bài giảng suy tim đại học y dược huế

ĐẠI CƯƠNG Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh động mạch vành ĐMV, bệnh tăng huyết áp THA và bệnh cơ tim giãn.. NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI  Tăng hu

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Ths Phan Tấn Quang

SUY TIM

 Đến thế kỷ 18, nhiều tác giả đã tìm được quan

hệ đồng nhất giữa tim và các phủ tạng khác như phổi, gan (Albertini Wells, Portal Corvisart)

 Hoffmann đã chứng minh tim là nguyên nhân gây nên phù hai chi dưới

ĐẠI CƯƠNG

 Thế kỷ 20, Lanbry và Largeua, Merklen Lien

đã mô tả riêng biệt suy tim phải và suy tim trái

 Starling trên thực nghiệm đã tìm ra các quy luật của cơ tim và từ 1942 Command đã xác nhận nhờ thăm dò các buồng tim

 Mặc dù có rất nhiều tiến bộ về điều trị trong lĩnh vực nội ngoại khoa, số người suy tim vẫn tăng lên hàng năm và tiên lượng bệnh vẫn còn rất xấu nhất là ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

 Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) và bệnh cơ tim giãn

 Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn nhiều; bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam Tuy nhiên suy tim do THA và bệnh ĐMV ngày càng tăng, chiếm đa số suy tim

ở người lớn

TẦN SUẤT BỆNH

TẦN SUẤT BỆNH SUY TIM (PHẦN 1000 DÂN SỐ)

Tuổi (năm)

50-5980-89Mọi tuổi

Nam

8667.4

Nữ

8797.7

Framingham Heart Study: Ho et al 1993 J Am Coll Cardiol;22:6-13

ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

PHÂN LOẠI SUY TIM

Lâm sàng thường dùng: Suy tim phải, trái, toàn bộ

NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI

 Tăng huyết áp động mạch

 Hở, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay

phối hợp

 Nhồi máu cơ tim

 Viêm cơ tim do nhiễm độc, nhiễm trùng

 Các bệnh cơ tim

NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI(tt)

 Nhịp nhanh kịch phát trên thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ nhanh, nhịp nhanh kịch phát thất

 Blốc nhĩ thất hoàn toàn

 Hẹp eo động mạch chủ

 Tim bẩm sinh: còn ống động mạch, thông liên thất

NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI

 Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất

 Bệnh tâm phế mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi (gây tâm phế cấp) Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực

 Bệnh tim bẩm sinh như hẹp động mạch phổi,

tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn

NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI(tt)

 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tổn thương van

3 lá

 Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái

 Tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt, triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải nhưng thực chất là suy tâm trương

NGUYÊN NHÂN SUY TIM TOÀN BỘ

cuối

tim toàn bộ còn gặp các nguyên nhân sau: bệnh cơ tim giãn, cường giáp trạng, thiếu Vitamine B1, thiếu máu nặng.

ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC

CUNG LƯỢNG TIM

CUNG LƯỢNG TIM

SỨC CO BÓP CƠ TIM

HẬU GÁNH

TẦN SỐ TIM TIỀN GÁNH

ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC

1 TIỀN GÁNH

Là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong

Tiền tải phụ thuộc vào: khối lượng máu lưu thông toàn cơ thể, sức co bóp của tâm nhĩ, trương lực

hệ tĩnh mạch, áp lực trong lồng ngực, áp lực trong khoang màng tim, sự vận động của cơ bắp đẩy máu về tim, độ co dãn của tâm thất…

ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC

2 HẬU GÁNH

Là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co

hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm; do

đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm

ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC

3 SỨC CO BÓP CƠ TIM

Sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng catécholamin lưu hành trong máu, Digitalis

và các thuốc tăng cường co bóp nội tại khác, tình trạng thiếu Oxy tế bào, thuốc ức chế co bóp cơ tim cũng như sự nguyên vẹn của cơ tim

ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC

4 TẦN SỐ TIM

Tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần

số tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng catécholamin lưu hành trong máu Tần số tim quyết định thời gian tâm trương, một yếu tố quan trọng trong việc đổ đầy thất Khi nhịp tim nhanh, thời gian tâm trương bị rút ngắn nên đổ đầy thất không đầy đủ.

 Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng

số lượng ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ mới đánh dấu bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp

cơ tim

 Biểu đồ đường cong Frank-Starling

Frank-Starling Curve

Normal

Congestive heart failure

Congestive heart failure (digitalized)

ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC

 Trong suy tim có sự tăng hoạt giao cảm và tăng lượng Catecholamine lưu hành trong máu Lượng Noradrenaline trong máu của người suy tim cao gấp 2 đến 3 lần so với người không suy tim Đôi khi Dopamine và cả Adrenaline tăng

Suy tim càng nặng thì tình trạng tăng hoạt giao cảm càng nhiều, lượng Catecholamine lưu hành trong máu càng cao

Hoạt hoá hệ RAA

Bộ máy cạnh cầu thận ↑ tiết Renin

↑ Angiotensin I

↑ Angiotensin II

↑ hậu tải

↑ sức cản ngoại vi

Co mạch mạnh SUY TIM

ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC

yên có tính chất gây co mạch và giữ nước Ở người bình thường, sự căng của các thụ thể ở tâm nhĩ sẽ ức chế tiết Arginine –Vasopressine giúp làm giảm co mạch

và giảm giữ nước

các Endothelin, các Cytokines…

nên mất bù và các triệu chứng lâm sàng của suy tim

sẽ xuất hiện.

SUY TIM TRÁI

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

khó thở khi gắng sức, từng cơn, có khi khó thở đột ngột, khó thở tăng dần

Ho hay xảy ra vào ban đêm, khi bệnh nhân

gắng sức, ho khan, có khi có đàm lẫn máu.

SUY TIM TRÁI

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

được tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá

cơ năng

Trong cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy Trong phù phổi cấp nghe ran ẩm như

“thủy triều dâng”

bình thường

CẬN LÂM SÀNG: SUY TIM TRÁI

thất trái giãn với

cung dưới trái

phồng và dày ra,

phổi mờ nhất là

vùng rốn phổi.

CẬN LÂM SÀNG: SUY TIM TRÁI

Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái Trục trái, dày thất trái.

Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn

to, siêu âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ vv.

Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.

SUY TIM PHẢI

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Khó thở: nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát

Xanh tím: tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.

SUY TIM PHẢI

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Chủ yếu là ứ máu ngoại biên

Gan to: bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điều trị tích cực gan nhỏ lại, hết điều trị gan to

ra gọi là “gan đàn xếp”, nếu gan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi là

“xơ gan tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc

SUY TIM PHẢI

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 450 Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại biên tăng cao

sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ.

SUY TIM PHẢI

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

nguyên nhân suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng hậu quả của dãn buồng thất phải Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng.

SUY TIM PHẢI

CẬN LÂM SÀNG: SUY TIM PHẢI

X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do

hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, còn lại các nguyên nhân suy tim phải khác: phổi mờ, cung động mạch phổi giãn, mỏm tim hếch lên do thất phải giãn.

Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.

XQUANG HẸP VAN HAI LÁ

CẬN LÂM SÀNG: SUY TIM PHẢI

Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải.

Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi.

Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch phổi thường tăng.

Siêu âm tim

SUY TIM TOÀN BỘ

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, HATT giảm, HATTr tăng, XQ tim to toàn bộ, ĐTĐ có thể dày cả 2 thất.

X QUANG SUY TIM TOÀN BỘ

Chẩn đoán xác định suy tim

(Tiêu chuẩn Framingham)

+ Tràn dịch màng phổi + Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

+ Tim nhanh (>120 /phút) + Tiêu chuẩn chính hay phụ Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

GIAI ĐOẠN SUY TIM

Theo Trường môn Tim Mạch Mỹ (ACC) và Hội Tim Mạch Mỹ (AHA):

hiện tại không rối loạn chức năng và cấu trúc tim

Giai đoạn B: Rối loạn cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng suy tim trên lâm sàng

Giai đoạn C: có sự biến đổi cấu trúc tim, đã hoặc đang

có triệu chứng của suy tim nhưng vẫn đáp ứng với thuốc điều trị

Giai đoạn D: Suy tim tiến triển nặng cần được thay tim

hoặc điều trị thêm bằng các biện pháp khác tại bệnh viện

PHÂN ĐỘ SUY TIM

THEO NYHA

hoạt và hoạt động thể lực gần như thường.

Độ 2: Tr/c cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều

PHÂN ĐỘ SUY TIM

THEO HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM

thấy

cm.

nhưng khi được điều trị có thể nhỏ lại.

mặc dù đã được điều trị.

Có nguy cơ cao ST song không có

bệnh tim thực tổn hoặc không có

biểu hiện suy tim

A

Có bệnh tim thực tổn nhưng

không có biểu hiện suy tim

B

Bệnh tim thực tổn đã hoặc đang

có biểu hiện suy tim

Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ

IV

Giai đoạn Suy tim theo ACC/AHA Phân độ suy tim theo NYHA

PHÂN ĐỘ SUY TIM

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG THUỐC

Tiếp cận Khuyến cáo

 Dinh dưỡng 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)

Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu

Ăn ít mỡ, ít caloric (khi cần) Không uống rượu

 Hoạt động và Tiếp tục công việc thường ngày.

tập thể lực Tập thể lực, phục hồi tim.

 Hướng dẫn b/n và Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng.

gia đình Lý do hạn chế muối.

Các thuốc và sự tuân thủ Cân mỗi ngày

Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.

TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 880

BẬC THANG ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU

Ghép tim Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim Nitrates, hydralazine

Spironolactone Digoxin

Chẹn Bêta

Phối hợp Lợi tiểu

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

Lợi tiểu Thiazide/ các lợi tiểu giống thiazide

Lợi tiểu quai Lợi tiểu giữ kali

Ức chế hệ thống Ức chế men chuyển

renin-angiotensin Chẹn thụ thể Angioténin II

aldosterone Đối kháng aldosterone

Chẹn bêta Bêta 1 chọn lọc (metoprolol, bisoprolol)

Không chọn lọc kèm hoạt tính alpha (carvedilol)

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

(tt)

Nhóm thuốc Ví dụ

Digitalis glycosides Digoxin

Dãn mạch trực tiếp Nitrates vô cơ

Nesiritide Hydralazine

Ức chế calci

Tăng co cơ tim Dobutamine

Phosphodiesterase inhibitors Dopamine

Levosimendan

Điều trị thêm Chất chống huyết khối

Thuốc chống loạn nhịp

LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong

điều trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp

Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi tiểu

mất Kali lâu dài

Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày)

với điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm

tử vong

Dãn mạch

Ức chế tăng trưởng

Chống tăng sinh Bảo vệ mạch Bảo vệ thận

ACEI: UCMC; ARBs: chẹn thụ thể AGII; ACE: men chuyển

TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2 nd ed 2004, p885

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

- Có hiệu quả trong mọi giai đoạn của suy tim

- UCMC trong điều trị suy tim nặng (NYHA IV)

+ Nghiên cứu Consensus (N Engl J Med 1987 ; 316 : 1429-1435)

- UCMC trong điều trị suy tim nhẹ đến vừa (NYHA II, III) + Nghiên cứu SOLVD (N Engl J Med 1991 ; 325 : 293-302)

+ Nghiên cứu Perindopril (Am J Cardiol 1993 ; 71 : 617-880)

- UCMC trong điều trị rối loạn chức năng thất trái đơn thuần + Nghiên cứu SOLVD phòng ngừa (N Engl J Med

1992 ; 327: 685 - 691)

CÁC LIỀU ĐẦU CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

CÁC LIỀU ĐẦU CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

6,75 - 12,5 mg Captopril (3 lần / ngày) 2,5 mg Enalapril (2 lần / ngày)

hoặc 2 mg Perindopril (1 lần / ngày)

chuyển (HA thấp)

THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

- Nghiên cứu Elite I : Losartan hiệu quả hơn Captopril

- Nghiên cứu Elite II : Tử vong nhóm Losartan > nhóm

CÁC THUỐC ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

Thuốc Liều khởi đầu Liều đích Kết quả từ nghiên cứu lớn

thường dùngthường dùng

Spironolactone 25mg q24h 25mg q24h RALES *:  sống còn, 

nhập viện do suy tim Eplerenone 50mg q24h 50-100mg EPHESUS **: 17% tử  17% tử q24h

vong b/n sau NMCT có EF < 40% và suy tim.

TL: * Pitt B et al.N Engl J Med 1999; 341: 709- 717

** Pitt B et al.N Engl J Med 2003; 348: 1309 - 1321

NÊN SỬ DỤNG DIGOXIN LIỀU THẤP

THAY VÌ LIỀU CAO

LIỀU KHỞI ĐẦU VÀ LIỀU DUY TRÌ

Khởi đầu liều rất thấp :

TD : Bisoprolol 1,25 mg/ ngày

Carvedilol 3,125mg x 2 / ngày Metoprolol XL 12,5 mg/ ngày hoặc Metoprolol 5mg x 2 / ngày

Tăng gấp 2 liều, mỗi 2 - 4 tuần

ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT: cardiac resynchronization therapy)

Tạo nhịp 3 buồng

Tạo nhịp sớm buồng thất trái

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP/

BỆNH NHÂN SUY TIM

Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm I (giảm co bóp

cơ tim, tạo thêm loạn nhịp)

Các thuốc có thể dùng : chẹn bê-ta, thuốc chống loạn nhịp nhóm III (amiodarone, dofétilide)

CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM (THUỐC KHÁNG VIT K, HEPARIN TLPTT)

- Tiền sử huyết khối thuyên tắc

- Có cục máu đông trong buồng tim

- Có echo cản âm (spontaneous contrast) trong

buồng tim

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁNG TRỊ

- Phối hợp lợi tiểu

- Thêm thuốc dãn mạch

- Thuốc tăng co bóp cơ tim

- Trợ giúp tuần hoàn cơ học

- Ghép tim

- Tạo nhịp thất trái hay tạo nhịp 2 thất (tái đồng bộ tim)

- Phẫu thuật tim :

* Sửa van 2 lá

* Cardiomyoplasty (ghép cơ lưng vào tim)

* Phẫu thuật cắt bớt tâm thất

TL : Cardiovascular Therapeutics, WB Saunders Co, 2nd ed 2002, p 343

GHÉP TIM: ghép trực tiếp (orthotopic) và ghép kèm

(heterotopic)

KẾT LUẬN

- Điều trị suy tim còn là 1 thách thức

- Trước bệnh nhân suy tim cần:

* Nguyên nhân

* Yếu tố làm nặng

* Điều trị giảm triệu chứng ngay

* Điều trị kéo dài đời sống

THANKS