Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA gây mê bằng hummer trên bệnh nhân viêm VA mạn tính tại bệnh viện đa khoa đức giang

Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở cửa mũisau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở, các tác nhân gây bệnh nên VA hay bị viêm.. Ngoài ra VA quá phát cũng

ĐẶT VẤN ĐỀ

VA (Végétation Adénoides) là tổ chức amiđan vùng vòm mũi họng,nằm trong vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amidan khẩu cái VA làkhối mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày khoảng 1-2mm, có nhiều khe rãnh hướng trước sau phân thành nhiều múi [1], [2], [3]

Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở cửa mũisau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở, các tác nhân gây bệnh nên

VA hay bị viêm VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuynhiên sau nhiều lần viêm nhiễm VA hết dần vai trò miễn nhiễm và làmquá phát tổ chức VA Nếu viêm trở lại có thể trở thành ổ chứa vi khuẩn.Khi sức đề kháng cơ thể giảm vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặcbiến chứng Ngoài ra VA quá phát cũng gây nhiều biến chứng như viêmtai giữa cấp, viêm tai tiết dịch, viêm mũi xoang cấp, viêm họng cấp… [4]

Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 nămđầu đời Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi Viêm VA là bệnh

lý hay tái phát, viêm kéo dài, gây nhiều biến chứng, tuy không nguy hiểmnhưng gây phiền phức, tốn kém tiền của cho trẻ và gia đình [2], [4]

Phẫu thuật nạo VA là phẫu thuật phổ biến trong chuyên ngành Tai MũiHọng, đây là phẫu thuật khá đơn giản, là phẫu thuật đầu tay của các bác sỹ taimũi họng Biến chứng hay gặp là chảy máu sau nạo VA

Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giớitrong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng thìa nạoMoure hoặc LaForce, dao điện đơn cực, thiết bị cắt hút (microdebrider) vàcoblator (Walner 2007) [5] Trong khi phẫu thuật đôi khi phải sử dụng cácphương pháp cầm máu phối hợp

Nạo VA bằng Hummer là kỹ thuật khá phổ biến trong những năm gầnđây tại BV Đa Khoa Đức Giang Dưới hướng dẫn của nội soi tổ chức VAđược lấy bỏ nhanh, chính xác và an toàn.

Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA gây mê bằng Hummer trên bệnh nhân viêm VA mạn tính tại Bệnh Viện Đa khoa Đức Giang” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của VA viêm mạn tính có

chỉ định phẫu thuật.

2 Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nạo VA gây mê bằng Hummer

trên bệnh nhân viêm VA mạn tính tại Bệnh Viện Đa khoa Đức Giang

Chương 1 TỔNG QUAN

Năm 1997: Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K, nghiên cứukết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõisau mổ trong thời gian 6 tháng Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng vàviêm nhiễm [7]

Năm 1998: Thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuậtmới gọi là phương pháp Coblator

Năm 1998: Giannoni C cũng đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser vàĐiện cao tần [8]

Năm 2002: Elluru RG, Johnson L, Myer CM tiến hành nghiên cứu và sosánh phương pháp nạo VA bằng đốt điện với các kỹ thuật cổ điển trước đây [9]

Năm 2003: Shin JJ, Hartnick CJ đưa ra nghiên cứucải tiến sự mất máubằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ốngnội soi [10]

Năm 2003: Ku PK nghiên cứu hiệu quả dùng microdebrider (thiết bị cắthút) kết hợp nội soi qua miệng để nạo VA tại Hong Kong [11].

Năm 2005: Wan YM, Wong KC, Ma KH tiến hành nghiên cứu cải tiếntầm nhìn hạn chế của đèn đầu và phương pháp nạo mù bằng việc sử dụng nộisoi qua đường mũi kết hợp với nạo bằng currett thông thường [12]

Năm 2005: Shehata và cộng sự sử dụng dòng điện tần số radio thôngqua điện cực dạng currett hoặc ống hút phối hợp với ống nội soi 90 hoặc 120

độ đưa qua đường miệng để nạo VA [13]

Năm 2007: Walner DL đưa ra nghiên cứu tổng hợp các phương pháp sửdụng để nạo VA trong quá khứ và hiện tại [5]

Năm 2008: Costantini F Nghiên cứu đánh giá kết quả nạo VA qua nộisoi kết hợp với microdebrider và cho thấy tỷ lệ mất máu trong phẫu thuật vẫnnhiều và tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật còn cao [14]

Năm 2009: Saxby AJ, Chappel CA nghiên cứu VA tồn dư sau phẫuthuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo VA.Cho thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũihọng cho phép phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn [15]

Năm 2009: Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơnkhảo sát một số trường hợp nạo VA trẻ em bằng Coblation tại khoa tai mũihọng Bệnh viện Nhi Đồng [18]

Năm 2010: Đỗ Đức Thọ nghiên cứu phẫu thuật nạo VA nội soi cho 137

ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có sự cải thiệnđáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [19]

Năm 2011: Trần Anh Tuấn nghiên cứu so sánh nạo VA bằng kỹ thuậtCoblation kết hợp nội soi qua đường mũi và nạo VA kinh điển cho thấy nạo

VA bằng phương pháp Coblation kết hợp vói nội soi an toàn, thời gian phẫuthuật nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất máu trong mổ, ít đau sua mổ, thờigian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu [20]

Năm 2011: Nạo VA và cắt Amidan bằng dao Plasma được sử dụng lầnđầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Năm 2012: Cao Minh Thành và cộng sự đã có báo cáo tại Hội nghị taimũi họng toàn quốc về ứng dụng nạo VA bằng dao Plasma [21]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.2.1 Vòng Waldeyer

Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên

mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họngmiệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòngWaldeyer

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:

- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi làamiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides)

- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằmquanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller

- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.

- Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thànhbên họng miệng

Hình 1.1 Vòng bạch huyết Waldeyer[22]

1: amiđan vòm; 2: amiđan vòi; 3: amiđan khẩu cái; 4: amiđan lưỡiMột số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụngtiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại Thực ra những tế bàođơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít Chính những bạchcầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trongniêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng

VA là mô tân bào lớn thứ 2 sau amiđan khẩu cái của vòng Waldeyer VA

là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau VA chiếm vùng vòm và xếpthành lá để diện tiếp xúc của VA với không khí thở vào lớn hơn VA có một

số mạch máu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài

Vị trí, hình dạng:

VA có hình tam giác ở góc tạo bởi thành trên và thành sau của họng mũi.Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòmhọng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi Trên bề mặt VA được phủ mộtlớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp

Hình 1.2 Các phần của họng

Như vậy, thực chất VA bao gồm 3 khối amiđan: amiđan họng và 2 khốiamiđan vòi Bình thường, VA chỉ dày 1-2 mm và không cản trở đường thở.

Từ 6 tháng tuổi nó phát triển dần theo nhiệm vụ miễn dịch và lớn nhất khi trẻ

6 tuổi, sau đó biến mất hoàn toàn ở tuổi dậy thì

Họng mũi có cấu trúc hình hộp, vừa là ống thở cho không khí đi qua,vừa là nơi bài tiết các chất thải ở mũi xoang xuống họng để khạc ra ngoài vàcũng là nơi dẫn lưu ra ngoài các phức hợp vòi – hòm nhĩ – hang chũm

Động mạch nuôi dưỡng VA là Động mạch hầu lên, Động mạch khẩu

cái lên(nhánh họng của động mạch hàm), động mạch ống chân bướm Nhánhamiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA

Tĩnh mạch của VA đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và

tất cả đổ vào tĩnh mạch mặt, sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong

Thần kinh của VA đi từ đám rối họng

Hệ thống bạch huyết của VA thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và

hạch góc hàm

1.3 CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA

Khi trẻ vừa ra đời, VA cũng như vòng Waldeyer đều vô khuẩn Saunhững lần thở đầu tiên, các vi khuẩn, vi nấm có trong không khí xâm nhậpvào vòng Waldeyer VA là tổ chức lympho, đặc biệt có nhiều lympho B, các

tế bào này có nhiệm vụ giữ vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh, nhận dạng vàghi nhớ chúng để sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các tác nhângây bệnh và kích thích các đại thực bào đến để tiêu diệt chúng Tại họng mũi,

tổ chức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gâybệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứngmiễn dịch Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợthắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ nhưng trẻ vẫn chơi bình thường Đó là sự thích nghicủa trẻ với môi trường sống VA dễ bị viêm Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bị

viêm VA Có bị viêm mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch Trẻ nào không bịviêm (hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêmnhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị.

VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục pháttriển mạnh đến 5 tuổi Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối

VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì Vòm họngcũng rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể

Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydan khẩu cái Tuy nó tácdụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amiđan khẩu cái nhưng nó cần thiếtcho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể từ

mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc này

1.4.1.2 Yếu tố thuận lợi

- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm

- Do lạnh ẩm đột ngột hay kéo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn,virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh

1.4.2 Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát bít tắc

VA to đơn thuần không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không có biểuhiện bít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ em lứatuổi nhà trẻ, mẫu giáo.

Nếu viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ravào, khiến trẻ bị nghẹt mũi Lượng nước có ở mũi không thoát hơi ra được,đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong Nếu tìnhtrạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩngây bệnh Nước mũi trong trở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều

Do vị trí của VA nằm trong hộp xương chắc, sự quá phát của nó đến mộtmức độ nào đó sẽ ảnh hưởng tới sự thông khí và bài tiết của mũi cũng như sựdẫn lưu thông khí của tai giữa Một khi VA to sẽ kéo theo sự biến đổi vi sinh

cư trú trong đó, làm mất cân bằng hệ vi sinh trong họng mũi theo chiều hướngtăng lên các nhóm vi sinh có tiềm năng gây bệnh Thêm nữa, khi VA to lên vàxuất hiện sự mất cân bằng vi sinh đưa đến sự biến đổi bề mặt niêm mạc, biểu

mô trụ lông chuyển có xu hướng chuyển đổi thành biểu mô vảy và hậu quả là

ứ trệ hoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh lý [3]

Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tai tiếtdịch

Nếu VA to, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ trởnên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi

Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai,thanh quản, phế quản Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụngnên qua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém,răng hàm trên mọc lởm chởm Cằm có vẻ nhô ra và to hơn Đó là vẻ mặt đặctrưng của trẻ viêm VA

1.5 LÂM SÀNG VIÊM VA

1.5.1 Viêm VA mạn tính quá phát

Viêm VA mạn là hiện tượng viêm quá phát xơ hóa tổ chức VA sau nhiềulần viêm cấp, thường gặp ở trẻ từ 1- 6tuổi

• Triệu chứng toàn thân

Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái hồi hoặc viêm kéo dài.Trẻ hay ốm vặt Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác thườngnhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật

Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn Tốithiểu các đợt viêm kéo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau Trẻchậm lớn

- Có thể sốt cao 380 - 390C, sốt khoảng 2-3 ngày

- Mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn

* Triệu chứng cơ năng

- Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúcnhiều lúc ít, có thể có màu xanh, có thể kéo dài hàng tháng

- Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm, có thể ho kéo dài

- Bộ mặt viêm VA: hậu quả của việc thở qua đường miệng kéo dài Vẻmặt đờ đẫn, kém tinh nhanh, miệng luôn há để thở, mũi tẹt, trán dô, hàm răngtrên vẩu, xương hàm trên không phát triển bình thường mà bị nhỏ đi, răngmọc lởm chởm Tổng thể của khuôn mặt bị dài hơn bình thường, sọ mặt bịbiến dạng

Hình 1.4: Bộ mặt VA [24]

- Ăn kém, hay nôn trớ

- Rối loạn tiêu hóa: trướng bụng, đầy hơi, có thế đi ngoài phân lỏng

+ Chụp XQ cổ nghiêng biết được tỷ lệ khối VA với khoang họng mũi.Đánh giá cột không khí từ cửa mũi sau đến khẩu cái mềm Bình thường,đường kính của cột không khí này từ 8mm-10mm[25],[4].

- Độ I: Đường kính của đường không khí không hẹp nhưng Bờ tự do củakhối VA lại không đều nham nhở

- Độ II: Bờ VA chạm vào khẩu cái mềm, làm hẹp đường thở Đườngkính của cột không khí ngắn hơn

- Độ III: Khối VA đè lên khẩu cái mềm làm tắc cửa mũi sau, không thởqua được đường mũi Thường có biểu hiện của viêm VA quá phát bít tắc Cóthể quan sát cột không khí giữa cửa mũi sau và mặt trước VA Nếu mất cộtkhông khí này, VA đã đến sát cửa mũi sau

+ Ngoài chẩn đoán viêm VA, viêc khám phát hiện các biến chứng doviêm VA mạn tính là vấn đề cần thiết đặc biệt

Viêm VA mạn tính xảy ra nhiều hơn ở các cháu ở trong tập thể thườngtiếp xúc với nhau như các lớp học nhà trẻ, mẫu giáo Khi VA bị nhiều đợtviêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên quá phát

+ Khám bằng ống nội soi cứng 00 đường kính 4 mm hoặc 2,7 mm quađường mũi: đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau đểquan sát VA Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.+ Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự nhưống nội soi cứng 00 .

Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của

VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA

 Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau[4]:

- VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nửatrên cửa mũi sau

- VA phì đại độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàntoàn cửa mũi sau

- VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau

 Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott [26]

Độ I: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau

Độ II: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau

Độ III: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau

Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott được phê chuẩnbởi Ủy Ban Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ởUniversidade Federal de Sergipe

 Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng

- VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau

- VA phì đại độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau

- VA phì đại độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau

- VA phì đại độ IV: VA ≥ 75% cửa mũi sau

Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này chúng tôi chọn phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott.

1.5.3 Biến chứng viêm VA

a Biến chứng tai:

- Viêm tai giữa cấp

- Viêm tai tiết dịch

b Biến chứng đường hô hấp trên:

• Viêm mũi xoang: Do sự tiếp xúc liền kề, xoang hàm thường dễ bị viêmnhất Biểu hiện: sốt, chảy mũi nhầy mủ, nghẹt mũi và đau nhức vùng hố nanh

• Viêm amidan

• Viêm họng

• Áp xe thành sau họng: do vi khuẩn theo đường bạch huyết đến các hạchGillete ở khoang sau họng gây viêm hạch mưng mủ và áp xe Biểu hiện: trẻsốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, bỏ bú, đầu luôn ngửa ra sau và ngủ ngáy Khóthở xuất hiện muộn và từ từ theo sự phát triển của ổ áp xe Khàn tiếng nhưtiếng vịt kêu

c Biến chứng đường hô hấp dưới

- Viêm thanh quản Đặc biệt có thể xuất hiện cơn viêm thanh quản cothắt, thở rít

- Phế quản phế viêm

d Biến chứng toàn thân

- Rối loạn tiêu hóa

- Hội chứng ngừng thở lúc ngủ

- Dị dạng sọ mặt

- Rối loạn phát triển thể chất và trí tuệ: trẻ thường chậm chạp, nghễnhngãng và phát âm khó hiểu

* Nghẽn đường hô hấp trên:

- Viêm VA mạn tính quá phát gây cản trở đường thở

- Viêm VA có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủ đêm,

em bé ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây)

- Viêm VA gây biến dạng sọ mặt

- Viêm VA làm cho giọng nói khác thường.

* Nhiễm trùng: VA bị nhiễm trùng thường hay cho biến chứng nhiễm

trùng các vùng xung quanh

* Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được điều trị nội khoa đầy đủ hoặc Viêm kéo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích cực

mà không có kết quả [3]

* Viêm tai giữa tiết dịch

* Biến chứng viêm tai giữa cấp

* Viêm đường hô hấp trên,viêm xoang mạn có kèm theo viêm VA

1.6.2.2 Chống chỉ định nạo VA

- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính

- Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…

- Mắc các bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy gan, suy thận…

- Mắc các bệnh về máu như rối loạn đông máu, ung thư máu…

- Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch

- Lao phổi đang tiến triển

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẠO VA HIỆN NAY

1.7.1 Nạo VA bằng dụng cụ Moure/ La Force

Hiện nay phương pháp này ít làm, chỉ tiến hành tại các cơ sở y tế không cóđiều kiện nạo VA dưới nội soi hoặc không có điều kiện gây mê Ưu điểm củaphương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, dễ làm

Nhược điểm là

• Nếu nạo VA gây tê thì trẻ sợ hãi, gây đau cho trẻ

• Nếu nạo VA gây mê thì VA vẫn không được nạo triệt để, chảy máuvẫn nhiều và khó kiểm soát cầm máu

• Có thể rớt khối VA xuống họng, thanh quản khi nạo bằng dụng cụMoure không rổ

• Gây tê trong nạo VA có thể xảy ra sốc phản vệ

• Lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số

cấu trúc kế cận có thể làm tổn thương vòi nhĩ, vách ngăn (Shambaugh, 1945;Talbot, 1965) [27],[6] nên xu hướng hiện nay đang giảm nhanh, từ 19% cáchnay 15 năm, nay chỉ c ̣on 4,3% sử dụng (Walner 2007) [5]

Hình 1.5 Nạo VA bằng dụng cụ Moure và La Force [28]

1.7.2 Nạo VA bằng dao điện đơn cực

Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là25,9% Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu

và giá thành rẻ (Walner 2007)[5].Nhưng nhược điểm của phương pháp này lànạo không triệt để, độ bỏng cao

1.7.4 Nạo VA bằng Coblator

Coblator dùng sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điệncực trở về Nhưng Coblator sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương để dẫnđiện từ khoảng trống điện áp đến mô đích Coblator sử dụng dòng điện có sóngvuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trongkhoảng 100- 300 V (RMS).Để phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô,Coblator cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết giữa các phân tử trong mô màkhông cần nhiệt.Về nguyên tắc thì phẫu thuật Coblator cũng là một dạng phẫuthuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như cácphương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblator có sửdụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làmmôi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúngkhá thấp (40-70oC) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô lànhxung quanh do nhiệt và điện.[17]

Ưu điểm là giảm đau sau mổ tốt, thời gian phẫu thuật cũng ngắn, mấtmáu ít Nhược điểm là giá thành cao, khó sử dụng trong các trường hợp hốc mổnhỏ Chưa được sử dụng thường quy như trong cắt amiđan[17, 18]

1.7.5 Nạo VA bằng thiết bị cắt hút (Microdebrider)

Thiết bị cắt hút Hummer được dùng khá phổ biến trong phẫu thuật TMH(phẫu thuật nội soi mũi xoang, nạo VA…), thiết bị này có ba bộ phận chính:giao diện điều khiển, tay khoan và lưỡi cắt Giao diện điều khiển được nối vớibàn đạp chân, qua đó có thể điều khiển tốc độ cắt, chiều quay của lưỡi cắt Taykhoan giúp định vị và điều khiển lưỡi cắt, nó được kết nối với ống hút Lưỡi cắtgồm hai phần bao ngoài là ống thép có tác dụng hút và có lỗ cắt, lưỡi cắt códạng răng cưa

Áp lực của máy hút giúp kéo tổ chức cần loại bỏ vào lỗ cắt, tại dây tổchức được cắt và hút ra ngoài

Hình 1.6: Máy Hummer và đầu cắt[29]

Một đầu cắt hút có chiều gập khuỷu thích hợp được đưa vào họngmũi qua đường miệng dưới sự hướng dẫn của nội soi để cắt hút từ từ từngphần mô VA

Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, nhiều cơ sở y tế đãtriển khai kỹ thuật này

Nhược điểm là chi phí cuộc mổ cao Mất nhiều máu trong phẫu thuật[5],

và thường phải sử dụng các thiết bị cầm máu hỗ trợ

1.7.6 Nạo VA bằng dao Plasma

Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫuthuật sử dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô, Generator PULSAR vật

tư xung phóng điện plasma qua trung gian điện thông qua PlasmaBlade Donăng lượng tần số vô tuyến được cung cấp thông qua các xung ngắn thôngqua một điện cực cắt cách điện cao; PlasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung bìnhthấp hơn nhiều so với dao điện thông thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất

là 570C.Với lưỡi dao cách ly,nhiệt khuếch tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới các

mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô cũng thấp hơn và bóc tách mô cũngchính xác hơn

Thiết kế của dao dành riêng để nạo VA, có thể uốn cong, mềm để đưavào vị trí giải phẫu của VA một cách dễ dàng, giúp cho việc nạo VA trở nênnhanh chóng, chính xác và triệt để

Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, thiết bị vừa cắt, hút vàcầm máu làm giảm lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật.

Nhược điểm của phương pháp là giá thành cao, kỹ thuật mới nên chưađược trang bị rộng ở các cơ sở y tế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Mẫu nghiên cứu

Gồm 72 bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng phương pháp cắt húttại khoa TMH BV Đa Khoa Đức Giang

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2015 đến tháng 8/2015

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: BV Đa Khoa Đức Giang

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được nội soi tai mũi họng chẩn đoán viêm VA mạn tính quá phát

- Có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật nạo VA bằng máy Hummer

- Được theo dõi hậu phẫu, được khám lại sau 7 ngày và 14 ngày

- Bệnh nhân, gia đình đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các chống chỉ định nạo VA

- Không có hình ảnh nội soi VA

- Không hoàn chỉnh về hồ sơ bệnh án nghiên cứu

- Không được theo dõi sau phẫu thuật

- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả từng ca có can thiệp lâm sàng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ khám TMH thông thường và bộ nội soi TMH Máy nội soi tai mũi họng với Optic 2.7mm và 4mm loại 0o.

Hình 2.1 Bộ dụng cụ nội soi optic 0 o

- Hệ thống phẫu thuật Hummer:

Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên

2.2.3.2 Chọn phẫu thuật viên

Là những bác sỹ tai mũi họng có kinh nghiệm và đã được đào tạo sử dụngmáy Hummer thành thạo.

2.2.3.4.Chuẩn bị bệnh nhân

2.2.3.5 Phương pháp vô cảm

Bệnh nhân được gây mê đặt nội khí quản tư thế nằm ngửa

2.2.3.6.Thực hiện phẫu thuật.

+ Bệnh nhân nằm ngửa, đặt mỗi bên hốc mũi 1 đoạn mèche có tẩm Otrivin0,05% (trẻ em) hoặc Coldi-B 0,5% (người lớn, trẻ lớn) trong 5 phút để làm co niêmmạc mũi giúp đưa ống nội soi qua hốc mũi dễ dàng cho tới họng mũi

+ Mở miệng bệnh nhân bằng banh miệng David Boyer

+ Dùng ống Robinson luồn từ mũi phải xuống họng sau đó dùng kẹpKelly cố định hai đầu ở cửa mũi trước với một độ căng vừa phải để vén mànhầu giúp phẫu trường rõ hơn

+ Đưa dụng cụ nội soi qua đường mũi với optic 0o.Quan sát khối VAdưới nội soi

+ Đưa đầu cắt hút qua đường miệng của bệnh nhân đến vị trí của VAthấy trên màn hình

+ Bắt đầu nạo VA từ dưới lên, áp nhẹ mặt cắt vào khối VA bắt đầu từ rìakhối VA Mô VA bị cắt và hút ra ngoài Nạo dần từ ngoài vào trong, từ dưới lêntrên theo từng lớp Nạo một bên trước cho tới khi hết khối VA mà ta thấyđược Nạo VA vòi cùng bên nếu có Chuyển ống soi sang hốc mũi kế bên vànạo VA bên còn lại tương tự

+ Bơm rửa nước muối sinh lý qua đường mũi

+ Hút sạch dịch rửa

+ Kiểm tra cầm máu và thực hiện các kỹ thuật cầm máu phối hợp:

- Nhét một đoạn mèche rút sau 3 phút kiểm tra nếu cầm tốt rửa hốcmũi kết thúc phẫu thuật

- Cầm máu bằng oxy già

- Cầm máu bằng ống hút đông điện đơn cực

2.2.3.7 Theo dõi và ghi nhận những thông số trong phẫu thuật.

2.2.3.8 Chăm sóc hậu phẫu.

Kháng sinh và giảm đau với liều lượng tuỳ theo tuổi và cân nặng, theodõi phát hiện sớm các biến chứng sau mổ

2.2.3.9 Theo dõi, thu thập số liệu các chỉ số cần nghiên cứu.

2.2.4 Các nội dung và thông số nghiên cứu

2.2.4.1 Tuổi: chia bệnh nhân thành các nhóm tuổi

Từ 1 đến 5 tuổi

Từ 6 đến 10 tuổi

Từ 11 đến 15 tuổi > 15 tuổi

* Triệu chứng cơ năng trước mổ

* Các triệu chứng rối loạn giấc ngủ

+ Vị trí mủ chảy xuống mũi: Khe trên, khe giữa, sàn mũi

+ Phân loại mức độ to VA: đánh giá độ to của VA so với kích thước lỗmũi sau và chia thành 3 mức độ như sau [26]

Độ 1: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau

Độ 2: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau

Độ 3: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau

+ Sự quá phát của VA lên ngách bướm sàng

+ Các hình thái màng nhĩ qua hình ảnh nội soi tai: Bình thường,lõm, đẩy phồng, thủng rộng

2.2.4.5 Các bệnh lý phối hợp

Viêm tai

Viêm amidal

Viêm mũi xoang

Viêm thanh quản

2.2.4.6 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút): Được tính từ lúc bắt đầu cắt tổ chức VA chođến lúc kết thúc phẫu thuật

2.2.4.8 Các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật.

+ Chảy máu sau mổ: Đánh giá chảy máu sau mổ gồm có chảy máu sớm

và chảy máu muộn:

Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn và hồi sức thích hợp

Chảy máu muộn sau 24h sau mổ

- Do bội nhiễm

Xử trí: giống như chảy máu sớm

2.2.4.10 Đánh giá tiến triển của vòm họng sau PT qua hình ảnh nội soi

Bệnh nhân được tái khám nội soi đánh giá vòm mũi họng sau 7 ngày,

14 ngày ( hình ảnh nội soi được chụp và lưu giữ lại để so sánh với hình ảnhvòm mũi họng trước mổ )

2.2.4.14 Mối liên quan giữa độ quá phát của VA với các triệu chứng lâm sàng, với các rối loạn giấc ngủ, với thời gian phẫu thuật

2.2.4.15 Các triệu chứng cơ năng sau mổ và so sánh với trước mổ

Chúng tôi tiến hành gọi điện thoại hỏi bệnh bệnh nhân để đánh giá cáctriệu chứng cơ năng của bệnh nhân sau mổ 1 tháng

2.2.5 Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, sửdụng chương trình toán thống kê SPSS 16.0

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu đều là tự nguyện và đềuđược giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Tai Mũi Họng và Phòng Đàotạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội và Phòng Kế hoạch tổng hợp,Phòng Lưu trữ bệnh án Bệnh Viên TMHTW

Đảm bảo giữ bí mật về các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng như cácthông tin cá nhân khác của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm phục vụ sức khỏe bệnh nhân, không làm tốn kém thờigian và tài chính của bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

- Tuổi trung bình là 4,41 ± 3,20; nhỏ nhất là 15 tháng tuổi, lớn nhất là 14 tuổi.

- Nhóm tuổi ≤ 5 chiếm tỷ lệ cao nhất 76,3% Sự khác biệt giữa các nhómtuổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Trẻ nam gặp 41/59 ca, chiếm tỷ lệ 69,5 %, trẻ gái gặp 18/59 ca, chiếm tỷ

lệ 30,5 % Tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, có ý nghĩa thống kê p < 0,05

Lý do vào viện n %

Triệu

chứn

g về tai

- Triệu chứng ho khiến bệnh nhân phải đến khám chiếm tỷ lệ 37,5% Lý dođến khám do các triệu chứng rối loạn giấc ngủ gặp 16/72 ca, chiếm tỷ lệ22,2%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1 Thời gian mác bệnh trước phẫu thuật

Bảng 3.4 Thời gian bị bệnh trước phẫu thuật

Thời gian bị bệnh

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng thường gặp trước mổ

ca, chiếm tỷ lệ 72,2% Thở miệng gặp 34/72 ca, chiếm tỷ lệ 47,2%

- Triệu chứng ho gặp khá nhiều 46/72 ca, chiếm tỷ lệ 63,9%

- Triệu chứng đau tai, chảy mủ tai gặp 7/72 ca, chiếm tỷ lệ 9,7%, triệuchứng ù tai gặp ít nhất 4/72 ca, chiếm tỷ lệ 5,6%

3.2.2 Các triệu chứng rối loạn giấc ngủ trước mổ

Bảng 3.6 Các rối loạn giấc ngủ trước mổ

Biểu đồ 3.5.

So sánh các triệu chứng rối loạn giấc ngủ

Nhận xét:

Trongcác trường hợp nghiên cứu có 52/72 ca có rối loạn giấc ngủ, các rối loạn nàybiểu hiện ở các mức độ khác nhau: Ngủ không yên giấc gặp 49/72 ca, chiếm

tỷ lệ 68,1 % Giấc ngủ không dài gặp 31/72 ca, chiếm tỷ lệ 43,1%, ngủ ngáygặp ở 16/72 ca và ngừng thở khi ngủ là 9/72 ca