đề tài đánh giá kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ tiêu chảy cấp của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi bị tiêu chảy cấp đang điều trị tại khoa nhiễm BV sản nhi cà mau

ĐÁNH GIÁ KIẾN TaHỨC, THỰC HÀNH CHĂM SÓC TRẺ TIÊU CHẢY CẤP CỦA CÁC BÀ MẸCÓ CON DƯỚI 5 TUỔI BỊ TIÊU CHẢY CẤP ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN SẢN NHI CÀ MAU SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CÀ M

ĐÁNH GIÁ KIẾN TaHỨC, THỰC HÀNH CHĂM SÓC TRẺ TIÊU CHẢY CẤP CỦA CÁC BÀ MẸ

CÓ CON DƯỚI 5 TUỔI BỊ TIÊU CHẢY CẤP ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN

SẢN NHI CÀ MAU

SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CÀ MAU

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

Khóa luận tốt nghiệp cao đẳng điều dưỡng

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CHĂM SÓC TRẺ TIÊU CHẢY CẤP CỦA CÁC BÀ MẸ

CÓ CON DƯỚI 5 TUỔI BỊ TIÊU CHẢY CẤP ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NHIỄM BỆNH

VIỆN SẢN NHI CÀ MAU

Họ và tên tác giả khóa luận: Huỳnh Minh Dương

CÀ MAU - 2015

SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CÀ MAU

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

Khóa luận tốt nghiệp cao đẳng điều dưỡng

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CHĂM SÓC TRẺ TIÊU CHẢY CẤP CỦA CÁC BÀ MẸ

CÓ CON DƯỚI 5 TUỔI BỊ TIÊU CHẢY CẤP ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NHIỄM BỆNH

VIỆN SẢN NHI CÀ MAU

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: Bào Thanh Hoàng

Họ và tên tác giả khóa luận: Huỳnh Minh Dương

CÀ MAU - 2015

LỜI CẢM ƠN

Thực hiện khóa luận tốt nhiệp là một niềm vinh dự lớn của mỗi sinh viên.Trong quá trình làm khóa luận em đã học tập, tích lũy, kiểm tra được kiến thức

đã học và nhận được sự giúp đỡ rất nhiều từ thầy cô, bạn bè và các ban ngành

Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu, các phòng, bộ môn Trường cao đẳng y tế Cà Mau

- Các thầy cô giáo đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho em trong suốt quá trình học tập

Đồng cảm ơn lãnh đạo và tập thể nhân viên khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi CàMau, các bà mẹ có con bị tiêu chảy cấp đã đồng ý tham gia nghiên cứu và tạo điều kiện thuận lợi cho em tiến hành thu thập dữ liệu

Đặc biệt em xin cảm ơn thầy Bào Thanh Hoàng đã chỉ bảo giúp đỡ em có định hướng đúng đắn,tận tình hướng dẫn, dìu dắt em trong suốt quá trình nghiên cứu và cho em nhiều ý kiến đóng góp quý báu để em hoàn thiện khóa luận

Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn tới tất cả người thân trong gia đình, bạn bè

đã luôn động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học và nghiên cứu

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan tất cả những số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trungthực, khách quan, do bản thân tôi thực hiện Đề tài này chưa từng được công bốtrong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào

ORS Oral Rehydration Salts Solution: Dung dịch bù

nước điện giải bằng đường uốngWHO World health Organization : Tổ chức Y tế thế

giớiIMCI Integrated management of childhood illness

Chương trình lồng ghép chăm sóc trẻ bệnhTHCS Trung học cơ sở

THPT Trung học phổ thông

CĐ, ĐH Cao đẳng, Đại học

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 9

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 11

1.1 Định nghĩa [6] 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.3 Cỡ mẫu 31

2.3.4 Kỹ thuật chọn mẫu 31

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.3.6 Xử lí số liệu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm của bà mẹ tham gia nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của các bà mẹ 34

3.1.3 Đặc điểm về trình độ học vấn của các bà mẹ 35

3.2 Đặc điểm của trẻ trong nhóm nghiên cứu 36

3.2.1 Đặc điểm về tuổi của trẻ 36

3.2.2 Đặc điểm về thứ tự con của trẻ trong gia đình 37

3.3 Kiến thức về bệnh tiêu chảy cấp của các bà mẹ 37

3.3.1 Kiến thức về nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy 37

3.3.3 Kiến thức của bà mẹ về cách chăm sóc, xử trí trẻ tiêu chảy cấp 43

3.3.4 Kiến thức của bà mẹ về các dung dịch bù nước, điện giải 45

3.4 Thực hành pha ORS của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi bị tiêu chảy cấp 46

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Kiến thức về bệnh tiêu chảy cấp của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi đang điều trị tại khoa Nhi BV Sản Nhi Cà Mau 49

4.3 Thực hành pha ORS của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi bị tiêu chảy cấp 51

Chương 5: KẾT LUẬN 53

Chương 6: KIẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 55

BỘ CÂU HỎI 57

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của các bà mẹ 33

Bảng 2: Đặc điểm về nghề nghiệp của các bà mẹ 34

Bảng 3.3: Đặc điểm về trình độ học vấn của các bà mẹ 35

Bảng 3.4: Đặc điểm về tuổi của trẻ bị tiêu chảy 36

Bảng 3.5: Đặc điểm về thứ tự con của trẻ trong gia đình 37

Bảng 3.6: Thời điểm cho trẻ ăn bổ sung 37

Bảng 3.7: Tỉ lệ bà mẹ cho trẻ bú bình 38

Bảng 3.8: Cách vệ sinh bình sữa cho trẻ 39

Bảng 3.9: Cách pha sữa cho trẻ 39

Bảng 3.10: Thói quen vệ sinh tay trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn và sau khi đi vệ sinh của các bà mẹ 40

Bảng 3.11: Kiến thức của bà mẹ về dấu hiệu nhận biết trẻ tiêu chảy cấp 41

Bảng 3.12: Chế độ dinh dưỡng cho trẻ TCC 43

Bảng 3.13: Chế độ vệ sinh cho trẻ TCC 44

Bảng 3.14: Các thuốc dùng cho trẻ khi bị TCC tại nhà 45

Bảng 3.15: Kiến thức của bà mẹ về các dung dịch bù nước, điện giải 45

Bảng 3.16: Thực hành pha ORS của các bà mẹ 46

Bảng 3.17: Cách bà mẹ cho uống ORS khi trẻ bị nôn 47

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về tuổi của các bà mẹ 33

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp của các bà mẹ 34

Biểu đồ 3.3:Đặc điểm về trình độ học vấn của các bà mẹ 35

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về tuổi của trẻ bị tiêu chảy 36

Biểu đồ 3.5: Thời điểm cho trẻ ăn bổ sung 37

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ bà mẹ cho trẻ bú sữa bình 38

Biểu đồ 3.7: Cách pha sữa của các bà mẹ 39

Biểu đồ 3.8: Thói quen rửa tay của các bà mẹ 40

Biểu đồ 3.9: Chế độ dinh dưỡng cho trẻ 43

Biểu đồ 3.10: Thực hành pha ORS của các bà 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho trẻ em[3] Ở các nước đang phát triển người ta ước tính có tới 1,3 ngàn triệu lượttrẻ em bị tiêu chảy và 4 triệu trẻ em dưới 5 tuổi hằng năm chết vì bệnh này, trong

đó khoảng 80% trường hợp tử vong xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi Nguyên nhân chính của tử vong là do cơ thể bị mất nước và điện giải Tiêu chảy cấp dễ dẫn đến tiêu chảy kéo dài và suy dinh dưỡng Sức đề kháng của những trẻ bị suy dinhdưỡng thường giảm, do đó trẻ lại dễ bị bội nhiễm, một trong những bệnh nhiễm trùng hay gặp là viêm phổi Vòng xoắn bệnh lý: Tiêu chảy – Suy dinh dưỡng – Nhiễm trùng cứ thúc đây nhau phát triển làm cho tình trạng của trẻ ngày một nặng thêm Hậu quả cuối cùng của nó là tử vong

Bệnh tiêu chảy là một vấn đề y tế toàn cầu, gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển như Việt Nam Việt Nam đứng thứ 3 trong khu vực châu Á

có trẻ em nhập viện vì tiêu chảy với tỉ lệ 54%, có nghĩa là cứ 2 trẻ nhập viện thì

có 1 trẻ mắc tiêu chảy Trung bình trẻ dưới 5 tuổi mắc 2,2 đợt tiêu chảy trong năm Cùng với nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ ở nước ta Nhờ triển khai chương trình phòng chống bệnh

TC từ năm 1982 đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong từ 3,33% khi mới triển khai giảm xuống còn 0,084% năm 1993 [3] Từ năm 1995, việc xử trí TC ở trẻ em đã được đưa vào một chương trình lồng ghép (IMCI) do tổ chức Y Tế thế giới (WHO) và quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc UNICEF khởi xướng xây dựng [7] Tuy nhiên, TC hiện nay vẫn còn là bệnh phổ biến

Việc chăm sóc và điều trị kịp thời khi trẻ bị tiêu chảy cấp là điều hết sức quan trọng, rất cần đến các cơ sở y tế, các phương pháp điều trị Tuy nhiên, vai trò của các bà mẹ trong việc phòng, phát hiện, theo dõi và chăm sóc khi trẻ mắc bệnh cũng có ý nghĩa rất quan trọng nhằm làm giảm tỉ lệ mắc bệnh cũng như hạnchế những hậu quả đáng tiếc xảy ra Theo tổ chức Y Tế thế giới, nếu quản lý, chăm sóc và điều trị tốt cho trẻ bị TC tại nhà thì có thể cứu sống khoảng 1,8 triệutrẻ mỗi năm [4].

Từ nhiều nghiên cứu về tình hình mắc tiêu chảy cấp của trẻ ở trong nước

và thế giới đã cho thấy sự cần thiết của công tác phòng chống, đặc biệt là chămsóc trẻ khi mắc bệnh Việc nâng cao kiến thức và kĩ năng thực hành của bà mẹ

để phòng chống mất nước đóng vai trò quan trọng bậc nhất trong việc điều trị TCcho trẻ tại nhà Do đó, em tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kiến thức, thựchành chăm sóc trẻ tiêu chảy cấp của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi bị tiêu chảycấp đang điều trị tại khoa Nhiễm BV Sản Nhi Cà Mau” với mục tiêu sau:

1 Đánh giá kiến thức của các bà mẹ về bệnh tiêu chảy cấp (nguyên

nhân, các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy; dấu hiệu mất nước; cáchchăm sóc, xử trí…)

2 Đánh giá thực hành pha ORS của các bà mẹ có con bị tiêu chảy

cấp tại khoa Nhiễm BV Sản Nhi Cà Mau

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa [6]

- Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước trên 3 lần trong 24 giờ

- Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đóhai ngày liền phân của trẻ bình thường

Ví dụ: một trẻ ỉa chảy 3 ngày liền, ngày thứ 4 trẻ không ỉa, rồi sau đó lại ỉa chảytrong 3 ngày nữa, sang ngày thứ 8 và ngày thứ 9 trẻ ỉa bình thường, như vây đợttiêu chảy của trẻ là 7 ngày (3 + 1 + 3 = 7) Nếu ngày thứ 10 trẻ ỉa phân lỏng 4 lần

là trẻ lại bắt đầu một đợt tiêu chảy mới

- Tiêu chảy cấp là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước trên 3 lần trong ngày (24giờ) và kéo dài không quá 14 ngày

- Tiêu chảy kéo dài là đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước trên 3 lần trong ngày (24giờ) và kéo dài trên 14 ngày

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Đường lây truyền

Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường gây bệnh bằng con đường phân –miệng Phân của trẻ bị bệnh tiêu chảy làm nhiễm bẩn thức ăn, nước uống Trẻkhác sẽ bị tiêu chảy khi ăn uống phải loại thức ăn, nước uống này hoặc tiếp xúctrực tiếp với nguồn lây

1.2.2 Tác nhân gây bệnh

1.2.2.1 Virus [5]

Virus là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em Những loại virusgây tiêu chảy là Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, trong đó Rotavirus là tác

nhân chính gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em dưới 2 tuổi Ước tính có đến 1/3 số trẻ

em dưới 2 tuổi ít nhất bị một đợt tiêu chảy do Rotavirus Virus xâm nhâp vàotrong liên bào ruột non, không ngừng nhân lên, phá huỷ cấu trúc liên bào, làmcùn nhung mao ruột, gây rối loạn men tiêu hoá đường Lactose của sữa mẹ, làmtăng xuất tiết nước và điên giải vào trong lòng ruột

1.2.2.2 Vi khuẩn [4]

Nhiều loại vi khuẩn có thể gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em:

- Coli đường ruột gây 25% tiêu chảy cấp Có 5 nhóm gây bệnh là:

+ Coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic Esherichia Coli)

+ Coli bám dính (Enteroadherent Esherichia Coli)

+Coli gây bệnh (Enterpathogenic Esherichia Coli)

+ Coli xâm nhâp (Enteroinvasive Esherichia Coli)

+ Coli gây chảy máu (Enterohemorhagia Esherichia Coli)

Trong 5 loại trên, Coli sinh độc tố ruột (ETEC) là tác nhân quan trọng gây tiêuchảy cấp, phân toé nước ở người lớn và trẻ em ở các nước đang phát triển ETECkhông xâm nhâp vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy bằng các độc tố khôngchịu nhiệt là LT (heat labile toxin) và độc tố chịu nhiêt ST (heat stable toxin) với

C Jejuni gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc với phân, uống nước bẩn,

ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm C Jejun i gây tiêu chảy toé nước ở 2/3 trườnghợp và gây nên hội chứng lị có sốt ở 1/3 số trường hợp còn lại bệnh diễn biếnnhẹ, thường khỏi sau 2 - 5 ngày

- Salmonella không gây thương hàn:

Lây bệnh do tiếp xúc với súc vật nhiễm trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm.Đây là nguyên nhân phổ biến ở các nước sử dụng rộng rãi các loại thực phẩmchế biến kinh doanh Salmonella thường gây tiêu chảy phân toé nước, đôi khicũng biểu hiên như hội chứng lị Kháng sinh không những không có hiệu quả mà

có thể còn gây chậm đào thải vi khuẩn qua đường ruột

- Phảy khuẩn tả Vibrio Cholerae 01:

Có 2 typ sinh vật (typ Cổ điển và Eltor) và 2 typ huyết thanh (Ogawa và Inaba).1.2.2.3 Kí sinh trùng: [5]

1.2.2.4 Nấm:

Candida albicance có thể là nguyên nhân gây tiêu chảy Bệnh thường xuất hiện ởbệnh nhi sau khi dùng kháng sinh kéo dài hoặc đối với trẻ bị suy giảm miễn dịchbẩm sinh hay suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) trong giai đoạn cuối.

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

1.2.3.1 Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy

- Tuổi: Trẻ dưới 2 tuổi hay bị tiêu chảy, đặc biệt là trẻ ở độ tuổi 6 - 11 tháng (trẻtrong giai đoạn ăn sam)

- Tình trạng suy dinh dưỡng: Trẻ SDD dễ mắc bệnh tiêu chảy và bệnh lại thườngnặng, dễ gây tử vong

- Tình trạng suy giảm miễn dịch: Trẻ bị bệnh sởi, bị AIDS thường tăng tính cảmthụ đối với bệnh tiêu chảy

- Cơ địa: Trẻ đẻ non, đẻ yếu

1.2.3.2 Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy [1]

- Trẻ không bú mẹ, ăn nhân tạo không đúng phương pháp.

- Cho trẻ bú chai, vì chai và vú cao su rất khó rửa sạch.

- Ăn sam sớm, thức ăn để lâu.

- Sử dụng nguổn nước bị ô nhiễm.

- Chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống kém.

1.2.3.3 Tính chất mùa: [6]

- Tiêu chảy do virus thường xảy ra vào mùa đông.

- Tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra vào mùa hè.

1.3 Sinh lý bệnh

1.3.1 Sinh lý trao đổi nước bình thường ở ruột [5], [6]

1.3.1.1 Quá trình hấp thu nước ở ruột

Bình thường, tại ruột, sự hấp thu nước được thực hiện qua 2 đường: chủđộng và thụ động Hấp thu thụ động tương đối ít về số lượng và xảy ra bởi cơchế xuyên qua khe hở nhỏ giữa các tế bào biểu bì (liên bào ruột).

Hấp thu nước theo con đường chủ động xảy ra qua liên bào ruột, được điềuhoà chủ yếu bởi sự chênh lệch áp lực thẩm thấu áp lực này được tạo nên do sựvân chuyển các chất hoà tan, chủ yếu là Natri từ mặt bên này (phía lòng ruột)sang mặt bên kia liên bào ruột Quá trình vân chuyển này cần tiêu tốn nănglượng và nguồn năng lượng này được tạo nên do ATP giải phóng ra sau khi bịphá vỡ bởi men ATPaza có ở bờ ngoài tế bào ruột

Sự vân chuyển Natri từ lòng ruột vào tế bào thông qua cơ chế:

+ Natri trao đổi với H+

+ Natri gắn với Clo

+ Natri cùng gắn với glucose hoặc pepxid

Natri và glucose được hấp thu bằng cách s ử dụng một phân tử chuyên chở(carrier molecule) ở “bờ bàn chải” (brush -border) của liên bào ruột Bờ bàn chảicủa liên bào ruột sử dụng glucose như một chất mang, để cho một ion Na vàocùng với một phân tử glucose Và như vây, khi có mặt glucose với tỷ lệ thíchhợp thì sự hấp thu Natri từ ruột vào máu tăng lên gấp 3 lần Sự hấp thu này hoàntoàn không phụ thuộc vào AMP -vòng - một chất đã làm cho chiều vân chuyểnnước theo cơ chế Natri gắn với Clo bị đảo ngược Đây chính là cơ sở cho việc sửdụng dung dịch Oresol để điều trị bồi phụ nước và điện giải trong tiêu chảy.Qua nghiên cứu ở Bangladesh, các tác giả đã xây dựng được thành phần thíchhợp của gói Oresol pha trong 1 lít nước chín là:

- Glucose: 20g.

- NaCl: 3,5g.

- NaHCO3: 2,5g.

- KCl: 1,5g.

1.3.1.2 Quá trình bài tiết ở ruột:

Quá tình bài tiết ở ruột non xảy ra tại các tế bào vùng hẽm tuyến Tại đây,Natri được bài tiết vào lòng ruột theo cơ chế Natri gắn với Clo (giống như cơ chếhấp thu Natri gắn với Clo, nhưng ngược chiều) Đồng thời nhiều chất nucleotidevòng trong tế bào như (AMP-c, GMP-c) có tác dụng kích thích làm tăng tínhthấm của màng tế bào hẽm tuyến đối với Clo, gây tăng bài tiết Clo vào lòng ruột

Sự bài tiết Clo kèm theo Natri vào lòng ruột tại vùng hẽm tuyến đã kéo nước vàolòng ruột

Bình thường, quá trình hấp thu nước tại các nhung mao liên bào ruột mạnhhơn nhiều lần so với quá trình bài tiết nước ở vùng hẽm tuyến Do vây mà lượngnước rất nhiều (trênio lít/ngày) trong ruột non được hấp thu gần hết, chỉ cònkhoảng 1 lít/ngày xuống đại tràng Cũng cần lưu ý: Khả năng hấp thu nước củađại tràng là có giới hạn Do vây, bất kỳ một thay đổi nào xảy ra ở hai quá trìnhtrên: Tăng bài tiết và/hoặc giảm hấp thu ở ruột non đều gây nên tình trạng quá tảinước cho đại tràng, hâu quả là đại tràng không thể hấp thu hết được nước, tạonên tiêu chảy

Ví dụ: ở người lớn khỏe mạnh:

- Nước vào ruột non:

+ Từ ăn uống: < 2lít

+ Nước bọt, dịch dạ dày, ruột tiết ra, mật, tuỵ: khoảng 9 lít

- Nước được hấp thu ở ruột non 90%, vào khoảng: 9,9 lít

- Nước xuống ruột già (đại tràng): khoảng 1 lít

- Đại tràng chỉ có khả năng hấp thu khoảng: 0,8-0,9 lít

- Nước trong phân khoảng: 100 - 200ml.

1.3.2 Cơ chế ỉa chảy

1.3.2.1 Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết:

Những tác nhân gây bệnh tiêu chảy, không xâm nhập vào liên bào ruột nhưphảy khuẩn tả, Coli sinh độc tố ruột (ETEC), mà chỉ bám dính vào nhung maoliên bào ruột và sinh ra độc tố Độc tố được gắn chặt không bị đẩy ra và cũngkhông bị trung hoà bởi dược chất nhờ có sự liên kết thường xuyên ở “bờ bànchải” Sự có mặt của độc tố đã kích thích men Adenylcyclase, men này tác độnglên ATP làm sản sinh ra AMP-vòng Sự gia tăng AMP-vòng trong tế bào gây ứcchế và ngăn cản sự hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo, làm tăng bài tiết Clovào lòng ruột ở các tế bào hẽm tuyến Sự gia tăng bài tiết Clo kèm

theo Natri tại vùng hẽm tuyến dẫn đến tình trạng tăng bài tiết nước vào lòng ruột.Hiên tượng rối loạn vận chuyển nước và điên giải này được duy trì thường xuyên

ở những tế bào bị ảnh hưởng (bị độc tố gắn vào) Sự hổi phục phụ thuộc vào quátrình đổi mới tế bào, nghĩa là phụ thuộc vào quá trình bong, tróc của những tếbào trên và sự thay thế chúng bởi các tế bào bình thường được sản sinh từ vùnghẽm tuyến di chuyển lên Nếu trẻ tiêu chảy được cung cấp đầy đủ các chất dinhdưỡng, nhất là chất đạm thì quá trình đổi mới tế bào (tái tạo tế bào) được rútngắn lại trong thời gian 4 -5 ngày

Như vậy, ỉa phân toé nước là hậu quả của 2 quá trình xảy ra tại ruột non:Giảm hấp thu nước tại các liên bào và tăng bài tiết nước tại vùng hẽm tuyến dotác động của độc tố vi khuẩn Với tiêu chảy do cơ chế xuất tiết, thì sự “cầm ỉa”hay “khỏi bệnh” không thể giải quyết được bằng thuốc, mà bằng chính sự tácđộng lên quá trình đổi mới tế bào ruột, nghĩa là bằng dinh dưỡng Tuy nhiên, đểlàm được việc này, cần phải duy trì được sự sống của trẻ, nghĩa là không để trẻ

bị ảnh hưởng đến tính mạng vì mất nước (bằng cách uống oresol sớm và đủ), để

có thời gian cho trẻ ăn, có thời gian cho tế bào bị tổn thương bong ra và đủ điềukiện để tái tạo tế bào mới

Điều cần lưu ý là sự gia tăng AMP-vòng trong tế bào gây ức chế và ngăncản sự hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo, nhưng không ức chế đối với cơ chếhấp thu Natri gắn với glucose

1.3.2.2 Tiêu chảy xâm nhập

Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong liên bào ruột non (trong ỉa phânnước), ruột già (trong ỉa phân nhày, máu), sẽ nhân lên trong đó rổi phá huỷ tếbào, làm bong tế bào và gây nên phản ứng viêm Những sản phẩm tạo ra do pháhuỷ tế bào và do viêm được bài tiết vào trong lòng ruột, gây nên tiêu chảy

Nhiều loại vi khuẩn gây tiêu chảy theo cơ chế xâm nhập như: trực trùng lỵ(Shigella), Coli xâm nhập (EIEC), thương hàn (Salmonella), lỵ amip( Entamoeba hystolytica)

Các loại virus (Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus) cũng gây tiêu chảytheo cơ chế xâm nhập

Một số tác nhân như Giardia lamblia, Crypxosporidium, tuy chỉ bám dínhvào nhung mao liên bào, không xâm nhập vào trong tế bào, nhưng ỉa phân nướccũng do cơ chế xâm nhập, vì chúng làm teo các nhung mao của liên bào, do đólàm giảm khả năng hấp thu nước

1.3.3 Hậu quả của tiêu chảy phân nước [4], [5], [6]

1.3.3.1 Mất nước, mất natri

Do giảm hấp thu và tăng bài tiết nước cùng với natri tại ruột, rồi tốn g rangoài trong tình trạng phân lỏng, đã dẫn đến mất nước và mất natri

Ngay sau lần ỉa phân lỏng đầu tiên đã thực sự làm cho cơ thể mất nước (dovây, lời khuyên đối với các bà mẹ có con bị tiêu chảy là hãy cho trẻ uống dungdịch Oresol ngay sau lần ỉa phân lỏng đầu tiên) Tuy vây, triệu chứng mất nướctrên lâm sàng chỉ bắt đầu xuất hiện khi mất đi 5% trọng lượng cơ thể Nếu đểbệnh nhi tiêu chảy mất tới 10% trọng lượng cơ thể thì sẽ xảy ra sốc do giảm khốilượng tuần hoàn, và mất trên 10% trọng lượng cơ thể thì khó có thể tránh khỏi tửvong

1.3.3.2 Mất kali và bicarbonat

Mất kali và bicarbonat là do chúng bị đào thải theo phân, từ đó dẫn đếngiảm kali máu và toan hoá máu Khi kali máu giảm sẽ dẫn đến giảm trương lưccơ: nhẹ là liệt ruột cơ năng gây chướng bụng, nặng hơn sẽ gây nhược cơ toànthân, loạn nhịp tim và có thể tử vong Thông thường, khi mất bicarbonat, thân sẽđiều chỉnh và bù trừ được Nhưng khi mất nước nặng, giảm khối lượng tuầnhoàn thì lưu lượng máu đến thân giảm, do đó chức năng thân cũng bị suy giảmtheo, không thể điều chỉnh được

Do vây, cách đề phòng tử vong tốt nhất đối với trẻ bị tiêu chảy là không đểtrẻ mất nước nặng bằng cách bồi phụ nước và điện giải cho trẻ ngay từ khi bắtđầu ỉa chảy (nghĩa là trẻ ỉa và nôn ra bao nhiêu nước thì phải bù vào bấy nhiêu),bằng cách uống dung dịch Oresol

1.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh tiêu chảy [5], [6]

1.4.1 Triệu chứng tiêu hoá

1.4.1.1 Tiêu chảy

Tiêu chảy (đi ngoài phân lỏng) là triệu chứng không thể thiếu được trongbệnh tiêu chảy Tiêu chảy thường xảy ra đ ột ngột bởi dấu hiệu ỉa nhiều lần phân

nhiều nước, có thể có lẫn nhày, máu và có mùi chua, tanh, nồng hoặc thối khẳn.

Có trường hợp phân tự chảy ra do bị liệt cơ co thắt hâu môn

1.4.1.2 Nôn

Nôn thường xuất hiện sớm trước khi có triệu chứng ỉa lỏng từ vài giờ đếnvài chục giờ Nôn có thể xảy ra liên tục hoặc chỉ nôn một vài lần trong ngày làmtrẻ mất nước, mất H+ và Cl- Trong trường hợp này, nguyên nhân gây bệnhthường do Rotavirus hoặc tụ cầu

Cần xác định xem trẻ nôn bao nhiêu lần, số lượng chất nôn trong mỗi lần,tính chất và thành phần chất nôn (toàn nước, thức ăn, chất khác), vì số lượngdung dịch oresol cần bồi phụ cho trẻ phụ thuộc vào số lượng dịch mất đi do ỉa vànôn

1.4.2.1 Quan sát toàn trạng để đánh giá mức độ mất nước:

- Trẻ tỉnh táo bình thường, khi chưa có biểu hiện mất nước trên lâm sàng.

- Trẻ kích thích, vât vã, quấy khóc là có biểu hiện mất nước.

- Trẻ li bì, lờ đờ, mệt lả, hôn mê là mất nước nặng

1.4.2.2 Xác định dấu hiệu khất nước để đánh giá mức độ mất nước

- Trước hết phải hỏi xem trẻ có đòi uống nước không?

- Hãy cho trẻ uống nước bằng cốc, chén, thìa và quan sát để đánh giá mức độmất nước:

 Uống bình thường: Trẻ có uống nhưng không thích lắm hoặc từ chối uống,khi chưa có biểu hiên mất nước trên lâm sàng

 Uống một cách háo hức: khi uống trẻ thường nắm giữ lấy thìa, ghì cốc vàomiệng hoặc khóc ngay khi ngừng cho uống và nhìn theo cốc nước đang bịlấy đi Đây là một trong các dấu hiệu quan trọng nói lên tình trạng mấtnước

 Không uống được hoặc uống kém: khi đưa thìa nước vào miệng, trẻ khônguống hoặc uống yếu ớt, hổi lâu mới uống được một ít nước Lúc này quansát thường thấy trẻ li bì hoặc hôn mê Đây là một trong những biểu hiệnmất nước nặng

1.4.2.3 Quan sát mắt của trẻ và nhân định:

Trong tiêu chảy, mắt của trẻ có thể:

- Quan sát xem mắt trẻ khô hay ướt Khi trẻ khóc to, có thấy nước mắt chảy rakhông? Nếu mắt khô, khóc không có nước mắt là trẻ có mất nước

1.4.2.4 Quan sát và thăm khám môi, miệng, lưỡi

- Nhìn xem môi có khô không.

- Dùng ngón tay sạch, khô sờ vào miệng, vào lưỡi của trẻ, rổi rút ra Nếu

thấy khô, không có nước bọt là có biểu hiện mất nước

1.4.2.5 Xác định đô chun giãn của da và đánh giá mức độ mất nước

Tại bụng hoặc đùi, ta véo da thành nếp rồi bỏ ra, nếu thấy:

- Nếp da véo mất nhanh: Chưa có biểu hiên mất nước trên lâm sàng.

- Nếp da véo mất châm: Có mất nước.

- Nếp da véo mất rất châm (trên 2 giây): Mất nước nặng

1.4.2.6 Một số dấu hiệu khác

- Mạch: Có thể rất nhanh yếu hoặc khó bắt, nếu mất nước nặng.

- Thở: Trẻ thở nhanh, khi bị mất nước nặng, toan chuyển hoá Khi trẻ có

khó thở, cần phải hỏi xem trẻ có ho không để phân biệt với viêm phổi (vìviêm phổi cũng có thể kèm theo ỉa phân lỏng)

- Đái ít, nước tiểu xẫm mầu là mất nước Nếu không đái trong 6 giờ là mất

nước nặng

- Thóp: Cần quan sát đối với trẻ còn thóp: Thóp sẽ lõm xuống (trũng), nếu

trẻ có mất nước, rất trũng là mất nước nặng Cũng nên hỏi người nhà vềtình trạng thóp của trẻ lúc bình thường

- Cân để xác định trọng lượng của trẻ:

+ Cân trước và sau khi bồi phụ nước và điện giải để đánh giá số lượng dịch đãuống hoặc đã truyền

+ Nếu có điều kiện cân ngay trước khi trẻ ỉa chảy và lúc chúng ta thăm khám chotrẻ, thì có thể xác định được lượng nước đã mất Song, trên thực tế thì công việcnày không có tính khả thi

1.5 Xét nghiệm

- Điện giải đồ: Xác định tình trạng rối loạn điện giải

- Công thức bạch cầu: Nếu có nhiễm khuẩn thì bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

- Soi phân: Tìm hồng cầu, bạch cầu, trứng kí sinh trùng, cặn dư

- Cấy phân: Khi điều trị không kết quả cần phải cấy phân để tìm vi khuẩn gâybệnh

- Có thể làm Hematocrit để đánh giá tình trạng cô đặc máu (mất nước)

Nước mắt Có Không Không

Miệng, lưỡi Ướt Không Rất khô

Khát Không, uống

bình thường

Khát, uống háo hức*

Uống kém, hoặc không uống được*

Sờ véo nếp da Nếp véo da mất

nhanh

Nếp véo da mất chậm < 2 giây *

Nếp véo da mất rất chậm > 2 giây*

Nếu có 2 dấu hiệu trở lên, trong

đó có ít nhất 1 dấu hiệu * là mất nước nhẹ hoặc trung bình

Nếu có 2 dấu hiệu trởlên, trong đó có ít nhất 1 dấu hiệu * là mất nước nặng

Phác đồ điều trị Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C

1.7 Chăm sóc trẻ tiêu chảy cấp

1.7.1 Nguy cơ mất nước do tiêu chảy (tiêu chảy chưa có dấu hiệu mất nước):Chăm sóc theo phác đổ A

 50 - 100 ml sau mỗi lần đi ỉa đối với trẻ dưới 2 tuổi.

 100 - 200 ml sau mỗi lần đi ỉa đối với trẻ từ 2 - 5 tuổi

 Uống theo nhu cầu đối với trẻ trên 5 tuổi

- Nếu không có Oresol thì cho uống nước cháo muối hoặc nước muối đường haynước dừa non với liều lượng như trên Phải hướng dẫn cho bà mẹ cách pha cácloại dung dịch nêu trên Sau khi hướng dẫn phải đảm bảo là bà mẹ đã hiểu vàchắc chắn sẽ pha đúng loại dung dịch cần thiết cho trẻ uống

- Hướng dẫn bà mẹ cách pha các loại dung dịch cho trẻ uống:

+ Pha ORS: Chỉ có một cách pha duy nhất là hoà cả gói oresol 1 lần với 1 lítnước nguội Dung dịch đã pha chỉ được dùng trong 24 giờ

+ Pha ORS cam: Hòa cả gói ORS cam với 200ml nước đun sôi để nguội Dungdịch đã pha chỉ được dùng trong 24 giờ

+ Nấu nước cháo muối: 1 nắm gạo + 6 bát (200ml/bát) nước + 1 nhúm muối, đunsôi cho đến khi hạt gạo nở tung ra, chắt lấy 1000ml Uống trong thời gian 6 giờ,không hết đổ đi, nấu nổi khác

+ Nước muối đường: Hoà tan 1 thìa cafe gạt bằng muối (3,5g) + 8 thìa cafe gạtbằng đường (40g) + 1000ml nước sôi để nguội Uống trong vòng 24 giờ

+ Nước dừa non: Hoà tan 1 thìa cafe gạt bằng muối (3,5g) trong 1000ml nướcdừa non Uống trong 6 giờ, không hết đổ đi pha bình khác

* Nguyên tắc 2: Cho trẻ ăn đầy đủ các chất, nhất là chất đạm để thúc đẩy quátrình đổi mới tế bào ruột và phòng bệnh suy dinh dưỡng bằng cách:

+ Tiếp tục cho trẻ bú mẹ đối với trẻ đang bú mẹ

+ Tiếp tục cho trẻ ăn những thức ăn thay thế sữa mẹ phù hợp với tháng tuổi đốivới trẻ đang được nuôi dưỡng bằng chế độ ăn nhân tạo

+ Tiếp tục cho trẻ ăn sam đối với trẻ đang trong thời kỳ ăn sam

+ Tiếp tục cho trẻ ăn bình thường đối với trẻ lớn

+ Thức ăn của trẻ tiêu chảy phải nấu nhừ, dễ tiêu hoá, giàu chất dinh dưỡng, nhất

là chất đạm, giàu Vitamin và muối khoáng

+ Khuyến khích cho trẻ ăn nhiều bữa trong ngày

+ Sau khi khỏi bệnh, cho trẻ ăn thêm mỗi ngày 1 bữa trong thời gian 2 - 4 tuần

* Nguyên tắc 3: Hướng dẫn bà mẹ biết khi nào phải đưa trẻ đến cơ sở y tế:

+ Phải đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay, khi thấy có một trong các dấu hiệu sau:

 Trẻ quấy khóc, kích thích vật vã

 Trẻ khát nhiều

 Trẻ nôn nhiều

 Trẻ ỉa phân có nhày máu

 Trẻ không đái được

 Phải đưa trẻ đến cơ sở y tế khám lại nếu sau 5 ngày điều trị tại nhà không

có tiến triển tốt

1.7.2 Mất nước do tiêu chảy (Tiêu chảy cấp có dấu hiệu mất nước): Chăm sóctheo phác đồ B

1.7.2.1 Chăm sóc tại cơ sở y tế

1.7.2.2 Cần bù nước và điện giải bằng cách uống dung dịch oresol trong 4 giờvới số lượng sau:

Tuổi Cân nặng Liều lượng ORS trong 4 giờ

Theo tuổi và cân nặng Liều trung bình

< 4 tháng 5 kg 200-400 ml

75ml/kg cho mọi lứa tuổi trong 4 giờ

- Uống hết lượng ORS đã qui định trong 4 giờ

- Nếu trẻ nôn thì dừng 5 - 10 phút, sau đó lại cho uống tiếp với tốc độ châm hơn

- Người điều dưỡng phải thường xuyên theo dõi giám sát việc bà mẹ cho trẻuống Phải kiểm tra, xác định và so sánh giữa lượng ORS mà trẻ thực sự uốngđược với việc cải thiện tình trạng mất nước

1.7.2.3 Sau hoặc trong giai đoạn bù dịch, trẻ cần được hồi phục dinh dưỡng:

- Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, nếu trẻ đang còn bú mẹ

- Ăn sam bình thường phù hợp với lứa tuổi

1.7.2.4 Sau 4 giờ đánh giá lại mấc đô mất nước để chọn phkc đồ chẫm sóc thíchhợp:

- Nếu tình trạng mất nước không được cải thiện thì cho trẻ uống ORS với khối

lượng và tốc độ như trên

- Nếu không còn dấu hiệu mất nước thì chăm sóc như phác đổ A.

- Nếu trẻ li bì, không uống được thì chuyển sang chăm sóc theo phác đổ C:

truyền dịch

1.7.3 Trẻ li bì do mất nước nặng (Tiêu chảy mất nước nặng): Chăm sóc theophác đồ C

1.7.3.1 Chăm sóc tại cơ sở y té có khả năng truyền tĩnh mạch

1.7.3.2 Cần bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch:

- Dung dịch truyền:

Ringer lactat: Là dung dịch thích hợp nhất

Nếu không có Ringer lactat thì có thể thay thế bằng dung dịch muối sinh lý NaCl

9 % o

- Liều lượng và thời gian truyền dịch

Tuổi 30ml/kg 70 ml/kg

Trẻ dưới 12 tháng tuổi Trong 1 giờ đầu Trong 5 giờ tiếp theo

Trẻ trên 12 tháng tuổi Trong 30 phút đầu Trong 2 giờ 30 phút tiếp theo

- Xác định tốc độ truyền:

Cần phải tính toán truyền bao nhiêu giọt/phút để đảm bảo đúng khối lượng vàtốc độ nêu trên Cứ 20 giọt dung dịch nêu trên thì bằng 1ml

Ví dụ: Trẻ 10 tháng, nặng 8 kg:

+ Số lượng dịch cần truyền trong 1 giờ đầu là: 8 x 30 = 240 ml;

+Qui đổi 240 ml ra giọt: 240ml x 20 giọt/ml = 4800 giọt

+ Tốc độ cần truyền trong giờ đầu là: 4800giọt : 60 phút = 80 giọt/phút

- Nếu không truyền được tĩnh mạch thì nhỏ giọt dạ dày dung dịch ORS với liều

20 ml/ kg/giờ và chuyển đến nơi có điều kiện truyền tĩnh mạch

1.7.3.3 Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân:

- Trong giai đoạn mất nước nặng: phải đánh giá thường xuyên.

- Khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định: ít nhất 1 giờ phải đánh giá 1 lần

- Trong thời gian truyền dịch, nếu trẻ uống được thì cho uống ORS với tốc độchâm (5 ml/ kg/ 1giờ)

- Sau khi truyền đủ lượng dịch theo y lệnh, cần đánh giá lại để chọn biện phápchăm sóc tiếp:

+ Truyền lại, nếu tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

+ Nếu trẻ tỉnh táo, uống nước háo hức thì chuyển sang chăm sóc theo phác đổ B.+ Nếu trẻ tỉnh táo bình thường, uống nước bình thường thì chuyển sang chămsóc theo phác đổ A

1.7.3.4 Sau giai đoạn bù dịch, cần phải nuôi dưỡng bệnh nhân tốt

Cho trẻ ăn đúng với chế độ ăn theo lứa tuổi, cần chú trọng đến chất lượng bữaăn: Đầy đủ các chất dinh dưỡng, nhất là chất đạm, tăng cường mỗi ngày ăn thêm

1 - 2 bữa, thức ăn dễ tiêu

1.8 Phòng bệnh

Song song với công tác điều trị và chăm sóc tốt cho trẻ em bị tiêu chảy làcông tác giáo dục sức khỏe, tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh

1.8.1 Nâng cao sức đề kháng cho trẻ

- Nuôi con bằng sữa mẹ

- Ăn sam đúng theo ô vuông thức ăn (tô màu bát bột cho trẻ)

- Thực hiện tiêm phòng đầy đủ 7 bệnh thường gặp, tiêm đúng lịch

- Giữ ấm cho trẻ

1.8.2 Vệ sinh, an toàn thực phẩm

- Sử dụng nguồn nước sạch (nước máy, nước giếng khoan, nước mưa…)

- Ăn chín, uống sôi

- Thức ăn của trẻ phải tươi, đảm bảo vệ sinh, bảo quản chu đáo

- Vệ sinh cá nhân Vệ sinh môi trường;

+ Rửa tay trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, sau khi đổ bô, quét nhà…

+ Tất cả mọi người trong gia đình đếu sử dụng hố xí hợp vệ sinh, xử lí phân tốt+ Quản lí tốt phân, nước thải, rác

1.9 Một số nghiên cứu liên quan

Kiến thức về bệnh tiêu chảy cấp của các bà mẹ có một vai trò quan trọng

và tác động trực tiếp đến hiệu quả điều trị bệnh Ở Việt Nam và trên thế giới đã

có một số nghiên cứu để đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của các bà mẹ cócon bị tiêu chảy cấp

Tại huyện Khoái Châu tỉnh Hưng Yên đã có nghiên cứu của tác giả Lưu

Thị Minh Châu (2011), Thực trạng kiến thức, thái độ thực hành của các bà mẹ

đối với việc phòng chống TCC ở trẻ em <1 tuổi

Nghiên cứu của Bùi Xuân Vũ, Nguyễn Thị Hồng Thủy, Hoàng Lê Phúc,Nguyễn Anh Tuấn (2009), Kiến thức của bà mẹ có con bị TCC nhập khoa tiêuhóa bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 4 đến tháng 6/2009 về dấu hiệu nguy hiểmcần nhập viện và dấu hiệu nặng cần tái khám ngay của tiêu chảy

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thơ (2012), đánh giá kiến thức vềbệnh tiêu chảy cấp và hiệu quả của việc giáo dục sức khỏe ở các bà mẹ có con bịtiêu chảy cấp tại khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi Trung Ương

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Quang và CS (2005), Nghiên cứu

một số yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ mắc tiêu chảy ở trẻ em dưới 24 tháng tuổicủa huyện Khoái Châu tỉnh Hưng Yên

Chế độ dinh dưỡng đóng một vai trò không nhỏ trong điều trị tiêu chảy cấp.Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Tuấn, Phạm Duy Tường (2003), Chế độdinh dưỡng và điều trị cho trẻ từ 6- 24 tháng tuổi bị TCC tại cộng đồng.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị thanh Ngọc, Hà Văn Như (2011),Kiến thức, thực hành về phòng và xử trí TC của mẹ có con dưới 2 tuổi ở phườngPhúc Xá, Ba Đình, Hà Nội

Nghiên cứu của tác giả Phùng Đắc Cam (2004), Xác định căn nguyên gâyTCC ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội