Phân tích hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện trường đại học y dược huế năm 2011

MỤC LỤC Lời cảm ơn Mục lục Danh mục ký hiệu chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình vẽ biểu đồ 1.1.1 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 TÀI LIÊU THAM KHẢO PHULUC 4.1 AD 4.2 Adverse Drug 4.3 Phản ứng có hại R Reaction 4.4 BH 4.6 Bảo hiểm y tế 4.5 YT 4.7 BH 4.9 Bảo hiểm xã hội 4.8 XH 4.10 4.83 CPI STT 4.11 Consumer price index 4.84 4.12 Nội dung Chỉ số giá tiêu dùng 4.85 Trang 4.13 Danh thuốcmục chủ yếu 4.86.DM Bảng 4.87 4.88 34 4.14 Số lượng hoạt chất mới4.15 bổ sung so mục với danh TCY 3.1 DM 4.16 4.18 Danh mục thuốc thiết yếu thuốc 4.17 năm 2011 TTY 4.19 4.89.DS Bảng 4.90 4.91 37 bệnh viện theo 4.20 Cơ cấu danh mục thuốc 4.21 Dượcnhóm sĩ đạitác họcdụng ĐH3.2 4.22 DST dược 4.23.lý Dược sĩ trung học H 4.92 Bảng 4.93 Mô hình bệnh tật bệnh4.24 viện ĐHYDThông Huế tin thuốc 4.94 39 4.25 DI 4.26 Drug Information 4.27 3.3 4.95.DLS Bảng 4.96 Giá trị số nhóm thuốc sử dụng bệnh viện 4.97 40 4.28 4.30 Dượctạilâm sàng 4.29 3.4 4.98.DM Bảng 4.99 danh mụcDanh thuốcmục bệnh việnbệnh4.100 4.31 4.33 thuốc viện 41 4.32 Tỉ lệ thuốc chủ yếu 3.5 TBV 4.34 ĐH 4.101 4.102 viện 4.103 41 4.35 Tỷ lệ thuốc thiết yếu danh mục Đạithuốc học Ybệnh Dược YDBảng 3.6 so với DMTTY năm 2005 của4.36 Bộ Y Te Thuốc nhập trước xuất trước 4.37 FIF 4.38 First in - First out 4.39 O 4.104 4.105 Tỉexpiry lệ thuốc thực out tế ừong DMTBV không dụngngắn hon4.106 42 4.40 FEF 4.41 First - First 4.42 Hạn sửsửdụng xuất Bảng 3.7 O 4.107 Cơ cấu thuốc trongtrước DMTBV không sử dụng tâm 4.109 4.43 GN- 4.108 4.45 Gây nghiên - Hướng thần42 4.44 Bảng 3.8 HTT 4.110 4.111 Các thuốc dùng 4.48 danh mục thuốc bệnh viện 4.112 4.46 HĐ Hội đồng thuốc điều trị 43 4.47 Bảng 3.9 T&ĐT 4.113 4.114 họp lệ đầy 4.115 46 4.49 HS Hồđủ sơcủa mờiHSDT thầu 4.50 Nội dung kiểm ừa tính4.51 MTBảng 3.10 4.52 HS sơ nghiệm dự thầu 4.118 47 4.116 4.117 lực vàHồ kinh 4.53 Tiêu chuẩn đánh giá về4.54 DTBảng 3.11 nhà thầu 4.55 HSB 4.57 Hồ sơ bệnh án 4.56 A 4.119 4.120 Tiêu chuẩn đánh giá mặt kỹ thuật 4.121 48 4.58 4.60 Phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ BảngICD 3.12 4.59 International -104.122 4.123 Kết đấu thầu mua 10 thuốc BV ĐHYD Huế năm 4.124 50 of Disease Bảng 3.13 Classification 2011 4.61 INN 4.63 Tên chung quốc tế không sỡ hữu 4.125 4.62 International 4.126 Danh mục thuốc trúngbản thầuquyền chia theo nhóm tác dụng 4.127 51 Bảng 3.14 dược lí Nonproprietary Name 4.128 Các hình thức mua thuốc bệnh viện trường 4.130 53 4.64 KST 4.129 4.66 Kí sinh trùng 4.65 Bảng 3.15 ĐHYDH 4.131 4.132 trúng thầu 4.133 53 4.67 LS 4.69 DMT Lâm sàng 4.68 Tỉ lệ thuốc nội, thuốc ngoại Bảng 3.16 4.134 4.135 ngoại nhập 4.136 54 4.70 MH 4.71 Cơ cấu xuất xứ thuốc 4.72 Mô hình bệnh tật Bảng 3.17 BT 4.73 S.W 4.138 Tỉ lệ thuốc mang tên INN, 4.75.tên thương Điểm mạnh, hội, 4.137 4.139 54 mại trongđiểm DMTyếu, O.TBảng 3.18 4.74 Strength, Weakness thách thức trúng thầu Opportunity, Threat 4.140 nội, thuốc ngoại củatinbệnh viện 4.142 55 4.76 TTT 4.141 Cơ cấu kinh phí thuốc4.78 Thông thuốc Bảng 3.19 4.77 4.143 4.144 Tóm tắt công việc kho thuốc 4.145 57 4.79 4.81 Trung ương BảngTW 3.20 4.80 4.146 4.147 Số lượng trang thiết bị bảo quản thuốc 4.148 58 4.82 Bảng 3.21 4.149 4.150 Giá trị thuốc xuất, nhập dự trữ năm 2011 4.151 61 Bảng 3.22 4.152 4.154 62 Bảng 3.23 4.153 Tỷ lệ loại thuốc hủy năm 2011 4.155 Bảng 3.24 4.156 Thời gian trung bình lượt cấp phát thuốc ngoại trú 4.157 63 4.158 4.159 Danh mục thuốc cần Ban Giám Đốc duyệt 4.160 66 Bảng 3.25 sử dụng 4.161 Bảng 3.26 4.162 Một số hình thức thông tin thuốc BV ĐHYD Huế 4.163 70 4.164 4.165 STT 4.168 Hình 1.1 4.171 Hình 1.2 4.174 Hình 1.3 4.177 Hình 1.4 4.180 Hình 2.1 4.183 Hình 3.1 4.186 Hình 3.2 4.189 Hình 3.3 4.192 Hình 3.4 4.195 Hình 3.5 4.198 Hình 3.6 4.201 Hình 3.7 4.204 Hình 3.8 4.207 Hình 3.9 4.210 Hình 3.10 4.213 Hình 3.11 4.216 Hình 3.12 4.219 4.9 • 4.10 4.166 Nội dung 4.169 Chu hình cung ứng thuốc bệnh viện 4.172 Sơ đồ quy trình cấp phát thuốc 4.175 Quy trình sử dụng thuốc 4.178 Sơ đồ mô hình tổ chức bệnh viện ĐHYD Huế 4.167 Trang 4.170 03 4.173 11 4.176 13 4.179 26 4.181 Tóm tắt nội dung tiêu nghiên cứu 4.182 30 4.184 Quy trình xây dựng DMT bệnh viện ĐHYD Huế năm 2011 4.185 33 4.187 Quy trình bổ sung loại bỏ thuốc khỏi danh mục 4.188 35 4.190 Quy trình xây dựng danh mục BV ĐHYD Huế 4.191 36 4.193 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng duợc lý 4.194 38 4.196 Quy trình đấu thầu mua thuốc B V ĐHYD Huế năm 2011 4.197 45 4.199 Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại sử dụng bệnh viện 4.200 55 4.202 Sơ đồ hệ thống kho thuốc BV ĐHYD Huế năm 2011 4.203 57 4.205 Quy trình nhập thuốc bệnh viện ĐHYD Huế 4.206 59 4.208 Quy trình chung cấp phát thuốc BV ĐHYD Huế 4.209 62 4.211 Quy trình cấp phát thuốc ngoại trú BV ĐHYD Huế 4.212 63 4.214 Quy trình cấp phát thuốc nội trú BV ĐHYD Huế 4.215 63 4.217 Quy trình mua sắm, sử dụng thuốc danh mục 4.218 65 4.8 ĐẢT VẤN ĐỀ Sự phát triển không ngừng kinh tế, xã hội với thay đổi môi trường sống, chế độ dinh dưỡng lối sinh hoạt làm ảnh hưởng đến chất lượng sống mô hình bệnh tật nước ta số liệu tiêu dùng thuốc năm 2010 cho thấy, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng nước ta 1913,66 triệu USD, tương ứng tiền thuốc sử dụng bình quân đầu người khoảng 22,25 USD, tăng 12,5% so với năm 2009 [41] Trong đó, khoảng gần 50% lượng thuốc tiêu thụ bệnh viện, nơi diễn hầu hết dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân [34] Vì vậy, với gia tăng số lượng bệnh viện công lập tư nhân vấn đề cung ứng thuốc bệnh viện phải quan tâm để đảm bảo tính an toàn, họp lý, hiệu cung ứng thuốc; góp phần nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh 4.11 Mặc dù nhiều bệnh viện nỗ lực để đảm bảo cung cấp đủ thuốc cho bệnh nhân, thực đấu thầu theo quy định Chính phủ để góp phần hạ giá, tiết kiệm chi phí điều trị phần lớn nhiều lúng túng công tác cung ứng thuốc Số lượng phong phú biệt dược bối cảnh nguồn thông tin đa chiều tác động vật chất chế thị trường gây nhiều sức ép khỏ khăn cho bệnh viện việc so sánh để lựa chọn thuốc, giám sát hoạt động kê đơn thuốc lựa chọn cập nhật thông tin xác thuốc, số lượng cán Dược bệnh viện thiếu so với nhu cầu hoạt động Do đó, làm để đảm bảo cung ứng thuốc an toàn, hiệu quả, họp lý tiết kiệm vấn đề nan giải mà bệnh viện gặp phải [19] 4.12 Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế thành lập vào tháng 10/2002, sở nâng cấp Trung tâm nghiên cứu y học lâm sàng; số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh bệnh viện ngày đông, với đặc điểm mô hình bệnh tật đa dạng Bệnh viện hoạt động theo mô hình bán công, nguồn kinh phí tự túc độc lập Đây mạnh gặp nhiều khó khăn định nguồn kinh phí hạn hẹp không hỗ trợ từ nguồn ngân sách Nhà nước Trong đó, chi phí sử dụng thuốc chiếm tỷ lệ gần 50% tổng tiền viện phí Khoa Dược bệnh viện hạn chế nhân lực kinh phí hoạt động nên hoạt động cung ứng thuốc gặp nhiều khỏ khăn, đặc biệt công tác dược lâm sàng thông tin thuốc Mặt khác, năm 2011 bệnh viện thực hình thức đấu thầu rộng rãi theo thông tư hướng dẫn Bộ Y Te Điều nhiều tạo thay đổi ảnh hưởng đến hoạt động cung ứng thuốc 4.13 Vấn đề cung ứng thuốc nghiên cứu nhiều bệnh viện nước, vào phân tích yếu tố ảnh hưởng giai đoạn chu trình cung ứng thuốc Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu tiến hành phân tích sâu hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện Đại học Y Dược Huế để đánh giá liệu công tác thật đáp ứng nhu cầu điều trị hiệu hay chưa Do đó, đề tài nghiên cứu “ Phân tích hoạt động cung ứng thuốc Bệnh viện Trường Đại học YDược Huế năm 2011 ” thực hướng đến hai mục tiêu: Phân tích ưu điểm nhươc điểm hoat đông lưa chon thuốc mua thuốc tai bênh viên Trường Đai Hoc Y Dươc Huế năm 2011 thông qua sổ tiêu Phân tích ưu điểm nhược điểm hoạt động tồn trữ, cấp phát thuốc giám sát sử dung thuốc tai bênh viên Trường Đai Hoc Y Dươc Huế năm 2011 thông qua số tiêu 4.14 Từ kết nghiên cứu, đề tài đưa số kiến nghị nhằm góp phàn nâng cao chất lượng hiệu công tác CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4.15 4.16 1.1/ TỔNG QUAN VỂ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 4.17 Cung ứng thuốc trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến tận người sử dụng Cung ứng thuốc bệnh viện hoạt động nhằm đáp ứng nhu cầu họp lý điều trị nội trú ngoại trú bệnh viện, nhiệm vụ ừọng tâm công tác Dược bệnh viện, có ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị, chi phí y tế lợi ích sức khỏe cộng đồng Quản lý cung ứng thuốc bệnh viện dựa nhiệm vụ lựa chọn thuốc, mua thuốc, phân phối thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc Chức cung ứng thuốc thực tối ưu có phối hợp đồng bộ, chặt chẽ thành phần hệ thống với lĩnh vực quản lý khác [36] 4.220 4.18 4.19 Hĩnh 1.1: Chu trình cung ứng thuốc bệnh viện 1.1.1/Lưa chon thuốc 4.20 Lựa chọn thuốc công việc quan trọng chu trình cung ứng thuốc, với nhiệm vụ xác định nhu cầu chủng loại thuốc, làm sở để bảo đảm tính chủ động cung ứng tính hiệu quả, an toàn, tiết kiệm sử dụng họp lý nguồn ngân sách trình điều trị 4.21 Việc lựa chọn thuốc thành phẩm đưa vào danh mục thuốc bệnh viện thực theo nguyên tắc sau: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất nước, thuốc doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP) [16] 4.22 Hoạt động lựa chọn thuốc bệnh viện phụ thuộc vào nhiều yếu tố mô hình bệnh tật chỗ, phác đồ điều trị, trang thiết bị điều ừị, kinh nghiệm trình độ chuyên môn thầy thuốc, nguồn tài bệnh viện, chủ trương sách nhà nước, yếu tố môi trường, địa lý di truyền [32] l.l.l.l/ Mô hình bệnh tật bệnh viện: số liệu thống kê bệnh tật khoảng thời gian định (thường theo năm) số bệnh nhân đến khám điều ừị Đây quan trọng, không trình lựa chọn xây dựng danh mục thuốc phù hợp mà giúp bệnh viện dự báo hoạch định hướng phát hiển tương lai Mỗi bệnh viện xây dựng địa bàn khác nhau, ứng với đặc trưng định cấu trúc dân cư, địa lý, môi trường, yếu tố văn hóa, kinh tế xã hội phân công chức nhiệm vụ theo tuyến Từ dẫn đến mô hình bệnh tật bệnh viện khác nhau, chủ yếu phân làm loại mô hình bệnh tật bệnh viện đa khoa mô hình bệnh tật bệnh viện chuyên khoa [9] 4.23 1.1.1.2/ Phác đồ điều trị (hướng dẫn thực hành điều trị): văn chuyên môn có tính chất pháp lý quan trọng xây dựng danh mục thuốc bệnh viện Các phác đồ điều trị tổng kết từ kinh nghiệm thực tiễn, mang tính khoa học sử dụng khuôn mẫu điều trị học Dựa phác đồ điều trị để lựa chọn thuốc giúp nâng cao tính hiệu an toàn trình sử dụng thuốc sau Theo Tổ chức Y tế giới, hướng dẫn thực hành điều trị thuốc phải bao gồm đủ thông số: họp lý, an toàn, hiệu kinh tế • Họp lý: phối họp thuốc, chủng loại, thuốc hạn sử dụng • An toàn: Các định không gây tai biến, không làm cho bệnh nặng thêm tương tác thuốc • Kinh tế: Chi phí tiền thuốc nhất, tránh chi phí không càn thiết cho thuốc đắt tiền mà kết điều trị tương tự • Hiệu quả: dễ dùng, khỏi bệnh mà không để lại hậu xấu đạt mục đích sử dụng thuốc thời gian định [9] 4.24 1.1.1.3/ Chủ trương, sách nhà nước: Chính sách thuốc quốc gia Việt Nam đề hai mục tiêu lớn là: • Cung cấp thuốc cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân cách đầy đủ, kịp thời loại thuốc có hiệu lực, chất lượng tốt với giá thành họp lý • Việc sử dụng thuốc phải đảm bảo an toàn, họp lý hiệu [9] 4.25 Trong trình lựa chọn thuốc, bệnh viện cần bám sát với danh mục thuốc 4.26 thiết yếu danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khảm chữa bệnh Bộ Y Te ban hành 4.27 Danh mục thuốc thiết yểu: danh mục thuốc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho đại đa số nhân dân Thuốc thiết yếu loại thuốc sẵn có lúc với số lượng cần thiết, dạng bào chế phù họp, chất lượng tốt với giá hợp lý, nhà nước đảm bảo sách thuốc quốc gia [8],[38] 4.28 Danh mục thuốc chủ yếu: xây dựng sở danh mục thuốc thiết yếu hành Việt Nam WHO theo nguyên tắc thuốc đảm bảo hiệu lực điều trị, an toàn phù hợp với khả trả người bệnh quỹ BHYT Đây sở pháp lý để sở khám chữa bệnh lựa chọn xây dựng Danh mục thuốc cụ thể cho đơn vị sở để BHXH toán tiền thuốc cho người bệnh [16],[26] 4.29 1.1.1.4/ Nguồn tài bệnh viện: Nguồn tài bệnh viện đến từ nguồn đầu tư nhà nước, nguồn thu bệnh viện thông qua hoạt động khảm chữa bệnh, nguồn kinh phí từ BHYT nguồn tài trợ tổ chức nước Đây quan trọng để lựa chọn định danh mục thuốc cho thật họp lý 4.30 1.1.1.5/ Trình độ chuyên môn kỹ thuật: Yếu tố chuyên môn kỹ thuật bệnh viện ảnh hưởng nhiều đến khả lựa chọn, hiệu việc sử dụng thuốc Thông tư số 31/2011/TT-BYT Bộ Y Tế ban hành có quy định phạm vi sử dụng thuốc danh mục thuốc chủ yếu theo phân hạng bệnh viện (bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, III, IV, phòng khảm đa khoa sở y tế khác) 4.31 Ngoài ra, yếu tố lịch sử dùng thuốc bệnh viện kỳ trước nguồn thông tin thuốc cần xem xét kỹ lưỡng để có định đắn lựa chọn thuốc đưa vào danh mục thuốc bệnh viện 4.32 Do tình hình thực tiễn đặc điểm mô hình bệnh tật bệnh viện có thay đổi, nên danh mục thuốc cần phải liên tục rà soát cập nhật để đáp ứng đầy đủ nhu cầu điều trị Việc bổ sung hay loại bỏ thuốc khỏi danh mục cần dựa tài liệu đánh giá có chứng rõ ràng, cụ thể phân tích kinh tế dược [35] 4.33 1.1.2/Hoai đôns mua thuốc 4.34 Hoạt động mua thuốc nội dung chu trình cung ứng thuốc, có liên quan đến chất lượng thuốc, khả tiết kiệm ngân sách mức độ đáp ứng đủ nhu cầu điều trị bệnh viện Hoạt động bắt đầu sau có dự trù thuốc năm, dựa theo kế hoạch mua thuốc bệnh viện kết thúc sau thuốc nhập vào kho thuốc Khoa Dược 4.35 1.1.2.1/ Xác định nhu cầu thuốc số lượng: Thuốc loại hàng hóa đặc biệt, việc sử dụng loại thuốc với số lượng người bệnh tự định mà định thầy thuốc người bệnh cần phải tuân thủ nghiêm ngặt theo định Nhu cầu thuốc định nhiều yếu tố bệnh tật, kỹ thuật điều trị, trình độ nhân viên y tế, khả chi trả người bệnh, hiệu lực điều trị thuốc ,trong yếu tố bệnh tật định Có phương pháp để xác định nhu cầu thuốc, là: - Phương pháp thống kê dựa sử dụng thuốc thực tế - Phương pháp dựa sở quản lý dịch vụ y tế - Phương pháp dựa mô hình bệnh tật phác đồ điều trị 4.36 Trong thực tế, để xác định nhu cầu thuốc, thường sử dụng kết họp phương pháp Và việc xem xét, phân tích yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu thuốc nói chung nhu cầu loại thuốc cụ thể vô cần thiết [9] 4.37 1.1.2.2/ Lựa chọn phương thức mua thuốc: 4.38 Chỉ thị số 03/BYT-CT ngày 25/02/1997 Bộ Y tế việc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý dùng thuốc bệnh viện quy định “việc mua bán thuốc phải thực qua thể thức đấu thầu, chọn thầu, định thầu công khai theo quy định nhà nước” Theo Luật đấu thầu số 61/2005/QH11 tùy theo giá trị đặc điểm gói thầu mà chọn phương thức mua bán sau: • Đấu thầu rộng rãi • Đấu thầu hạn chế • Chỉ định thầu • Chào hàng cạnh tranh • Mua sắm trực tiếp • Tự sản xuất, pha chế tùy theo lực điều kiện kỹ thuật cho phép [30] 1.1.2.3/ Lựa chọn nhà cung ứng: 4.39 Sau lựa chọn phương thức mua, bệnh viện thực đấu thầu để xác định lựa chọn nhà cung ứng Thông tư liên tịch số 01/2012/1TLT-BYT-BTC ban hành ngày 19/01/2012, thay cho thông tư số 10/2007/1TLT-BYT- BTC trước đó, với nội dung “Hướng dẫn đấu thầu cung ứng thuốc ừong sở y tế” sở pháp lý quan trọng nhằm hướng dẫn sở y tế tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc phục vụ cho hoạt động điều trị đơn vị Nội dung ừong thông tư có hướng dẫn cụ thể cách lập kế hoạch đấu thầu, lập hồ sơ mời thầu, lựa chọn nhà thầu, quy định thẩm quyền phê duyệt kế hoạch đấu thầu, hồ sơ mời thầu kết lựa chọn nhà thầu [10],[18] 4.40 Các tiêu chí lựa chọn nhà cung ứng lực kinh doanh, lực tài chính, uy tín thương hiệu nhà cung ứng Bên cạnh đó, nhà cung ứng phải đảm bảo thỏa mãn yêu cầu khác HSMT yêu cầu mặt kỹ thuật, giá dự thầu, biện pháp cung ứng hay thời hạn thực họp đồng Mục đích để lựa chọn nhà cung ứng tin cậy, cung cấp loại thuốc theo nhu cầu, đảm bảo chất lượng với giá hợp lý, tạo điều kiện tối ưu cho bệnh viện trình mua sắm thuốc phục vụ cho nhu cầu khám chữa bệnh [18],[30] thuốc danh mục thực rõ ràng theo quy định Bệnh viện ban hành danh mục thuốc hạn chế sử dụng, đồng thời thực giám sát điều trị nội trú ngoại trú, góp phần thúc đẩy việc thực tốt quy chế chuyên môn toàn viện 4.579 + Bệnh viện có định thành lập đơn vị thông tin thuốc tổ tư vấn, cung cấp thuốc khoa lâm sàng, làm sở để triển khai hoạt động trao đổi, tư vấn thuốc cho cán y tế bệnh nhân theo dõi phản ứng có hại thuốc 4.580 4.581 > Nhược điểm: + Yêu cầu bổ sung hay loại bỏ thuốc chủ yếu mang tính kinh nghiệm Các biên đề nghị bổ sung thuốc vào danh mục hầu hết dạng tên biệt dược 4.582 + Ngoại trừ thuốc tiêm dịch truyền loại thuốc khác khoa lâm sàng chưa theo dõi bệnh nhân dùng thuốc Khoa dược chưa đối chiếu tổng số thuốc phiếu lĩnh với bảng kê sử dụng thuốc bệnh nhân để kiểm tra tương tác thuốc trình duyệt phiếu lĩnh thuốc nội trú 4.583 + Bệnh viện chưa xây dựng nhà thuốc nên trường họrp điều trị ngoại trú BHYT trường họp điều trị nội trú khác mua thuốc bên bệnh viện chưa đánh giá 4.584 + Hoạt động thông tin thuốc, theo dõi phản ứng có hại dược lâm sàng thực tế chưa hiệu quả, ghi nhận năm 2011 số liệu ADR báo cáo 4.585 II/KIẾN NGHỊ 4.586 1/ Với bênh viên Đai hoc Y Dươc Huế ••••• 4.587 s Cần triển khai xây dựng phác đồ điều trị chuẩn bệnh viện áp dụng phương pháp xác định nhu cầu thuốc dựa vào tình hình bệnh tật 4.588 s Xây dựng triển khai đấu thầu theo phương pháp sử dụng phần mềm chấm điểm Học tập kinh nghiệm từ đơn vị bạn có áp dụng 4.589 •S Cần có ưu tiên đối vói việc lựa chọn mua sắm thuốc sản xuất nước 4.590 s Cần đầu tư nâng cấp diện tích trang thiết bị hệ thống kho thuốc với việc lập kế hoạch bảo dưỡng định kỳ 4.591 •S Lắp đặt hệ thống mạng nội để thực quản lý cấp phát thuốc qua mạng 4.592 s Cần xây dựng tiêu chí cụ thể để khoa lâm sàng bổ sung, loại bỏ thuốc sử dụng thuốc danh mục 4.593 s Bổ sung thêm nhân lực cho Khoa dược Coi trọng công tác theo dõi ADR phát triển hoạt động thông tin thuốc 4.594 2/Với Bộ YTế 4.595 s Cần ban hành thêm nhiều văn hướng dẫn chi tiết hoạt động dược lâm sàng thông tin thuốc 4.596 s Sớm công bố giá tối đa thuốc ngân sách nhà nước bảo hiểm y tế chi trả để tạo sở tốt cho Bệnh viện xây dựng giá thuốc kế hoạch đấu thầu 4.597 TÀI LIỆU THAM KHẢO 4.598 V TẢI LIÊU TĨÉNG VIẼT 4.599 1/ Bộ Y tế (1997), Hướng dẫn tổ chức hội đồng thuốc điều trị, thông tư 08/BYT-TT, ban hành ngày 4/7/1997 4.600 2/ Bộ Y Tế (1997), Quy chế bệnh viện, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 8-9 4.601 3/ Bộ Y Te (2001), Triển khai áp dụng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”, định số 2701/2001/QĐ-BYT, ban hành ngày 29/06/2001 4.602 4/ Bộ Y Te (2001), Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10, Nhà xuất Y Học, Hà Nội 4.603 5/ Bộ Y Tế (2001), Quản lý bệnh viện, Nhà xuất Y học Hà nội 4.604 6/ Bộ Y tế (2004), Hướng dẫn thực Chỉ thị số 05/2004/CT-BYT Bộ trưởng Bộ Y tể, công vãn Vụ điều trị số 3483/YT-ĐTr ngày 16/04/2004 4.605 7/ Bộ Y tế (2005), Chỉ thị chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc bệnh viện, thị số 05/2004/CT-BYT ngày 16/04/2004 4.606 8/ Bộ Y Te (2005), Quyết định việc ban hành danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thử V, định số 17/2005/QĐ-BYT ban hành ngày 01/07/2005 4.607 9/ Bộ Y Te (2007), Quản lỷ Kinh tể Dược, Nhà xuất Y học, Hà nội 4.608 10/ Bộ Y tế (2007), Hướng dẫn đẩu thầu mua thuốc sở y tế công lập, Thông tư liên tịch số 10/2007/1TLT-BYT-BTC, ban hành ngày 10/08/2007 4.609 11/ Bộ Y Te (2008), Quyết định việc ban hành quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, định số 04/2008/QĐ-BYT ban hành ngày 01/02/2008 4.610 12/ Bộ Y Te (2008), Quyết định việc ban hành danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng sở khám chữa bệnh, đinh số 05/2008/QĐ-BYT ban hành ngày 01/02/2008 4.611 13/ Bộ Y Te (2009), Hướng dẫn hoạt động thông tin quảng cáo thuốc, Thông tư số 13/2009/TT-BYT, ban hành ngày 1/9/2009 4.612 14/ Bộ Y Te (2011), Quy định tổ chức hoạt động khoa Dược bệnh viện, Thông tư số 22/2011/TT-BYT, ban hành ngày 10/06/2011 4.613 15/ Bộ Y Te (2011), Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh, thông tư số 23/2011/TT-BYT ban hành ngày 10/06/2011 4.614 16/ Bộ Y Te (2011), Ban hành hướng dẫn thực Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh quỹ bảo hiểm y tế toán, Thông tư số 31/2011/TT-BYT, ban hành ngày 11/07/2011 4.615 17/ Bộ Y Te (2011), Nguyên tẳc thực hành tốt phân phổi thuốc, Thông tư số 48/2011/TT-BYT, ban hành ngày 21/12/2011 4.616 18/ Bộ Y Te (2012), “Hướng dẫn đấu thầu mua thuốc sở y tế công lập”, Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC, ban hành ngày 19/01/2012 4.617 19/ Trương Quốc Cường (2008), Báo cảo tổng kết công tác Dược năm 2008, triển khai kế hoạch năm 2009, Tài liệu phục vụ hội nghị ngành Dược toàn quốc 4.618 20/ Trương Quốc Cường, Nguyễn Thanh Bình, Chu Quốc Thịnh, Lê Thị Phương Hoa, Hứa Thanh Thủy (2012), “Thuốc thành phẩm nhập xuất xứ từ số quốc gia giai đoạn 2006-2008”, Kỷ yếu hội nghị khoa học công nghệ Đại học dược Hà nội, tr 390-397 4.619 21/ Nguyễn Thị Thanh Dung (2010), Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc bệnh viện phổi trung ương năm 2009, Luận văn thạc sĩ Dược học 4.620 22/ Trần Thị Thu Hà (2010) , Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2004-2008, Luận văn thạc sĩ Dược học 4.621 23/ Vũ Bích Hanh (2010), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện Đa khoa Saint Paul Hà nội giai đoạn 2006-2008, Luận văn thạc sĩ Dược học 4.622 24/ Hoàng Thị Minh Hiền, Nguyễn Thị Thu Hương, Bùi Đức Trung, Nguyễn Thị Thái Hằng (2012), “Bước đầu ứng dụng phương pháp thủi điểm có phần mềm hỗ trợ đấu thầu thuốc bệnh viện Hữu Nghị”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học công nghệ Đại học dược Hà nội, tr 414-421 4.623 25/ Nguyễn Xuân Hùng (2005), “Cảnh giác Dược vai trò tổ chức tham gia”, Tạp Dược học, (1), tr 2-3 4.624 26/ Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), Bài giảng môn Quản lỷ cung ứng thuốc, Đại học Dược Hà nội 4.625 27/ Vũ Thị Thu Hương (2006), Đánh giá hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện E hai năm 2005-2006, Luận vãn thạc sĩ Dược học 4.626 28/ Đào Phương Linh (2010), Nghiên cứu hoạt động đẩu thầu thuốc số bệnh viện trung ương năm 2009-2010, Luận vãn thạc sĩ Dược học 4.627 29/ Phạm thị Mận (2010), Phân tích hoạt động xây dựng danh mục thuốc bệnh viện da liễu Trung ương năm 2009, Luận văn thạc sĩ Dược học 4.628 30/ Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam (2005), Luật Đẩu Thầu, số 61/2005/QH11, ban hành ngày 29/11/2005 4.629 31/ Nhóm nghiên cứu quốc gia GARP - Việt Nam (2010), Báo cáo phân tích thực trang sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam, tr 31-32 4.630 32/ Tổ Chức Yĩế Thế Giới (2004), Hội đồng thuốc điều trị - cẩm nang hướng dẫn thực hành, Hoạt động DPCA - Chương trình họp tác y tế Việt Nam - Thụy điển 4.631 33/ Cao Hưng Thái (2012), Bảo cáo thực trạng hoạt động Dược lâm sàng sở khám chữa bệnh, Hội nghị tổng kết dự án Nuffic năm 2012 4.632 34/ Cao Hưng Thái (2011), Báo cáo vai trồ Hội Đồng Thuốc Điều trị xây dựng danh mục thuốc giám sát sử dụng thuốc bệnh viện, Hội thảo khoa học vai trò Hội đồng thuốc điều trị hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện, Đại học Dược Hà Nội, ngày 18/10/2011 4.633 ĨI/ TẢI LĨẼU TIÉNG ANH 4.634 35/ American society of health-system pharmacist, Guidelines on the Pharmacy and Therapeutics Committee and the Formulary System, pp.164-173 4.635 36/ Management Sciences for Health (2011), MDS-3: Managing Access to Medicines and Other Health Technologies, Arlington, VA: Management Sciences for Health 4.636 37/ WHO (2006), Handbook of supply management at first-level health care facilities, 1st version for country adaptation 4.637 38/ WHO (2002), The selection of essential medicines, WHO policy perspectives on medicines; Geneva 2002 4.638 ITT/ TẰĨ LIEU INTERNET 4.639 39/ Cục quản lý khám chữa bệnh, số liệu Kiểm tra 932 bệnh viện năm 2008, http://www.kcb.vn/thong-tin-benh-vien/thong-tin-benh-vien/so-lieu-hoat- dongbenh-vien.html 4.640 40/ Trang chủ Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, “ Giới thiệu chung bệnh viện ”, http://www.huemed-univ.edu.vn/7cat id=37&id=49 41/ Hiệp hội sản xuất kinh doanh Dược, số liệu 4.641 thống kê tình hình sản xuất, nhập thuốc đến năm 2010 — nguồn Cục quản lý Dược, 4.642 http://www.vnpca.org.vn/story/so-lieu-thong-ke-tinh-hinh-san-xuat-nhap- khau-thuoc-en-2010 4.643 42/ Thanh Hiệp, Đom vị thông tin thuốc có không, http://laodong.com vn/Utilities/PrintView.aspx?distributionid=40057 4.644 43/ Lê Quốc Thinh, Vai trò Dược sĩ thông tin thuốc, http://www.ytelamdong.vn/view.aspx?ID=795&Subiect=2 4.645 44/ Bùi Nghĩa Thịnh, Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn khoa hồi sức tích cực chổng độc bệnh viện cẩp cứu Trưng vưomg, http://115.org.vn/doc/ksdkkshstccd.pdf 4.646 PHỤ LỤC 4.647 1/ Các tiêu chuẩn WHO để lựa chọn thuốc thiết yếu 4.648 2/ Một số điểm thông tư đấu thầu thuốc số 01/2012/TTLT-BYT- BTC 4.649 với thông tư 10/2007/TTLT-BYT-BTC trước 4.650 3/ Danh mục thuốc mua bổ sung chào hàng cạnh tranh 4.651 4/ Mẩu kiểm ừa hồ sơ bệnh án 4.652 4.653 PHỤ LỤC CÁC TIÊU CHUẨN CỦA WHO ĐỂ LựA CHỌN THUỐC THIẾT YẾU Lựa chọn thuốc có đầy đủ liệu đáng tin cậy hiệu điều trị độ an toàn, chứng minh nghiên cứu lâm sàng ghi nhận ừên thực tế sử dụng thuốc đom vị y tế Thuốc lựa chọn phải sẵn có dạng bào chế phù họp, đảm bảo sinh khả dụng, ổn định chất lượng điều kiện bảo quản định Khi có thuốc nhiều hom thuốc tương đương tiêu chí ừên cần phải lựa chọn sở chi phí thuốc khả cung ứng Lưu ý so sánh chi phí thuốc, nên dựa vào chi phí đợt điều trị dựa vào phân tích chi phí - lợi ích không chi phí đơn vị loại thuốc Trong số trường họp việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào số yếu tố khác như: đặc tính dược động học, trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho tàng, nhà cung ứng địa phương Thuốc ghi tên gốc tên chung quốc tế (INN), tránh đề cập tên biệt dược tên nhà sản xuất cụ thể Ưu tiên lựa chọn thuốc đom thành phần Việc lựa chọn thuốc đa thành phần phối họp nhiều hoạt chất chấp nhận chứng minh việc sử dụng thuốc đa thành phàn cho kết vượt trội hẳn so với việc dùng riêng rẽ hoạt chất phương diện hiệu điều trị, độ an toàn nâng cao tính tuân thủ điều tri bênh nhân 4.654 4.655 PHỤ LỤC MỘT SỐ ĐIỂM MỚI CỦA THÔNG Tư ĐẤU THẦU THUỐC SỐ 01/2012/TTLT-BYT-BTC so VỚI THÔNG TƯ 10/2007/TTLT-BYTBTC TRƯỚC ĐÂY 4.1157 4.1159 Điểm đối 4.1158 Nội dung cụ thể Mở rộng phạm vi cho tất đơn vị có sử dụng nguồn kinh tượng áp dụng phí từ ngân sách nhà nước, nguồn quỹ BHYT nguồn thu 4.1166 họp 4.1167 pháp khác vào để mua thuốcđấu (gồm đơnthuốc vị công kế hoạch thầu saulập đâyvà+ngoài côngThuốc lập) biệt dược gốc thuốc tương đương điều tri Thủ trưởng củabỉêt đơn vị lập Bô chịuYừách nhiệm với thuốc dươc gốc màcông đươc Tế công bố phê duyệt4.1168 kế hoạch+ Thuốc đấu thầu mua thuốc đơnhiếm vị thuộc danh mụccho thuốc Bộtrong Y trường họp hành có ký họp đồng khám chữa bệnh BHYT với bên Te ban BHXH generic: theo tên 4.1160.3 Xây 2.dựng phân 4.1169 giáĐối với gói thầu thuốcthuốc chưa theo có giátênthuốc trúngMỗi thầuthuốc trang tin generic phân làm kế dựa vào mặt tiêu chia thầutrong điện thuốc kể gỏi hoạch tử Cục quản lý dượcnhóm hoặckhác giá thuốc hoạch sổ trường hợp đặc biệt chí thuật công nghệtrúng đượcthầu cấp phép, hàngkỹthuốc tiêu cao chuẩn giá thuốc bao Bộ gồm: Y Tế 4.1161 + Nhóm thuốc trước sảnthì xuất cácvịnước tham công bố vòng 12 tháng khitạiđơn xây dựng gia EMA, ICH PIC/S giá kế hoạch phải tham khảo từ hóa đơn bán hàng báo giá 4.1162 + Nhóm sảnkiện xuấtgiá tạithuốc sản đơn vị cungthuốc ứng, với điều kế sở hoạch xuất thuốc khuyến cáo mặt không đượcđạt caotiêu hơnchuẩn giá bánGMP-WHO buôn theo hiệu lực WHOthuốc đượcđó Bộ Y Tẻ Việt Nam kiểm tra cấp giấy chứng hàng nhận họp không đủ 03 báo giá để tham khảo, thủ trưởng đơn Trường 4.1163 + Nhóm chứng vị phải giải trình giá kếthuốc hoạchcócủa thuốcminh lêntương cấp cóđương thẳm sinh học doduyệt Bộ Ykế Tehoạch công đấu bố thầu quyền phê 4.1164 + Các nhóm khác không thuộc nhóm thuốc nêu 4.1171 - Đổi thuốc với góitheo thầutên thuốc tênchỉ generic: Mỗi nhóm 4.1170 xét duyệt Đối với nhóm biệt theo dược: đưa trúng 4.1172 thầu 4.1173 thuốc theo tên generic xét trúng 4.1165 thầu 01 mặt hàng thuốc, với điều kiện đạt yêu cầu tiêu chuẩn kỹ thuật, chất lượng quy định ữong HSMT có giá đánh giá thấp nhóm thuốc Ưu tiên thuốc sản xuất ừong nước có chất lượng tương đương giá không cao thuốc nhập thời điểm xét thầu Đối với gói thầu theo tên biệt dược: Mỗi thuốc 4.1174 4.1175 4.1176 xét trúng thầu 01 mặt hàng thuốc có giá đánh giá thấp 4.1177 giá thuốc 4.1178 trúng thầu - Xét mặt hàng: giá trúng thầu mặt hàng không cao giá kế hoạch mặt hàng phê duyệt ừong kế hoạch đấu thầu, (khác với thông tư trước chấm thầu theo tùng mặt hàng giá thuốc xét trúng thầu lại dựa giá toàn gói thầu) 4.1179 Sự tham 4.1180 gia - Cơ quan BHXH tham gia vào hội đồng thẳm định kế quan BHXH hoạch đấu thầu, tổ xét thầu hội đồng thẩm định kết lựa đẩu thầu thuốc chọn nhà thầu đơn vị đấu thầu mua thuốc từ nguồn quỹ BHYT 4.1181 việc mua 4.1182 - Số lượng thuốc mua vượt kế hoạch năm thuốc 4.1183 bổ sung 4.1184 không 20% số lượng thuốc trúng năm thầu 4.1185 - Hạn mức tất mặt hàng thuốc mua vượt kế hoạch năm quy định tùy theo hạng bệnh viện: [...]... chữa bệnh tại bệnh viện 4.180 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 4.181 2.1/ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu - Khoa Dược Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế - Hội Đồng thuốc và điều trị Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế - Các bác sỹ và điều dưỡng của một số khoa lâm sàng tại bệnh viện có liên quan đến hoạt động quản lý sử dụng thuốc 4.182 Nghiên cứu các hoạt động trong chu trình cung. .. mô hoạt động của bệnh viện đang được mở rộng nên để đáp ứng tốt với nhu cầu điều trị thì công tác cung ứng thuốc của bệnh viện vẫn còn phải chịu nhiều áp lực Sự chuyển đổi của hoạt động mua thuốc từ hình thức chào hàng cạnh tranh sang hình thức đấu thầu rộng rãi cũng tạo ra những thay đổi trong hoạt động cung ứng thuốc Chính vì v y, vấn đề cung ứng thuốc tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế cần được tiến... bệnh viện đóng vai trò quan trọng và ảnh hưởng lớn đến chất lượng hoạt động khám chữa bệnh cho nhân dân Trong những năm gần đ y, vấn đề 4.114 cung ứng thuốc đã được chú ừọng nghiên cứu ở nhiều bệnh viện, đặc biệt là ở địa bàn thảnh phố Hà Nội như bệnh viện E, bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện K, bệnh viện TW quân đội 108, bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Lao và Phổi Hà Nội, bệnh viện phụ sản TW, bệnh viện. .. lượng, kịp thời đáp ứng nhu cầu họp lý trong điều trị nội trú và ngoại trú của bệnh viện • Hai là, đảm bảo hiệu lực công tác quản lý và thực thi các quy chế dược tại bệnh viện; góp phàn đảm bảo sử dụng thuốc họp lý, an toàn, hiệu quả và tiết kiệm [5] 4.175 1.3.3.2/ Tồ chức nhân lực Khoa Dược Bệnh viện Đại học Y Dược Huế 4.176 Tổng số biên chế hiện tại của Khoa dược bệnh viện Đại học Y dược Huế là 10 cán... ngoài, cung ứng cho Khoa Dược bệnh viện để tổ chức cấp phát đến các khoa phòng lâm sàng và cận lâm sàng Khoa Dược bệnh viện lại là cơ sở thực hành của sinh viên Dược 4.179 Với đặc điểm về nhân lực và cơ sở vật chất của Khoa Dược bệnh viện Đại Học Y Dược Huế còn hạn chế, nguồn kinh phí của bệnh viện là tự túc và độc lập, đồng thời số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh ng y càng đông và quy mô hoạt động. .. Trong đó đã đi vào phân tích các y u tố ảnh hưởng cũng như bốn giai đoạn ứong chu trình cung ứng thuốc, một số đề tài đã có tiến hành nghiên cứu can thiệp để triển khai hoạt động thông tin thuốc tại bệnh viện Các kết quả nghiên cứu sơ bộ cho th y lĩnh vực cung ứng thuốc trong bệnh viện đã được chấn chỉnh tốt hon, vai trò của HĐT&ĐT bệnh viện ng y càng tích cực, góp phần cung cấp đủ thuốc đảm bảo chất... khoa Dược theo quy định của Giám đốc bệnh viện Hiện nay, hầu hết các BV vẫn tổ chức cho khoa lâm sàng tới lĩnh thuốc cho bệnh nhân nội trú tại khoa Dược [7],[14] 4.128 1.2.4/ về hoạt động giám sát sử dụng thuốc 4.129 Hoạt động của Hội Đồng Thuốc và Điều trị ở bệnh viện vẫn không ngừng được củng cố để nâng cao năng lực can thiệp và quản lý hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảm bảo thực hiện quy... ng y 25/07 /2011, thay thế cho quy định về “Quy chế công tác Khoa Dược trong Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ng y 19 tháng 9 năm 1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện [14] Trong đó có nêu cụ thể 14 nhiệm vụ chính ừong hoạt động của Khoa Dược Việc thực hiện tốt các nhiệm vụ n y nhằm hướng đến 2 mục tiêu chính: • Một là, đảm bảo cung ứng đ y đủ thuốc, hóa chất, hang thiết bị y tế... định pháp y khi cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu 4.139 1.3.1.2/ Đào tạo cán bộ y tế • Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế ở bậc trên đại học, đại học và trung học • Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới nâng cao trình độ chuyên môn 4.140 1.3.1.3/ Nghiên cứu khoa học về y học • Bệnh viện tổ chức thực hiện các đề tài nghiên cứu về y học và ứng dụng... sử dụng thuốc Tuy nhiên công tác n y vẫn còn một số hạn chế khách quan và chủ quan nhất định 4.115 1.2.1/ về hoạt động lựa chọn thuốc 4.116 Hầu hết các bệnh viện đều x y dựng được quy trình lựa chọn thuốc họp lý, danh mục thuốc bệnh viện có tỷ lệ cao các thuốc có trong danh mục thuốc chủ y u của Bộ Y tế, trung bình trên 90% Điều đó thể hiện rằng các bệnh viện đã tuân thủ tốt quy định của Bộ Y Te về ... nhiều bệnh viện nước, vào phân tích y u tố ảnh hưởng giai đoạn chu trình cung ứng thuốc Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu tiến hành phân tích sâu hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện Đại học Y Dược Huế. .. thật đáp ứng nhu cầu điều trị hiệu hay chưa Do đó, đề tài nghiên cứu “ Phân tích hoạt động cung ứng thuốc Bệnh viện Trường Đại học YDược Huế năm 2011 ” thực hướng đến hai mục tiêu: Phân tích ưu... LƯA CHON THUỐC TAI BÊNH VIÊN 4.243 • • • • • • • 4.244 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ NĂM 2011 4.245 3.1.1/ Quy trình x y dựng Danh mục thuốc năm 2011 bệnh viện ĐĨỈYD Huế Sơ đồ tóm tắt bước x y dựng