Kiểm soát đường thở khó

TS BS Ngô Đức Ngọc Khoa Cấp cứu A9 Bạch Mai • SUY HÔ HẤP CẤP cấp cứu thường gặp (~30%) cấp cứu nói chung 5% cấp cứu tim mạch • Hỗ trợ hô hấp (thở mặt nạ, bóp bóng Ambu, đặt NKQ ) thường qui, nhiên không dễ thực nhiều trường hợp (biến dạng mặt, gù vẹo, môn cao phù môn, chảy máu đường thở ) • Tiên lượng đường thở khó khăn lựa chọn phương pháp, dụng cụ phù hợp, thể tính chuyên nghiệp định thành công kiểm soát đường thở khó 11/2/2015 • ĐẶT NKQ KHÓ khoa Cấp cứu ~ 5% (*) • BÓP BÓNG AMBU KHÓ khoa GMHS chuẩn bị mổ vào khoảng 5% (**) • ĐẶT NKQ + BÓP BÓNG AMBU KHÓ: ~ 1/5001/10.000 (***) • ĐẶT MẶT NẠ THANH MÔN KHÓ: số liệu, phòng mổ, thành công 92-97% (***) Rose DK, Cohen MM The airway: problems and predictions in 18,500 patients Can J Anaesth 1994; 41:372 (*)Walls RM, Brown CA 3rd, BairAE, et al Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations J Emerg Med 2011; 41:347 (**) Langeron O, Masso E, Huraux C, et al Prediction of difficult mask ventilation Anesthesiology 2000; 92:1229 11/2/2015     Thế đường thở khó kiểm soát Tiên lượng đặt NKQ “LEMON" Tiên lượng Bóp bóng Ambu khó “MOANS" Phác đồ thống kiểm soát đường thở khó Đường thở khó kiểm soát: Là tình lâm sàng mà chuyên gia gây mê khó thông khí hỗ trợ qua tự nhiên cần dụng cụ dẫn đường Chuyên gia HSCC gặp khó khăn với thông khí đường thở với mặt nạ hay đặt ống hai Thông khí hỗ trợ khó: Độ bão hòa oxy không đạt 90% cung cấp thở mặt nạ hay bóp bóng Đặt ống khó Khi chuyên gia gây mê đặt NKQ dùng đèn mà lần thất bại Khi bối rối Thông khí qua mặt nạ khó khăn Hãy nhớ: can thiệp phẫu thuật đường thở lúc sẵn sàng dễ dàng! Khó đặt mặt nạ môn Đặt ống khó khăn Vùng nguy hiểm CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỘT ĐƯỜNG THỞ KHÓ KIỂM SOÁT 11/2/2015 10 Look externally Đánh giá theo luật 3-3-2 Evaluate the 3-3-2 rule Đánh giá theo luật 3-3-2 Mallampati Obstruction? Đánh giá điểm Mallampati Có tắc nghẽn hay không? Neck mobility Khả di động cổ • Béo phì hay gầy: Khẩu kính cổ ( yếu tố tiên lượng béo phì ) • Cổ ngắn • Ngực (vú) lớn • Răng vẩu • Hàm giả • Bỏng • Chấn thương vùng mặt • Thở rít • Lưỡi phù nề • Vòm dài • Tăng độ sâu trước sau xương hàm giảm khoảng cách chẩm- đội • Hạn chế tầm vận động cổ • Độ mở miệng nhỏ • Bệnh lý khớp thái dương hàm • • • • ngón tay lọt miệng ngón tay tính từ cằm tới xương móng ngón tay từ sàn miệng tới đỉnh sụn giáp Nếu < khoảng này: NKQ khó 13 MẶT NẠ THANH QUẢN  Thông khí tốt so với bóng Ambu  Tạm thời lúc chưa đặt NKQ, không cần qua môn, cần đưa sâu áp vào môn bơm bóng chèn  Đặc biệt thích hợp cấp cứu ban đầu thông khí tạm thời NKQ khó  Nhược điểm: không sử dụng đc phù nề môn chấn thương hạ họng đòi hỏi kích cỡ khác 28 Bullard Rigid Fiberoptic Laryngoscope • Nếu thời gian cho phép • Cần chuyên gia kinh nghiệm • Hạn chế nhiều trường hợp 29 Nòng dẫn đường Loại nhìn Không nhìn • Không cần dùng đèn, lưỡi • Xác xuất thành công tùy thuộc tình 27 Nòng có đèn – Track light dùng đèn soi quản không quan sát hết môn, tỷ lệ thành công cao ngang với PP nội soi quản • Tỷ lệ thành công cao • Không có sẵn • Tình trạng cắn ống, hạn chế phù nề môn • Nhiễm bẩn máy, tắc ống soi 29 Sử dụng dẫn đường hình ảnh • • • • Kỹ đơn giản Tỷ lệ thành công cao Đắt Hạn chế hẹp môn, chấn thương hạ họng 30 31 Mở màng nhẫn giáp cấp cứu Phẫu thuật mở khí quản cấp cứu • Thông dụng kim nòng to (16-Gauge) chọc qua màng nhẫn giáp • Một số nơi dùng canun sắt cỡ 2.0 đầu nhọn • Không sử dụng trẻ tuổi 35 Mở Khí Quản qua da Khá nhanh Thành công cao Cần đào tạo kỹ thuật Tai biến Mở khí quản tối thiểu vị trí đường trung bình Hoặc rạch màng nhẫn giáp đặt tạm canun nhỏ Nhanh Thành công cao Nhiều biến chứng Cần đặt NKQ không Suy hô hấp nguy kịch Tiên lượng đường thở khó có Hỗ trợ thông khí tạm thời Đường thở khó Thủ thuật cấp thử đặt NKQ không thành công? Có qui trình NKQ Duy trì thông khí tạm thời với SpO2>90% không đường thở thất bại có có >3 lần đặt NKQ chuyên gia không Dự đoán đường thở khó SPO2>90%? Gọi giúp đỡ Thở hỗ trợ SPO2>90%? Thở hỗ trợ có hiệu có không Đường thở thất bại tiên lượng NKQ thành công? có Phác đồ KT “awake” Qui trình NKQ SpO2>90% NKQ mò Nội soi Mask quản khác đường thở thất bại Hỗ trợ HH tự nhiên SpO2>90%? Mask quản Mở màng nhẫn giáp Video Nội soi PQ Ống đèn Thời gian? Thực phối hợp Qui trình NKQ Mở nhẫn giáp Phẫu thuật Gọi hỗ trợ [...]... Tai biến Mở khí quản tối thiểu vị trí đường trung bình Hoặc rạch màng nhẫn giáp đặt tạm canun nhỏ Nhanh Thành công cao Nhiều biến chứng Cần đặt NKQ không Suy hô hấp nguy kịch Tiên lượng đường thở khó không có có Hỗ trợ thông khí tạm thời Đường thở khó Thủ thuật cấp thử đặt NKQ không thành công? Có qui trình NKQ Duy trì thông khí tạm thời với SpO2>90% không đường thở thất bại có có >3 lần đặt NKQ bởi... đổi phụ thuộc vào những gì bạn có, tình huống cụ thể (khó ở chỗ nào?) Và tính chuyên nghiệp của đội ngũ 2 Trước khi ra quyết định hoặc đợi chỉ định, cần tiếp tục thông khí cho bệnh nhân bằng mọi cách với oxy 100% 3 Xác định còn thời gian để thử các phương pháp hay cần can thiệp cấp cứu đường thở? 4 Làm theo phác đồ, qui trình để xác định đường thở thất bại 5 Gọi hỗ trợ và chuẩn bị dụng cụ (mặt nạ thanh... định đường thở thất bại 5 Gọi hỗ trợ và chuẩn bị dụng cụ (mặt nạ thanh quản, máy nội soi ) 6 Mở khí quản tối thiểu 7 Đội phẫu thuật sẵn sàng  Được xác định khi bóp bóng ambu hoặc các dụng cụ hỗ trợ đường thở tự nhiên mà SpO2 lên được 90% Trong khi các chức năng sống khác tương đối ổn định  Chỉnh lại dụng cụ (lưỡi, đèn )  Chỉnh lại vị trí  "Đổi tay"! • Mặt nạ thanh quản và combitube liệu có đảm bảo... Đặc biệt thích hợp trong cấp cứu ban đầu hoặc thông khí tạm thời trong NKQ khó  Nhược điểm: không sử dụng đc nếu phù nề thanh môn hoặc chấn thương hạ họng và đòi hỏi kích cỡ khác nhau 28 Bullard Rigid Fiberoptic Laryngoscope • Nếu thời gian cho phép • Cần chuyên gia kinh nghiệm • Hạn chế trong nhiều trường hợp 29 Nòng dẫn đường Loại có thể nhìn Không nhìn • Không cần dùng đèn, lưỡi • Xác xuất thành... nôn Răng rời Răng, hàm giả Viêm phù nề lưỡi Khối u Dị vật 14 Đánh giá góc giữa đường ngang và cung răng trên-đốt đội Mức I >35° Mức 2 >22-34° Mức 3 –> 12-21° Mức 4 < 12° 16 • Đo khoảng cách từ đỉnh cằm đến bờ trên sụn giáp khi ưỡn cổ tối đa (ko làm khi có chấn thương cs cổ) • > 7 cm thường là NKQ dễ • < 6 cm thường là NKQ khó 17  M-Mask seal: độ khít của bóng Ambu phụ thuộc đặc điểm miệng, râu, cằm,... thanh môn, tỷ lệ thành công cao ngang với PP nội soi thanh quản • Tỷ lệ thành công cao • Không có sẵn • Tình trạng cắn ống, hạn chế trong phù nề thanh môn • Nhiễm bẩn máy, tắc ống soi 29 Sử dụng dẫn đường hình ảnh • • • • Kỹ năng đơn giản hơn Tỷ lệ thành công cao Đắt Hạn chế trong hẹp thanh môn, chấn thương hạ họng 30 31 Mở màng nhẫn giáp cấp cứu Phẫu thuật mở khí quản cấp cứu • Thông dụng bằng kim