Y4 bệnh học suy hô hấp cấp ths nguyễn thị ý nhi

SUY HÔ HẤP CẤP ThS Nguyễn Thị Ý Nhi Mục tiêu Chẩn đoán xác định biết cách đánh giá mức độ nặng bệnh nhân suy hô hấp cấp Nắm nguyên nhân gây suy hô hấp cấp Biết cách xử trí cấp cứu phù hợp với mức độ nặng chế gây suy hô hấp Nội dung I ĐỊNH NGHĨA Suy hô hấp cấp rối loạn nặng nề trao đổi oxy máu Một cách tổng quát, suy hô hấp cấp giảm thực áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch (PaO 2) < 60 mmHg, áp lực riêng phần khí CO2 máu động mạch (PaCO2) bình thường, giảm hay tăng Có loại suy hơ hấp cấp: - Suy hô hấp cấp với thiếu O2 máu kèm ứ khí CO2 (type 2) - Suy hơ hấp cấp với thiếu O2 máu kèm CO2 giảm bình thường (type 1) II BỆNH NGUYÊN Nguyên nhân phổi 1.1 Sự bù cấp suy hô hấp mạn: Yếu tố làm dễ nhiễm trùng phế quản-phổi, thuyên tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi 1.2 Những bệnh phổi nhiễm trùng: có tính chất lan rộng nhiều thùy phổi lành: phế quản phế viêm vi trùng sinh mủ, lao kê, nhiễm virus ác tính 1.3 Phù phổi cấp: 1.3.1 Phù phổi cấp tim - Tất nguyên nhân gây suy tim trái: tăng huyết áp liên tục hay tăng huyết áp, suy mạch vành nhồi máu tim nguyên nhân thường gặp nhất, hẹp hở van động mạch chủ, hở van hai lá, bệnh tim - Hẹp van hai - Thuyên tắc động mạch phổi 1.3.2 Phù phổi cấp tim lành: yếu tố tăng áp lực mao quản - Truyền dịch nhiều - Nguyên nhân thần kinh: chấn thương sọ não, u hay phẫu thuật chạm đến thân não, viêm não - Phù phổi cấp tổn thương thực thể: cúm ác tính địa khơng thuận lợi (những thể nặng gặp chủ yếu người bị bệnh tim trái: hẹp hai lá…; người già; phụ nữ có thai; trẻ em) Ít gặp ngộ độc (héroin, oxyd cácbon, nọc rắn độc), sốc nhiễm trùng, thuyên tắc mỡ, chết đuối, hội chứng Mendelson (hít phải dịch vị ợ) 1.4 Hen phế quản đe dọa nặng, hen phế quản cấp nặng: Đây bệnh thường gặp, điều trị không cách hay không kịp thời, địa bệnh nhân dễ bị hen phế quản nặng 1.5 Tắc nghẽn phế quản cấp: Bệnh gặp, trẻ em dị vật đường thở, người lớn u, xẹp phổi cấp, đặt nội khí quản… Ngun nhân ngồi phổi 2.1 Tắc nghẽn thanh-khí quản: Do u quản, bướu giáp chìm, u thực quản vùng cổ, u khí quản; hay nhiễm trùng cấp nặng viêm quản, uốn ván; dị vật lớn thanh-khí quản 2.2 Tràn dịch màng phổi: Chỉ gây suy hô hấp cấp tràn dịch nhiều nhanh 2.3 Tràn khí màng phổi thể tự do: Thường lao phổi, vỡ bóng khí phế thủng, vỡ kén khí bẩm sinh, tự phát (khơng rõ ngun nhân), vỡ áp xe phổi (tràn khí kèm tràn mủ màng phổi) 2.4 Chấn thương lồng ngực: Bệnh gây gãy xương sườn từ gây tổn thương màng phổi phổi 2.5 Tổn thương hô hấp: Nguyên nhân thường gặp viêm sừng trước tủy sống, hội chứng Guillain Barré kèm liệt lên cấp Landry, uốn ván, rắn cắn, ngộ độc thuốc trừ sâu gốc Phospho hữu cơ, nhiễm độc strychnin, nhược nặng liều thuốc giãn cơ, viêm đa cơ, bệnh (myasthénie), viêm thần kinh (polynevrite, polyradiculo-névrite), số kháng sinh… 2.6 Tổn thương thần kinh trung ương: Nguyên nhân thường chấn thương sọ não, u não có phù não, ngộ độc thuốc (bacbituric, thuốc phiện: morphin, dolargan…), tai biến mạch máu não; nguyên nhân gây nên tổn thương trung tâm hô hấp 2.7 Hội chứng Pickwick hôn mê thiểu giáp trạng: Hội chứng Pickwick hay giảm thơng khí phế nang người béo phì ví dụ suy thở mà nguyên nhân phổi Bệnh cảnh bật người béo phì, ln ln ngủ gật, tím tái, thở theo kiểu Cheyne Stokes, có tâm phế mạn Các thể tích hơ hấp, thơng khí gắng sức tối đa giảm, compliance giảm, sức làm việc hô hấp tăng Trong máu, PaO giảm, PaCO2 tăng Hội chứng giảm hô hấp người bị thiểu giáp trạng tương tự III CƠ CHẾ SINH BỆNH Cơ chế gây nên thiếu O2 máu Hô hấp phạm vi phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Thơng khí phế nang (VA Volume) : thơng khí tồn trừ cho thể tích khoảng chết (VA= VT-DS) Ở người bình thường VA= 2,5l - Tuần hồn dòng máu phổi: Q= 3,5l Tuần hồn phụ thuộc vào cung lượng tim - Khả khuyếch tán khí qua màng phế nang mao mạch Suy hơ hấp xảy rối loạn ba, phối hợp yếu tố Ví dụ: viêm phế quản phổi vừa gây rối loạn thơng khí vừa gây bloc phế nang mao mạch Bại liệt, hội chứng Guillain-Barré, nhược cơ, rắn hổ cắn, chứng porphyrre cấp, chế gây suy hô hấp liệt hơ hấp 1.1 Giảm thơng khí phế nang Áp lực khí oxy phế nang xác định qn bình tốc độ khí oxy, chức chuyển hóa mơ tốc độ đổi khí oxy thơng khí phế nang Nếu thơng khí phế nang giảm cách bất thường áp lực oxy phế nang giảm áp lực riêng phần khí oxy động mạch giảm theo Sự giảm thơng khí phế nang thứ phát sau tổn thương trung tâm hô hấp (hôn mê, ngộ độc thuốc) hay vơ hiệu hóa hoạt động lồng ngực-phổi (tổn thương sừng trước tủy sống, tổn thương hô hấp hay dây thần kinh chi phối) - Sự giảm thơng khí phế nang tồn bộ: Thường tổn thương trung ương hay cơ, gặp trường hợp bị bệnh lồng ngực phổi, gặp, trừ trường hợp: tắc đường thở cấp tính, tràn dịch, tràn khí lớn màng phổi hai bên, gãy nhiều xương sườn + Lâm sàng : xanh tím, vã mồ hơi, nhịp thở tăng giảm + Xét nghiệm : PaCO2 tăng PaO2 giảm - Giảm thơng khí phế nang khu trú: có nhiều nguyên nhân: + Viêm phổi : tưới máu tăng thơng khí vùng viêm phổi, VA/Q 25 lần/phút phối hợp với co kéo hô hấp, thấy rõ hỏm xương ức khoảng gian sườn; trẻ em kèm theo cánh mũi phập phồng Trong trường hợp có tổn thương liệt (viêm đa rễ thần kinh, liệt chi tổn thương tủy sống, bệnh nhược nặng, ngộ độc barbiturate, rắn cắn ), tần số thở thường giảm 50g/l Tương ứng SaO2 40 Tím Khi gắng sức Mơi, đầu chi Mặt, mơ, đầu chi Tồn thân Mồ ± ++ +++ Mạch lần/phút 90 - 100 100 - 110 110 - 120 > 120 Huyết áp Bình thường Bình thường Cao Cao hay hạ Rối loạn ý thức Không Không Vật vã Lơ mơ, hôn mê SaO2 (%) 80 - 90 70 - 80 60 - 70 < 60 PaCO2 (mmHg) 40 45 - 55 55 - 70 > 70 pH máu 7,35 - 7,40 7,30 - 7,35 7,25 - 7,30 < 7,25 Dự trữ kiềm Bình thường Bình thường Giảm Giảm Tần số lần/phút thở Giai đoạn Giai đoạn 30 - 40 Giai đoạn < 10 VI TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Suy hô hấp điều trị sớm, mức lui bệnh hồn tồn Trong q trình tiến triển bội nhiễm phổi hay đường tiểu bệnh nhân có đặt nội khí quản hay đặt sonde tiểu Nếu điều trị khơng kịp thời tiến triển nặng dần, hôn mê tử vong VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Làm thơng thống đường hơ hấp - Liệu pháp oxy - Đặt ống nội khí quản, mở khí quản, hỗ trợ hô hấp - Chống nhiễm khuẩn, bội nhiễm - Kiềm hóa huyết tương Điều trị cụ thể 2.1 Điều trị hổ trợ giải phóng đường hơ hấp - Đặt bệnh nhân (BN) tư thuận lợi cho việc hồi sức lưu thông đường thở: + Nằm nghiêng an tồn cho BN mê chưa can thiệp + Nằm ngửa cồ ưỡn cho BN ngưng thở ngưng tim + Nằm Fowler cho BN phù phổi, phù não phần lớn BN SHH - Lau hút khoang miệng, mũi, hầu - Nghiệm pháp Heimlich cho BN bị dị vật đường hô hấp - Đặt canuyn Mayo để khỏi tụt lưỡi, đặt đầu ngửa sau-hoặc kéo lưỡi ngồi tụt lưỡi (điển hình chấn thương hàm mặt) - Có thể luồn dây polyten qua màng giáp nhẫn vào khí quản đưa sâu xuống carena để kích thích ho tống đàm qua bơm thuốc cần thiết - Hút đàm giải, chất xuất tiết máy hút: Rửa phế quản, làm lỗng đàm khí dung, bơm dung dịch NaHCO3 14‰ hay dung dịch NaCl 9‰, - ml lần hút - Bồi phụ nước điện giải thăng toan-kiềm: Đảm bảo có cân lượng dịch ra-vào hàng ngày, tránh khô quánh đàm, chất xuất tiết phế quản Nếu có toan hơ hấp phải truyền dịch kiềm NaHCO3 hay THAM Liều lượng NaHCO3 hay THAM tính theo kết kiềm dư (BE) trọng lượng thể bệnh nhân (ml dung dịch NaHCO 8,4% = [EB] x 0,6P) (ml THAM 0,3M = [EB] x P), thơng thường cho 75ml NaHCO 8,4% 450ml THAM 0,3M Hoặc tính theo cơng thức: HCO3- thiếu = 0.4P x (20 - HCO3-bn) Lưu ý: 1g NaHCO3 có 12mEq (hay mmol) HCO32.2 Liệu pháp oxy * Thở oxy Khí oxy phải làm ẩm làm ấm oxy trước sử dụng cho bệnh nhân Khí oxy phải qua bình chứa nước làm ấm máy siêu âm hay làm nóng lên * Những phương tiện thở oxy + Xông mũi thường đựoc áp dụng Thường dùng đầu ống xơng có nhiều lỗ, đặt khơng vượt lỗ mũi sau (chiều dài khoảng cách mũi dái tai) Xơng mũi dùng cho cung lượng từ - lít / phút, thường dùng trường hợp suy hô hấp nhẹ hay vừa * Chỉ định + Thở oxy nguyên chất Áp dụng trường hợp ngưng tim, chảy máu nặng + Khí thở tăng cường oxy - Những bệnh nhân có nồng độ khí carbonic máu bình thường hay giảm: Tất tình trạng thiếu oxy máu PaO2 giảm 65 mmHg, cho thở oxy với cung lượng - lít / phút xông mũi hay trường hợp thiếu oxy nặng sử dụng mặt nạ oxy Sonde mũi: FiO2 tối đa đạt # 0.4 (6 l/ph) Mặt nạ: FiO2 tối đa đạt # 0.6 (8 l/ph) Mặt nạ có bóng dự trữ: FiO2# 0.8 (9 l/ph) - Những bệnh nhân có nồng độ khí carbonic máu cao mạn tính: trường hợp suy hô hấp mạn, cung lượng oxy dùng bệnh nhân bị suy hô hấp mạn thấp khoảng - lít / phút, thở ngắt quảng kiểm sốt nồng độ khí máu 2.3 Đặt nội khí quản * Chỉ định - Khi có trở ngại đường hô hấp phù nề, vết thương quản, hôn mê gây tụt lưỡi - Khi cần giảm khoảng chết để tăng thơng khí phế nang, hỗ trợ hô hấp, cần thở oxy, thở máy - Khi có tăng khí cácbonic máu - Khi cần bảo vệ đường hơ hấp, phòng hít sai lạc * Phương pháp Có hai phương pháp: + Đặt nội khí quản đường mũi Còn gọi đặt nội khí quản mò, phương pháp dùng phổ biến, trẻ sơ sinh, trẻ bú trẻ em, đặc biệt bệnh uốn ván hồi sức nội khoa Bệnh nhân đặt tư Jackson cải tiến: nằm ngữa, kê vai cao 5-7 cm để ngữa cổ vừa phải tư nửa ngồi, sợ máu, mủ, dịch từ phổi bệnh trào sang phổi bên Đặt nội khí quản đường miệng Bệnh nhân đặt tư trên: tư Jackson hay nửa ngồi Cho thở oxy vài phút trước đặt ống Thông thường, ống không đặt ngày 2.4 Mở khí quản * Chỉ định Như định đặt nội khí quản hay khơng đặt ống hay cần đặt ống ngày * Phương pháp - Mở khí quản cao: dễ thấy khí quản - Mở khí quản thấp Tai biến gặp đặt nội khí quản mở khí quản * Tai biến đặt Chảy máu, phù nề quản, thủng khí quản, co thắt mơn, ngưng tim * Tai biến sau đặt Nhiễm khuẩn nơi đặt, viêm phổi, lt, hoại tử khí quản, rò khí thực quản, tổn thương dây âm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí da 2.5 Hỗ trợ hô hấp * Dụng cụ hỗ trợ hơ hấp tay Khí thở cung cấp cho bệnh nhân khí trời - Loại có bóng: Ambu, Canister - Loại có túi xếp: Ranima, Drager * Thở máy (ventilation mecanique) + Chỉ định Thở máy dùng phương pháp hỗ trợ hô hấp thông thường khơng có hiệu Ba loại bệnh nhân lớn tương ứng với ba mức độ khác khí carbonic máu Mỗi loại bệnh nhân cần cách thức điều chỉnh hô hấp nhân tạo khác nhau: - Loại bệnh nhân thứ nhất: loại có gia tăng nhiều khí carbonic kèm giảm khí oxy máu, bù cấp suy hô hấp mạn, thở oxy phải bắt đầu với cung lượng thấp, sau tăng dần lên chậm, khả cung cấp oxy (FiO2) cao lúc khởi đầu - Loại bệnh nhân thứ hai: loại hình thành tăng khí carbonic máu, bệnh nhân hơ hấp hồn tồn bình thường với FiO2 khoảng 50% - Loại bệnh nhân thứ ba: loại có giảm khí carbonic máu Hiện tượng tăng hơ hấp thứ phát sau thiếu khí oxy máu Tuy nhiên có bệnh lý phổi bên dưới, nên tăng hô hấp không kéo theo tăng PaO2 Bởi bệnh nhân nặng dần dần, ngày nợ oxy trở nên trầm trọng - Có loại máy thở: + Máy thở tạo chu kỳ dựa tần số + Máy thở tạo chu kỳ dựa thể tích + Máy thở tạo chu kỳ dựa áp lực + Máy thở tạo chu kỳ dựa dòng khí + Máy thở tạo chu kỳ hỗn hợp 2.6 Chống nhiễm khuẩn: Các vi khuẩn gây bội nhiễm thường Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Stapylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, v.v , nên phải cho kháng sinh thích hợp - - 2.7 Dẫn lưu màng phổi: định hội chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn máu-tràn dịch màng phổi Phải dẫn lưu khoảng liên sườn với ống cao su chất dẻo, có đường kính 0,3-0,5mm, dẫn lưu kín, chiều, vơ khuẩn có áp lực hút khoảng 2035mmHg (nếu tràn khí) Trường hợp vỡ, rách phế quản, có tràn khí màng phổi lớn, dẫn lưu khơng hiệu phải cấp tốc can thiệp phẫu thuật đặt ống Carlens nội phế quản để mổ Rút ống dẫn lưu vòng 48 72 sau hết khí dịch Tuỳ theo nguyên nhân mức độ, áp dụng thủ thuật sau đây: 2.8 Các thuốc kích thích hơ hấp Niketanmit, lobelin, diamox, micoren kích thích trung tâm hơ hấp, định sau đường hô hấp thông suốt bệnh nhân phải thở oxy, tác dụng tốt bệnh nhân đợt cấp suy hô hấp mạn Trường hợp trung tâm hô hấp bị ức chế thuốc barbituric, morphin, dolargan dùng thuốc đối kháng bemegride, nalocphin Các thuốc dùng hồi sức hô hấp: Aminophylin (diaphylin) có tác dụng tốt hen phế quản Thuốc cần hồ lỗng 20ml glucoza 30% tiêm chậm tĩnh mạch phút Tiêm nhanh gây nhịp nhanh (trên thất, rung thất) Corticoid có tác dụng số cấp cứu hen phế quản, phù quản, phù phổi cấp tổn thương, hội chứng Mendelson Thuốc long đàm dùng rộng rãi hồi sức hô hấp: mucomyst, musolvan 2.9 Điều trị nguyên nhân: Điều trị nguyên nhân gây SHH song song với việc điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu, tăng carbonic máu - Đối với SHH cấp bệnh phổi: + Lấy bỏ dị vật tắc nghẽn đường thở… + Kháng sinh viêm phổi + Thuốc giãn phế quản chống viêm hen phế quản COPD… + Chọc tháo dẫn lưu tràn dịch-khí màng phổi… - Đối với SHH nguyên nhân phổi: + Giải độc đặc hiệu Naloxon ngộ độc Heroin – Morphin, Anexat ngộ độc Benzodiazepine… + Phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng CTSN, thuốc tiêu sợi huyết đột qụy nhồi máu… + Lọc máu, thay huyết tương bệnh nhược cơ, Guillain-Barré… + Cố định, giảm đau gãy nhiều xương sườn, mảng sườn di động… TÀI LIỆU THAM KHẢO Hinds C J, Watson D (2007), Respiratory Failure, Intensive Care - WB Saunders Company Ltd Page.125 - 156 Smyth, M (2005) Acute respiratory failure: part Failure of ventilation: Exploring the other cause of acute respiratory failure American Journal of Nursing; 105: 6, 72AA–72DD Costa, E.L and M.B Amato, The new definition for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: is there room for improvement? Curr Opin Crit Care, 2013 19(1): p 16-23 Spragg, R.G., et al., Beyond mortality: future clinical research in acute lung injury Am J Respir Crit Care Med, 2010 181(10): p 1121-7 Matthay, M.A and R.L Zemans, The acute respiratory distress syndrome: pathogenesis and treatment Annu Rev Pathol, 2011 6: p 147-63 Saguil, A and M Fargo, Acute respiratory distress syndrome: diagnosis and management Am Fam Physician, 2012 85(4): p 352-8 Bruce D Levy, A.M.K.C., Acute Respiratory Distress Syndrome Harrison's principles of internal medicine, 2012 Nguyễn Quốc Anh, Ngơ Q Châu (2011), Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh nội khoa, NXB y học  ... kích thích hơ hấp Niketanmit, lobelin, diamox, micoren kích thích trung tâm hô hấp, định sau đường hô hấp thông suốt bệnh nhân phải thở oxy, tác dụng tốt bệnh nhân đợt cấp suy hô hấp mạn Trường... 100 - 110 110 - 120 > 120 Huyết áp Bình thường Bình thường Cao Cao hay hạ Rối loạn ý thức Không Không Vật vã Lơ mơ, hôn mê SaO2 (%) 80 - 90 70 - 80 60 - 70 < 60 PaCO2 (mmHg) 40 45 - 55 55 - 70... suy thất phải cấp Đặc biệt thường gặp đợt cấp suy hô hấp mạn Dấu chứng là: gan lớn, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ, nặng tĩnh mạch cổ tự nhi n (ở tư 45 0), dấu chứng nầy giảm suy hô hấp cấp