bài giảng suy tim đại học y dược huế

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC SUY TIM Ths Phan Tấn Quang ĐẠI CƯƠNG  Suy tim nguyên nhân gây tử vong thường gặp bệnh viện  Quan niệm suy tim nghiên cứu từ Harvey (1628) phát hệ tuần hoàn  Đến kỷ 18, nhiều tác giả tìm quan hệ đồng tim phủ tạng khác phổi, gan (Albertini Wells, Portal Corvisart)  Hoffmann chứng minh tim nguyên nhân gây nên phù hai chi ĐẠI CƯƠNG  Thế kỷ 20, Lanbry Largeua, Merklen Lien mô tả riêng biệt suy tim phải suy tim trái  Starling thực nghiệm tìm quy luật tim từ 1942 Command xác nhận nhờ thăm dò buồng tim  Mặc dù có nhiều tiến điều trị lĩnh vực nội ngoại khoa, số người suy tim tăng lên hàng năm tiên lượng bệnh xấu trẻ em ĐẠI CƯƠNG  Tại nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp suy tim bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) bệnh tim giãn  Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp nhiều; bệnh tim bẩm sinh không phẫu thuật sớm nguyên nhân suy tim trẻ em Việt Nam Tuy nhiên suy tim THA bệnh ĐMV ngày tăng, chiếm đa số suy tim người lớn TẦN SUẤT BỆNH TẦN SUẤT BỆNH SUY TIM (PHẦN 1000 DÂN SỐ) Tuổi (năm) Nam Nữ 50-59 8 80-89 66 79 Mọi tuổi 7.4 7.7 Framingham Heart Study: Ho et al 1993 J Am Coll Cardiol;22:6-13 ĐỊNH NGHĨA SUY TIM Suy tim trạng thái bệnh lý cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu thể mặt oxy tình sinh hoạt bệnh nhân PHÂN LOẠI SUY TIM  Hình thái định khu: Suy tim phải, trái, toàn  Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp, mạn tính  Lưu lượng tim: Suy tim giảm, tăng lưu lượng  Do tăng tiền gánh hậu gánh  Suy tim tâm thu suy tim tâm trương Lâm sàng thường dùng: Suy tim phải, trái, toàn NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI  Tăng huyết áp động mạch  Hở, hẹp van động mạch chủ đơn hay phối hợp  Nhồi máu tim  Viêm tim nhiễm độc, nhiễm trùng  Các bệnh tim NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI(tt)  Nhịp nhanh kịch phát thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ nhanh, nhịp nhanh kịch phát thất  Blốc nhĩ thất hoàn toàn  Hẹp eo động mạch chủ  Tim bẩm sinh: ống động mạch, thông liên thất NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI  Hẹp van nguyên nhân thường gặp  Bệnh tâm phế mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi (gây tâm phế cấp) Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực  Bệnh tim bẩm sinh hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn HỆ THỐNG RENIN-ANGIOTENSIN ACEI: UCMC; ARBs: chẹn thụ thể AGII; ACE: men chuyển Chất bất hoạt Ứ natri Sợi hóa tim Tổn thương mạch Co mạch Phì đại mạch Sợi hóa phì đại tim Rối loạn chức mạch Hoạt hóa hệ giao cảm Dãn mạch Ức chế tăng trưởng Chống tăng sinh Bảo vệ mạch Bảo vệ thận TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p885 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Có hiệu giai đoạn suy tim UCMC điều trị suy tim nặng (NYHA IV) + Nghiên cứu Consensus (N Engl J Med 1987 ; 316 : 1429-1435) UCMC điều trị suy tim nhẹ đến vừa (NYHA II, III) + Nghiên cứu SOLVD (N Engl J Med 1991 ; 325 : 293-302) + Nghiên cứu Perindopril (Am J Cardiol 1993 ; 71 : 617-880) UCMC điều trị rối loạn chức thất trái đơn + Nghiên cứu SOLVD phòng ngừa (N Engl J Med 1992 ; 327: 685 - 691) CÁC LIỀU ĐẦU CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM Bắt đầu liều thấp (3 - ngày) 6,75 - 12,5 mg Captopril (3 lần / ngày) 2,5 mg Enalapril (2 lần / ngày) mg Perindopril (1 lần / ngày) Ngưng lợi tiểu 24 trước bắt đầu ức chế men chuyển (HA thấp) Theo dõi huyết áp Thử uré hay créatinine máu sau tuần THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM - Nghiên cứu Elite I : Losartan hiệu Captopril - Nghiên cứu Elite II : Tử vong nhóm Losartan > nhóm Captopril - Nghiên cứu Resolvd : Candesartan + Enalapril hiệu Candesartan Enalapril đơn - Thái độ : dùng thuốc ức chế thụ thể không dung nạp thuốc ức chế men chuyển TL : Heart Disease ; WB Saunders Co 6th ed 2001, p 584 CÁC THUỐC ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN Thuốc Liều khởi đầu Liều đích Kết từ nghiên cứu lớn thường dùngthường dùng Spironolactone 25mg q24h 25mg q24h RALES *: ↑ sống còn, ↓ nhập viện suy tim Eplerenone 50mg q24h 50-100mg EPHESUS **:  17% tử q24h vong b/n sau NMCT có EF < 40% suy tim TL: * Pitt B et al.N Engl J Med 1999; 341: 709- 717 ** Pitt B et al.N Engl J Med 2003; 348: 1309 - 1321 NÊN SỬ DỤNG DIGOXIN LIỀU THẤP THAY VÌ LIỀU CAO All-cause mortality Hospitalization (%) (%) Placebo (n = 2611) Digoxin (n = 1171) 0.5 – 0.8 ng/ml 0.9 – 1.1 ng/ml 1.2 ng/ml 36.2 36.6 67.8 66.8 29.9 38.8 48.0 61.9 72.4 70.4 TL: Erdmann E Eur Heart J 2003; (suppl I): I 64 – I 68 CHỌN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CHẸN BÊTA Tất bệnh nhân suy tim tâm thu với NYHA II, III, EF < 3540%, cần chẹn bêta Thêm chẹn bêta vào điều trị suy tim cổ điển (Lợi tiểu, UCMC + Digitalis) Có thể dùng bệnh nhân tiểu đường LIỀU KHỞI ĐẦU VÀ LIỀU DUY TRÌ Khởi đầu liều thấp : TD : Bisoprolol 1,25 mg/ ngày Carvedilol 3,125mg x / ngày Metoprolol XL 12,5 mg/ ngày Metoprolol 5mg x / ngày Tăng gấp liều, - tuần Theo dõi tác dụng phụ : - Hạ huyết áp - Nhịp tim chậm - Ứ dịch - Suy tim nặng ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT: cardiac resynchronization therapy) Tạo nhịp buồng Tạo nhịp sớm buồng thất trái THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP/ BỆNH NHÂN SUY TIM Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm I (giảm co bóp tim, tạo thêm loạn nhịp) Các thuốc dùng : chẹn bê-ta, thuốc chống loạn nhịp nhóm III (amiodarone, dofétilide) CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM (THUỐC KHÁNG VIT K, HEPARIN TLPTT) - Rung nhĩ - Tiền sử huyết khối thuyên tắc - Có cục máu đông buồng tim - Có echo cản âm (spontaneous contrast) buồng tim CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁNG TRỊ - Phối hợp lợi tiểu Thêm thuốc dãn mạch Thuốc tăng co bóp tim Trợ giúp tuần hoàn học Ghép tim Tạo nhịp thất trái hay tạo nhịp thất (tái đồng tim) Phẫu thuật tim : * Sửa van * Cardiomyoplasty (ghép lưng vào tim) * Phẫu thuật cắt bớt tâm thất TL : Cardiovascular Therapeutics, WB Saunders Co, 2nd ed 2002, p 343 GHÉP TIM: ghép trực tiếp (orthotopic) ghép kèm (heterotopic) KẾT LUẬN - Điều trị suy tim thách thức - Trước bệnh nhân suy tim cần: * Nguyên nhân * Yếu tố làm nặng * Điều trị giảm triệu chứng * Điều trị kéo dài đời sống THANKS