bài giảng suy tim ctump

- Đặt ống thông động mạch phổi: thường chỉ được dùng trong trường hợp cấp tính hoặc khẩn cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân không đáp ứng được liệu pháp điều trị thích hợp.- Chụp mạch vành

THS.BS.TRẦN KIM SƠN

Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

* Tỷ lệ suy tim tăng theo tuổi, tăng từ khoảng 20/1.000 người từ 65-69 tuổi, trên 80/1.000 người trong số những người trên 85 tuổi.

* Khoảng 5.1 triệu người Mỹ có biểu hiện lâm sàng của suy tim

và tỷ lệ này tiếp tục tăng

* Ở Châu Âu và Bắc Mỹ, nguy cơ phát sinh suy tim là xấp xỉ 1/5 cho người ở 40 tuổi

Không có sự phân loại nào được đồng ý và hài lòng về các NN gây ra suy tim với sự trùng lắp giữa các NN.

Ví dụ: bệnh cơ tim giãn có thể liên quan đến nhiều yếu

tố như tự phát, di truyền, gây ra bởi nhiễm vi rút không liên quan hoặc là hậu quả của việc uống rượu quá nhiều trong hiện tại hoặc trước đó

 Hẹp van động mạch phổi/hở van động mạch phổi

 Hẹp van ba lá/hở van tim ba lá

 Viêm nội tâm mạc Loffler (Loeffler endocarditis)

 Bệnh xơ hóa nội tâm mạc cơ tim (Endomyocardial fibrosis)

Bệnh tim bẩm sinh (Congenital)

 Ví dụ như bất thường tâm nhĩ hoặc tâm thất

Di truyền

 Bệnh cơ tim giãn của những người trong cùng gia đình

Rối loạn tạo nhịp (chậm hoặc nhanh)

 Loạn nhịp trên thất

 Loạn nhịp thất

Rối loạn dẫn truyền

 Rối loạn chức năng nút xoang

*Tác động của ĐTĐ -> rối loạn RLCNTh và RLCNTr

và xơ hóa tim Tần suất mắc suy tim cao hơn ở những người ĐTĐ

*ĐTĐ -> XVĐM và liên quan đến THA Tuy nhiên,

nó có phải là NN trực tiếp gây ra bệnh cơ tim cụ thể hay không thì chưa xác định được

*ĐTĐ cũng làm gia tăng nguy cơ phát triển suy tim

*Suy tim làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ và kháng insulin

*RN có thể trực tiếp gây ra suy tim do mất sự đóng góp của tâm nhĩ vào cung lượng tim.

*BN bệnh tim tiềm ẩn về cấu trúc hoặc chức năng có xu hướng phát triển suy tim do những tác động này với RN khởi phát

*RN có thể gây ra bệnh cơ tim giãn theo cơ chế cụ thể chưa xác định, mặc dù nhịp tim nhanh liên tục có thể đóng vai trò gây ra bệnh

*Suy tim cũng làm tăng nguy cơ phát triển RN và nguy

cơ này tăng theo mức độ nặng của suy tim

=>BN có rối loạn RLCNTh và rung nhĩ thì rất khó xác định đâu là NN và đâu là hậu quả

* Suy tim trái và phải

* Suy tim do cung lượng tim cao và thấp

Hình (A) Tăng áp lực TM cảnh trong (JVP)

Tuy nhiên điều này cũng có thể có trong bệnh màng ngoài tim, hẹp van ba lá,…

(B) Phù hai chi dưới Cũng xuất hiện trong

giảm anbumin huyết, hội chứng thận hư, suy

tĩnh mạch mãn tính và phù niêm.

Cơ chế Frank-Starling

-Giãn thất là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh tăng áp lực cuối tâm trương, khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và tăng sức co bóp cơ tim nếu dự trữ cơ vân còn tốt

- BN vượt qua giới hạn dự trữ tiền gánh ->ứ huyết TM phổi và hệ thống

Hình Hình ảnh siêu âm Doppler tim của một bệnh nhân bị trào ngược

do hở van hai lá, nhìn vào mặt cắt 4 buồng từ mỏm cho thấy thất trái bị giãn

- Tái cấu trúc tâm thất

- Phản ứng thần kinh thể dịch

- Hệ thần kinh giao cảm

- Hệ Renin - Angiotensin – Aldosterone

- BNP hoặc NT-Pro BNP tăng

- Các nội mạc, oxit nitrit và endothelin

- Phản ứng viêm

Hình Tác dụng sinh lý của các natriuretic peptide trong điều trị suy tim

Hình Nồng độ NT- proBNP bình thường, tuổi và giới tính

Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

Tiêu chuẩn Framingham

Tiêu chuẩn chính hay phụ

Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim

Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kèm hai tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn châu Âu- Đồng thuận Hội Tim mạch Việt Nam 2011

1 Có triệu chứng cơ năng suy tim:

3 Chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu trúc tim lúc nghỉ

-Tim lớn

-T3

-Âm thổi tim

-Bất thường trên siêu âm tim

-Tăng peptide bài niệu (BNP hoặc NT- proBNP)

Chẩn đoán xác định suy tim: Tiêu chuẩn 1 và 2 và 3

Điện tâm đồ: được khuyến cáo như là một thử nghiệm hàng đầu theo hướng dẫn của Hội tim mạch Châu

Âu (ESC)

Biểu hiên ĐTĐ: sóng Q bất thường, block nhánh trái và các rối loạn dẫn truyền khác, phì đại tâm thất trái hoặc lớn nhĩ, loạn nhịp trên thất hoặc tâm thất

Hình Phì đại thất trái kiểu tăng gánh tâm thu

(tăng gánh áp lực)

Hình: Chụp X-quang ngực

(A)bóng tim to ở bệnh nhân giảm chức năng tâm thu thất trái;

(B) Phù phổi cấp.

-Sự rối loạn điện giải: hạ natri

-Creatinine và urea

-Men gan

-Xét nghiệm nước tiểu

-Xét nghiệm chức năng tuyến giáp

-BNP hoặc NT-proBNP

Hình Đồ thị cho nồng độ BNP đo được ở nam và nữ trên 70 tuổi

Bệnh nhân bị khó thở không phải nguyên nhân suy tim, và được chẩn đoán đoán cuối cùng là suy tim, chia ra thành nhóm nhỏ với suy tim tâm thu và không suy tâm thu.

- Được công nhận bởi hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu ESC và Hội Tim mạch Hoa Kỳ như một CLS quan trọng quan trọng đối với những đối tượng bị chuẩn đoán suy tim

- Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ gọi là EF giảm khi EF<50% và Hội tim mạch Châu Âu < 45%

Hình: Tính EF sử dụng phương pháp Símpson

Chỉ có quan sát bốn buồng đỉnh ở cuối tâm thu Bệnh nhân nam trẻ tuổi này có bệnh cơ tim giãn, với kích thước tâm thất trái cuối

tâm trương là 9.7 cm.

- Cung cấp được rất nhiều thông tin về thể tích tâm thất trái, phải và EF nhưng không được dùng phổ biển

- Không cung cấp được thông tin về CN van tim nhưng chính xác hơn biện pháp siêu âm tim để đo lường được chức năng tâm thất phải

- Khả năng lặp lại của kĩ thuật này thì cũng tốt hơn siêu

âm tim

Cộng hưởng từ (CMRI) tim cho phép phân tích tổng quát và lặp lại đối với chức năng và giải phẫu học của tim bao gồm khối lượng và thể tích của tim, chức năng vùng và độ dày vách

Test gắng sức: Kiểm tra thực hiện công việc nặng hàng ngày hoặc đạp xe đạp, thảm lăng dùng để xđ mức độ cao nhất có thể đạt được của sự gắng sức

Đánh giá chức năng phổi: được chỉ định cho những

BN có nguồn gốc khó thở không rõ ràng, để xác định xem nó có nguồn gốc từ tim hoặc phổi hoặc cả hai

Suy tim có liên quan đến các bất thường trong chức năng phổi

- Đặt ống thông động mạch phổi: thường chỉ được dùng trong trường hợp cấp tính hoặc khẩn cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân không đáp ứng được liệu pháp điều trị thích hợp.

- Chụp mạch vành được chỉ định tiến hành ở những bệnh nhân mắc suy tim và đau thắt ngực hoặc có dấu hiệu của TMCBCT, nếu sự tái tạo mạch đang được xem xét

* Sinh thiết nội mạc cơ tim của tâm thất chỉ định khi

bị chẩn đoán viêm cơ tim đặc hiệu hoặc bệnh cơ tim đặc hiệu và trong suốt giai đoạn theo dõi bệnh nhân sau khi được cấy ghép tim để dò tìm sự thải ghép

* Holter Điện tim

* Thiết bị theo dõi lưu động có giá trị trong việc xác định BN có triệu chứng rối loạn nhịp tim (ví dụ tim nhanh

và ngất) và theo dõi kiểm soát tần số thất thất ở bệnh nhân rung nhĩ

Bảng phân độ chức năng suy tim theo NYHA

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi

nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

Phân loại suy tim dựa vào EF theo AHA/ACCF 2013

Suy tim với EF thấp ≤40 Còn được gọi là suy tim tâm thu.

Suy tim với EF bảo tồn ≥50 Còn được gọi là suy tim tâm trương Giới hạn suy tim với

EF bảo tồn 41 - 49

Những đặc điểm triệu chứng, điều trị tương tự như suy tim tâm trương Suy tim với EF bảo tồn

cải thiện >40

Những bệnh nhân có suy tim EF bảo tồn mà trước đây có EF thấp

Điều trị suy tim GĐ C (không dùng thuốc)

2 Sự hỗ trợ của xã hội

Hỗ trợ XH là một yếu tố thúc đẩy hiệu quả cho tuân thủ điều trị và lối sống lành mạnh của BN suy tim

Nhiều n/c cho thấy nếu thiếu sự hỗ trợ của

xã hội người ST sẽ có tỷ lệ tái nhập viện và tỷ

lệ tử vong cao hơn

uống với lượng muối nước và nguy cơ nhập viện.

Liên quan giữa lượng natri trong máu và THA, phì đại thất trái và bệnh lý tim mạch khuyến

thích hợp cho tất cả các BN ST gđ A và B

chứng để khuyến cáo, đối với ST giai đoạn C và D nên hạn chế <3g/ngày để cải thiện triệu chứng

4 Điều trị rối loạn giấc ngủ

Khuyến cáo IIa: Thở áp lực dương liên tục (CPAP) có thể làm tăng phân suất tống máu và cải thiện tình trạng ngưng thở khi ngủ ở

BN ST (mức độ chứng cứ B).

Điều trị CPAP ban đầu cho ngưng thở khi ngủ ở BN ST, trong một thử nghiệm lớn, CPAP cho ngưng thở khi ngủ có hiệu quả cao trong việc giảm các chỉ số thông khí phế nang, cải thiện tình trang oxy hóa về đêm, tăng EF, giảm norepinephrine, tăng khoảng cách đi bộ trong 6 phút, những lợi ích này đã được duy trì đến 2 năm.

5 Giảm cân

tỷ lệ TV và tỷ lệ NV thấp hơn so với những người có chỉ số BMI bình thường.

->Giảm cân có thể phản ánh tình trạng suy kiệt của cơ thể do tiêu hao năng lượng cao hơn ở

BN ST

Chẩn đoán ST ở BN suy kiệt là một yếu tiên lượng xấu độc lập.

Các N/C => có sự cải thiện triệu chứng sau khi giảm cân ở BN béo phì có ST, những N/C ls với qui mô lớn về vai trò của việc giảm cân ở

BN ST béo phì đã không được thực hiện bởi vì các thuốc điều trị giảm cân, kháng insulin là chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim.

6 Vận động và phục hồi chức năng tim mạch

Khuyến cáo loại I

- Hướng dẫn thể dục (hoặc vận động thể chất thường xuyên) được khuyến cáo an toàn và hiệu quả cho BN ST đối với những người có khả năng tham gia để cải thiện tình trạng chức năng tim.

Khuyến cáo loại IIa

định về lâm sàng tình trạng ST nhằm nâng cao khả năng gắng sức, thay đổi chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ TV (Mức độ chứng cứ B).

Điều trị bằng thuốc cho ST với EF giảm giai gđ C

1 Thuốc lợi tiểu

 Khuyến cáo loại I: Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo ở những BN suy với cung lượng tim thấp có bằng chứng ứ dịch để cải thiện

chứng cứ C).

Trong các N/C trung hạn, thuốc lợi tiểu đã được

Thuốc lợi tiểu: chỉ định

-Cần được chỉ định cho tất cả các BN có bằng chứng hoặc tiền sử giữ nước

chẹn beta, lợi tiểu kháng aldosterone

- Một số BN ST có thể duy trì cân nặng mục tiêu mà không cần sử dụng thuốc lợi tiểu.

LIỀU LỢI TIỂU KHÁNG ALDOSTERONE

Thuốc lợi tiểu uống khuyến cáo cho sử dụng điều trị suy tim mãn tính

đa

Thời gian tác dụng

Lợi tiểu quai

Bumetanide 0,5-1,0 mg một lần hoặc hai lần 10 mg 4 - 6 h

Furosemide 20 đến 40 mg một lần hoặc hai lần 600 mg 6 - 8 h

Lợi tiểu Thiazide

Chlorothiazide 250 đến 500 mg một lần hoặc hai lần 1,000 mg 6 - 12 h

Ức chế kéo dài tại ống thận

Metolazone 2,5-10,0 mg một lần cộng với lợi tiểu quai

Hydrochlorothiazide 25 đến 100 mg một hoặc hai lần cộng với lợi tiểu quai

Chlorothiazide (IV) 500 đến 1,000 mg một lần cộng với lợi tiểu quai

2 Thuốc ức chế men chuyển

Khuyến cáo loại 1

ƯCMC được khuyến cáo ở những BN suy tim với EF thấp trừ khi có chống chỉ định, làm giảm tỷ

lệ tử vong (Mức chứng cứ A)

 ƯCMC nên được chỉ định duy trì cho BN ST với EF thấp

 ƯCMC thường được sử dụng phối hợp với chẹn beta Không nên chỉ định ƯCMC nếu trước đây đã có những phản ứng thuốc bất lợi như phù mạch trong khi sử dụng thuốc,

phụ nữ có thai hoặc dự định có thai

 ƯCMC thận trọng nếu BN hạ HA (HATTh<80mmHg), tăng creatinin >3mg/ml, hẹp ĐM thận hai bên, Kali máu > 5 mEq/l.

Các thuốc điều trị suy tim

Thuốc Liều khởi

Valsartan 20 to 40 mg hai lần 160 mg hai lần 254 mg/ngày

Lợi tiểu kháng aldosterone

Spironolactone 12.5 to 25.0 mg một lần 25 mg một hoặc hai lần 26 mg/ngày

120 mg mỗi ngày chia làm nhiều lần

3 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

Khuyến cáo loại I

CTTAII được khuyến cáo sử dụng đầu tiên ở những BN

có ST cung lượng tim thấp hoặc không dung nạp với ƯCMC, trừ khi có CCĐ để làm giảm tỷ lệ TV (mức chứng cứ A)

Khuyến cáo loại IIa

CTTAII được lựa chọn phù hợp để làm giảm tỷ lệ mắc

và tỷ lệ TV thay thế cho ƯCMC cho BN ST với EF giảm, đặc biệt là cho các BN đã dùng CTTAII cho chỉ định khác, trừ khi có chống chỉ định (Mức chứng cứ A)

Khuyến cáo loại IIb

 Bổ sung một CTTAII có thể được xem xét ở những BN thường xuyên có tr/c suy tim với EF thấp mà đã được điều trị bằng thuốc ƯCMC và chẹn beta, không có chỉ định kháng aldosterone (mức chứng cứ A).

Khuyến cáo loại III: tác hại

 Kết hợp điều trị thường xuyên ƯCMC, CTTAII và kháng aldosterone có thể gây hại cho BN suy tim EF giảm

(mức chứng cứ C)

CTTAII được khuyến cáo sử dụng với lý do sau:

Angiotensin II vẫn được hình thành thông qua enzym thay thế khi đã sử dụng ƯCMC

Ức chế hệ RAA mà không ức chế kiniase sẽ làm tăng những lợi ích và làm giảm các yếu tố bất lợi của ƯCMC

Trong một số N/C với giả dược, điều trị lâu dài với CTTAII ổn định huyết động, thần kinh nội tiết và các đáp ứng lâm sàng phù hợp, giảm tỷ lệ TV

ƯCMC là lựa chọn hàng đầu trong ST tâm thu, nhưng CTTAII có thể được xem là một lựa chọn hợp lý

4 Chẹn beta:

Khuyến cáo loại 1

Sử dụng bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate, được CM làm giảm tỷ lệ TV được khuyến cáo sử dụng nhằm làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ TV ở BN ST trừ khi có CCĐ (mức độ chứng cứ A)

Nebivolol chẹn β1 chọn lọc thấy ít hiệu quả hơn trong

giảm tất các nguyên nhân TV và nhập viện, không ảnh hưởng đến tỷ lệ TV ở người lớn tuổi trong do có ST với

EF bảo tồn

Trong một N/C sử dụng chẹn beta trong điều trị ST, hầu hết BN (85%) tham gia N/C đã được điều trị chẹn beta với liều tối ưu.

Các bằng chứng cho thấy chẹn beta có thể bắt đầu với liều thấp an toàn ngay cả với BN nhập viện vì ST

Các bác sĩ ls phải nỗ lực để đạt được liều mục tiêu trong các NC lớn của chẹn beta trong điều trị ST

Các tr/c nếu không có cải thiện thì cũng nên điều trị kéo dài

để làm giảm nguy cơ b/c lâm sàng

Nếu ngừng đột ngột thuốc chẹn beta trong điều trị ST sẽ dẫn đến tình trạng lâm sàng sẽ xấu đi

5 Đối kháng thụ thể Aldosterone

Khuyến cáo loại 1

 Kháng aldosterone (hoặc đối kháng thụ thể mineralosorticoid) được khuyến cáo làm giảm tỷ lệ TV ở những BN ST NYHAII-IV và ST với

Bổ sung các kháng aldosterone như spironolactone hay eplerenone cho thất cả các BN ST với EF giảm đã sử dụng ƯCMC (hoặc CTTAII) và chẹn beta.

Tiêu chuẩn chọn bệnh cho các N/C sử dụng kháng aldosterone

đã loại trừ những BN có creatinine >2.5 mg/dl , phần lớn BN có creatinine < nhiều (95% BN có creatinine ≤1.7 mg/dL)

Ngược lại, 1/3 BN trong nhóm EMPHASIS-HF Eplererone trong giảm nhẹ tr/c ở BN NV và sự sống còn trong ST, có độ lọc cầu thận <60mL/phút/1.73m 2

Trong nghiên cứu RALES sử dụng kháng aldosterone

ở BN ST với EF <35%.

như giảm nguy cơ đột tử do tim và tỷ lệ tái nhập viện

do ST

Eplerenone đã được CM làm giảm TV do mọi NN, tử vong tim mạch hoặc tái nhập viện do ST với số lượng lớn BN ST với EF thấp.

Chiến lược để giảm nguy cơ tăng kali huyết

ở BN điều trị kháng aldosterone

 Creatinin >30ml/phút/1,73m 2 + => điều trị.

 Kháng aldosterone không được bắt đầu điều trị khi K + > 5,0 mEq/L.

 Liều khởi đầu: spironolactone là 12,5mg hoặc eplerenone 25 mg , sau đó có thể tăng 25 mg và 50 mg.

 Nguy cơ tăng kali máu được gia tăng khi kết hợp với ƯCMC

Ngừng/giảm bổ sung kali khi bắt đầu điều trị với kháng aldosterone

 Kiểm soát kali huyết, CN thận thường trong ba ngày và một tuần khi bắt đầu điều trị và ít nhất hàng tháng trong ba tháng đầu tiên