Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống đông enoxaparin trên bệnh nhân nội trú điều trị tại bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ENOXAPARIN TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO MÃ SINH VIÊN: 1501463 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG ENOXAPARIN TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ Người hướng dẫn ThS Ds Nguyễn Thị Thu Thủy TS Ds Lê Vân Anh Nơi thực Bộ môn Dược Lâm sàng Bệnh viện Hữu Nghị HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới ThS Ds Nguyễn Thị Thu Thủy – môn Dược lâm sàng, người định hướng, bảo tận tình cho tơi từ ngày hồn thiện đề tài Cơ người bên ân cần quan tâm nguồn cổ vũ động viên lớn lao để tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp Một lần em xin chân thành cảm ơn cô! Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ts Ds Lê Vân Anh – Trưởng khoa Dược bệnh viện Hữu Nghị, thời gian qua quan tâm, dẫn giúp đỡ nhiều để tơi có khóa luận hồn thiện Em xin cảm ơn cô! Tôi xin cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thu Hương, DS Nguyễn Thị Hải Yến, khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị quan tâm giúp đỡ nhiệt tình suốt thời gian làm đề tài bệnh viện Xin cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hữu Nghị tạo điều kiện cho suốt q trình thu thập thơng tin cho đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS TS Phạm Thị Thúy Vân, ThS Nguyễn Hữu Duy thầy cô môn Dược lâm sàng góp ý tận tình cho tơi lời khun q báu để tơi hồn thiện đề tài cách hoàn chỉnh Cảm ơn bạn, em môn Dược lâm sàng tư vấn hỗ trợ nhiệt tình thời gian tơi thực đề tài Cuối cùng, muốn cảm ơn gia đình, bạn bè ln bên cạnh ủng hộ tơi để tơi nỗ lực cho khóa luận tốt nghiệp Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2020 Sinh viên Nguyễn Thị Phương Thảo MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thuốc chống đông enoxaparin .2 1.1.1 Nguồn gốc, cấu tạo 1.1.2 Dược động học thuốc 1.1.3 Dược lực học thuốc .4 1.1.4 Chỉ định liều lượng .5 1.1.5 Tác dụng không mong muốn .7 1.1.6 Tương tác thuốc 10 1.1.7 Đảo ngược chống đông 11 1.2 Tổng quan sử dụng enoxaparin lâm sàng 11 1.2.1 Điều trị hội chứng mạch vành cấp 11 1.2.2 Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) 14 1.2.3 Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch .16 1.2.4 Bắc cầu chống đông quanh phẫu thuật 20 1.2.5 Các sử dụng khác 21 1.3 Tổng quan số nghiên cứu sử dụng enoxaparin 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Quy trình thu thập liệu 26 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 26 2.2.4 Các quy ước nghiên cứu 28 2.2.5 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 30 Chương 3: 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng enoxaparin 31 3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng enoxaparin bệnh nhân sử dụng điều trị nội trú 34 3.2.1 Các chế phẩm sử dụng mẫu nghiên cứu 34 3.2.2 Đặc điểm định .34 3.2.3 Đặc điểm đường dùng liều dùng 37 3.2.4 Đặc điểm thời điểm sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân ngoại khoa 41 3.2.5 Đặc điểm số thuốc dùng kèm tương tác thuốc 41 3.2.6 Đặc điểm theo dõi, giám sát tác dụng bất lợi thuốc .42 3.2.7 Đặc điểm chuyển đổi thuốc chống đông thời gian dùng enoxaparin .44 Chương 4: BÀN LUẬN 46 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 46 4.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng enoxaparin bệnh nhân sử dụng điều trị nội trú 47 4.2.1 Bàn luận định enoxaparin 47 4.2.2 Bàn luận đường dùng 52 4.2.3 Bàn luận liều dùng 52 4.2.4 Bàn luận thời điểm dùng .55 4.2.5 Bàn luận thuốc dùng kèm tương tác thuốc .56 4.2.6 Bàn luận theo dõi giám sát .57 4.2.7 Bàn luận chuyển đổi chống đông ngừng chống đông 58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………… 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 95% CI ACC ACCP ADR AHA aPTT Khoảng tin cậy 95% (Confident interval) Hội tim mạch học Hoa Kì (American College of Cardiology) Hiệp hội bác sĩ lồng ngực Mỹ (American College of Chest Physicians) Tác dụng không mong muốn thuốc (Adverse Drug Reaction) Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (American Heart Association) Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần (Activated Partial Thromboplastin Time) AST, ALT Aspartate aminotransferase, Alanine aminotransferase AT Antithrombin AUC Diện tích đường cong (Area under the curve) BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế ClCr Thanh thải creatinin DIC DOAC ESC Đông máu rải rác nội mạch (Disseminated Intravascular Coagulation) Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (Direct Oral AntiCoagulant) Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) HCMVC Hội chứng mạch vành cấp HCMVCKSTCL Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên HIT Giảm tiểu cầu heparin (Heparin-Induced Thrombocytopenia) HKĐM Huyết khối động mạch IIa, Ixa, Xa, XIa, XIIa Yếu tố II, IX, X, XI, XII hoạt hóa INR IPC Chỉ số bình thường hố quốc tế (International Normalized Ratio ) Máy bơm áp lực ngắt quãng (Intermittent Pneumatic Compression) KC Khuyến cáo KTTC Kết tập tiểu cầu LMWH NMCTCSTC NSAID NYHA OR PF4 Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low molecular weight heparin) Nhồi máu tim cấp ST chênh Thuốc chống viêm không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) Hội Tim mạch New York (New York Heart Association) Tỷ số chênh (Odds ratio) Yếu tố tiểu cầu (Platelet factor 4) PT Phẫu thuật TDD Tiêm da TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TTM Tiêm tĩnh mạch UFH Heparin không phân đoạn (Unfractionated heparin) UI Đơn vị quốc tế VNHA Hội Tim mạch học Việt Nam X mg/y Liều dùng x mg y DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ định liều khuyến cáo theo tờ hướng dẫn sử dụng Lovenox Bảng 1.2 Liều thời gian sử dụng enoxaparin bệnh nhân HCMVCKSTCL 13 Bảng 1.3 Liều lượng thời gian sử dụng enoxaparin bệnh nhân NMCTCSTC 14 Bảng 1.4 Lựa chọn, liều thời gian dùng điều trị huyết khối tĩnh mạch 16 Bảng 1.5 Lựa chọn, liều dùng thời gian dùng dự phòng huyết khối tĩnh mạch .17 Bảng 1.6 Dự phòng TTHKTM bệnh nhân ngoại khoa 19 Bảng 1.7 Khuyến cáo liều thời gian dùng quanh phẫu thuật 21 Bảng 2.1 Quy ước chuyển đổi chống đông 29 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 31 Bảng 3.2 Đặc điểm chức thận .32 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm, khoa phòng điều trị kết điều trị 33 Bảng 3.4 Các chế phẩm sử dụng mẫu nghiên cứu .34 Bảng 3.5 Mục đích sử dụng enoxaparin lâm sàng 34 Bảng 3.6 Đặc điểm định enoxaparin dự phòng 35 Bảng 3.7 Đặc điểm định enoxaparin điều trị .36 Bảng 3.8 Đặc điểm sử dụng khác enoxaparin 37 Bảng 3.9 Đặc điểm liều dùng nhóm với định dự phòng 38 Bảng 3.10 Đặc điểm liều dùng nhóm với định điều trị 38 Bảng 3.11 Đặc điểm liều dùng nhóm với định điều trị sử dụng khác 39 Bảng 3.12 Tính phù hợp liều dùng 40 Bảng 3.13 Đặc điểm thời điểm sử dụng chống đông BN ngoại khoa 41 Bảng 3.14 Các thuốc dùng kèm làm tăng nguy chảy máu .42 Bảng 3.15 Đặc điểm tương tác thuốc theo tra cứu www.drugs.com .42 Bảng 3.16 Tần suất thực số xét nghiệm dùng enoxaparin 43 Bảng 3.17 Đặc điểm biến cố bất lợi 43 Bảng 3.18 Đặc điểm chuyển đổi chống đông 44 Bảng 3.19 Số ngày sử dụng theo định 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hoạt động UFH LMWH thông qua antithrombin ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, thuốc chống đơng sử dụng rộng rãi dự phịng điều trị nhiều bệnh lý liên quan đến huyết khối, bao gồm huyết khối động mạch huyết khối tĩnh mạch Nhóm bệnh lý coi nguyên nhân tử vong hàng đầu nước phát triển [21], [42] Thuốc chống đơng có khoảng điều trị hẹp, sử dụng khơng hợp lý dẫn tới đáp ứng điều trị không tối ưu tăng nguy gặp tác dụng không mong muốn [67] Enoxaparin thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp, điều chế trình khử polyme hóa heparin khơng phân đoạn Các ưu điểm enoxaparin bao gồm thuận tiện dùng qua đường tiêm da sinh khả dụng cao, tác dụng chống đông dự đoán được, chế độ liều cố định không cần theo dõi tác dụng thường quy thông qua số đông máu [42] Thuốc phê duyệt định rộng rãi điều trị, dự phòng bệnh lý huyết khối tĩnh mạch động mạch Vì vậy, thực hành lâm sàng, enoxaparin sử dụng rộng rãi nhiều chuyên khoa khác chuyên khoa tim mạch, hồi sức cấp cứu, gây mê hồi sức ngoại khoa Tại Bệnh viện Hữu Nghị, bệnh nhân có đặc thù tuổi cao, thường mắc kèm đa bệnh lý có chức thận suy giảm Điều khiến bệnh nhân nhạy cảm với tác dụng phụ thuốc, đặc biệt thuốc có khoảng điều trị hẹp thải qua thận enoxaparin Qua hoạt động Dược sỹ lâm sàng phát số điểm sử dụng enoxaparin chưa phù hợp liên quan định, liều dùng, tương tác thuốc thời gian sử dụng Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành thực nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống đông enoxaparin bệnh nhân nội trú điều trị bệnh viện Hữu Nghị” với mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng enoxaparin - Khảo sát đặc điểm sử dụng enoxaparin bệnh nhân sử dụng điều trị nội trú Kết nghiên cứu hi vọng để nâng cao chất lượng sử dụng thuốc bệnh viện, kết bước đầu để tiến tới triển khai tổng thể chương trình quản lý chống đơng Bệnh viện thời gian tới THÔNG TIN VỀ SỬ DỤNG ENOXAPARIN Bệnh nhân sử dụng chế phẩm □1 LOVENOX 40mg □2 LOVENOX 60 mg □3 Cả loại Bệnh nhân có theo dõi/giám sát phù hợp Chỉ số Có XN lúc bắt đầu kê đơn Có XN trình dùng Tiểu cầu Hb Kali Anti-Xa Creatinin Liều dùng Ngày Ngày Ngày Ngày 3:……… Ngày Ngày 1:………… 2:………… 4:………… 5:………… MLCT Liều dùng Được hiệu □ Có □Có □ Có □ Có □ Có chỉnh theo □ Khơng □ Không □ Không □ Không □ Không CN thận Bệnh nhân hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thân lúc bắt đầu kê đơn □ Có □ Khơng Bệnh nhân hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận q trình điều trị □ Có □ Khơng Đánh giá □ Hợp lý □ Không hợp lý Đường dùng □1 Tiêm da □2 Tiêm tĩnh mạch □3 Cả tiêm tĩnh mạch tiêm da □4 Tiêm bắp Khác:………………… Đánh giá □ Hợp lý □ Không hợp lý Ngày bắt đầu sử dụng:…………………………………………………………………………………………………………… Ngày kết thúc sử dụng:…………………………………………………………………………………………………………… Số ngày sử dụng:……… …………………………………………………………………………………………………………… Riêng bệnh nhân phẫu thuật sử dụng với mục đích dự phịng TTHKTM bắc cầu chống đơng Đối với bệnh nhân bắc cầu chống đông □ Trước phẫu thuật □ Sau phẫu thuật □ Cả trước sau phẫu thuật Trước phẫu thuật: Thời điểm dừng chống đông uống:……………………………………………………………………………………… Thời điểenoxaparin:…………………………………………………………………………………………………………… Thời điểm dừng enoxaparin:……………………………………………………………………………………………… □ Trước phẫu thuật 24h Khác:…………………………………………………………………………………… Sau phẫu thuật: Thời điểm bắt đầu enoxaparin:………………………………………………………………………………………… □ Sau phẫu thuật 24h Khác:…………………………………………………………………………………… Thời điểm dừng enoxaparin :……………………………………………………………………………………………… Thời điểm bắt đầu chống đông uống:………………………………………………………………………………… Đối với bệnh nhân phẫu thuật sử dụng chống đơng với mục đích dự phòng □ Trước phẫu thuật □ Sau phẫu thuật □ Cả trước sau phẫu thuật Trước phẫu thuật: Thời điểm bắt đầu enoxaparin:…………………………………………………………….……………………………… Thời điểm dừng enoxaparin:…………………………………………………………………………… ………………… Sau phẫu thuật: Thời điểm bắt đầu enoxaparin:…………………………………………………………………………………………… Thời điểm dừng enoxaparin :……………………………………………………………………………………………… Đánh giá □ Hợp lý □ Không hợp lý Lý khơng hợp lý:………………………………………………………………………………………………………………… Bệnh nhân có chuyển đổi chống đông □ Từ VKA sang enoxaparin Thời gian bắt đầu dùng enoxaparin so với lúc ngừng VKA:……………………………………………………… □ Từ enoxaparin sang VKA Thời gian bắt đầu dùng VKA so với lúc ngừng enoxaparin:… ………………………………………………… □ Từ DOACs sang enoxaparin Thời gian bắt đầu dùng enoxaparin so với lúc ngừng DOACs:………………………………………………… □ Từ enoxaparin sang DOACs Thời gian bắt đầu dùng DOACs so với lúc ngừng enoxaparin:……………………………………………….… Đánh giá □ Hợp lý □ Không hợp lý Lý khơng hợp lý:…………………………………………………………………………………………………….…………… Bệnh nhân có tác dụng không mong muốn □ 1.Chảy máu Ngày xuất hiện:……………………………………………………………………………………………………………………… Dấu hiệu:……………………………………………………………………………………………………………………… …… Mơ tả tình trạng bệnh nhân:…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Xử trí: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nếu có chảy máu: □ Giảm ≥ g / dL nồng độ hemoglobin □ Truyền UI tế bào hồng cầu đóng gói máu tồn phần □ Chảy máu hệ thần kinh trung ương □ Chảy máu nội nhãn □ Chảy máu màng tim □ HIT (số lượng tiểu cầu giảm (< 150.000/µl, giảm ≥50% so với trị số trước điều trị)) Ngày xuất hiện:……………………………………………………………………………………………………………………… Mô tả tình trạng bệnh nhân:…………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… Xử trí: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ giảm tiểu cầu không liên quan đến miễn dịch □ Tăng kali máu □ Hoại tử da phản ứng dị ứng chỗ □ Phản ứng dị ứng tồn thân Bệnh nhân có sử dụng thuốc: □ Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) Thời gian sử dụng:………………………………………………………………………………………………………………… □ Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu (abciximab, eftifibatid, iloprost, ticlopidin, tirofiban) Thời gian sử dụng:………………………………………………………………………………………………………………… □ Dextran (thuốc dùng hồi sức cấp cứu) Thời gian sử dụng:………………………………………………………………………………………………………………… □ Thuốc kháng đông dạng uống (ức chế vitamin K) Thời gian sử dụng:…………………………………………………………………………………………………………………… Đánh giá □ Hợp lý □ Không hợp lý PHỤ LỤC 2: Con đường đông máu đích tác dụng thuốc chống đơng [33] PHỤ LỤC Yếu tố nguy huyết khối bệnh nhân nội khoa dự phòng TTHKTM Yếu tố nguy Bệnh cấp Suy tim sung huyết, suy hô hấp, nhiễm trùng nặng/ nhiễm khuẩn huyết, thấp tính khớp (Rheumatological conditions), viêm ruột, đột quỵ, ung thư Rối loạn vận động (cơ học/thần kinh), hội chứng thận hư, bệnh hồng cầu hình Bệnh mạn liềm, bệnh Paraprotein, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, bệnh Bechet, tính bệnh Porphyria Tuổi cao (> 70 tuổi), tiền sử TTHKTM, bất động ≥ ngày, huyết khối biết (Already known thrombophilic condition: Các bệnh nhân thiếu hụt Protein C, Yếu tố khác protein S, antithrombin, đột biến yếu tố V Leyden, đột biến gen Prothrombin G20210A, có hội chứng kháng phospholid), phẫu thuật gần chấn thương < tháng, béo phì (BMI > 30 kg/m2), sử dụng liệu pháp hormon Thang điểm PADUA đánh giá nguy huyết khối BN nội khoa Yếu tố nguy Điểm Ung thư tiến triển Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) Bất động (do hạn chế bệnh nhân định bác sĩ) Tình trạng bệnh lý tăng đông biết Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phù (BMI ≥ 30) Đang điều trị Hormone PPS < 4: Nguy thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng PPS ≥ 4: Nguy cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy chảy máu bệnh nhân nội khoa Yếu tố nguy Điểm Loét dày tá tràng tiến triển 4,5 Chảy máu vòng tháng trước nhập viện Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/L Tuổi ≥ 85 3,5 Suy gan ( INR > 1,5) 2,5 Suy thận nặng ( MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 Đang nằm điều trị khoa hồi sức tích cực 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh thấp khớp Đang bị ung thư Tuổi 40 - 84 1,5 Giới nam Suy thận trung bình ( MLCT 30 - 59 ml/phút/1,73m2) ≥ 7: nguy chảy máu nặng có ý nghĩa lâm sàng PHỤ LỤC Yếu tố nguy TTHKTM bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình Tổn thương nội mạch - Do tư mổ thao tác - Tổn thương nhiệt - Sử dụng xi măng xương - Dùng ga-rô lúc mổ Ứ trệ tuần hồn Tăng tính đơng máu - Bất động lúc mổ - Phóng thích yếu tố đơng - Dùng ga-rô máu mô - Gây mê - Hoạt hóa men đơng máu - Hạn chế vận động - Kìm hãm hệ tiêu sợi huyết giai đoạn phục hồi nội sinh sau mổ Thang điểm CAPRINI đánh giá nguy TTHKTM theo ACCP 2012 điểm Tuổi: 41 – 60 điểm Tuổi: 61 – 74 PT nhỏ PT nội soi khớp BMI > 25 kg/ m2 PT mở lớn > 45 phút Phù chân PT nội soi ổ bụng > 45 phút Giãn tĩnh mạch Bệnh ác tính điểm Tuổi: ≥ 75 điểm Đột quỵ < tháng Tiền sử TTHKTM PT thay khớp theo chương trình Tiền sử gia đình bị Gãy chân, TTHKTM khớp háng, khung chậu Đột biến yếu tố V Chấn thương Leiden tủy sống cấp tính (< tháng) Đột biến gen prothrombin 20210 A Kháng thể Lupus anticoagulant Kháng thể kháng cardiolipin Tăng homocystein huyết Bất động giường > 72 Tiền sảy thai khơng rõ Bó (nẹp) bột thạch ngun nhiều lần cao phải bất động Sử dụng thuốc ngừa thai đường Đặt catheter tĩnh uống điều trị hormon thay mạch trung tâm Nhiễm trùng huyết < tháng HIT Bệnh phổi nặng bao gồm viêm Chứng tăng đông phổi (< tháng) bẩm sinh mắc phải Bất thường chức hô hấp Nhồi máu tim cấp Suy tim sung huyết (< tháng) Tiền sử viêm đại tràng Bệnh nhân nội khoa bất động giường Có thai sau sinh Phân tầng nguy bệnh nhân mắc TTHKTM từ thang CAPRINI Nhóm nguy Điểm số Rất thấp Thấp Trung bình Cao điểm - điểm - điểm ≥ điểm Nguy khơng có biện pháp dự phòng (%) < 0,5 ~ 1,5 ~ 3,0 ~ 6,0 (đối với bệnh nhân ngoại khoa chung) Phân tầng nguy bệnh nhân mắc TTHKTM theo VNHA 2016 Bệnh nhân có nguy thấp Phẫu thuật nhỏ BN < 40 tuổi, không kèm YTNC (ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đơng thiếu hụt protein C, S) Bệnh nhân có nguy trung bình: PT nhỏ BN có kèm YTNC PT nhỏ BN 40 – 60 tuổi không kèm YTNC; Bệnh nhân có nguy cao: PT nhỏ BN > 60 tuổi PT lớn BN 40 – 60 tuổi không kèm YTNC Bệnh nhân nguy cao: PT lớn BN > 40 tuổi kèm nhiều YTNC PT chấn thương chỉnh hình *Phẫu thuật nhỏ phẫu thuật có thời gian thực < 45 phút, phẫu thuật lớn phẫu thuật có thời gian thực ≥ 45 phút Yếu tố nguy cho biến chứng chảy máu nặng BN ngoại khoa chung Yếu tố nguy chung Đang xuất huyết Tiền sử xuất huyết nặng Rối loạn chảy máu biết chưa điều trị Suy gan suy thận nặng Giảm tiểu cầu Đột quỵ cấp Tăng huyết áp chưa kiểm sốt Chọc dị tủy sống, gây tê tủy tê ngồi màng cứng vịng trước 12 tới Đang điều trị đồng thời chống đông, chống kết tập tiểu cầu tiêu sợi huyết Yếu tố nguy liên quan đến loại phẫu thuật PT bụng: Nam giới, Hemoglobin trước mổ < 13g/dl, bệnh ác tính PT phức tạp (≥ PT, bóc tách khó khăn, ≥ thơng nối) Mổ tá-tụy (PT Whipple): Nhiễm trùng huyết (sepsis), dò dịch tụy, chảy máu sentinel Cắt gan: Số lượng đoạn phân thùy gan cắt, cắt bỏ quan khác gan đồng thời, ung thư gan nguyên phát, Hb tiểu cầu trước mổ thấp PT tim: Sử dụng aspirin, dùng clopidogrel vòng ngày trước PT, BMI > 25kg/m2, PT chương trình, ≥5 cầu nối ĐM, lớn tuổi, suy thận, PT khác phẫu thuật bắc cầu mạch vành, thời gian tuần hoàn thể kéo dài PT lồng ngực: Cắt phổi cắt mở rộng Các thủ thuật mà biến chứng chảy máu gây hậu đặc biệt nghiêm trọng PT mở hộp sọ PT cột sống Chấn thương cột sống PT cấy ghép mô tự Yếu tố nguy chảy máu bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình Chảy máu nghiêm trọng trước (và nguy chảy máu trước tương tự nguy tại); Suy thận nặng; Dùng kèm thuốc chống kết tập tiểu cầu; Các yếu tố nguy phẫu thuật: Tiền sử chảy máu phẫu thuật chảy máu khó kiểm sốt q trình phẫu thuật tại, bóc tách phẫu thuật mở rộng (extensive surgical dissection), tái phẫu thuật (revision surgery) Khuyến cáo dự phịng TTHKTM theo nhóm bệnh nhân với nguy khác theo VNHA ACCP 2012 Hiệp Hội VNHA 2016 ACC 2012 Nhóm bệnh nhân Biện pháp dự phịng Bệnh nhân có nguy trung bình: PT nhỏ - Biện pháp dược lý (LMWH, UFH BN có kèm YTNC PT nhỏ BN 40 – fondaparinux) 60 tuổi không kèm YTNC; - Biện pháp học có CCĐ với thuốc Bệnh nhân có nguy cao: PT nhỏ BN > chống đông nguy chảy máu cao - Biện pháp dược lý + học nguy 60 tuổi PT lớn BN 40 – 60 tuổi cao không kèm YTNC Bệnh nhân nguy cao: PT lớn BN > 40 tuổi kèm nhiều YTNC PT chấn thương chỉnh hình *Các yếu tố nguy chủ yếu bao gồm: ung thư, tiền sử TTHKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đơng (thiếu hụt protein C, S,…) Dự phòng thường quy BN PT thay khớp - Biện pháp dược lý (LMWH, háng thay khớp gối fondaparinux, UFH, dabigatran, rivaroxaban VKA liều hiệu chỉnh) Dự phòng thường quy BN PT gãy - Biện pháp học ép áp lực xương đùi ngắt quãng Bệnh nhân ngoại khoa chung có nguy Dự phòng biện pháp học TTHKTM thấp (điểm Caprini - 2) bơm áp lực ngắt quãng Bệnh nhân ngoại khoa chung có nguy TTHKTM trung bình (điểm Caprini - 4) Bệnh nhân ngoại khoa chung có nguy cao cho TTHKTM (điểm Caprini ≥ 5) Dự phòng bệnh nhân thay khớp háng khớp gối Dự phòng bệnh nhân gãy xương hơng + Khơng có nguy chảy máu nghiêm trọng Sử dụng biện pháp dược lý LMWH, liều thấp heparin không phân đoạn (KC 2B), biện pháp học IPC (KC 2C) + Nguy cao chảy máu: biện pháp học + Không có nguy cao chảy máu Sử dụng biện pháp dược lý LMWH (KC 1B) liều thấp heparin không phân đoạn (KC IB) kết hợp với biện pháp học tất áp lực IPC (KC 2C) + Nguy cao chảy máu: sử dụng biện pháp học IPC nguy chảy máu giảm sau bắt đầu biện pháp dược lý (KC 2C) - Biện pháp dược lý (LMWH, fondaparinux, UFH, dabigatran, rivaroxaban, apixapan VKA liều hiệu chỉnh) (KC IB) - Máy bơm áp lực ngắt quãng (KC IC) -Không dùng dabigatran, rivaroxaban, apixapan cho bệnh nhân gãy xương hông PHỤ LỤC 5: Đánh giá nguy huyết khối chảy máu bệnh nhân phẫu thuật dùng chống đông uống dài hạn Nguy Đối tượng bệnh nhân/phẫu thuật Huyết khối - BN van tim học cao bắc + Van hai học cầu chống + Van động mạch chủ cũ (van bi, van đĩa nghiêng) đông + Trong vịng tháng có đột quỵ thiếu máu não cục thoáng qua (TIA) - BN rung tâm nhĩ + CHADS2 – điểm + Trong vịng tháng có đột quỵ thiếu máu não cục thoáng qua (TIA) + Bệnh van tim hậu thấp (Rheumatic valvular heart disease) - BN TTHKTM + Trong vịng tháng có TTHKTM + Huyết khối nặng (thiếu protein C, protein S antithrombin; hội chứng antiphospholipid, nhiều bất thường) Huyết khối Các bệnh nhân có nguy huyết khối trung bình bao gồm trung bình - BN van động mạch chủ học loại đĩa có thêm YTNC: xem xét bắc rung tâm nhĩ, suy tim, tăng huyết áp, tuổi> 75 tuổi, tiểu đường, đột cầu chống quỵ TIA đông - BN rung tâm nhĩ CHADS2: - điểm - BN TTHKTM + TTHKTM vòng - 12 tháng qua + Huyết khối không nghiêm trọng: đột biến yếu tố V yếu tố II + TTHKTM tái phát + Ung thư hoạt động Trong nhóm bệnh nhân này, cân nhắc bắc cầu bệnh nhân: - Bệnh nhân bị đột quỵ trước thuyên tắc hệ thống - Bệnh nhân có bệnh mạch vành bệnh mạch máu ngoại biên - Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối trước gián đoạn warfarin - Bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim mạch máu lớn Chảy máu Nội soi phức tạp (thủ thuật cắt bỏ polyp ) cao Gây tê tủy sống nhện; chọc dò thắt lưng ) (định nghĩa Phẫu thuật lồng ngực nguy Phẫu thuật bụng chảy máu lớn Phẫu thuật chỉnh hình lớn ngày từ 2% Sinh thiết gan trở lên) Cắt bỏ tuyến tiền liệt đường niệu đạo Sinh thiết thận Tán sỏi thể (ESWL) Phẫu thuật lớn với chấn thương mô rộng Phẫu thuật ung thư, đặc biệt cắt bỏ khối u rắn Phẫu thuật thẩm mỹ tái tạo Phẫu thuật quan nhiều mạch máu (thận, gan, lách) Phẫu thuật tim, nội sọ cột sống Bất kỳ thủ tục có thời gian > 45 phút Thang CHADS2 phân tầng nguy đột quỵ cho biết nguy mắc huyết khối bệnh nhân rung nhĩ Yếu tố nguy Suy tim sung huyết Tăng huyết áp ≥ 75 tuổi Đái tháo đường Tiền sử đột quỵ/ thiếu máu não đột ngột thoáng qua Điểm 1 1 PHỤ LỤC 6: Chống định chống đông LOVENOX theo tờ hướng dẫn sử dụng Bệnh nhân có tình trạng sau: - Dị ứng với chế phẩm, với heparin dẫn chất heparin, kể heparin trọng lượng phân tử thấp khác - Tiền sử xác nhận nghi ngờ giảm tiểu cầu heparin qua trung gian miễn dịch (giảm tiểu cầu nặng khởi phát), vịng 100 ngày qua, bệnh nhân có xét nghiệm kết tập tiểu cầu ống nghiệm có diện enoxaparin - Đang có chảy máu - Rối loạn đơng máu - Đang có lt dày tá tràng - Tai biến mạch máu não xuất huyết (trừ có thuyên tắc hệ thống).- Bệnh võng mạc tiểu đường xuất huyết - Chống gây tê tủy sống / màng cứng chống định sử dụng liều điều trị lặp lại LOVENOX (1 mg / kg 12 1,5 mg / kg ngày), tăng nguy chảy máu PHỤ LỤC 7: Quy ước liều dùng phù hợp theo định điều trị chức thận Điều trị HKTM sâu Nhồi máu tim cấp ST chênh Hội chứng mạch vành cấp khơng ST chênh lên Dự phịng huyết khối tĩnh mạch BN nội khoa Dự phòng huyết khối tĩnh mạch BN ngoại khoa chung Dự phịng huyết khối tĩnh mạch BN ngoại chỉnh hình mg/kg/12 TDD 1,5mg/kg/24 TDD Hiệu chỉnh: Clcr 15 - 30 mL/phút: mg/kg/24 - Bệnh nhân có PCI: 0,5 mg/kg TTM, sau 15 phút bắt đầu trì mg/kg/12 TDD - Bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết điều trị nội khoa + Tuổi < 75: 30 mg TTM, sau 15 phút mg/kg/12 TDD (tối đa 100mg cho liều đầu tiên) + Tuổi ≥ 75 tuổi: 0,75 mg/kg/12 TDD (tối đa 75 mg cho liều đầu tiên) Hiệu chỉnh: Clcr < 30 mL/phút: mg/kg/24 TDD Trước PCI: mg/kg/12 TDD Khi PCI: -Nếu liều cuối cách PCI giờ: thêm 0,3 mg/kg TTM -Nếu liều cuối cách PCI ≤ giờ: Không cần dùng thêm liều -Nếu chưa dùng trước đó: 0,6 – 0,75 mg/kg TTM Hiệu chỉnh: Clcr < 30 mL/phút: mg/kg/24 TDD 40 mg/24 TDD Nếu cân nặng > 100 kg: 40 mg 24 12 TDD Nếu cân nặng < 40 kg: 30 mg 40 mg 24 TDD Hiệu chỉnh: Clcr 30 – 50 mL/ph: 30 mg/24 TDD ClCr < 30 mL/phút: 20 mg 30 mg (cân nhắc lợi ích nguy cơ) 24 TDD 40 mg/24 TDD Nếu cân nặng > 100 kg: 40 mg 24 12 TDD Nếu cân nặng < 40 kg: 30 mg 40 mg 24 TDD Nếu nguy cao: 40 mg/24 TDD 30 mg/12 TDD Hiệu chỉnh: Clcr 30 – 50 mL/ph: 30 mg/24 TDD ClCr < 30 mL/phút: 20 mg 30 mg (cân nhắc lợi ích nguy cơ) 24 TDD 40 mg/ 24 TDD 30 mg/ 12 TDD Hiệu chỉnh: Clcr 30 – 50 mL/ph: 30 mg/ 24 TDD ClCr < 30 mL/phút: 30 mg/ 24 TDD PHỤ LỤC 8: Đánh giá nguy TTHKTM nguy chảy máu bệnh nhân dự phòng TTHKTM mẫu nghiên cứu Các thơng số tính điểm PADUA = (bất động, tuổi cao, viêm phổi) PADUA = (bất động, tuổi 70) IMPROVE = 7,5 (nam, 78 tuổi (tuổi từ 40 - 84), suy thận nặng (Clcr < 30 mL/phút, điều trị Khoa Hồi sức tích cực) PADUA = (suy hô hấp, bất động) khoa CAPRINI = ( tuổi từ 61 – 74, ung thư) STT Bệnh nhân DP nội khoa DP nội khoa DP nội khoa DP ngoại chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP ngoại khoa chung DP PT chỉnh hình DP PT chỉnh hình DP PT chỉnh hình 10 11 12 13 14 15 16 17 18 CAPRINI = ( ≥ 75 tuổi) CAPRINI = (≥ 75 tuổi) CAPRINI = (≥ 75 tuổi, BMI > 25 kg/m2 , mổ mở lớn 45 phút) CAPRINI = (BMI > 25 kg/m2 , mổ mở lớn 45 phút) CAPRINI = (≥ 75 tuổi, mổ mở lớn 45 phút) CAPRINI = (≥ 75 tuổi, mổ mở lớn 45 phút) CAPRINI = (≥ 75 tuổi, mổ mở lớn 45 phút) CAPRINI = (BMI > 25 kg/m2 , tuổi 61 - 74) CAPRINI = (tuổi 61 – 74, ung thư) CAPRINI = (≥ 75 tuổi, mổ mở lớn 45 phút) CAPRINI = (≥ 75 tuổi, catheter tĩnh mạch trung tâm) Bệnh nhân thay khớp háng Bệnh nhân kết hợp xương ổ cối (gãy xương hông) Bệnh nhân thay khớp háng ... - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng enoxaparin - Khảo sát đặc điểm sử dụng enoxaparin bệnh nhân sử dụng điều trị nội trú Kết nghiên cứu hi vọng để nâng cao chất lượng sử dụng thuốc bệnh viện, ... tương tác thuốc thời gian sử dụng Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành thực nghiên cứu ? ?Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống đơng enoxaparin bệnh nhân nội trú điều trị bệnh viện Hữu Nghị? ?? với... TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO MÃ SINH VIÊN: 1501463 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG ENOXAPARIN TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT