ĐẶC điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH nội SOI và mô BỆNH học ở BỆNH NHÂN UNG THƯ dạ dày đã bị bỏ sót CHẨN đoán

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRIU TH XUN ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH NộI SOI Và MÔ BệNH HọC BệNH NHÂN UNG THƯ Dạ DàY Đã Bị Bỏ SóT CHẩN ĐOáN Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Trường Khanh HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT AJCC/UICC : Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế (Union for International Cancer Control) GPB : Giải phẫu bệnh K : Ung thư dày MBH : Mô bệnh học TCYTTG : Tổ chức y tế giới T : Khối u ; N: Hạch di ; M: Di xa UT : Ung thư UTDD : Ung thư dày UTBMDD : Ung thư biểu mô dày WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày ung thư phổ biến, đứng hàng đầu loại ung thư đường tiêu hóa, hàng năm giới có khoảng 952000 trường hợp mắc, chiếm 6,8% tổng số loại ung thư (theo quan nghiên cứu UT quốc tế IARC - GLOBOCAN 2012) loại ung thư diễn biến xấu, tỷ lệ tử vong cao, số tử vong nam giới: 468900 ca/ năm, số tử vong nữ 254100 ca / năm Ung thư dày có tính chất vùng, tỷ lệ cao Nhật bản, hàn Quốc, tiếp sau Đơng Nam Á, Đơng Âu Việt Nam thuộc khu vực có tỷ lệ mắc UTDD trung bình cao, với tỷ lệ mắc UTDD chuẩn hóa theo tuổi nam 21,8 nữ 10,0 100.000 dân Có nhiều yếu tố nguy gây ung thư dày tuổi, giới, thói quen ăn uống, sinh hoạt, tổn thương tiền ung thư, vai trò gây bệnh vi khuẩn Helicobacter pylori, vai trò yếu tố di truyền…trong vai trò vi khuẩn HP quan trọng Ung thư dày chủ yếu ung thư biểu mô tuyến( chiếm 90-95%) [1] , nói đến ung thư dày nói đến ung thư biểu mơ tuyến Ung thư dày gồm hai giai đoạn: giai đoạn sớm giai đoạn ung thư dày tiến triển.Thời gian trung bình tổn thương ung thư dày giai đoạn sớm chuyển sang giai đoạn tiến triển 44 tháng [2] Việc phát ung thư dày giai đoạn sớm có ý nghĩa đặc biệt quan trọnggiúp cải thiện thời gian sống thêm bệnh nhân Trong vài thập niên trở lại đây, với phát triển mạnh mẽ chuyên ngành nội soi tiêu hóa, tỷ lệ chẩn đoán ung thư dày giai đoạn sớm tăng lên,tuy nhiên tỷ lệ đáng kể UTDD bị bỏ sót chẩn đốn giai đoạn sớm hay nói cách khác phát bệnh giai đoạn muộn, gây khó khăn phẫu thuật, điều trị thời gian sống thêm bệnh nhân Trên giới Nhật Bản quốc gia đầu lĩnh vực nội soi tiêu hóa tỷ lệ ung thư dày phát giai đoạn sớm chiếm 60%, nghĩa có khoảng 40% trường hợp ung thư dày phát giai đoạn muộn Ở Việt Nam Các nghiên cứu đánh giá nguyên nhân chẩn đốn muộn ỏi Một nghiên cứu nước công bố 15 năm trước cho thấy thời gian chẩn đốn chậm trễ trung bình 11 tháng (đa số khoảng tháng đến năm) với 34% trường hợp nội soi dày trước khơng xác định bệnh nội soi trước đó, nhằm xác định rõ tình hình tìm hiểu số nguyên nhân gây chậm trễ chẩn đốn chúng tơi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi mô bệnh học bệnh nhân ung thư dày bị bỏ sót chẩn đốn” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi mơ bệnh học ung thư dày bị bỏ sót chẩn đốn Tìm hiểu số ngun nhân mà bỏ sót chẩn đốn ung thư dày CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy ung thư dày 1.1.1 Dịch tễ học ung thư dày Ung thư dày (UTDD) loại ung thư thường gặp, với khoảng 952.000 trường hợp mắc năm toàn giới [1] Trong vài thập niên gần đây, tỷ lệ mắc UTDD hai giới giảm phạm vi tồn cầu Tuy nhiên, lão hóa dân số giới, tình trạng dân số tiếp tục tăng nhanh nước phát triển nên số lượng tuyệt đối UTDD năm toàn giới tiếp tục tăng [3] Ở Việt Nam năm có khoảng 14230 BN mắc có khoảng 12900 BN chết bệnh Tỷ lệ mắc chết UTDD đứng vị trí thứ nam, sau UT phế quản, gan; đứng vị trí thứ nữ sau UT vú, phế quản, gan, cổ tử cung tử vong đứng thứ sau UT phế quản, gan vú 1.1.2 Các yếu tố nguy ung thư dày - UTDD hậu tương tác phức tạp yếu tốvật chủvới mơi trường, đáng lưu ý nhiễm Helicobacter pylori(H pylori) 1.1.2.1 Yếu tốmôi trường Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nguy cơmơi trường quan trọng chế độ ăn uống, hút thuốc nhiễm H pylori - Chế độ ăn uống có nhiều nitrate loại cá, thịt chế biến sẵn, loại thức ăn xơng khói, ướp muối, làm tăng nguy UTDD Nitrosamin có thức ăn sốloại thức ăn chứa nitrate tạo chất gây UTDD Ăn rau trái làm tăng nguy UTDD - Hút thuốc làm tăng nguy UTDD lên 1,56 lần Theo Gonzalez, xấp xỉ 18% trường hợp UTDD quy cho hút thuốc Nguy UTDD tăng theo thời gian hút thuốc giảm sau 10 năm cai thuốc [4] - H pylori Tổchức Y tếThếgiới (TCYTTG) xếp vào tác nhân gây ung Thư nhóm I [5] Có nhiều chứng dịch tễ mối liên quan nhiễm H pylorivới UTDD, đặc biệt UTDD không thuộc tâm vị Nhiễm H pylori làm tăng nguy UTDD không thuộc tâm vị xấp xỉ lần Người ta ước tính H pylori nguyên nhân khoảng 63% trường hợp UTDD khơng thuộc tâm vị tồn giới [4] Người ta cho nhiễm H pylori khởi phát trình viêm niêm mạc thân vị, sau dẫn đến teo niêm mạc dày dị sản ruột - Tiền sử có phẫu thuật cắt dạdày: Tỷ lệ mắc UTDD phần dày lại tăng lên sau phẫu thuật cắt dạdày Sau 20 năm, tỷlệ mắc UTDD hàng năm bệnh nhân cắt bán phần dày khoảng 3% [4] Một tổng phân tích Tersmette (1990) cho thấy tùy thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian theo dõi vị trí địa lý, nguy tương đối UTDD bệnh nhân sau cắt dày dao động khoảng 1,5-3,0 [4] - Nội tiết tố sinh dục nữ: Trên toàn giới, tỷ lệ mắc UTDD phụ nữ thấp định so với nam giới ung thư tâm vị lẫn UTDD không thuộc tâm vị Nghiên cứu Freedman cho thấy có liên quan chặt chẽ UTDD với tuổi mãn kinh, tuổi sinh đẻ, số năm sau mãn kinh Tỷ lệ nguy UTDD giảm 0,80 tăng tuổi mãn kinh năm Người sinh đẻ nhỏ 30 tuổi có nguy cơUTDD tăng 1,9 lần so với người sinh đẻ lúc lớn 30 tuổi Sau mãn kinh, tỷ số nguy UTDD tăng 1,26 lần năm [4] 1.1.2.2 Yếu tố nguy liên quan với vật chủ - Yếu tố di truyền: UTDD thường xảy người có nhóm máu A thường gặp gia đình anh em sinh đôi [1].Yatsuya ghi nhận tiền sử UTDD nhiều người thân hệ có liên quan với tăng nguy UTDD phụ nữ (OR: 5,1) sau kiểm soát biến sốnhiễm H pylorivà biến số gây nhiễu khác,UTDD thể lan tỏa di truyền loại UTDD di truyền xác định rõ đột biến dòng phơi gen E-cadherin (CDH1) - Polyp dày: Một số loại polyp dày có tiềm ác tính [1] U tuyến (adenoma) khối u xuất phát từ tổ chức tuyến dày, có nguy tiến triển thành ung thư cao U tuyến chiếm khoảng 10% polyp dạdày [1]Khoảng 2% polyp tăng sản phát triển thành ung thư Các polyp tuyến đáy vị thường gặp phần đáy dày, khơng diễn biến thành ác tính trừ người có hội chứng đa polyp tuyến gia đình (familial adenomatous polyposis syndrome) [4] - Loét dày tá tràng: Nghiên cứu tập lớn Hansson theo dõi gần 60.000 bệnh nhân Thụy Điển vào viện loét dày loét tá tràng thời gian trung bình năm cho thấy nguy UTDD tăng 1,8 lần bệnh nhân loét dày [4] 1.2 Giải phẫu bệnh ung thư dày 1.2.1 Vị trí Hiện nay, người ta có khuynh hướng chia UTDD thành loại ung thư tâm vị ung thư không thuộc tâm vị lẽ dịch tễ, bệnh nguyên, mô bệnh học, điều trị tiên lượng UTDD từ hai vịtrí khác rõ , Ung thư tâm vị ung thư khoảng 1cm đến cm đường nối thực quản dày UTDD không thuộc tâm vị gồm ung thư phình vị, thân vị, bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, hang vị môn vị UTDD không thuộc tâm vị thường gặp khu vực có tỷ lệ mắc UTDD cao, ngược lại ung thư tâm vị thường gặp khu vực có tỷ lệ mắc UTDD thấp 10 1.2.2 Hình ảnh đại thể 1.2.2.1 Phân loại Borrmann Dựa hình ảnh đại thể, Borrmann chia UTDD thành týp áp dụng cho trường hợp UTDD tiến triển – ung thư xâm lấn đến lớp ngồi lớp - Týp I (dạng polyp): tổn thương lồi vào lòng dạdày, khơng có hoại tử lt lớn - Týp II (dạng nấm): khối u lồi lên, kích thước thay đổi, hình dáng khơng đều, có vùng loét - Týp III (dạng loét): tổn thương lt khơng đều, kích thước thay đổi, với bờ rõ, cứng, chắc, gồ lên thẳng góc khơng xuôi bờcủa týp II - Týp IV (dạng thâm nhiễm): khối u thâm nhiễm lan tỏa tổn thương dạng xơ đét Tổn thương dạng thâm nhiễm lan tỏa khơng có giới hạn rõ rệt phần tổn thương niêm mạc dày bình thường Ung thư thể xơ đét khối u thâm nhiễm mạnh gồm tế bào ác tính kèm theo phản ứng tạo xơ rõ rệt làm cho dày cứng, giống lọ da (leather bottle) Ởgiai đoạn đầu, ung thư thể xơ đét dễ nhầm với viêm dày Các thầy thuốc nội soi phẫu thuật viên thường dùng bảng phân loại để mơ tả hình ảnh đại thể khối u cách phân loại đơn giản, dễ sử dụng có giá trị tiên lượng định UTDD 1.2.2.2 Phân loại Hiệp hội Ung thư Dạdày Nhật Bản Phân loại Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản gần chia UTDD thành thểvới hình ảnh đại thể tương tự phân loại Borrmann, sử dụng thuật ngữ khác: - Týp I: dạng khối - Týp II: dạng loét - Týp III: dạng loét thâm nhiễm 30 2.6 Sơ đồ nghiên cứu Nội soi có hình ảnh nghi K dày Loại khỏi nghiên cứu K dày chẩn đốn trước Khơng phải UTBM dày UTBMDD sớm Sinh thiết Dữ liệu hành Hỏi bệnh, tiền sử khám Khám lâm sàng Chẩn đốn mơ bệnh học K biểu mô dày Phân loại mô bệnh học Thu thập xử lý số liệu 31 2.7 Sai số khống chế sai số - Sai số: + Có thể gặp sai số thông tin bệnh nhân nhớ lại thông tin triệu chứng kết lần thăm khám trước khơng xác + Có thể gặp sai số q trình sinh thiết làm MBH - Khống chế sai số: + Tư vấn, giải thích kỹ cho đối tượng trước tiến hành nghiên cứu + Đảm bảo nội soi sinh thiết làm MBH quy trình -Phân tích xử lý số liệu: số liệu phân tích xử lý phần mềm SPSS(V 16.0): + Sử dụng phân tích mơ tả để tính trung bình, độ lệch chuẩn trung vị biến liên tục, tính tần số tỉ lệ phần trăm với biến số không liên tục + Sử dụng phép kiểm χ2 Fisher’s exact để so sánh đặc điểm định tính nhóm bệnh nhân nội soi dày vòng năm chưa xác định bệnh với nhóm bệnh nhân đến khám xác định chẩn đoán lần nội soi 2.8 Vấn đề y đức - Tất bệnh nhân giải thích yêu cầu nghiên cứu, thủ thuật tiến hành sinh thiết đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Nội soi, sinh thiết qua nội soi, xét nghiệm mô bệnh học kỹ thuật an tồn, có lợi cho bệnh nhân việc chẩn đoán xác định, tiên lượng định hướng điều trị, nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với vấn đề y đức nghiên cứu khoa học 32 33 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1 Phân bố tuổi Nhóm tuổi Số lượng % % Cộng dồn < 50 50- 59 60- 69 ≥ 70 Tổng Bảng 3.2 Đặc điểm giới Giới tính Số lượng % Nam Nữ Bảng 3.3 Sự phân bố tuổi theo giới Nhóm tuổi