BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG THỊ NGỌC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG 1 L
Trang 1BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ NGỌC
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG 1
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ :CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thành Hải
HÀ NỘI 2016
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên giảng dạy tại bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận Do lần đầu tiến hành nghiên cứu khoa học, bản thân tôi còn rất nhiều bỡ ngỡ, chính sự động viên và chỉ bảo tận tình của thầy đã giúp tôi có thể hoàn thành tốt khóa luận này
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Th.S Ngô Văn Nghiệp – trưởng khoa Dược bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, người đã động viên, tạo điều kiện giúp tôi thuận lợi trong quá trình thu thập số liệu cũng như hoàn thành khóa luận
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Th.S Đinh Gia Ban – dược sĩ công tác tại khoa Dược bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình thu thập số liệu cũng như cho tôi nhiều lời khuyên bổ ích
Bên cạnh đó, tôi cũng không thể quên sự quan tâm tận tình và sự giúp
đỡ vô cùng cần thiết đến từ các thầy, cô bộ giảng dạy tại môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội
Cuối cùng, khóa luận của tôi sẽ không thể hoàn thành tốt nếu như không có sự tạo điều kiện của gia đình, cũng như sự quan tâm, giúp đỡ của bạn bè Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới chồng và các con tôi, những người luôn quan tâm đến tiến độ công việc cũng động viên tôi giúp tôi vững vàng hoàn thành khóa luận
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 11 tháng 01 năm 2016 Học viên
Hoàng Thị Ngọc
Trang 3MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT 3
1.1.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu 3
1.1.2 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL 4
1.1.3 Sự tiến triển và tiên lượng bệnh 6
1.1.3.1.Tiến triển bệnh [10],[2],[14],[25] 6
1.1.3.2 Tiên lượng bệnh [30],[1],[9],[25],[26],[19] 8
1.1.4 Chẩn đoán xác định và các thể bệnh TTPL 8
1.1.4.1 Chẩn đoán xác định 8
1.1.4.2 Các thể lâm sàng theo ICD-10 [19] 9
1.2 ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT 11
1.2.1 Liệu pháp tâm lý- xã hội [25],[26] 11
1.2.2 Liệu pháp sinh học [26], [25], [27]: 12
1.2.2.1 Liệu pháp sốc điện và liệu pháp sốc insulin 12
1.2.2.2 Liệu pháp hóa dược 12
1.3 CÁC THUỐC AN THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL 13
1.3.1 Khái niệm 13
1.3.2 Phân loại [28] 14
1.3.2.1 Theo cấu trúc hóa học 14
1.3.2.2 Theo tác dụng lâm sàng 15
1.3.2.3 Theo thế hệ [29] 15
1.3.3 Đặc điểm tác dụng 15
1.3.3.1 Tác dụng của thuốc ATK 15
1.3.3.2 Tác dụng theo thế hệ 16
1.3.4 Cơ chế tác dụng của các an thần kinh [2],[20],[1] 16
1.3.5 Các ADE thường gặp của thuốc an thần kinh [2], [6], [17], [29] 17 1.3.5.1 ADE trên hệ vận động 17
1.3.5.2 ADE trên thần kinh thực vật 18
1.3.5.3 ADE hiếm gặp 19
1.3.6 Tương tác thuốc 19
Trang 41.3.6.1 Khái niệm về tương tác thuốc [3],[4] 19
1.3.6.2 Các loại tương tác thuốc - thuốc: 19
1.3.6.3 Tương tác thuốc với thức ăn, đồ uống 20
1.3.6.4 Các tài liệu và phần mềm tra cứu tương tác thuốc 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc 21
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.2.1 Loại hình nghiên cứu 21
2.2.2 Thời gian lấy mẫu nghiên cứu 21
2.2.3 Mẫu nghiên cứu và phương pháp lấy cỡ mẫu nghiên cứu 21
2.2.4 Công cụ nghiên cứu và cách tiến hành 22
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 22
2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần trung Ương 1 22
2.3.2 Giám sát các biến cố bất lợi (AE) trên bệnh nhân TTPL ngoại trú điều trị bằng các thuốc an thần kinh tại Bệnh viện Tâm thần trung Ương 1 24
2.4 CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ 25
2.4.1 Đánh giá mức độ tuân thủ khi sử dụng thuốc 25
2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc ATK 26
2.4.3 Đánh giá mức độ tương tác thuốc 26
2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 27
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TTPL CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TTTW1 28
3.1.1 Tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu và giới tính 28
3.1.2 Các thể bệnh tâm thần phân liệt 29
Trang 53.1.3 Tỷ lệ các thuốc an thần kinh sử dụng trong điều trị TTPL 30
3.1.4 Tỷ lệ các thuốc an thần kinh thế hệ 1 và thế hệ 2 sử dụng điều trị các thể bệnh tâm thần phân liệt 31
3.1.4.1 Tỷ lệ các thuốc an thần kinh thế hệ 1 sử dụng điều trị các thể bệnh tâm thần phân liệt 31
3.1.4.2 Tỷ lệ các thuốc an thần kinh thế hệ 2 sử dụng điều trị các thể bệnh tâm thần phân liệt 32
3.1.5 Tỷ lệ các liệu pháp điều trị bệnh tâm thần phân liệt bằng thuốc an thần kinh 33
3.1.6 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị 35
3.1.7 Tỷ lệ cải thiện tình trạng bệnh trong điều trị ngoại trú 35
3.2 GIÁM SÁT CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN TTPL NGOẠI TRÚ ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC ATK TẠI BỆNH VIỆN TTTW 1 36
3.2.1 Các biến cố bất lợi ghi nhận được trên bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú 36
3.2.2 Phân tích các AE gặp trong thời gian điều trị ngoại trú 37
3.2.3 Xử trí các biến cố bất lợi của thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL 40
3.2.4 Tương tác các thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL 41
3.2.4.1 Tương tác giữa các thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL 41
3.2.4.2 Tương tác giữa thuốc ATK với các thuốc khác trong điều trị bệnh TTPL 42
Chương 4: BÀN LUẬN 43
4.1 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ATK TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TTPL CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TTTW 1 43
4.1.1 Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu 43
4.1.2 Đặc điểm của các thể bệnh TTPL trong mẫu nghiên cứu 43
4.1.3 Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị TTPL 43
4.1.4 Phối hợp các thuốc ATK trong điều trị TTPL 44
4.1.5 Tuân thủ trong điều trị và hiệu quả điều trị 45
Trang 64.2 CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN TTPL NGOẠI TRÚ
ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC ATK TẠI BỆNH VIỆN TTTW 1 46
4.2.1 Các ADE trên bệnh nhân trong điều trị TTPL 46
4.2.2 Tương tác thuốc của các thuốc ATK 47
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 48
Trang 7DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu / chữ viết tắt Nghĩa của ký hiệu / chữ viết tắt
ADE
Biến cố bất lợi của thuốc gây ra
An thần kinh không điển hình
Trang 8HA Huyết áp
ICD - 10 Theo bảng phân loại bệnh lần thứ 10 của tổ
chức y tế thế giới IMAO
Ức chế Mono Amin Oxidase
SSRI
Selective serotonin reuptake inhibitor (Thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin)
trầm cảm 3 vòng)
Trang 9DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Phân loại ATK theo cấu trúc hóa học 14
Bảng 1.2: Phân loại ATK theo tác dụng lâm sàng 15
Bảng 2.1 Đánh giá tuân thủ khi sử dụng thuốc 25
Bảng 2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị khi sử dụng thuốc ATK 26
Bảng 2.3 Mức độ tương tác thuốc 26
Bảng 3.1: Tuổi và giới tính bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân mắc các thể tâm thần phân liệt 29
Bảng 3.3: Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị 30
Bảng 3.4: Thuốc ATK thế hệ 1 sử dụng điều trị các thể bệnh TTPL 31
Bảng 3.5: Thuốc ATK thế hệ 2 sử dụng điều trị các thể bệnh TTPL 32
Bảng 3.6: Tỷ lệ các liệu pháp điều trị bệnh tâm thần phân liệt bằng thuốc ATK 34
Bảng 3.7:Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị 35
Bảng 3.8: Kết quả điều trị ngoại trú 35
Bảng 3.9: Các AE ghi nhận trong quá trình điều trị bệnh nhân TTPL 36
Bảng 3.10: Mức độ đánh giá các AE ghi nhận trong quá trình điều trị bệnh nhân TTPL 38
Bảng 3.11: Các cặp tương tác thuốc ATK và tần suất gặp phải 41
Bảng 3.12: Các cặp tương tác giữa thuốc ATK với các thuốc khác 42
Trang 10DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 3.1 Tỷ lệ kết hợp thuốc trong đơn điều trị ngoại trú 34
Hình 3.2 Tỷ lệ AE trên triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37
Hình 3.3 Số lần ghi nhận AE theo từng mức độ đánh giá 39
Hình 3.4 Tổng số AE và tỷ lệ % AE theo từng mức độ đánh giá 39
Hình 3.5 So sánh số lượng AE của hệ vận động và hệ thần kinh thực vật trên cùng một mức độ 40
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một loại bệnh tâm thần nặng Bệnh tâm thần phân liệt có thể biểu hiện dưới nhiều dạng khác nhau nhưng đều có chung đặc điểm là ảnh hưởng đến các hoạt động tinh thần và về lâu dài có thể làm thay đổi nhân cách của bệnh nhân Tỷ lệ mắc bệnh TTPL ở nhiều nước trên thế giới chiếm 0,5%- 1,5% [2, 14] Ở Việt Nam, khoảng 0,5-1% dân số mắc bệnh này [18], [14]
Để điều trị bệnh TTPL cần kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau như: Liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội, liệu pháp hóa dược và liệu pháp sốc điện Trong đó liệu pháp hóa dược đóng vai trò vô cùng quan trọng, đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính [24], [26] Việc lựa chọn thuốc nào và liều lượng thuốc ra sao phải phù hợp với từng triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh và khả năng dung nạp thuốc của mỗi cá thể [9, 28] Theo bảng phân loại bệnh lần thứ 10 của tổ chức y tế thế giới về rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10), bệnh TTPL được chia ra làm 9 thể (từ F20.0 đến F20.9) [21] Bệnh cần được điều trị sớm, thường phải dùng thuốc trong một thời gian dài, phần lớn các trường hợp là phải điều trị suốt đời Theo khuyến cáo của Hiệp hội tâm thần Hoa kỳ 2012 [29], liệu pháp được ưu tiên trong điều trị bệnh TTPL là đơn trị liệu bằng thuốc an thần kinh, tuy nhiên, số liệu thực tế cấp phát thuốc tại khoa dược Bệnh viện TTTW1 và các đơn vị thuốc điều trị ngoại trú cho thấy, có nhiều đơn thuốc vẫn thường hay kết hợp 2 hay 3 thuốc
an thần kinh với nhau trong điều trị bệnh TTPL, điều này được giải thích là dựa vào kinh nghiệm điều trị lâu năm của các bác sĩ chuyên khoa tâm thần Mặc dù vậy, theo nghiên cứu gần đây nhất, Rajiv Tandon và Wolfgang Fleischhacker (2005) cho rằng liệu pháp kết hợp này vẫn còn nhiều tranh cãi
về hiệu quả điều trị và độ an toàn khi sử dụng thuốc trong quá trình điều trị bệnh nhân TTPL [35]
Trang 12Với mong muốn phân tích được tình hình thực tế sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị bệnh TTPL cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện TTTW1, cung cấp thêm thông tin cho Hội đồng thuốc và điều trị, các bác sĩ lâm sàng, dược sĩ bệnh viện về các liệu pháp điều trị bệnh TTPL cho bệnh nhận ngoại trú và tính an toàn khi sử dụng phối hợp, góp phần vào việc quản lý sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện TTTW1 trong thời gian tới Từ
đó, nâng cao hiệu quả sử dụng các thuốc tâm thần cho người bệnh, đặc biệt trên các bệnh nhân điều trị ngoại trú, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương 1”, với hai mục tiêu chính:
1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần trung Ương
1
2 Giám sát các biến cố bất lợi (AE) trên bệnh nhân tâm thần phân liệt ngoại trú điều trị bằng các thuốc an thần kinh tại Bệnh viện Tâm thần trung Ương 1
Từ đó, đưa ra những ý kiến đề xuất cho bệnh viện, khoa dược, nhà thuốc bệnh viện, bác sĩ, dược sĩ bệnh viện góp phần sử dụng thuốc hợp lý hơn và quản lý sử dụng thuốc điều trị bệnh TTPL cũng như theo dõi các biến
cố bất lợi của các thuốc điều trị tâm thần phân liệt trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện TTTW1
Trang 13CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1.1.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu
Thuật ngữ “schizophrenia” được gọi là “tâm thần phân liệt” bắt nguồn
từ chữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời và “phrenia” có nghĩa
là tâm thần Tâm thần phân liệt là một bệnh hay chính xác hơn là một nhóm bệnh có bệnh sinh khác nhau Bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau và thường hay mắc ở lứa tuổi trẻ [10],[25]
Theo Bảng Phân loại bệnh lần thứ 10 của TCYTTG (ICD-10) [19], các triệu chứng dương tính đặc trưng của bệnh là các rối loạn về tư duy như các hoang tưởng, rối loạn tri giác như là các ảo thanh và các hiện tượng tâm thần
tự động và là triệu chứng quyết định chẩn đoán Các triệu chứng âm tính như
vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp cũng đóng vai trò trong việc xác định bệnh
TTPL là một bệnh loạn thần nặng, có khuynh hướng tiến triển mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa được làm rõ Bệnh bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau Những biểu hiện của bệnh gồm các triệu chứng rối loạn về tư duy, nhận thức, cảm xúc, tri giác gây khó khăn trong việc giao tiếp với mọi người xung quanh Biểu hiện đặc trưng của bệnh là những triệu chứng loạn thần như hoang tưởng nhất là hoang tưởng bị chi phối, ảo giác nhất là ảo thanh bình phẩm hoặc ảo thanh ra lệnh, hội chứng tâm thần tự động Nếu không được điều trị sớm và tích cực, bệnh sẽ làm biến đổi nhân cách người bệnh một cách sâu sắc, làm cho người bệnh khó khăn trong học tập, giảm khả năng lao động nghề nghiệp và khả năng tự lập trong cuộc sống [10],[20], [15], [27]
Bệnh TTPL là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới,
tỷ lệ từ 0,3-1% dân số Bệnh thường bắt đầu ở tuổi 15-35 (50% trước tuổi 25),
Trang 141.1.2 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL
Các triệu chứng trong bệnh TTPL là vô cùng phong phú, vô cùng phức tạp và luôn biến đổi nhưng đa số tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng chung gồm có các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính
- Các rối loạn tư duy:
+ Ngôn ngữ nghèo nàn: cứng nhắc, giảm vốn từ, lượng từ khi giao tiếp, giảm sút các ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài, đơn điệu, đôi khi vô nghĩa
+ Tư duy chậm chạp: bệnh nhân phải suy nghĩ lâu mới trả lời câu hỏi + Tư duy ngắt quãng: dòng suy nghĩ của bệnh nhân bị cắt đứt, đang nói chuyện bệnh nhân dừng không nói, một lúc sau mới nói tiếp nhưng chuyển sang chủ đề khác
- Rối loạn hoạt động có ý chí:
+ Thiếu ý chí, thụ động, thiếu sáng tạo;
Trang 15+ Giảm khả năng duy trì và kiểm soát hoạt động có ý chí, năng suất học tập công tác giảm dần;
+ Tác phong ngày càng trở nên tha hoá, suy đồi
+ Giảm, mất hoạt động chăm sóc bản thân
1.1.2.2 Nhóm triệu chứng dương tính [9], [13], [24], [27],[33]
Các triệu chứng dương tính hay gặp là
- Rối loạn hình thức tư duy:
+ Tư duy phi tán: quá trình liên tưởng của bệnh nhân (BN) rất nhanh, các ý tưởng xuất hiện nối tiếp nhau nhưng nội dung nông cạn, chủ đề luôn thay đổi + Tư duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý nghĩ ngoài
ý muốn của BN
- Rối loạn nội dung tư duy:
Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL Nội dung hoang tưởng rất đa dạng, phong phú Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bị chi phối Đây là hoang tưởng đặc trưng của TTPL Các loại khác như hoang tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng tự cao, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu, hoang tưởng kỳ quái cũng thường gặp
- Các rối loạn tri giác: chủ yếu là các ảo giác bao gồm:
+ Ảo thanh: người bệnh nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ phận trên
cơ thể ảo thanh độc thoại như bệnh nhân nghe thấy giọng nói của chính mình trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân Đây là những ảo thanh khá điển hình trong bệnh TTPL
+ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìn thấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh
+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp
- Các rối loạn hoạt động:
Trang 16+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong phú Có thể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục đích , các rối loạn này có thể là do hoang tưởng, ảo giác chi phối
+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên như đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh người
+ Kích động căng trương lực: với những động tác dị thường, vô nghĩa như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữ nguyên dáng, có khi là những xung động bất thường xen lẫn bất động
- Các rối loạn hoạt động bản năng:
Rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối loạn bản năng tình dục Những xung động bản năng như: xung động đi lang thang, xung động trộm cắp, xung
động đốt nhà, xung động giết người
1.1.3 Sự tiến triển và tiên lượng bệnh
1.1.3.1.Tiến triển bệnh [10],[2],[14],[25]
- Giai đoạn khởi đầu:
+ Người bệnh càng ngày càng khó khăn trong học tập, công tác, đầu óc
mù mờ khó suy nghĩ Cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các thích thú trước đây Một số bệnh nhân biểu hiện giống suy nhược thần kinh, đau đầu, mất ngủ, chóng mệt mỏi, khó tiếp thu cái mới, bồn chồn, dễ nổi nóng
+ Sau đó cảm giác bị động tăng dần, không theo kịp những biến đổi xung quanh
- Giai đoạn toàn phát:
Các triệu chứng khởi đầu nặng dần lên đồng thời xuất hiện các triệu chứng loạn thần bao gồm ảo giác, hoang tưởng, hiện tượng tâm thần tự động
và các triệu chứng âm tính như tính khó hiểu, khó thâm nhập, thu mình ngại tiếp xúc… Trong giai đoạn này, có thể định thể chắc chắn hơn dựa trên các triệu chứng hay hội chứng nổi bật lên hàng đầu và chiếm đa số thời gian Có
Trang 17+ Không phải người bệnh TTPL nào cũng tiến triển qua 3 giai đoạn trên mà có thể ngay từ đầu đã phát triển dưới một thể nhất định hoặc sớm xuất hiện những nét sa sút tâm thần
+ Tuổi khởi phát trung bình cơn đầu tiên của tâm thần phân liệt vào khoản đầu những năm 20 tuổi với nam giới và cuối những năm 20 tuổi với nữ giới Tuổi khởi phát ảnh hưởng đến phát triển và tiên lượng rõ ràng Bệnh có tuổi khởi phát sớm thường là có triệu chứng âm tính rõ, tiên lượng bệnh xấu
và ngược lại Bệnh tâm thần phân liệt có thể tiến triển theo nhiều cách khác nhau theo thời gian, bệnh tiến triển có thể khác nhau ở từng bệnh nhân Nhìn chung, các triệu chứng dương tính có xu hướng mờ nhạt dần theo thời gian, còn các triệu chứng âm tính thì ngày càng rõ ràng [9]
Bệnh TTPL có thể tiến triền theo một trong các phương thức sau (theo ICD- 10 của TCYTTG) [19]:
- Liên tục
- Từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần
- Từng giai đoạn với thiếu sót ổn định
- Từng giai đoạn có thuyên giảm
- Thuyên giảm không hoàn toàn
- Thuyên giảm hoàn toàn
- Tiến triển khác
- Tiến triển không đoán trước được hoặc thời gian theo dõi quá ngắn (dưới một năm)
Trang 181.1.3.2 Tiên lượng bệnh [30],[1],[9],[25],[26],[19]
- Bệnh sẽ tiến triển tốt hơn nếu:
+ Không có những nét nhân cách giống phân liệt trước khi bị bệnh + Quan hệ xã hội trước khi có bệnh bình thường
+ Có bệnh cơ thể hay sang chấn tâm lý thúc đẩy
+ Bệnh khởi đầu cấp tính, khởi phát ở tuổi trung niên (khởi phát muộn) + Có lú lẫn tâm thần hay rối loạn khí sắc rõ rệt
+ Tiền sử gia đình không có bệnh TTPL
+ Được giúp đỡ tốt
+ Đã kết hôn
+ Phát hiện bệnh sớm, điều trị đúng hướng và liên tục, đáp ứng tốt với điều trị
+ Nhiều triệu chứng dương tính
+ Thừa nhận bệnh và tự nguyện điều trị
- Tiên lượng xấu hay tốt còn phụ thuộc vào thể bệnh, tiên lượng xấu nhất là thể thanh xuân và thể đơn thuần
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân nam thường có nhiều triệu chứng âm tính hơn bệnh nhân nữ, còn bệnh nhân nữ lại có các chức năng xã hội tốt hơn bệnh nhân nam Nhìn chung, bệnh nhân nữ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân nam [9]
1.1.4 Chẩn đoán xác định và các thể bệnh TTPL
1.1.4.1 Chẩn đoán xác định
Hiện nay hầu hết các bác sỹ chẩn đoán TTPL theo hai hệ thống phân loại là DMS-IV của Hội tâm thần học của Mỹ và ICD-10 của TCYTTG Hệ thống DSM-IV phân loại rất tỷ mỉ nhưng phức tạp, khó áp dụng cho cộng đồng và thời gian tồn tại các triệu chứng TTPL phải trên 6 tháng, do vậy mà
có thể không phát hiện kịp để điều trị sớm như theo ICD-10 Hệ thống phân
Trang 19loại ICD-10 được áp dụng tương đối rộng rãi trên thế giới, thuận tiện cho việc
sử dụng máy tính, trong nghiên cứu, thống kê và trong y tế cộng đồng
Ở Việt Nam hiện nay chẩn đoán bệnh TTPL theo Bảng phân loại bệnh lần thứ 10 của TCYTTG về rối loạn tâm thần và hành vi ( ICD-10) [19]
Tiêu chuẩn thời gian: các triệu chứng phải tồn tại rõ ràng trong khoảng thời gian một tháng hoặc lâu hơn
1.1.4.2 Các thể lâm sàng theo ICD-10 [19]
Theo bảng phân loại bệnh lần thứ 10 (ICD-10) của TCYTTG bệnh tâm thần phân liệt gồm các thể sau đây:
(1) F20.0 Tâm thần phân liệt thể Paranoid:
Đây là thể thường gặp nhất ở đa số các nước trên thế giới Các triệu chứng nổi bật nhất là các hoang tưởng và ảo giác (hội chứng ảo giác-paranoid) các hoang tưởng đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra
và hoang tưởng bị truy hại Các ảo giác thường gặp nhất là ảo giác thính giác dưới dạng bình phẩm ý nghĩ hành vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau
về bệnh nhân, hoặc đe doạ, ra lệnh cho bệnh nhân Các ảo giác khứu giác, vị giác, thị giác cũng có thể xuất hiện nhưng hiếm khi chiếm ưu thế
Tâm thần phân liệt thể paranoid có thể tiến triển từng giai đoạn với thuyên giảm một phần hay hoàn toàn hoặc tiến triển mạn tính
(2) F20.l Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:
Thể bệnh này thường xuất hiện ở tuổi trẻ từ 15-25 tuổi Nổi bật là hội chứng kích động thanh xuân: Hành vi lố lăng si dại, cảm xúc hỗn hợp hời hợi, lúc khóc, lúc cười, hát nói trêu chọc người xung quanh
Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cừu mòn và ý chí giảm sút báo hiệu một tiên lượng xấu
(3) F20.2 Thể căng trương lực:
Bệnh thường xuất hiện cấp tính, giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính tình, ít nói, ít hoạt động Rồi xuất hiện triệu chứng kích động dữ dội có tính
Trang 20chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích không chịu ảnh hưởng các kích thích bên ngoài Sau đấy chuyển sang bất động sững sờ, cứng như gỗ, không nói, không ăn, chống đối
Hội chứng căng trương lực có thể kết hợp với một trạng thái ý thức giống mê mộng với những ảo giác sinh động
(4) F20.3 Tâm thần phân liệt thể không biệt định:
Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng các tiêu chuẩn chung của bệnh TTPL, nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả ở trên
(5) F20.4 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:
Biểu hiện một trạng thái trầm cảm kéo dài xuất hiện sau một quá trình phân liệt, đồng thời một số triệu chứng phân liệt vẫn còn tồn tại nhưng không còn chiếm ưu thế trong bệnh cảnh Các triệu chứng phân liệt có thể là dương tính hoặc âm tính nhưng thường gặp các triệu chứng âm tính hơn
Trạng thái trầm cảm sau phân liệt thường đáp ứng kém với các thuốc chống trầm cảm và kèm theo nguy cơ tự sát ngày càng tăng
(6) F20.5 Tâm thần phân liệt thể di chứng:
Thể này là một giai đoạn mãn tính trong tiến triển bệnh TTPL, các triệu chứng dương tính của giai đoạn toàn phát gồm một hay nhiều thời kỳ mất đi hay mờ nhạt không ảnh hưởng cảm xúc và hành vi của người bệnh nữa
(7) F20.6 Tâm thần phân liệt thể đơn thuần:
Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính, giảm sút dần khả năng học tập và công tác, không thích ứng với các yếu tố của xã hội, cảm xúc cùn mòn,
ý chí giảm sút dần, các triệu chứng dương tính như hoang tưởng và ảo giác không rõ ràng, lẻ tẻ và các biểu hiện loạn thần không rõ bằng các thể thanh xuân, hoang tưởng và căng trương lực của bệnh TTPL
* Chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10 [19]:
Trang 21Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chừng ít rõ ràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d (kể trên)
+ Nếu là các nhóm từ e đến i (kể trên) thì phải có ít nhất là hai nhóm triệu chứng
+ Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn
+ Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hứng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên
+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý
+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương thực thể não
1.2 ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT
Cho đến nay điều trị TTPL vẫn là điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng tâm lý xã hội vì nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng
Do có sự kết hợp giữa các nhân tố sinh học và môi trường trong cơ chế sinh bệnh, nên việc điều trị phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau [24],[25],[26] Các liệu pháp này có thể được chia thành 2 nhóm liệu pháp chính là liệu pháp tâm lý- xã hội và liệu pháp sinh học
1.2.1 Liệu pháp tâm lý- xã hội [25],[26]
Liệu pháp tâm lý: là phương pháp tác động của thầy thuốc lên tâm lý
bệnh nhân nhằm mục đích chữa bệnh thông qua lời nói, tổ chức môi trường sống thuận lợi, giải quyết nhu cầu và mâu thuẫn của người bệnh với gia đình
và môi trường
Trang 22Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần: là các phương pháp lao động,
nghỉ ngơi, điều dưỡng nhằm phục hồi chức năng cả về sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tâm thần và tâm lý người bệnh
1.2.2 Liệu pháp sinh học [26], [25], [27]:
1.2.2.1 Liệu pháp sốc điện và liệu pháp sốc insulin
Chỉ được sử dụng trong một số trường hợp, liệu pháp sốc điện được chỉ định trong các trường hợp trầm cảm nặng , căng trương lực bất động đáp ứng ít với hóa dược
Liệu pháp sốc insulin hiện nay chỉ định rất hạn chế, cơ chế tác dụng không rõ ràng
1.2.2.2 Liệu pháp hóa dược
Là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu lực nhất trong điều trị trạng thái loạn thần cấp, chống lại khuynh hướng mạn tính và chống tái phát của bệnh [24],[26] Điều trị sớm, tích cực, năng động, hợp lý đã giảm tỷ lệ bệnh nhân TTPL tự sát, tiên lượng bệnh tốt hơn, các thể tiến triển nặng ít gặp thay thế là những thể trung bình dạng cơn tạo điều kiện điều trị ngoại trú Liệu pháp hóa dược là liệu pháp cơ bản nhất hiện nay trong tâm thần học [27]
Thuốc an thần kinh làm thay đổi một cách kỳ diệu việc điều trị bệnh tâm thần phân liệt Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát của TTPL vẫn rất cao Hai năm sau khi ra viện lần đầu, có 40-60% số bệnh nhân lại tái phát phải nhập viện [9]
Các thuốc được sử dụng là các thuốc chống loạn thần, đều là các thuốc có tác dụng mạnh cần được chỉ định nghiêm ngặt, việc điều trị thường
là một quá trình lâu ngày nên khi sử dụng phải tuân theo những nguyên tắc [25],[27]:
+ Chọn thuốc phù hợp với từng cá thể, từng thể bệnh
+ Chọn liều thích hợp với trạng thái bệnh lý, sự dung nạp thuốc và tác dụng phụ của từng bệnh nhân Lúc đầu dùng liều thấp để thăm dò khả năng
Trang 23Đơn trị liệu được ưu tiên, và các thuốc ATK thế hệ mới được coi như là
sự lựa chọn đầu tay cho những trường hợp mới mắc Tuy nhiên trong thực tiễn lâm sang việc phối hợp các thuốc ATK trong điêu trị đã được sử dụng từ rất lâu và đến nay vẫn áp dụng nhiều, như vậy cần thêm các nghiên cứu chứng
tỏ hiệu quả của các kết hợp thuốc trong điều trị Bệnh nhân cần được sử dụng liều duy trì ở mức thấp nhất có hiệu quả, liều này thường thấp hơn liều được dùng để kiểm soát các triệu chứng trong giai đoạn cấp [29]
Phải luôn cảnh giác với các biến chứng nặng và nguy hiểm gây ra do thuốc, tác dụng không mong muốn này có thể xẩy ra bất cứ lúc nào như: dị ứng, viêm gan, nhiễm độc, mất bạch cầu, loạn động muộn, loạn nhịp nhanh, hội chứng ATK ác tính, liệt ruột, tắc ruột [26],[25]
1.3 CÁC THUỐC AN THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL
1.3.1 Khái niệm
Thuốc ức chế tâm thần còn gọi là thuốc an thần kinh (ATK), thuốc an thần chủ yếu, có tác dụng chống rối loạn tâm thần thể hưng cảm, làm giảm các kích thích về tâm thần, chống hoang tưởng, ảo giác, lo sợ, tạo cảm giác thờ ơ [1]
Thuốc ATK đầu tiên là clopromazin do Charpentier tổng hợp năm 1950
và được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 1952 Delay và Deniker xác
Trang 24nhận tác dụng của chlorpromazin đối với bệnh nhân tâm thần kích động và định nghĩa thuốc ATK theo 5 tiêu chuẩn sau [6], [29]:
a- Những thuốc gây trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động
b- Làm giảm các triệu chứng tâm thần cấp và mạn tính
c- Làm giảm sự tiến triển các triệu chứng tâm thần cấp và mạn tính d- Gây hội chứng ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật
e- Có hiệu quả ưu thế ở phần dưới vỏ não, tham gia vào hiệu quả chống loạn thần
1.3.2 Phân loại [28]
Thuốc an thần kinh được phân loại theo nhiều cách:
1.3.2.1 Theo cấu trúc hóa học
Các thuốc an thần kinh được chia thành 8 nhóm:
Bảng 1.1: Phân loại ATK theo cấu trúc hóa học
Phenothiazin Clopromazin (Aminazin), Thioridazin (Melleril),
Levomepromazin (Tiserin) Butyrophenon Haloperidol (Hadol), Trifluperidol( Triperidol)
Benzamid Sulpirid (Dogmatil), Sultoprid (Barnetil), Amisulpirid
(Solian) Thioxanthen Cloprothixen (Taractan), Flupenxitol (Emergil)
Dibenzo-oxazepin
(Dibenzodiazepin)
Clozapin (Leponex), Loxapin (Loxapac), Olanzapin (Zyprexa)
Dẫn xuất Indoliqu Axypertin (Equipertine)
Carpipramin Carpipramin (Prazinil)
Trang 251.3.2.2 Theo tác dụng lâm sàng
Bảng 1.2: Phân loại ATK theo tác dụng lâm sàng
An thần kinh an dịu Levomepromazin, Clopromazin…
An thần kinh trung gian Thioridazin, Pipamperon…
An thần kinh đa năng Haloperidol, Flurphenazin…
An thần kinh giải ức chế Sulpirid, Thioproperazin, Loxapin…
Tuy nhiên việc phân loại thành các nhóm lâm sàng chỉ là tương đối vì tác dụng của chúng còn tùy theo liều lượng
1.3.2.3 Theo thế hệ [29]
Theo Hiệp hội tâm thần kinh Mỹ -APA (2012), các thuốc ATK bao gồm nhóm thuốc ATK thế hệ một (ATK I) và nhóm thuốc ATK thế hệ hai (ATK II)
Nhóm ATK I (ATK điển hình) gồm các thuốc haloperidol, clopromazin, thioridazin, levomepromazin… được chia thành 2 nhóm theo hiệu lực điều trị: nhóm có hiệu lực cao (haloperidol, fluphenazin) và nhóm có hiệu lực thấp (clopromazin, thioridazin)
Nhóm ATK II (ATK không điển hình) bao gồm các thuốc clozapin, risperidon, olanzapin, amisulpirid, quetiapin, aripiprazol, remoxiprid, sertindol, ziprasidon, và zotepin
1.3.3 Đặc điểm tác dụng
1.3.3.1 Tác dụng của thuốc ATK
Thuốc ATK chủ yếu để điều trị triệu chứng tâm thần do đó còn được gọi là thuốc chống loạn thần Thuốc ATK có 3 tác dụng:
- Tác dụng chống những triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác
- Tác dụng êm dịu làm giảm những kích động vận động và lo âu
Trang 26tự kỷ
Thuốc ATK II với liều điều trị TTPL ít gây hội chứng ngoại tháp, do cơ chế đối kháng cả thụ thể serotonin và dopamin, nhưng liên kết yếu với thụ thể dopamin Các thuốc ATK II có hiệu lực trên cả triệu chứng dương tính và âm tính, có tác dụng tốt hơn trong ngăn ngừa tái phát so với ATK I Các thuốc ATK II có hiệu lực điều trị tương đương với ATK I, clozapin có tác dụng tốt hơn trên bệnh nhân tâm thần kháng thuốc
1.3.4 Cơ chế tác dụng của các an thần kinh [2],[20],[1]
Ức chế thụ thể dopamin ở não mà quan trọng nhất là thụ thể D2
Ức chế thụ thể khác như serotonin, -adrenergic, cholinergic và histamin
H1
Hiện có 5 loại thụ thể dopamin từ D1 đến D5 Khi vào cơ thể, thuốc an thần kinh có thể gắn vào tất cả các thụ thể này nhưng ở mức độ khác nhau Tác dụng chống loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực chủ yếu liên quan tới khả năng ức chế thụ thể D2 ở não Khi thuốc an thần kinh ức chế trên 65% số thụ thể D2 thì bắt đầu có hiệu quả điều trị Tuy nhiên khi thuốc
an thần kinh ức chế quá 80% số thụ thể D2 thì bệnh nhân bắt đầu có tác dụng phụ là ngoại tháp Với các thuốc an thần kinh cổ điển thì khoảng liều ức chế
từ 65% đến 80% số thụ thể D2 là rất gần nhau, do vậy các thuốc này hay gây
Trang 27ra tác dụng ngoại tháp Còn các thuốc an thần kinh mới như clozapin, olanzapin khoảng liều ức chế dopamin từ 65% lên 80% là rất xa nhau, điều này là một phần lý do giải thích tại sao bệnh nhân dùng thuốc an thần kinh mới ít có tác dụng ngoại tháp [9]
Các thuốc ATK thế hệ thứ 2 điều hoà cân bằng dopamin ở vỏ trán trước
vỏ do đó có tác dụng chống loạn thần, cải thiện các triệu chứng âm tính, cảm xúc, nhận thức hành vi ở bệnh nhân
1.3.5 Các ADE thường gặp của thuốc an thần kinh [2], [6], [17], [29] Các biến cố bất lợi của thuốc hướng tâm thần nghiêm trọng như dị ứng thuốc, nhiễm độc thuốc, hội chứng an thần kinh ác tính, viêm gan, giảm bạch cầu hạt có thể đe dọa đến sự sống của người bệnh, gây tổn thương nghiêm trọng nhiều cơ quan nội tạng và để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh Các biến cố bất lợi khác như hội chứng Parkinson do thuốc, rối loạn thần kinh thực vật, tăng trọng lượng cơ thể làm rối loạn tạm thời chức năng một số cơ quan nội tạng trong cơ thể, ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh
1.3.5.1 ADE trên hệ vận động
- Rối loạn vận động cấp: thường xuất hiện lúc bắt đầu điều trị (trung
bình vào ngày thứ ba hoặc thứ tư) Hay gặp hơn khi sử dụng các an thần kinh
đa năng và hoạt hoá ở liều thấp
Trang 28- Bất động: chậm chạp vận động, cảm xúc thờ ơ, ngủ gà nhưng không
ngủ thực sự, nét mặt ít biểu cảm, nhìn cố định, lời nói đơn điệu
- Hội chứng tăng vận động: đặc trưng bởi sự khó chịu chung như trạng
thái rất khó chịu với BN, sự bồn chồn bất an, đứng ngồi không yên, bất ổn trong cơ thể, lo âu, bứt rứt chân tay Các triệu chứng có thể phối hợp với tăng trương lực hoặc xuất hiện đơn độc, hay xảy ra khi dùng ATK thuộc nhóm butyrophenon, thioxanthen
- Rối loạn loạn động muộn: là biến chứng nghiêm trọng khi điều trị ATK
kéo dài (thường là trên 2 năm), hay xuất hiện vào lúc giảm hay ngừng điều trị Gặp nhiều hơn với các ATK đa năng hay giải ức chế, gặp nhiều ở người bệnh trên 50 tuổi và nữ gặp nhiều hơn nam
1.3.5.2 ADE trên thần kinh thực vật
- Tác dụng KMM trên hệ tim mạch:
+ Nhịp xoang nhanh: 90-110 lần/ph
+ Hạ huyết áp khi thay đổi tư thế, thường gặp khi sử dụng các an thần kinh êm dịu như levomepromazin, clorpromazin
- Tác dụng phó giao cảm: khô miệng táo bón, bí đái, tăng nhãn áp
- Tác dụng trên điều hoà thân nhiệt: giảm hoặc tăng thân nhiệt
- Hội chứng an thần kinh ác tính: thường xảy ra khi mới sử dụng hoặc sau 2-3 tuần sử dụng ATK, có thể gặp ở BN thay đổi thuốc an thần kinh khi đang được điều trị lâu dài, ở người già, ở những BN lần đầu tiên sử dụng ATK, sử dụng đường tiêm, có tiền sử bệnh não, những người nghiện rượu, nghiện ma tuý đồng thời với điều trị bằng ATK
Ngoài các tác dụng không mong muốn trên, các thuốc ATK còn có các tác dụng không mong muốn khác như rối loạn nội tiết (tăng tiết sữa cả nam lẫn nữ, tăng cân, bất lực tình dục ở nam, mất kinh ở nữ ), các rối loạn tâm thần thứ phát (buồn ngủ, lú lẫn, giảm cảm xúc, trầm cảm )
Trang 291.3.5.3 ADE hiếm gặp
Chết đột ngột: rất hiếm xảy ra, cơ chế tử vong có thể là do rung tâm thất hoặc suy hô hấp do hít phải thức ăn ói ra trong cơn động kinh toàn thể do thuốc
Giảm và mất bạch cầu đa nhân: hiếm xảy ra nhưng rất nặng, cần theo dõi công thức máu chặt chẽ, ngừng hoặc giảm ATK khi bạch cầu dưới 4000 Hay gặp do clozapin, thuốc này gây giảm bạch cầu hạt ở 1-2% bệnh nhân được điều trị
Vàng da do tắc mật
Hội chứng an thần kinh ác tính: tỷ lệ tử vong chiếm 20% Cần chuyển ngay bệnh nhân đến phòng cấp cứu hồi sức, ngưng ngay các thuốc ATK và điều trị các biến chứng Điều trị dùng hai loại thuốc Bromocriptin (hoặc
những thuốc đồng vận acetylcholinergic như amantadin) và dantrolen
1.3.6 Tương tác thuốc
1.3.6.1 Khái niệm về tương tác thuốc [3],[4]
Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc
1.3.6.2 Các loại tương tác thuốc - thuốc:
- Tương tác dược động học: là tương tác xảy ra trong quá trình thuốc ở
giai đoạn hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Các thuốc ATK rất
ít xảy ra tương tác theo giai đoạn dược động học của thuốc
- Tương tác dược lực học: là tương tác xảy ra tại các đích tác dụng của
thuốc hoặc ảnh hưởng trên cùng một hệ thống sinh lý Ví dụ: Tương tác đối kháng; tương tác hiệp đồng tác dụng Các thuốc ATK khi sử dụng cùng với nhau chủ yếu là tương tác theo cơ chế này Clopromazin (aminazin) là ví dụ rất điển hình của tác dụng hiệp đồng tác dụng: Clopromazin khi phối hợp với
Trang 30các thuốc mê, thuốc giảm đau, rượu, thuốc tê, cura, thuốc ngủ, an thần, chống động kinh , hậu quả của tương tác này làm tăng tác dụng trên hệ thần kinh trưng ương, có khi xảy ra rất nghiêm trọng
1.3.6.3 Tương tác thuốc với thức ăn, đồ uống
- Tùy vào bản chất của thuốc mà đồ ăn, thức uống sẽ tương tác với thuốc theo chiều hướng có lợi hoặc gây hại Trong phạm vi đề tài nghiên cứu, chúng tôi không đi sâu vào vấn đề này Tuy nhiên đối với thuốc ATK thì tương tác với với rượu là rất đáng chú ý
- Thuốc ATK tương tác với rượu theo cả cơ chế dược động học và dược lực học Về cơ bản, tương tác này là không có lợi và rất khó kiểm soát, do đó khi sử dụng thuốc ATK trong điều trị TTPL thì cần hạn chế tối đa hoặc cấm
sử dụng uống ùng rượu với các thuốc ATK
1.3.6.4 Các tài liệu và phần mềm tra cứu tương tác thuốc
Ngày nay, việc tra cứu các cặp tương tác thuốc-thuốc thường được sử dụng dựa trên các tài liệu cấp 3 chuyên về tương tác thuốc hoặc phần mềm tra cứu tương tác thuốc như sau:
Một số tài liệu sử dụng để tra cứu tương tác thuốc: Tương tác thuốc và
chú ý khi sử dụng (Bộ Y tế); Drug interactions (Ivan H Stockley); Drug
interaction facts (David S.Tatro, PharmD, 2009)
Sử dụng phần mềm tra cứu: hiện nay có nhiều phần mềm tra cứu tương
tác thuốc ra đời với ưu điểm cho phép phát hiện và đưa ra những thông tin về tương tác thuốc một cách đầy đủ và nhanh chóng, hỗ trợ khả năng tra cứu, phân loại, đánh giá thông tin về ảnh hưởng của thuốc Một trong số các phần mền này là Micromedex Drug Interaction, Drug interaction facts hay Mims Interaction Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phần mềm tra cứu Micromedex Drug Interaction để tra cứu thông tin của các cặp tương tác thuốc ATK
Trang 31Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh TTPL của bệnh nhân tại Bệnh viện TTTW 1, được quản lý và theo dõi tiến cứu (thông qua gọi điện thoại cho người nhà, người bảo trợ chăm sóc bệnh nhân vào ngày thứ 7, ngày thứ 15 kể từ ngày ra viện và phỏng vấn trực tiếp vào ngày 30 khi bệnh nhân quay lại bệnh viện tái khám) trong thời gian từ tháng 04/2015 đến tháng 09/2015
Đơn thuốc được lấy trực tiếp tại nhà thuốc của bệnh viện
Đối tượng của đơn thuốc là những bệnh nhân xuất viện được bác sĩ kê đơn để mua thuốc điều trị ngoại trú
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc
Đơn thuốc có mã chẩn đoán xác định tại khoa là tâm thần phân liệt (F20) theo tiêu chuẩn của ICD-10
Đơn thuốc có sử dụng ít nhất một thuốc ATK
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Đơn thuốc có sự thay đổi mã chẩn đoán khác (F20) trong quá trình điều trị
- Đơn thuốc của bệnh nhân tái khám
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu khảo sát mô tả tiến cứu
2.2.2 Thời gian lấy mẫu nghiên cứu
Thời gian lấy mẫu nghiên cứu trong 6 tháng, gồm các đơn thuốc có ngày
kê đơn từ ngày 01/04/2015 đến ngày 30/09/2015
2.2.3 Mẫu nghiên cứu và phương pháp lấy cỡ mẫu nghiên cứu
Để thực hiện cho nghiên cứu này, chúng tôi dự kiến thu thập số lượng đơn thuốc nghiên cứu từ số lượng đơn thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Trang 32trong 06 tháng nghiên cứu Kết quả thu được125 đơn thuốc này được lựa chọn dựa vào cách chọn đơn ngẫu nhiên của bệnh nhân tại nhà thuốc Bệnh viện TTTW1, sau đó ghi chép dữ liệu vào phiếu thu thập đơn thuốc (xem phiếu thu thập đơn thuốc ở phụ lục 1)
2.2.4 Công cụ nghiên cứu và cách tiến hành
- Phiếu thu thập đơn thuốc (xem phiếu thu thập đơn thuốc ở phụ lục 1)
- Phiếu khảo sát tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú ( xem mẫu phiếu khảo sát ở phụ lục phần B)
- Bảng phân loại bệnh tật ICD-10 (1992)
- Phần mềm tra cứu các cặp tương tác Micromedex Drug Interaction 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần trung Ương 1
- Tỷ lệ các thuốc an thần kinh sử dụng trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt
Trong phần này, chúng tôi khảo sát cụ thể tỷ lệ từng loại thuốc được sử dụng cho hai nhóm bệnh, nhóm bệnh nhân nam và nhóm bệnh nhân nữ
- Tỷ lệ các thuốc an thần kinh thế hệ 1 và thế hệ 2 sử dụng điều trị các thể bệnh tâm thần phân liệt
Trong phần này, chúng tôi tiến hành khảo sát kỹ và chia thật chi tiết cho từng thể bệnh TTPL với từng loại thuốc ATK, thuốc ATK được phân làm
2 nhóm căn cứ theo Hiệp hội tâm thần kinh Mỹ -APA [35], nhóm thuốc ATK thế hệ 1 (ATK-1) và nhóm thuốc ATK thế hệ 2 (ATK-2) Nhóm ATK-1 hay còn được gọi là ATK điển hình, gồm các thuốc haloperidol, clopromazin, thioridazin, levomepromazin, sulpiride Nhóm ATK-2 hay được gọi là ATK
Trang 33từ ATK này sang ATK khác); 2- Phối hợp hai thuốc ATK; 3- Phối hợp ba thuốc ATK
- Tỷ lệ thuốc an thần kinh trong đơn trị liệu
Trong nhóm liệu pháp đơn trị liệu, chúng tôi khảo sát tỷ lệ của từng thuốc ATK được sử dụng trong điều trị
- Tỷ lệ kết hợp hai thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL
Trong nhóm liệu pháp phối hợp hai thuốc ATK, chúng tôi tiến hành thu thập tất cả các đơn thuốc có phối hợp 2 thuốc ATK, sau đó khảo sát tỷ lệ xuất hiện của từng cặp phối hợp 2 thuốc ATK trong điều trị Tiếp tục chúng tôi chia tất cả các cặp phối hợp 2 thuốc ATK làm 3 nhóm: 1- nhóm gồm 2 ATK-
1 phối hợp với nhau; 2- nhóm gồm 1 ATK-1 + 1 ATK-2; 3- nhóm gồm 2 ATK-2 phối hợp với nhau để khảo sát xem trong điều trị, nhóm nào thường được sử dụng, từ đó đưa ra những phân tích và nhận định
- Tỷ lệ kết hợp ba thuốc ATK trong điều trị TTPL
Chúng tôi tiến hành thu thập tất cả các đơn thuốc có phối hợp 3 thuốc ATK, sau đó khảo sát tỷ lệ xuất hiện của từng đơn phối hợp 3 thuốc ATK trong điều trị
- Thể bệnh và sự phối hợp thuốc ATK trong điều trị
Trang 34Chúng tôi chọn 6 cặp phối hợp 2 thuốc ATK có tỷ lệ cao nhất trong số các cặp phối hợp 2 thuốc ATK để khảo sát, tìm sự liên hệ giữa các cặp phối hợp đó với 3 thể bệnh TTPL thường gặp: 1-thể paranoid (F20.0); 2- thể không biệt định (F20.3); 3- thể di chứng (F20.5)
- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị theo điều trị ngoại trú
Tại gia đình, khi uống thuốc bệnh nhân được giám sát của người thân (người bảo trợ) Mức độ tuân thủ điều trị trong nghiên cứu ngày của chúng tôi
có 3 mức độ: tuân thủ điều trị, không tuân thủ và không xác định
- Tỷ lệ cải thiện tình trạng bệnh trong điều trị ngoại trú
2.3.2 Giám sát các biến cố bất lợi (AE) trên bệnh nhân TTPL ngoại trú điều trị bằng các thuốc an thần kinh tại Bệnh viện Tâm thần trung Ương
Trang 35chép có được trong các lần trao đổi qua điện thoại với người bảo trợ của bệnh nhân nên việc xác định AE đó có liên quan đến việc sử dụng thuốc ATK hay thuốc khác dùng kèm thì chúng tôi chưa thể khẳng định được
- Tương tác các thuốc ATK trong điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt
Tương tác các thuốc ATK thường hay xảy ra trong điều trị trên bệnh nhân TTPL, tuy nhiên mức độ và ý nghĩa lâm sàng là khác nhau Để chỉ ra được các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng có thể gặp phải trong điều trị, dựa trên phần mềm tra cứu các cặp tương tác Micromedex Drug Interaction, chúng tôi khảo sát tỷ lệ các cặp tương tác gặp phải theo mức độ
và tần suất bắt gặp Mức độ tương tác được thể hiện 4 cấp độ: Độ 1: mức độ tương tác nhẹ (Minor), thường không có ý nghĩa lâm sàng, cần theo dõi khi điều trị phối hợp Độ 2: mức độ tương tác trung bình (Moderate), cần thận trọng khi phối hợp Độ 3: mức độ tương tác lớn (Major), cân nhắc nguy cơ/lợi ích khi sử dụng phối hợp Độ 4: mức độ tương tác chống chỉ định (Contraindicated)
2.4 CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ
2.4.1 Đánh giá mức độ tuân thủ khi sử dụng thuốc
Bảng 2.1 Đánh giá tuân thủ khi sử dụng thuốc
Tiêu chí tuân thủ khi sử dụng thuốc
Mức độ tuân thủ
Có Không Không xác
định Uống thuốc đúng liều
Uống thuốc đúng giờ
Uống thuốc đúng thời gian điều trị