Nhận định Lý do
a. Đánh giá tình trạng phù ngoại
biên Nếu l−ợng dịch quá tải sẽ làm cho
tình trạng phù trầm trọng hơn.
b. Cân nặng: tăng hoặc giảm 2%
trọng l−ợng cơ thể
(l−ợng dịch trong lòng mạch chiếm 1/13 trọng l−ợng cơ thể)
Thông th−ờng dựa vào cân nặng hàng ngày sẽ biết đ−ợc l−ợng dịch giữ
lại hay mất đi là bao nhiêu. 1 kg cân nặng t−ơng đ−ơng 1 lít dịch.
c. Da niêm khô Có thể có dấu hiệu mất n−ớc.
d. Tĩnh mạch cổ phồng lên Có thể nghi là do thừa dịch.
e. Huyết áp thay đổi.
Huyết áp tăng có thể đánh giá l−ợng dịch thừa làm tăng thể tích tuần hoàn.
Huyết áp tụt có thể đánh giá là thiếu dịch do giảm thể tích tuần hoàn.
f. Mạch không đều, mạch nhanh Mạch thay đổi xảy ra khi K, Ca, Mg giảm do rối loạn n−ớc điện giải.
g. Nghe rale ẩm, tiếng lách tách ở phổi
Có thể có dấu hiệu tràn dịch màng phổi do l−ợng dịch quá d−.
h. Độ đàn hồi của da (sau khi véo da, da không trở lại hình dạng ban đầu sau 3 gi©y).
Với tình trạng thiếu dịch thì vết véo sẽ mất sau nhiều giây.
Đôi khi cách véo da sẽ không chính xác đối với người lớn tuổi vì da của họ mất độ đàn hồi tự nhiên do tuổi tác.
i. Biếng ăn, nôn ói. Có thể xảy ra khi thể tích dịch tăng hoặc giảm đột ngột.
j. Khát. Triệu chứng thiếu dịch.
k. Giảm l−ợng n−ớc tiểu.
Trong quá trình giữ n−ớc thận cố gắng dự trữ chất điện giải bằng cách giảm l−ợng n−ớc tiểu.
Trung bình một ngày ng−ời lớn tiểu 1500 mlT, nếu l−ợng n−ớc tiểu ít hơn 400 ml/24giờ (thiểu niệu) là dấu hiệu thận giữ lại chất cặn bã.
l. Đánh giá tình trạng nhận thức của
người bệnh và tình trạng vùng tiêm. Quyết định cách chăm sóc thích hợp cho từng ng−ời bệnh.
m. Có hiểu biết về thành phần cấu tạo, tác dụng, khả năng t−ơng tác và thời gian tác dụng của thuốc hay dịch truyền.
Giúp phát hiện ra những y lệnh truyền dịch không thích hợp và biết
đ−ợc thứ tự −u tiên khi truyền dịch.
n. Xác định người bệnh có phải chuẩn bị phẫu thuật hay có truyền máu không.
Sử dụng cỡ kim truyền thích hợp S (16 hay 18G) và tránh truyền ở những vị trí gây trở ngại cho quá
trình truyền dịch.
o. Nhận định những yếu tố nguy cơ:
Trẻ con, ng−ời già Suy tim
Suy thËn
Có th−ơng tổn ở da, nhiễm trùng
Số l−ợng tiểu cầu giảm hay dùng thuốc chống đông máu
ở những ng−ời già thì sự mất cân bằng dịch xảy ra nhanh hơn bởi vì
thể tích dịch ngoại bào rất lớn
Ng−ời bị suy tim thì mạch máu không phản ứng kịp với sự thay đổi thể tích dịch bất ngờ.
Ng−ời suy thận không loại trừ đ−ợc l−ợng dịch ngoại bào d− thừa quá
nhiÒu.
Những ng−ời bị th−ơng tổn ở da hay nhiễm trùng có thể ảnh h−ởng
đến việc chọn vị trí tiêm truyền.
Những ng−ời có số l−ợng tiểu cầu thấp hoặc sử dụng thuốc chống
đông máu làm tăng nguy cơ chảy máu từ vị trí tiêm.
p. Kiểm tra lại những kết quả xét nghiệm và tiền sử dị ứng
Có thể phát hiện ra những nhân tố
ảnh h−ởng.
Có dị ứng với iodin, băng keo nhựa?
10.2. Chẩn đoán điều d−ỡng
Xác định những đặc điểm riêng của từng nhận định từ đó có thể đ−a ra các chuẩn đoán cho từng người bệnh và phải biết được những kỹ năng để xử lý nh÷ng t×nh huèng khi cã:
− Nguy cơ mất cân bằng n−ớc và điện giải.
− Nguy cơ thể tích dịch bị thiếu.
− Nguy cơ nhiễm trùng.
ư Phải xác định rõ những nhân tố ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp lên quá
10.3. Kế hoạch
Những kết quả cần đạt đ−ợc trong quá trình thực hiện
Nguyên nhân và can thiệp
Tình trạng cân bằng dịch và điện giải trở về bình th−ờng, dấu sinh hiệu và các tham số bất th−ờng về trở mức ổn
định.
Xác định chính xác tình trạng mất cân bằng điện giải và những phản ứng của hệ tuần hoàn đối với sự thay thế dịch.
Đường truyền thông thường. Đảm bảo tốc độ truyền đều đặn và không bị viêm nhiễm.
Vị trí tiêm truyền không có dấu hiệu Thoát mạch, s−ng đỏ.
Thoát mạch xảy ra khi đâm kim sai vị trí, kim không vào tĩnh mạch mà nằm ở d−ới da.
Không có dấu hiệu viêm tấy, nhiễm trùng.
Viêm tấy là do kim và dây truyền không vô khuẩn, do dịch truyền các thuốc đ−ợc pha chung bị nhiÔm khuÈn.
Người bệnh hiểu được mục đích và
những tai biến khi truyền dịch. Làm tăng sự hợp tác của ng−ời bệnh và gia đình khi tiến hành
điều trị.
10.4. Can thiệp
Can thiệp Lý do
a. Không đ−ợc cạo lông ở vị trí tiêm vì
có thể tạo ra nhiều vết x−ớc nhỏ ̇ Gây nhiễm trùng.
b. Chọn những tĩnh mạch lớn đủ để
®©m kim
̇ Giúp dịch lưu thông tốt.
c. Chọn vị trí tiêm không gây trở ngại cho những sinh hoạt bình th−ờng của ng−ời bệnh và chăm sóc của điều d−ìng.
̇ Giúp người bệnh cử động dễ dàng.
d. Chọn tĩnh mạch mềm mại, to, rõ, ít di động. Phương pháp làm cho tĩnh mạch phồng lên bao gồm:
- Kích thích đầu gần của tĩnh mạch bên d−ới vị trí xuyên kim.
- Bảo ng−ời bệnh nắm bàn tay lại co
̇ Cho phép tĩnh mạch giãn ra và có thể thấy đ−ợc.
̇ Làm tăng thể tích máu ở tĩnh mạch tại vị trí tiêm.
̇ Làm tăng l−ợng máu đến các chi.
vào duỗi ra vài lần cho tĩnh mạch nổi rõ hơn.
- Vỗ nhẹ vào tĩnh mạch.
- Làm cho tĩnh mạch ấm lên, có thể dùng khăn nóng ẩm đắp lên tĩnh mạch.
(ở ng−ời lớn tuổi nếu xoa bóp mạnh sẽ dẫn đến Hematoma và co thắt tĩnh mạch).
̇ Có thể làm cho tĩnh mạch giãn ra.
Tăng l−ợng máu đến cung cấp và là tĩnh mạch giãn ra.
e. Tránh tiêm lại vị trí cũ, những tĩnh mạch xơ cứng, những vị trí thâm nhiễm hoặc những mạch máu bị viêm, những vùng da bị bầm tím
̇ Những vị trí nh− thế có thể làm tăng thêm tình trạng thâm nhiễm do tiêm truyền và gây tổn th−ơng mạch máu.
f. ở ng−ời lớn tuổi tránh tiêm ở những tĩnh mạch nhỏ, mỏng manh
̇ Nếu tĩnh mạch bị tổn th−ơng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh nh− thâm nhiễm và giảm thêi gian lưu kim.
g. Buộc garo trên vị trí tiêm 10 – 15 cm
(4 – 5 inch). Kiểm tra mạch ở tay.
̇ Giảm dòng chảy ở động mạch ngăn không cho máu đổ đầy vào tĩnh mạch. áp lực của garo sẽ làm cho tĩnh mạch giãn ra.
10.5. Đánh giá
Hành động Lý do
Quan sát tình trạng ng−ời bệnh mỗi 30 phót - 1 giê.
a. Kiểm tra l−ợng dịch truyền có đúng theo thời gian ghi trên túi dịch truyền không hay kiểm tra bơm điều khiển tốc độ dịch truyền
Thể tích dịch truyền chính xác ngăn ngừa sự mất cân bằng dịch truyÒn.
b. Đếm giọt Kiểm soát số giọt chính xác sẽ
bảo đảm đ−ợc thể tích dịch truyền đúng hơn.
c. Quan sát ng−ời bệnh trong suốt quá
trình truyền dịch Để phát hiện sớm các tai biến.
d. Xem xét kĩ vị trí tiêm, ghi lại màu sắc da (đỏ hay tím xanh). Kiểm tra xem có s−ng phù không. Kiểm tra nhiệt độ ở
Để phát hiện sớm tình trạng viêm tĩnh mạch hay phù nề do