ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN II

Bộ Y Tế I UD NG C B N II SáCH ĐàO TạO C NHN I UD NG Mã số: Đ.34.Z.02 Chủ biên: ThS ĐD Trần Thị Thuận Nhà xuất y học Hà Nội - 2007 đạo biên soạn: Vụ Khoa học & Đào tạo, Bộ Y tế Chủ biên: ThS ĐD Trần Thị Thuận Tham gia biên soạn: ThS ĐD Trần Thị Thuận ThS Đoàn Thị Anh Lê CNĐD Phạm Thị Yến ThS ĐD Nguyễn Thị S ơng ThS ĐD L ơng Văn Hoan CNĐD Trần Thị Sanh CNĐD Huỳnh Tr ơng Lệ Hồng tHAM GIA Tổ CHứC BảN THảO: ThS Phí Văn Thâm TS Nguyễn Mạnh Pha â Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ Khoa học Đào tạo) LờI GIớI THIệU Thực số điều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo Bộ Y tế ban hành ch ơng trình khung đào tạo cử nhân điều d ỡng Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy học môn học chuyên môn, chuyên ngành theo ch ơng trình nhằm b ớc xây dựng tài liệu dạy học chuẩn chuyên môn để đảm bảo chất l ợng đào tạo nhân lực y tế Sách Điều d ỡng II đ ợc biên soạn dựa ch ơng trình giáo dục đại học Đại học Y D ợc thành phố Hồ Chí Minh sở ch ơng trình khung đ ợc phê duyệt với ph ơng châm: kiến thức bản, hệ thống; nội dung xác, khoa học, cập nhật tiến khoa học, kỹ thuật đại thực tiễn Việt Nam Sách Điều d ỡng II đ ợc biên soạn nhà giáo giàu kinh nghiệm tâm huyết môn Điều d ỡng Đại học Y D ợc thành phố Hồ Chí Minh Sách Điều d ỡng II đ ợc hội đồng chuyên môn thẩm định sách tài liệu dạy học chuyên ngành cử nhân điều d ỡng Bộ Y tế thẩm định vào năm 2007 Bộ Y tế ban hành tài liệu dạy học đạt chuẩn chuyên môn ngành y tế giai đoạn Trong trình sử dụng, sách phải đ ợc chỉnh lý, bổ sung cập nhật Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn Nhà giáo, chuyên gia Đại học Y D ợc thành phố Hồ Chí Minh dành nhiều công sức hoàn thành sách, cảm ơn ThS Lê Thị Bình, ThS Phạm Đức Mục đọc phản biện để sách sớm hoàn thành, kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế Vì lần đầu xuất bản, mong nhận đ ợc ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để lần xuất sau đ ợc hoàn thiện vụ khoa học đào tạo y tế L I NóI ĐầU Điều d ỡng gồm kiến thức, kỹ tảng liên quan đến trình chăm sóc ng ời bệnh nh ng ời khoẻ mạnh ứng dụng, phát triển việc chăm sóc điều d ỡng chuyên biệt nh chăm sóc nội khoa, chăm sóc ngoại khoa, chăm sóc nhi khoa Tài liệu đ ợc biên soạn gồm chủ đề nội dung bám sát mục tiêu môn Điều d ỡng ch ơng trình đào tạo Cử nhân điều d ỡng Bộ Y tế Bộ Giáo dục đào tạo ban hành, sách đ ợc phân làm điều d ỡng I gồm ch ơng điều d ỡng II gồm ch ơng Ch ơng I nêu vấn đề sở chung nghề nghiệp điều d ỡng Ch ơng II gồm nội dung để phát triển thực hành điều d ỡng Ch ơng III nêu vấn đề khoa học liên quan thực hành điều d ỡng Ch ơng IV gồm vấn đề cần đáp ứng nhu cầu sinh hoạt ngày ng ời, đặc biệt việc chăm sóc vệ sinh gi ờng cho ng ời bệnh Ch ơng V, VI, VII bao gồm kiến thức kỹ nhằm phục vụ cho việc chăm sóc điều trị, điều d ỡng nh chăm sóc tiêu hoá tiết chăm sóc vết th ơng, băng bó việc dùng thuốc cho ng ời bệnh Với cách trình bày tuân thủ theo yêu cầu chung Bộ Y tế sách giáo khoa, việc phân nhóm nội dung dựa theo tài liệu điều d ỡng hành n ớc phát triển Tài liệu đ ợc biên soạn nhóm Giảng viên Bộ môn điều d ỡng, khoa điều d ỡng Kỹ thuật, Đại học Y D ợc thành phố Hồ Chí Minh Sách dùng làm tài liệu cho sinh viên cử nhân điều d ỡng sinh viên Y học cần tham khảo môn điều d ỡng sở Trong trình biên soạn, với nhiều cố gắng nh ng chắn không tránh khỏi thiếu sót, mong muốn nhận đ ợc đóng góp quý đồng nghiệp quý bạn đọc ThS ĐD Trần Thị Thuận Tr ởng Bộ môn điều d ỡng Đại học Y D ợc thành phố Hồ Chí Minh Mục lục Trang Ch ơng V: Chăm sóc tiêu hoá tiết Bài 35 Nhu cầu dinh d ỡng phần ăn điều d ỡng rối loạn chức tiêu hóa 9 Bài 36 Kỹ thuật giúp ng ời bệnh ăn 31 Bài 37 Các ph ơng pháp đ a thức ăn vào thể ng ời bệnh 34 Bài 38 Kỹ thuật cho ăn ống 39 Bài 39 Dinh d ỡng điều trị 48 Bài 40 Hút dịch vị tá tràng 55 Bài 41 Kỹ thuật rửa dày 72 Bài 42 Quản lý ng ời bệnh thụt tháo 82 Bài 43 Kỹ thuật thụt tháo 90 Bài 44 Chăm sóc ng ời bệnh thông tiểu dẫn l u n ớc tiểu 98 Bài 45 Kỹ thuật thông tiểu th ờng 110 Bài 46 Kỹ thuật thông tiểu liên tục 116 Bài 47 Kỹ thuật rửa bàng quang 127 Bài 48 Theo dõi đo l ợng dịch vào 141 Ch ơng VI: Chăm sóc vết th ơng băng cuộn 144 Bài 49 Chăm sóc vết th ơng 144 Bài 50 Kỹ thuật thay băng vết th ơng th ờng 178 Bài 51 Cắt vết khâu 183 Bài 52 Băng cuộn 188 Ch ơng VII: Điều trị điều d ỡng 198 Bài 53 Chuẩn bị bệnh nhân làm xét nghiệm cận lâm sàng 198 Bài 54 Kỹ thuật lấy máu để thử xét nghiệm 210 Bài 55 Kỹ thuật kéo máu phiến kính 214 Bài 56 Kỹ thuật lấy đờm, phân, mủ để thử nghiệm 217 Bài 57 Kỹ thuật lấy n ớc tiểu để thử xét nghiệm 222 Bài 58 Ch ờm nóng ch ờm lạnh 226 Bài 59 Kỹ thuật ch ờm nóng ch ờm lạnh 229 Bài 60 Oxy trị liệu 239 Bài 61 Kỹ thuật cho thở d ỡng khí 250 Bài 62 Kỹ thuật sử dụng lều d ỡng khí 260 Bài 63 Hút đờm nhớt 263 Bài 64 Những nguyên tắc dùng thuốc 274 Bài 65 Cho ng ời bệnh uống thuốc 293 Bài 66 Kỹ thuật tiêm thuốc 298 Bài 67 Quản lý liệu pháp dùng thuốc qua lòng mạch 316 Bài 68 Kỹ thuật tiêm truyền dung dịch 335 Bài 69 Quản lý ng ời bệnh truyền máu 342 Bài 70 Kỹ thuật truyền máu 357 Tài liệu tham khảo 366 Ch ơng V CHĂM SóC TIÊU HOá Và BàI TIếT Bài 35 NHU CầU Về DINH DƯỡNG KHẩU PHầN ĂN ĐIềU DƯỡNG CáC RốI LOạN Về CHứC NĂNG TIÊU HOá Mục Tiêu Trình bày đ ợc nhu cầu dinh d ỡng ng ời chất l ợng vai trò, tác dụng chất sử dụng làm thức ăn Tính đ ợc phần ăn ngày cho ng ời Kể đ ợc yêu cầu giúp ăn ngon miệng Kể đ ợc yếu tố ảnh h ởng đến chức tiêu hoá Kể đ ợc rối loạn tiêu hoá th ờng gặp Trình bày kế hoạch chăm sóc ng ời bệnh có rối loạn chức tiêu hóa Đại c ơng Trong thể ng ời có trình trái ng ợc nhau, luôn gắn bó kết hợp chặt chẽ với nhau: trình đồng hóa dị hóa 1.1 Quá trình đồng hóa Bao gồm phản ứng chuyển phân tử hữu có thức ăn (glucid, protid, lipid) thuộc nguồn gốc khác (động vật thực vật) thành chất hữu đặc hiệu thể để tham gia vào tạo hình, tăng tr ởng dự trữ cho thể Muốn thực phản ứng cần l ợng 1.2 Quá trình dị hóa Bao gồm phản ứng thoái hóa chất hữu thành sản phẩm trung gian, thải chất cặn bã (CO2, H2O, ure ) mà thể không cần thải ngoài, phản ứng tạo l ợng d ới dạng nhiệt Năng l ợng dùng cho phản ứng tổng hợp phản ứng khác thể (co cơ, hấp thu, tiết ) trẻ nhỏ trình đồng hóa mạnh trình dị hóa: dinh d ỡng đầy đủ thể lớn trọng l ợng tăng tuổi tr ởng thành: ăn uống mức trọng l ợng tăng, chất d thừa đ ợc dự trữ thể d ới dạng mỡ, đ ờng ng ời bệnh trình dị hóa tăng (do tiêu hao l ợng, sốt, hủy hoại mỡ), dinh d ỡng không đủ thể sử dụng protid, glucid để tạo l ợng, ng ời bệnh sụt cân khả chống lại bệnh tật Do dinh d ỡng cần thiết cho thể Vậy dinh d ỡng cung cấp cho thể thực phẩm cần thiết cho sống Thực phẩm phải đáp ứng chức cung cấp: Nguyên liệu tạo l ợng trình dị hóa Nguyên liệu để xây dựng bảo tồn mô Những chất cần thiết để điều hòa trình sinh hóa thể Thực phẩm ăn ngày gồm có loại d ỡng chất: đ ờng, đạm, mỡ, vitamin khoáng chất Đ ờng, đạm, mỡ chất sinh l ợng hay gọi chất hữu Sinh tố, chất khoáng n ớc chất không sinh l ợng (chất vô cơ) Nhu cầu dinh d ỡng bao gồm nhu cầu l ợng nhu cầu chất: Nhu cầu l ợng ngày bao gồm nhu cầu l ợng cho chuyển hóa nhu cầu l ợng cần thiết cho hoạt động thể Nhu cầu l ợng ngày tùy thuộc vào ng ời, giai đoạn phát triển tùy theo mức độ lao động ng ời Nhu cầu chất bao gồm: Protein, lipid, glucid Vitamin: tan n ớc tan dầu Khoáng chất: Fe, Ca, Mg, K, P N ớc, chất xơ Khẩu phần l ợng thực phẩm cần dùng cho ng ời 24 để đảm bảo nhu cầu l ợng vật chất cho thể Nhu cầu d phần xác định cách tuyệt đối mà tùy thuộc vào đối t ợng, sức lao động, tình trạng sức khỏe Cần có tỷ lệ cân đối chất đạm, đ ờng, mỡ, vitamin khoáng chất phần ăn Nhu cầu dinh d ỡng 2.1 Nhu cầu l ợng Nhu cầu l ợng gồm có đáp ứng nhu cầu l ợng cho chuyển hóa cung cấp l ợng cho hoạt động thể Năng l ợng cho chuyển hóa l ợng cần thiết để trì sống Năng l ợng cho hoạt động thể tuỳ theo loại hoạt động ng ời Để trì hoạt động sống bình th ờng lao động, thể cần đ ợc cung cấp th ờng xuyên l ợng, l ợng đ ợc cung cấp trình dị hóa thể chủ yếu thức ăn nguồn bổ sung l ợng tiêu hao Năng l ợng tiêu hao ngày bao gồm: 2.1.1 Năng l ợng cần cho chuyển hóa a Định nghĩa Năng l ợng cần cho chuyển hóa l ợng cần thiết để trì sống (trong điều kiện nghỉ ngơi, nhịn đói, nhiệt độ 18200C) cho hoạt động sinh lý nh : tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, hoạt động tuyến, trì thân nhiệt khoảng 1400-1600Kcalor/ngày/ng ời tr ởng thành b Yếu tố ảnh h ởng đến chuyển hóa Tuổi: ng ời trẻ nhu cầu cho chuyển hoá nhiều ng ời lớn tuổi Giới tính: nhu cầu cho chuyển hoá phái nam nhiều phái nữ Nhiệt độ môi tr ờng: trời lạnh nhu cầu cho chuyển hoá cao lúc trời nóng Thân nhiệt: thân nhiệt cao 10C so với thân nhiệt bình th ờng chuyển hoá tăng 13% so với nhu cầu cho chuyển hoá lúc bình th ờng 2.1.2 Để tính nhu cầu l ợng, ng ời ta dùng đơn vị Kcalor (1Kcalor = 1.000 calor) Nhu cầu l ợng ng ời tr ởng thành trung bình Nam: 2.600 - 3.000 Kcalor/ngày Nữ: 2.000 - 2.500 Kcalor/ngày Nhu cầu l ợng hàng ngày thay đổi tùy theo c ờng độ lao động Lao động nhẹ: 2.200 - 2.400 Kcalor: lao động trí óc Lao động vừa: 2.600 - 2.800 Kcalor: công nhân công nghiệp, học sinh Lao động nặng: 3.000 - 3.600 Kcalor: đội luyện tập thể dục, thể thao Lao động nặng: >3.600 Kcalor: thợ rừng, xây dựng công trình, khuân vác Cách tính nhu cầu l ợng Bảng 35.1 Công thức tính nhu cầu l ợng cho chuyển hóa dựa theo cân nặng (W/Kg) Nhóm tuổi Nam Nữ 0-3 60,9 xW + 54 61,0 xW + 51 - 10 22,7 xW + 495 22,5 xW + 499 10 - 18 17,5 xW + 651 12,2 xW + 746 18 - 30 15,3 xW + 679 14,7 xW + 496 30 - 60 11,6 xW + 487 8,7 xW + 829 > 60 13,5 xW + 487 10,5 xW + 506 Bảng 35.2 Hệ số nhu cầu l ợng ngày ng ời tr ởng thành so với chuyển hóa Loại lao động Nam Nữ Lao động nhẹ 1,55 1,56 Lao động vừa 1,78 1,61 Lao động nặng 2,10 1,82 Tính nhu cầu l ợng cho ng ời ngày là: nhu cầu l ợng / ngày nhu cầu l ợng chuyển hóa nhân với hệ số loại lao động (Dựa theo bảng tính nhu cầu l ợng trung tâm dinh d ỡng Thành phố Hồ Chí Minh) 2.2 Nhu cầu chất 2.2.1 Chất hữu a Protein Vai trò Là thành phần quan trọng tế bào sống Trong thể ng ời có 1000 loại protein khác đ ợc tạo cách kết hợp nhiều loại đ ợc chia thành 22 khối xây dựng bản, đ ợc biết acid amin Mặc dù giống nh phân tử carbohydrat, acid amin có chứa carbon, hydro, oxy nh ng có khác chỗ chứa nitơ Có loại acid amin đ ợc xem cần thiết không đ ợc tổng hợp bên thể; acid amin lại không phần quan trọng, nh ng thể tạo chúng nh cung cấp nitơ có sẵn lý mà đ ợc gọi với thuật ngữ không cần thiết Là chất tăng tr ởng sửa chữa mô Là thành phần cấu tạo thể: x ơng, cơ, gân, mạch máu, da tóc, móng 10 Các tai biến xảy truyền máu 4.1 Tai biến xảy tức thì: xảy thời gian truyền máu a Nhầm nhóm máu: truyền 1-2ml thấy ng ời bệnh khó thở, đau tức ngực nh bị ép lại, đau cột sống dội, hốt hoảng, lo sợ Xử trí: - Khoá dây truyền máu - Lấy dấu sinh hiệu cho ng ời bệnh - Báo bác sĩ, thực y lệnh điều trị cánh nhanh chóng xác - Mời ngân hàng máu đến định lại nhóm máu gi ờng bệnh b Sốt rét run: phản ứng hoac dị ứng Xử trí: - Khóa túi máu lại - Giử ấm ng ời bệnh - Lấy dấu sinh hiệu cho ng ời bệnh - Báo bác sĩ, thực y lệnh điều trị nhanh chóng xác c Dị ứng: mẩn ngứa toàn thân, có phù mặt: Xử trí: - Khóa túi máu lại - Lấy dấu sinh hiệu - Báo bác sĩ, thực y lệnh nhanh chóng xác d Nhiễm khuẩn huyết: túi máu bị nhiễm khuẩn: Dấu hiệu: ng ời bệnh sốt cao, hốc hác, khó thở Xử trí: - Khóa túi máu lại - Lấy dấu sinh hiệu - Báo bác sĩ, thực y lệnh nhanh chóng xác - Mời ngân hàng máu lại lập biên gửi túi máu xét nghiệm 4.2 Tai biến chậm xử trí 4.2.1 Tan máu miễn dịch Trong máu ng ời bệnh có kháng thể chống lại hồng cầu nh tan máu (do không phù hợp nhóm phụ) Th ờng xảy từ 4-11 ngày sau truyền máu (thời gian đủ để thể sinh kháng thể chống lại kháng nguyên hồng cầu mình) có nhóm máu phụ nh nói phần nhóm máu Xử trí: - Lấy dấu sinh hiệu - Thực y lệnh bác sĩ xác, truyền hồng cầu rửa 345 4.2.2 Máu ng ời cho nhiễm virus, ký sinh trùng sốt rét, viêm gan siêu vi Xử trí: - Thực y lệnh - Theo dõi tình trạng ng ời bệnh 4.2.3 Hội chứng xuất huyết sau truyền máu Xảy sau 20-30 ngày túi máu có tiểu cầu ng ời cho không phù hợp với tiểu cầu ng ời nhận Xử trí: theo y lệnh bác sĩ nh điều trị bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu 4.3 Một số tai biến khác Do kỹ thuật truyền Túi máu bị cũ làm tăng kali máu gây rung thất Do không dùng dây truyền có bầu lọc truyền máu gây thuyên tắc mạch cục máu đông Khử calci máu ảnh h ởng chất kháng đông máu truyền gây cho ng ời bệnh bi vọp bẻ co giật (hạ calci máu) Rối loạn đông máu ảnh h ởng chất kháng đông máu truyền (nếu truyền với số l ợng nhiều) Quá tải tuần hoàn truyền với tốc độ nhanh thể tích tuần hoàn thừa gây OAP Qui trình chăm sóc 5.1 Nhận định Nhận định tổng trạng ng ời bệnh, số dấu sinh hiệu Có truyền dịch hay không? Dịch gì? Kim số mấy? Ghi nhận tiền sử truyền máu ng ời bệnh Kiểm tra lại y lệnh bác sỹ việc truyềm máu hay thành phần máu Kiểm tra lại thủ tục hành chánh tr ớc truyền máu 5.2 Chẩn đoán điều d ỡng Những đặc điểm từ liệu đánh giá đ a chẩn đoán điều d ỡng cho ng ời bệnh cần đến kỹ này: Hoạt động không dung nạp T ới máu mô ngoại vi không hiệu Cung l ợng tim giảm 346 5.3 Lập kế hoạch Kết mong đợi: Ng ời bệnh hợp tác điều trị Niêm mạc hồng ng ời bệnh có dự trữ máu mao mạch nhanh Cung l ợng tim trở lại bình th ờng Huyết áp tâm thu tăng l ợng n ớc tiểu 0,5-1 ml/kg/giờ Những giá trị cận lâm sàng phản ánh cải thiện vùng đ ợc chọn làm mục tiêu (Hct, Hb) 5.4 Thực kỹ thuật truyền máu 5.4.1 Tr ớc truyền máu Chuẩn bị ng ời bệnh, làm công tác t truyền máu t ởng cho họ, giải thích lý Đọc kỹ y lệnh để thực Lấy máu truyền để thử nhóm máu làm phản ứng chéo Lấy dấu sinh hiệu Nhận kiểm tra túi máu: Chất l ợng túi máu Nhãn túi máu Phiếu truyền máu Số hiệu túi máu Nhóm máu, nhóm Rh ngày lấy máu hay hạn sử dụng máu Để nguội túi máu (nếu cần truyền nhanh ta cho hệ thống dây tryền máu qua máy làm ấm) Lắc nhẹ để trộn thành phần máu Chuẩn bị dụng cụ, chọn kim lớn để truyền máu (18G) Chọn tĩnh mạch lớn, rõ, di động truyền máu Không nên để túi máu tr ớc mặt ng ời bệnh Cho ng ời bệnh tiểu tr ớc truyền (khi có tai biến l ợng n ớc tiểu có giá trị chẩn đoán) 5.4.2 Trong truyền máu Thực phản ứng sinh vật (20 ml đầu với tốc độ y lệnh, truyền giữ vein giọt/phút sau phút bất th ờng tiếp tục làm lại 347 lần nh vậy, bất th ờng truyền số giọt theo y lệnh) Theo dõi ng ời bệnh hệ thống truyền máu suốt trình truyền 5-15 phút sau truyền Một đơn vị máu không đ ợc để lâu Không đ ợc bơm loại thuốc vào đ ờng tĩnh mạch truyền máu NaCl 0,9% dung dịch dùng chung với đ ờng truyền máu Theo dõi dấu sinh hiệu tình trạng ng ời bệnh, vùng tiêm suốt thời gian truyền máu 5.4.3 Sau truyền máu Giúp ng ời bệnh tiện nghi lấy lại dấu sinh hiệu để so sánh với tr ớc truyền máu Theo dõi phản ứng chậm ng ời bệnh nh : Ngứa, mề đay, xuất nốt tử ban (Ban đỏ) 30 - 60 phút sau truyền máu Các dấu hiệu vàng da, ng ời bệnh bị sốt rét run, khó thở Ghi hồ sơ ngày truyền máu, sản phẩm máu, số l ợng, phản ứng ng ời bệnh có, kết thức 5.5 L ợng giá Phát sớm tai biến có xảy Ng ời bệnh không bị tai biến nguyên nhân bất cẩn điều d ỡng gây CÂU HỏI TRắC NGHIệM Mục đích việc truyền máu, ngoại trừ: A Đ a thuốc vào thể để điều trị bệnh B ổn định nồng độ huyết sắc tố máu C Bồi hoàn l ợng máu thiếu hụt thể D Đảm bảo cung cấp đủ oxy cho thể E Bồi hoàn số yếu tố đông máu bị thiếu hụt 348 Ph ơng pháp truyền máu an toàn là: F Truyền máu khác nhóm khác G Có thể truyền nhóm máu khác nhóm máu H Truyền máu đồng nhóm I Truyền máu đồng nhóm phải theo định bác sĩ J Có thể truyền nhóm máu Tr ớc truyền máu cần phải chuẩn bị xét nghiệm sau: A Nhóm máu B Phản ứng chéo máu ng ời cho ng ời nhận C Nhóm Rhesus D Tổng phân tích n ớc tiểu E A, B, C Những nội dung cần kiểm tra túi máu tr ớc truyền: A Hạn sử dụng túi máu B Sự nguyên vẹn túi máu C Sự phù hợp nhóm máu túi máu phiếu lĩnh máu D Sự phù hợp nhóm Rhesus túi máu phiếu lĩnh máu E Tất câu Nhiệt độ l u giữ máu tốt là: A 15-16oC B 16-18oC C 12-14oC D 2-10oC E 0-10oC Không truyền máu tr ờng hợp, ngoại trừ: A Phù phổi cấp B Các chứng tắc mạch phổi C Đông máu nội mạch lan toả D Xuất huyết cấp tính E Suy tim Tr ớc truyền máu cho ng ời bệnh, ng ời điều d ỡng cần: 349 A Giải thích lý truyền máu cho ng ời bệnh B Đọc kỹ y lệnh bác sĩ C Lấy máu truyền để thử nhóm máu làm phản ứng chéo D Lấy dấu sinh hiệu ghi vào hồ sơ E Tất Khi truyền máu ng ời bệnh có nguy bị nhiễm khuẩn huyết, điều d ỡng cần xử trí: A Khoá túi máu lại B Lấy dấu sinh hiệu C Báo cho bác sỹ nhanh chóng thực y lệnh D A, B, C E Huỷ túi máu truyền cho ng ời bệnh Phân biệt (Đ) sai (S) Thời gian truyền đơn vị máu tốt không 1h 10 Một đơn vị máu gồm có 220 ml máu 30 ml chất kháng đông 11 Truyền lúc nhiều đơn vị máu gây tình trạng hạ calci máu 12 Một tháng sau truyền máu, ng ời bệnh có dấu hiệu bị tán huyết Đáp án 1.A 2.C 350 3.A 4.E 5.D 6.D 7.E 8.D 9.S 10.S 11.Đ 12.Đ Bài 70 Kỹ THUậT TRUYềN MáU Mục tiêu Kể đ ợc mục đích truyền máu Tiến hành đ ợc kỹ thuật truyền máu cách an toàn hiệu Kể yếu tố quan trọng việc tiến hành kỹ thuật truyền máu Mục đích Bồi hoàn số l ợng máu cho thể ng ời bệnh Bổ sung yếu tố đông máu Chỉ định Xuất huyết nặng: tai nạn, phẫu thuật, bệnh lý Thiếu máu nặng: sốt rét, nhiễm ký sinh trùng Nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng Các bệnh máu: ung th máu, thiếu men G6PD Phỏng nặng Nhận định ng ời bệnh Tình trạng tri giác: lơ mơ, hôn mê, co giật, động kinh Tình trạng dấu sinh hiệu, đặc biệt huyết áp thân nhiệt Tĩnh mạch: to mềm mại hay nhỏ, xơ cứng Tình trạng bệnh lý kèm: đa chấn th ơng, rối loạn chức đông máu Chuẩn bị ng ời bệnh Đối chiếu giải thích cho ng ời bệnh T thích hợp Kiểm tra xem ng ời bệnh có tiền sử dị ứng hay phản ứng với máu không Dọn dẹp dụng cụ Xử lý dụng cụ theo qui trình khử khuẩn - tiệt khuẩn Trả chỗ cũ dụng cụ khác: trụ treo, garrot, gối kê tay 351 Ghi hồ sơ Ngày truyền máu Số l ợng máu, nhóm máu, Rh Tốc độ truyền (số giọt/phút) Tình trạng huyết áp ng ời bệnh tr ớc, sau truyền máu Phản ứng ng ời bệnh (nếu có) Giờ kết thúc Tên điều d ỡng thực Những điểm cần l u ý Phải áp dụng kỹ thuật vô khuẩn Chỉ truyền máu ng ời bệnh đ ợc làm phản ứng chéo gi ờng Cho ng ời bệnh tiêu tiểu tr ớc truyền (nếu đ ợc) Làm phản ứng sinh vật Ochlecber: truyền 20 ml máu với tốc độ theo y lệnh, cho chảy chậm 10 giọt/phút Sau phút triệu chứng bất th ờng, cho chảy tiếp tục theo tốc độ y lệnh nh 20 ml máu nữa, lại cho chảy chậm phút để theo dõi, xảy ta tiếp tục cho truyền với tốc độ theo y lệnh Triệu chứng bất th ờng là: sốt, lạnh run, vả mồ hôi, đau vùng thắt l ng, nhức đầu, mề đay, đỏ mặt, mạch nhanh, khó thở Theo dõi truyền máu để phát tai biến xảy Sốt dụng cụ kỹ thuật không đảm bảo vô trùng Phản ứng tan huyết bất đồng nhóm máu Co giật hạ calci máu Rung thất - ng ng tim tăng Kali máu Phản ứng mẫn Phù phổi cấp Khi có triệu chứng bất th ờng báo hiệu có tai biến phải ng ng truyền máu ngay, báo cáo với bác sĩ, đồng thời chuẩn bị thuốc men dụng cụ để xử lý kịp thời Cần l u ý theo dõi sát truyền máu cho tr ờng hợp sau Bệnh tim (viêm tim, bệnh van tim) Xơ cứng động mạch não, huyết áp cao Tăng áp lực nội sọ 352 Bảng 70.1 Bảng kiểm l ợng giá thực kỹ soạn dụng cụ truyền máu Stt Thang điểm Nội dung Thực kiểm tra kết phản ứng chéo gi ờng Mang trang, rửa tay Kiểm tra phiếu truyền máu, y lệnh chai túi máu Trải khăn Soạn dụng cụ vô khuẩn khăn: - Gạc che kim băng keo cá nhân - Bơm tiêm, kim (18 - 21G) - Bông cồn - Bộ dây truyền máu - Bình kềm sát trùng da Soạn dụng cụ khăn: - Bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn - Băng keo - Garrot - Găng tay - Túi đựng đồ dơ - Giấy lót tay - Trụ treo - Máy đo huyết áp - Hộp thuốc chống shock Tổng cộng Tổng số điểm đạt đ ợc Hình 70.1 Mâm dụng cụ truyền máu Hình 70.2 Bầu lọc dây truyền máu 353 Bảng 70.2 Bảng kiểm h ớng dẫn học kỹ truyền máu STT Nội dung ý nghĩa Tiêu chuẩn cần đạt Đối chiếu ng ời bệnh Tránh nhầm lẫn Đối chiếu tên, họ, tuổi, số gi ờng, số phòng Báo giải thích cho ng ời bệnh Tiến hành đ ợc thuận lợi an toàn Ng ời bệnh an tâm hợp tác Kiểm tra mạch, huyết áp, thân nhiệt Đánh giá tình trạng ng ời bệnh tr ớc truyền máu Thực kỹ đo huyết áp, đếm mạch đo thân nhiệt xác Cho ng ời bệnh tiêu, tiểu Giúp ng ời bệnh tiện nghi suốt thời gian truyền Nếu tình trạng ng ời bệnh không đ ợc cho tiêu tiển gi ờng (nếu cần) Chọn vị trí tiêm thích hợp (tĩnh mạch to, rõ, di động) Tránh tai biến tiêm sai vị trí Chọn tĩnh mạch to, rõ, di động Lắc túi máu Trộn lẫn thành phần túi máu Động tác lắc túi máu nhẹ nhàng tránh làm vỡ tế bào máu Khí Đ a kim h ớng vào nguyên nhân gây thuyên bồn hạt đậu, để kim tắc mạch an toàn Treo túi máu lên trụ, cho máu vào 2/3 bầu đếm giọt uổi khí vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn 10 354 Bộc lộ vùng tiêm, lót giấy, đặt gối kê tay d ới vùng tiêm (nếu cần) T ng ời bệnh giúp cho việc tiêm tĩnh mạch dễ dàng Có thể kê gối kê tay chọn tĩnh mạch gần khuỷu Mang găng Bảo vệ cho nhân viên y tế tránh lây nhiễm từ ng ời bệnh Mang găng tay theo cách sạch, cỡ găng phù hộp để thao tác đ ợc gọn gàng Giúp tĩnh mạch rõ Buộc garrot cách nơi tiêm 10- cm Buộc ga rô cách bơi tiêm 10-15 cm 12 13 Giảm lây nhiễm chéo Sát khuẩn kỹ lại đầu ngón tay Tiêm vào tĩnh mạch Tiêm vị trí Xác định chắn vị trí kim nằm tĩnh mạch Rút nòng thấy máu chảy xác định kim nằm tĩnh mạch Nối hệ thống dây truyền vào kim tiêm Chú ý tránh để máu chảy Mở khoá (tốc độ chậm) Giảm bớt kích thích cho ng ời bệnh Phải quan sát sắc diện ng ời bệnh cho dịch chảy vào để phát sớm phản ứng bất th ờng Cố định đốc kim 11 Hạn chế nhiễm khuẩn từ vùng da xung quanh Giữ an toàn nơi vị trí đâm kim Sát khuẩn rộng từ 5cm (hoặc sát trùng dọc theo tĩnh mạch từ d ới lên bên) với gòn cồn 700 cồn iod Giữ kim cố định da, phòng ngừa nguy nhiễm khuẩn Giữ vô khuẩn phần thân kim ló Giữ cố định dây truyền tránh sút Dán băng keo ôm vừa dây truyền để không ảnh h ởng đến tốc độ chảy máu Phát tai biến sớm truyền máu - Chảy theo y lệnh khoảng 20 ml máu - Chảy chậm lại - 10 giọt/phút phút - Chảy theo y lệnh khoảng 20 ml máu - Chảy 8-10 giọt/phút phút Thực tốc độ truyền theo y lệnh Điều chỉnh tốc độ chảy máu truyền xác Sát khuẩn vùng tiêm rộng cm Sát khuẩn tay lại Dùng bơm tiêm gắn kim truyền máu tiêm vào tĩnh mạch 14 Lùi nòng, kiểm tra có máu, tháo garrot 15 Tháo bơm tiêm, lắp dây truyền máu vào chuôi kim 16 17 18 19 20 Che thân kim gạc vô khuẩn Cố định dây truyền an toàn Làm phản (Ochlecber) ứng sinh Điều chỉnh giọt theo y lệnh vật 355 21 22 23 Ghi hồ sơ Theo dõi ng ời bệnh suốt thời gian truyền: đo huyết áp, đếm mạch Giúp ng ời bệnh đ ợc tiện nghi Theo dõi quản lý ng ời bệnh Giúp ng ời bệnh tiện nghi Phát sớm phòng ngừa tai biến Giao tiếp Dặn dò ng ời bệnh điều cần thiết đ ợc Ghi lại công việc làm Bảng 70.3 Bảng kiểm l ợng giá thực kỹ truyền máu Thang điểm STT Nội dung Đối chiếu ng ời bệnh, báo giải thích Kiểm tra mạch, huyết áp, nhiệt độ Cho ng ời bệnh tiêu, tiểu (nếu đ ợc) Chọn vị trí tiêm thích hợp (tĩnh mạch to, rõ, di động) Lắc túi máu nhẹ nhàng Cắm dây truyền máu vào túi máu Treo túi máu lên trụ, cho máu vào 2/3 bầu đếm giọt Đuổi khí vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn, khoá lại, che chở đầu dây truyền an toàn Bộc lộ vùng tiêm, lót giấy đặt gối kê tay d ới vùng tiêm (nếu cần) 10 Mang găng 11 Buộc ga rô cách bơi tiêm 10-15 cm 12 Sát khuẩn vùng tiêm rộng cm 13 Sát khuẩn tay lại 14 Dùng bơm tiêm gắn kim truyền máu tiêm vào tĩnh mạch 15 Lùi nòng, kiểm tra có máu, tháo garrot 16 Tháo bơm tiêm, lắp dây truyền máu vào kim an toàn 356 17 Mở khoá cho máu chảy vào với tốc độ chậm 18 Cố định đốc kim 19 Che thân kim gạc vô khuẩn 20 Cố định dây truyền an toàn 21 Tháo găng tay 22 Làm phản ứng sinh vật (Ochlecber) - Chảy theo y lệnh khoảng 20 ml máu - Chảy chậm lại 8-10 giọt/phút phút - Chảy theo y lệnh khoảng 20ml máu - Chảy 8-10 giọt /phút phút 23 Điều chỉnh giọt theo y lệnh 24 Dặn dò ng ời bệnh điều cần thiết đ ợc 25 Giúp ng ời bệnh tiện nghi, theo dõi ng ời bệnh suốt thời gian truyền: đo huyết áp, đếm mạch 26 Ghi hồ sơ Tổng cộng Tổng số điểm đạt đ ợc CÂU HỏI LƯợNG GIá Bộ dây truyền máu khác dây truyền dịch: A Kim 18-20 G B Bộ l ới lọc bầu đếm giọt C Khoá D Có phần nút cao su để bơm thuốc dài E Có kim air Bộ dây truyền máu đ ợc thay mỗi: A B 12 C 24 D 48 E.Tất sai 357 Thời gian truyền đơn vị máu không quá: A B C D E Thời gian lấy máu khỏi ngân hàng máu không đ ợc để quá: A 10 phút B 20 phút C 30 phút D 40 phút E 60 phút Yêu cầu theo dõi ng ời bệnh truyền máu: A Liên tục suốt thời gian truyền máu B 30 phút đầu truyền máu C Chỉ có dấu hiệu bất th ờng D Theo dõi lần đơn vị máu E Tất sai Đáp án B E 358 3.D C A Tài liệu tham khảo Bộ Y tế Điều d ỡng Nhà xuất Y học 1996 Bộ Y tế Điều d ỡng I, II Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03- Sida/Indevelop 1993 Bộ Y tế Tài liệu quản lý điều d ỡng Nhà xuất Y học 2004 Bộ Y tế Quy chế quản lý chất thải Nhà xuất Y học 1999 Bộ Y tế Quản lý tổ chức Y tế Nhà xuất Y học 2005 Bộ Y tế Quy chế bệnh viện Nhà xuất Y học 2001 Bộ Y tế Điều d ỡng Nhà xuất Y học 2006 Giáo trình lý thuyết điều d ỡng Đại học Y D ợc Khoa Điều d ỡng kỹ thuật y học 2005 Nguyễn Thị Kim H ng Nhu cầu dinh d ỡng Trung tâm dinh d ỡng thành phố Hồ Chí Minh 2002 10 Allen Baumann, Darling and Fisher., Health Physical Assessment 3rd ed Mosby 1996 11 Barkayskas V.H et al., Health and physical assessement 2nd ed Mosby 1998 12 Kozier B., Erb G., Fundamentals of nursing: concepts and procedures, 3rd ed Addison - Wesley 1987 13 Kozier B., et al., Fundamental of nursing: concept, process and practice, 5th Addison - Wesley 2001 14 Ruth F Vraver, Contance J Hirnle., Fundamental of Nursing Human health and Function, 3th ed Lippincott 2001 15 Lillis, Priscilla Le Monee Fundamental Of Nursing 3th ed Lippincott 2002 16 Martha Raile Alligood, Ann Marriner Tomey., Nursing Theeory 2nd ed Mosby 2002 17 Perry A.G, Potter P.A., Clinical Nursing Skills techniques 5th ed Mosby 2002 18 Rosdahl C.B., Textbook of Basic Nursing, 7th ed Lippincott 1999 19 Potter-Perry., Fundamental of Nursing 6th ed Evolve 2005 20 Taylor C., Lillis C., Lemone P., Fundamentals of Nursing : the Art and Science of Nursing care, 3rd Lippincott 1997 21 Swaztz., Texbook of Physical Diagnosis History and Examination, 4th ed Saunders 2001 359