, vàng da Dấu hiệu thiếu máu c) Đề nghò cận lâm sàng: Xét nghiệm thường qui:  Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét  Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT, đường niệu, keton niệu  Khí máu khi suy hô hấp. .. Truyền dòch và dinh dưỡng Truyền dòch:  2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp  Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu  Natri: 3mEq/100 ml dòch, Kali 1-2 mEq/100 ml dòch Dung dòch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline Dinh dưỡng:  Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ đònh nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải...Trẻ hôn mê nếu điểm tổng cộng theo thang điểm Blantyre < 3 điểm Khám mắt: Đồng tử: Đều hay không, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng Dãn, cố đònh một bên: xuất huyết não, tụt não Cần loại trừ dãn đồng tử do trước đó có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt Co nhỏ: ngộ độc phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thương cầu não Đáy mắt: phù gai (tăng áp lực nội sọ) hoặc... nhớt  Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt  Thở oxy duy trì SaO2 92-96%  Đặt nội khí quản giúp thở: cơn ngừng thở, tăng áp lực nội sọ b Chống sốc:  Truyền dòch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn đònh  Tránh truyền quá nhiều dòch có thể gây phù não và tăng áp lực nội... nghiệm 2.4 Nếu Dextrostix < 40 mg%, điều trò hạ đường huyết: Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC 2.5 Cao huyết áp không do suy hô hấp và tăng áp lực nội sọ: thuốc hạ áp (xem phác đồ xử trí cao huyết áp) 2.6 Chống phù não nếu có: xem phác đồ viêm não 2.7 Điều trò một số nguyên nhân khi chưa có kết quả xét nghiệm:  Nghi ngờ hạ đường huyết: dung dòch đường ưu trương... chỉ điểm tổn thương khu trú như tụ máu trong sọ, u não  Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: 1 Phản xạ mắt búp bê: Khi xoay đầu qua phải hay trái mắt không di chuyển theo 2 Dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi) 3 Đồng tử dãn một hay hai bên, phù gai thò 4 Nhòp thở Cheynes Stokes hoặc cơn ngưng thở 5 Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhòp thở bất thường là dấu hiệu trễ của... Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT, đường niệu, keton niệu  Khí máu khi suy hô hấp có chỉ đònh thở máy  Chọc dò tủy sống sau khi loại trừ tăng áp lực nội sọ Chống chỉ đònh chọc dò tủy sống: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, nghi ngờ tăng áp lực nội sọ Xét nghiệm khi đã đònh hướng chẩn đoán:  Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não)  Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn