ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG KIỂM SỐT ĐƯỜNG THỞ KHĨ Mục tiêu : Trình bày ý nghĩa việc thăm khám, đánh giá đường thở khó Nêu dấu hiệu để tiên lượng mức độ kiểm sốt đường thở khó ĐẠI CƯƠNG Đặt vấn đề Kiểm sốt đường thở thơng suốt, cung cấp đầy đủ ơxy cho bệnh nhân q trình phẫu thuật yêu cầu thực hành Gây mê hồi sức nhằm đảm bảo trao đổi khí có hiệu Đặt nội khí quản phương pháp kiểm soát đường thở hay sử dụng đáng tin cậy Tùy theo nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó thay đổi: 0,5- 5% gây mê nói chung; tỷ lệ tăng lên – 10% bệnh nhân sản khoa, hàm mặt, tai mũi họng -30% cấp cứu Đặt nội khí quản khó nguyên nhân hàng đầu gây di chứng thần kinh tử vong, chiếm tới 30% trường hợp gây mê tồn thân Đặt nội khí quản khó nguy nguy hiểm khởi mê lúc bệnh nhân hồn tồn ngừng thở, khơng đặt nội khí quản khơng thể thơng khí qua mask mặt bệnh nhân nhanh chóng rơi vào tình trạng thiếu oxy nặng dẫn đến ngưng tim vòng vài phút. Thất bại hơ hấp mask hay đặt ống nội khí quản gây thương tổn não tử vong chiếm từ 0,01- 2/10.000 bệnh nhân phẫu thuật Có tới 15-30% số trường hợp đặt NKQ khó bị bỏ qua khám trước mổ, 50% đặt NKQ khó xác định sau khởi mê cho thấy việc đánh giá tiên lượng kiểm sốt đường thở khó chưa coi trọng mức Nguy hiểm đặt nội khí quản khó loại trừ người gây mê thực đánh giá tiên lượng đầy đủ, có chiến lược chuẩn bị phương tiện hỗ trợ phù hợp Ngun nhân đặt nội khí quản khó: Bác sỹ gây mê: Không đánh giá, tiên lượng bệnh nhân đầy đủ Khơng chuẩn bị đầy đủ Khơng có kinh nghiệm lâm sàng Kỹ Phương tiện: Có trục trặc, hỏng Không đầy đủ Bệnh nhân: Do nguyên nhân bẩm sinh: Hội chứng Down, Pierre Robin… Do nguyên nhân mắc phải: sẹo bỏng, xạ trị vùng mặt cổ, bàn tay cầu nguyện người đái đường Một số khái niệm Theo hiệp hội Gây mê Mỹ (ASA) đưa số định nghĩa sau: Đường thở khó (difficult airway): Là tình lâm sàng người bác sỹ gây mê đào tạo, gặp phải khó khăn thơng khí úp Mask đặt NKQ hai Thơng khí khó (difficult ventilation): Là tình người Gây mê (khơng có trợ giúp) khơng thể trì bão hòa ôxy (SpO2) > 90% cách thông khí úp Mask áp lực dương với ơxy 100% BN có SpO2 trước gây mê >90% Hoặc: Là tình mà người Gây mê (khơng có trợ giúp) khơng thể ngăn ngừa hồi phục dấu hiệu thiếu khơng khí q trình thơng khí áp lực dương úp Mask (*) Soi quản khó: Khi dùng đèn soi quản thông thường, quan sát dây âm Đặt nội khí quản khó: Một bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm dùng đèn soi quản thông thường, phải lần 10 phút để đặt ống nội khí quản ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ Khám đánh giá đường thở yếu tố liên quan Để đánh giá tiên lượng kiểm sốt đường thở khó cần phải tố chức khám bệnh nhân trước gây mê cách hệ thống trước ngày phẫu thuật ngày Trong trường hợp cấp cứu cần khám, đánh giá tối đa tiên lượng kiểm soát đường thở khó để có phương án dự phòng nội khí quản khó Đánh giá tiên lượng dựa vào: tiền sử bệnh, dấu hiệu lâm sàng, thăm dò cần thiết 1.1 Hỏi tiền sử Tiền sử gây mê toàn thân, phẫu thuật: tiền sử đặt nội khí quản khó, tiền sử thở máy kéo dài, tiền sử mở khí quản Tuy nhiên tiền sử bệnh nhân thường không biết, việc cần phải ghi chép đầy đủ lưu hệ thống hồ sơ bệnh viện để tra cứu cần Tiền sử bệnh nội khoa, bệnh mạn tính viêm đa khớp, tiểu đường, bệnh lý tuyến yên, tiền sử xạ trị vùng đầu mặt cổ, béo bệu với hội chứng ngừng thở ngủ Tiền sử ngoại khoa liên quan phẫu thuật vùng tai mũi họng, đầu mặt cổ, tiền sử bỏng hay chấn thương đường hô hấp, vùng đầu mặt cổ 1.2 Khám lâm sàng: Phát dấu hiệu kiểm sốt đường thở khó Ngun nhân chế chung đặt NKQ khó gồm: • Sự vận động tư đầu, cổ bị hạn chế • Mở miệng hạn chế • Khoang đường thở bị hẹp khối u, phù nề, sẹo co kéo từ phẫu thuật trước • Giải phẫu đường thở bị biến dạng phát triển khối u, viêm nhiễm phẫu thuật từ trước • Sự cố định, thâm nhiễm tổ chức đầu cổ, khoang miệng, hầu, thực quản khối u, sẹo phẩu thuật, tia xạ Các dị dạng hàm mặt bẩm sinh vẩu, lưỡi to, cằm lẹm, chứng sai lệch khớp cắn mắc phải dị dạng hàm mặt sau chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u… 1.3 Các thăm dò hỗ trợ: Chụp X- quang CT Scanner cột sống cổ, hàm mặt xác định tổn thương cột sống hàm mặt đặc biệt có giá trị chẩn đốn chấn thương Nguy khó bệnh nhân có gãy xương hàm phức tạp, trật khớp thái dương hàm hay gãy cài mỏm vẹt xương hàm vào cung tiếp gò má làm khả há miệng bệnh nhân kể dùng đèn soi quản Ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt dấu hiệu há miệng hạn chế khơng có giá trị tiên lượng cao bệnh nhân đau Thăm dò đèn soi quản trực tiếp để đánh giá khả nhìn thấy nắp quản lỗ môn ( Cormack & Lehane) Phân loại Cormack & Lehane coi tiêu chuẩn vàng tiên lượng đặt nội khí quản khó, đặc biệt cấp cứu Thăm dò đèn soi quản thường thực phòng mổ, trước định phương pháp vô cảm cho bệnh nhân Tiên lượng kiểm sốt đường thở khó Tiên lượng kiểm sốt đường thở khó khơng tiên lượng đặt nội khí quản khó mà bao gồm tiên lượng khả thơng khí qua mask hở, đặt mask quản khả mở màng giáp nhẫn cần Trong gây mê hồi sức bệnh nhân khơng chết khơng đặt nội khí quản mà chết khơng thơng khí Người làm gây mê hồi sức tiên lượng bệnh nhân có đặt nội khí quản khó cần cảnh giác tiên lượng đồng thời thơng khí qua mask hở khó, đặt mask quản khó, mở màng giáp nhẫn khó can thiệp sống bệnh nhân khơng thể đặt nội khí quản Khi can thiệp khó khăn, thất bại bệnh nhân có nguy đe dọa đến tính mạng sau khởi mê Có nhiều dấu hiệu tiêu chuẩn nghiên cứu áp dụng lâm sàng để tiên lượng kiểm soát đường thở khó, nhiên độ nhạy độ đặc hiệu tiêu chuẩn dùng riêng lẻ thấp nên tiên lượng kiểm sốt đường thở khó cần dựa vào kết hợp nhiều dấu hiệu, bệnh nhân có nhiều dấu hiệu tiên lượng kiểm sốt đường thở khó cao 2.1 Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó Khám đầu, mặt, cổ, miệng: Đây khâu khám quan trọng, giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng việc đặt nội khí quản khó hay dễ Khoảng cách miệng – hầu theo Mallampati: Được đánh giá bệnh nhân với tư ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi phát âm “A” Có mức độ sau: – I: Thấy cứng, mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước trụ sau amidan – II: Thấy cứng, mềm, phần lưỡi gà thành sau họng – III: Thấy cứng, mềm lưỡi gà – IV: Chỉ thấy cứng Nếu mức độ III IV đặt nội khí quản khó Khoảng cách cằm – giáp: Là khoảng cách từ bờ sụn giáp đến phần cằm Đo tư ngồi, hít vào, cổ ngửa thẳng Nếu khoảng cách < cm ( khốt ngón tay) có nhiều khả đặt nội khí quản khó Khoảng cách hai cung răng: Khoảng cách hai cung đo vị trí há miệng tối đa, < cm đặt nội khí quản khó Phân loại đặt ống NKQ khó đèn soi quản Cormack Lehane mô tả mức độ nhìn thấy nắp quản đèn soi thực quản Macintosh Phân độ Cormack& Lehane coi tiêu chuẩn tiên lượng định đặt nội khí quản khó, Cormack & Lehane 3-4 phác đồ đặt nội khí quản khó phải thực đầy đủ, nhiên tiêu chuẩn thực cho tất trường hợp Độ Sự miêu tả tần số xuất Khả đặt nội khí quản khó Nhìn thấy tồn mơn 68% - Há miệng < cm - Khoảng cách cằm giáp < cm - Hạn chế gập ngửa cổ < 900 - Béo phì (BIM > 26) - Thay đổi giải phẫu đường hô hấp 2.3 Tiên lượng khơng thể đặt nội khí quản Các dấu hiệu quan trọng gồm: - Há miệng < cm Cổ tư gập cứng cố định Biến dạng mặt cổ Tiền sử khơng đặt nội khí quản 2.4 Tiên lượng thơng khí qua mask hở khó: Các dấu hiệu lâm sàng thơng khí mask hở không hiệu quả: - Lồng ngực không di động di động Khơng nghe tiếng thở Khí vào dày gây giãn căng Tím tái - SpO2 giảm Không thấy ETCO2 Huyết động thay đổi thiếu oxy ưu thán Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng tiên lượng thơng khí qua mask hở khó: - Ngủ ngáy ngừng thở ngủ Béo phì (BMI > 26 kg/m2) Nhiều râu Khơng có - Cằm lẹm Có u vùng hầu, quản, khí quản 2.5 Tiên lượng đặt mask quản khó Các dấu hiệu quan trọng gồm: - Đặt nội khí quản thất bại Miệng bé Há miệng hạn chế, không đặt há miệng < cm 2.6 Tiên lượng mở màng giáp nhẫn khó Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng gồm: - Tiền sử có phẫu thuật chấn thương đường thở Tiền sử xạ trị vùng cổ Béo phì Có máu tụ nhiễm trùng vùng cổ Có u vùng cổ, u quản TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hữu Tú Đặt nội khí quản khó Gây mê hồi sức Nhà xuất Yhọc, tr 185- 202 Practice Guidelines for Mangement of the diffucult airway Anesthesiology.2013: 118: 215-70 Steven L Orebaugh MD.Atlas of Airway Management: Tech- niques and Tools Lippincott Williams & Wilkins 2007 4 John Henderson, Chapter 50: Airway Management in the Adult , Miller’s Anesthesia, 7th edition 2009 ... 10 phút để đặt ống nội khí quản ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ Khám đánh giá đường thở yếu tố liên quan Để đánh giá tiên lượng kiểm sốt đường thở khó cần phải tố chức khám bệnh nhân... ngày Trong trường hợp cấp cứu cần khám, đánh giá tối đa tiên lượng kiểm soát đường thở khó để có phương án dự phòng nội khí quản khó Đánh giá tiên lượng dựa vào: tiền sử bệnh, dấu hiệu lâm sàng,... quản khó, đặc biệt cấp cứu Thăm dò đèn soi quản thường thực phòng mổ, trước định phương pháp vô cảm cho bệnh nhân Tiên lượng kiểm sốt đường thở khó Tiên lượng kiểm sốt đường thở khó khơng tiên lượng