Bệnh học suy hô hấp mạn

• ↑hoạt động của trung tâm hô hấp : để giữ được mức thông khí phế nang cần thiết.• bất thường cơ hô hấp : ↑kích thích từ trung tâm hô hấp, thay đổi về mặt hình thái của các cơ hô hấp, cá

ThS NGUYỄN THỊ Ý NHI

BỆNH HỌC SUY HÔ HẤP MẠN

ĐẠI CƯƠNG

• Chức năng của bộ máy hô hấp:

+ ↓từ từ + do tổn thương cấu trúc/thực thể của bộ máy hô hấp

• Lượng oxy cần cho cơ thể không đc cung cấp đủ/ko sử dụng được khi nghỉ ngơi/gắng sức.

• Biểu hiện sớm nhất ở máu, muộn nhất ở tổ chức.

• Rối loạn mạn tính các khí máu, ↓PaO2 và ↑PaCO2

• SHHnặng = PaO2 nghỉ ngơi/thở tự nhiên với khí trời < 60 mmHg ± ưu thán

NGUYÊN NHÂN

• Nguyên nhân ở bộ máy hô hấp/ngoài hô hấp.

• Người ta phân biệt 3 loại suy hô hấp mạn:

+ nghẽn + hạn chế + phối hợp

• ↑hoạt động của trung tâm hô hấp : để giữ được mức thông khí phế nang cần thiết.

• bất thường cơ hô hấp : ↑kích thích từ trung tâm hô hấp, thay đổi về mặt hình thái của các cơ hô hấp, các yếu tố chuyển hoá bất lợi và tình trạng mệt cơ.

• bất thường thông khí/tưới máu : có shunt mao mạch do tắc nghẽn đường dẫn khí (VA/Q ↓) và khoảng chết phế nang do khí phế thủng (VA/Q ↑).

Hen phế quản: thể tiến triển kéo dài, nặng, không phục hồi.

Nghẽn đường hô hấp trên: u, hẹp do sẹo.

SHH MẠN HẠN CHẾ TRONG VÀ NGOÀI PHỔI

• Các bệnh cơ ảnh hưởng đến cơ hô hấp

• Các thương tổn thần kinh trung ương làm ảnh hưởng đến cơ hô hấp: viêm sừng trước tuỷ sống, xơ cứng cột bên teo cơ, viêm não, TBMMN, Parkinson

Thương tổn trung tâm hô hấp, các thụ thể đường dẫn truyền đến trung tâm:

• Trung tâm: suy giáp, phù niêm, nhiễm kiềm chuyển hoá.

• Thụ thể: bệnh thần kinh đái tháo đường.

• Đường dẫn đến trung tâm: viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác

SUY HÔ HẤP MẠN PHỐI HỢP

• Giãn phế quản.

• Viêm phổi mạn lan toả do vi trùng thường/lao.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Rối loạn cơ học thông khí

• Liên hệ thông khí-tưới máu V/Q

• Hoạt động các trung tâm hô hấp

GIẢM PaO 2

PaO2 <70 mmHg, trường diễn trong suốt thời kỳ ổn định Đáng ngại từ mức PaO2 = 55 mmHg

Giảm vận chuyển oxy:

• Sự vận chuyển oxy đến mô tùy thuộc vào cung lượng tim (Q) và vào sức chứa oxy của máu

Rối loạn cơ học thông khí

• Trong suy hô hấp mạn nghẽn: thể tích thở ra tối đa trong giây đầu

(VEMS) ↓, tỉ số Tiffeneau (VEMS/CV%) ↓.

• Trong suy hô hấp hạn chế: Các thể tích phổi ↓, dung tích phổi toàn phần (CPT) ↓, độ giãn phổi ↓ làm thở vào khó hơn.

Liên hệ thông khí-tưới máu V/Q

• ↑hiệu quả nối tắt.

• ↑khoảng chết lên nhiều.

• ↓PaO2 và ↑PaCO2.

Hoạt động các trung tâm hô hấp

• Trung tâm hô hấp ở bệnh nhân bị suy hô hấp mạn không còn bị kích thích bởi PaCO2 cao mạn tính, chỉ còn duy trì hoạt động do kích thích thiếu oxy máu nên khi cho thở oxy liều cao sẽ gây ức chế trung tâm

hô hấp làm CO2 gia tăng.

• Rối loạn hành vi: khi PaCO2 >50-55 mmHg có thể tiến triển tự nhiên tăng dần hay đột ngột

do nguyên nhân làm dễ như thuốc ức chế hô hấp Thiếu oxy nhẹ: thoáng quên, nhức đầu; thiếu oxy nặng: phù não, hôn mê lúc mà PaCO2 tăng (80 mmHg), dễ kích thích, rối loạn ý thức có thể sảng khoái hay ủ rủ, có thể run đập cánh báo động hôn mê do tăng CO2

• Dấu tâm phế mạn

Các dấu chứng nhẹ, sớm hơn:

• Thường phải lưu ý mới phát hiện được, thường gặp trong suy hô hấp mạn nghẽn

• Thở nhanh nông kèm lồng ngực giãn rộng có mục đích bù trừ thiếu oxy và giới hạn sự xẹp các phế quản nhỏ do thở ra sâu

• Dấu co kéo chứng tỏ có gia tăng áp lực âm màng phổi do nghẽn đường hô hấp

• Tăng sự co các cơ thang, phì đại các cơ này khi thở vào

• Thở ra môi khép chặt: mục đích làm giảm hiệu số áp lực giữa phế nang và miệng làm giảm bớt sự xẹp các phế quản

• Giãn lồng ngực và dấu HOOVER (giảm đường kính ngang phần dưới lồng ngực khi hít vào)

• Tét thổi diêm cháy: Há miệng thổi diêm cháy cách >50 cm Chúm miệng thổi diêm cháy cách 100 cm Nếu không tắt thì có nguy cơ suy hô hấp mạn

CẬN LÂM SÀNG

Thăm dò chức năng hô hấp

• Trong suy hô hấp mạn nghẽn: Có ↓FEV1, FEV1/FCV

• Trong suy hô hấp mạn hạn chế: các thể tích phổi ↓, dung tích phổi toàn phần (CPT) ↓, độ giãn phổi ↓

• There is excessively discordant ST elevation in leads V1 and V2 The highest ST/S ratio is in V1

ĐIỀU TRỊ

nguyên chỉ có vai trò phụ trong điều trị.

Độ trầm trọng của suy hô hấp mạn được biểu thị chủ yếu bởi PaO2, SaO2 và PaCO2, ngoài ra còn có pH máu, dự trữ kiềm, Hct.

• Điều trị suy tim

• Điều trị thăng bằng kiềm-toan.

• Thời gian thở oxy phụ thuộc vào áp lực oxy của máu động mạch, khi

hoặc duy trì với lượng oxy ít, nếu ngừng thở oxy có thể gây giảm thông khí phế nang.

• Tốt hơn hết nên sản xuất bình oxy với nồng độ 30 – 40% Hoặc thở không khí trong một phòng thở qua sonde mũi 1 phút thở 2 – 3 lít không khí thì tương đương với nồng độ oxy 40 – 50% là thích hợp.

Làm thông thoáng đường thở bằng cách:

• Bệnh nhân tự khạc đờm hoặc vỗ rung, dẫn lưu tư thế

• Hút đờm dãi qua ống thông, qua mũi, qua ống nội khí quản, qua mở khí quản.

Tập thở : Tốt nhất theo phương pháp phục hồi chức năng.

Kháng sinh chống bội nhiễm, tốt nhất theo kháng sinh đồ và tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, nên cho kháng sinh loại tiêm Thuốc giãn cơ trơn phế quản:

• Diaphyllin 0,48 g X 1 ống (tiêm tĩnh mạch rất chậm tiêm 5 ngày) hoặc Berotec (Spray bơm) Mỗi ngày bơm 3 lần, bơm như vậy trong 5 ngày.

Nhóm chống viêm và chống dị ứng:

• Prednisolon 5 mg X 4 v/ngày trong 10 ngày sau đó giảm xuống 2 viên/ngày X 10 ngày rồi ngừng.

• Hoặc Solumedrol 40 mg X 2 lọ/ngày nhỏ giọt tĩnh mạch trong 5 ngày.

• Hoặc xolucortef 80 mg X 1 lọ/ngày dùng trong 5 ngày.

Thuốc long đờm: Bisolvon 0,20 g X 4 v/ngày X 5 ngày.

• Hoặc Solmuxbron cho 0.20 g X 2 vicn/ngày X 5 ngày Hoặc Xirotriatunic 10 ml/ ngày X 5 ngày

• Hoặc xirô aiussin 10 ml/ngày X 5 ngày.

Thuốc kích thích trung lâm hô hấp như:

• Lobekin 0,10 g X 2 viên/ngày

• Cafein 0,10 g X 2 viên/ngày

Thuốc an thần giảm ho:

• Không được cho morphin và ức chế trung tâm hô hấp, thuốc an thần nhanh như Seduxen loại tiêm, gardenal là chống chỉ định

• Tốt nhất cho loại chống dị ứng gây ngủ như xiro phenecgan y/c X 10 mi/ngày X 5 ngày.

Chống toan hô hấp

• Bicarbonat 14 c /cc.

• Công thức tính lượng dịch bicarbonat ỉ 4%c để truyền như sau:

• Lượng dịch: 1 ml X 8 X trọng lượng cơ thể X số âm của kiềm dư.

• Ví dụ: Trọng lượng cơ thể của bệnh nhân nào đổ là 50 kg, số âm của kiềm dư là -10 thì lượng dịch bicarbonat 14 c /cc cần truyền là:

• 1 ml X 1,8 X 50 X 10 = 90 ml

• Chotrispuffcr: (Tris – Hydroxymelhyỉ – aminomeihan) Viết tắt: THAM

Điều trị suy tim

• Thuốc lợi niệu ức chế men anhydrase carbonic như Diamox, Aldacton dùng khi có ứ trộ CO2

+ Liều dùng: 10 mg/kg/ngày cho từng đợt 3 – 4 ngày

+ Ngừng thuốc lợi tiểu khi pH máu < 7,30

• Digitalis không dùng khi suy tim mất bù

• Trong suy tim mất hù thì liệu pháp điện giải ảnh hưởng đến thăng bằng kiếm toan

Thở oxy qua máy

• Chỉ định: Nhiễm toan hô hấp mất bù PaCO2: 55 – 60 mmHg

(Bắt buộc phải có xét nghiệm khí máu mới được thở máy)

• Chống chỉ định:

+ Thiếu oxy máu nhưng PaCO2 bình thường, nếu thở máy trong trường hợp này là

vô ích và nguy hiểm vì thở máy làm cho PaCO2 giảm dưới mức bình thường gây kiềm máu

+ Những bệnh phổi mạn tính như viêm phế quản mạn tính mà PaCO2 = 50 mmHg.+ Chưa có khí máu ĐM

+ Trường hợp thở máy PaCO2 tăng lên

• Theo dõi bệnh nhân thường xuyên

• Đo khí máu động mạch, cân bằng kiềm-toan đo điện tim, chụp phổi để phát hiện kịp thời đợt cấp của suy hô hấp mạn tính

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP MẠN VỪA

• 60 mmHg < PaO2 < 70 mmHg và hay 43 mmHg < PaCO2 < 50 mmHg, pH máu, Hct bình thường, SaO2 = 90%

• Ngừng thuốc lá hoàn toàn và vĩnh viễn khỏi môi trường bị ô nhiễm.

• Loại bỏ mọi ổ nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hoá trên nhất là xoang và răng.

• Giảm mập phì làm giới hạn khả năng thông khí.

Điều trị triệu chứng:

• Phòng chống các bội nhiễm phế quản-phổi: Vaccin chống cúm và chống một số vi khuẩn dễ gây nhiễm khuẩn.

• bội nhiễm phế quản - phổi, điều trị bằng kháng sinh thích hợp, mạnh, dung nạp tốt tại phổi như kháng sinh họ Macrolide: Roxithromycine [Roxid], Rulid, 150 mg, 2 viên/ngày chia 2 lần], hay kháng sinh họ

Cephalosporine (Cephadroxil [Opedroxyl, Oracefal], 500 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần x 8 ngày.

• Tiêu đờm: Chủ yếu bằng vận động liệu pháp: vỗ rung lồng ngực tiếp theo là tập khạc đàm với cố gắng tối đa,

tập hô hấp đúng cách, tận dụng sự hợp tác lực cơ hoành và cơ thành bụng.

Thuốc tan nhầy như Acetylcysteine (Acemuc) 200 mg, 3 gói/ngày chia 3 lần.

Thuốc điều hoà nhầy như Ambroxol (Mucosolvan), 30 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần.

• Thuốc giãn phế quản: chính, lâu dài, dù thăm dò chức năng hô hấp có hay không có phát hiện co thắt phế quản.

Theophylline nhanh (viên Theophylline 100mg) hay chậm (viên Theodur, 200 mg hay 300 mg), 10-15 mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thì chia 3-4 lần, nếu dùng loại chậm thì 2-3 lần.

Salbutamol nhanh (viên Ventolin, 2 mg hay 4 mg) hay chậm (viên Volmax, 4 mg hay 8 mg), 0,2 - 0,3 mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thì chia 3 lần, nếu dùng loại chậm thì chia 2 lần.

Chống chỉ định:

• Thuốc an thần, thuốc ngủ vì có thể gây ức chế trung tâm hô hấp.

• Một số thuốc không có tác dụng, thậm chí nguy hiểm như Corticoid, thuốc kích thích hô hấp (vì chỉ làm mệt cơ

hô hấp, tăng kích thích), chống đông kéo dài.

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP MẠN NẶNG

SaO2 < 90%.

Thuốc cải thiện trao đổi khí oxy:

• Almitrine bimesilate (Vectarion) 15 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần.

• Rất cần thiết, duy trì PaO2 60-80 mmHg , cho oxy với lưu lượng thấp 0,5 1,5 lít/phút để tránh ức chế trung tâm hô hấp, thường dùng 1l/phút.

-• phải đặt xông mũi họng khá sâu, oxy phải qua một bình nước sạch, được

đo lưu lượng chính xác, theo dõi kỹ, tốt nhất là bằng khí máu, lúc đầu đo khí máu 2lần/tuần, sau đó 1lần/tháng.

như áp lực động mạch phổi, Hct và giảm khó thở gắng sức.

Thở máy:

• Khi các biện pháp trên không có hiệu quả

• Lợi tiểu: như Furosemide có thể gây nhiễm kiềm,

gây ức chế trung tâm hô hấp (nhiễm kiềm là do tăng thải ion hydro và tái hấp thu bicarbonat).

PHÒNG BỆNH SUY HÔ HẤP MẠN

• Điều trị sớm những bệnh nền như: VPQ mạn tính, HPQ, GPQ, lao phổi.v.v… là nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp mạn tính.

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP MẠN

Cơ năng

• Khó thở : khó thở 2 thì , khó thở thường xuyên (chia làm 5 độ)

• Tím môi đầu chi, có khi tím toàn thân ( Hb khử > 50g/l – SaO2 <85% )

• Các triệu chứng của SUY TIM PHẢI ( tâm phế mạn )

• Công thức máu : hồng cầu tăng, Hct tăng

• Kèm các tr.c SUY TIM PHẢI

•