THỰC TRẠNG CHĂM sóc GIẢM NHẸ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ được điều TRỊ hóa CHẤT tại KHOA CHĂM SÓCTRIỆU CHỨNG và điều TRỊ ĐAU, BỆNH VIỆN k, cơ sở II

Ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính rằng 7.6 triệu người chết vì ung thư năm 2005, và 84 triệu người sẽ chết trong vòng 10 năm kế tiếp nếu như không có những biện pháp thích hợp. Hơn 70% số người chết vì ung thư nằm ở các nước kém phát triển và đang phát triển, nơi mà việc phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị ung thư đang hạn chế hoặc không được biết đến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

***

HỒ THỊ HOA

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI KHOA CHĂM SÓC TRIỆU CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU, BỆNH VIỆN K, CƠ SỞ I

Chuyên ngành: Điều dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khóa 2008-2012

Hà Nội – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

***

HỒ THỊ HOA

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI KHOA CHĂM SÓC TRIỆU CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU, BỆNH VIỆN K, CƠ SỞ II

Chuyên ngành: Điều dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khóa 2008-2012

Người hướng dẫn: Thạc sỹ Bùi Vũ Bình

Hà Nội – 2012

Lời cảm ơn

Nhân dịp hoàn thành luận văn, lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện K, cơ sở II đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn!

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Bùi Vũ Bình, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và dìu dắt tôi, người đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cám ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau, bệnh viện K, cơ sở II đã giúp đỡ, hỗ trợ cho tôi trong qua trình học tập và thực hiện đề tài này

Xin trân trọng cám ơn gia đình, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 5 năm 2012

Hồ Thị Hoa

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, tháng 05 năm 2012 Người hướng dẫn: Người cam đoan:

Ths Bùi Vũ Bình Hồ Thị Hoa

Thư ngỏ!

Kính gửi: Các bác là bệnh nhân đang điều trị tại Khoa Chăm sóc triệu

chứng và Điều trị đau - Bệnh viện K Cơ sở II

Trước hết, cháu xin được gửi đến các bác và gia đình lời chúc mừng năm mới Chúc các bác và gia đình có một năm mới an khang - thịnh vượng

Cháu là Hồ Thị Hoa, Sinh viên Cử nhân Điều dưỡng năm 4, trường Đại học Y Hà Nội Được sự cho phép của lãnh đạo Nhà trường và Bệnh viện, cháu đang tiến hành nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp khóa học với

Cuộc phỏng vấn sẽ kéo dài khoảng 15 phút Những thông tin mà các bác cung cấp được tuyệt đối giữ bí mật và chỉ nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu Cháu rất mong được các bác chia sẻ câu trả lời trong tất cả các câu hỏi, song có những câu hỏi mang tính chất riêng tư, các bác có thể từ chối không trả lời Các bác cũng có thể dừng cuộc phỏng vấn nếu không muốn tiếp tục trả lời

Năm mới đang đến gần, một lần nữa xin được chúc các bác và gia đình một năm mới an khang – thịnh vượng!

Kính thư!

MỤC LỤC

Trang

1.1 UNG THƯ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.2 ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ 5

1.2.1 Khái niệm 5

1.2.2 Độc tính của hóa trị 5

1.3 CHĂM SÓC GIẢM NHẸ 6

1.3.1 Định nghĩa và các nguyên tắc chung 6

1.3.2 Lịch sử nghiên cứu 8

1.3.2.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới 8

1.3.2.2 Lịch sử nghiên cứu trong nước 9

1.3.3 Tiếp cận bệnh nhân ung thư trong chăm sóc giảm nhẹ:(9) 9

1.4.TRIỆU CHỨNG TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 10

1.4.1 Đau 10

1.4.1.1 Định nghĩa 10

1.4.1.2 Nguyên nhân 10

1.4.2 Khó thở 12

1.4.2.1 Định nghĩa: Tình trạng người bệnh cảm thấy không thoải mái, dễ dàng trong động tác hô hấp 12

1.4.2.2 Cơ chế của bệnh khó thở 12

Vai trò của kích thích các trung tâm hô hấp: 12

1.4.3 Nôn/ buồn nôn 13

1.4.4 Táo bón/ tiêu chảy 15

1.4.5 Triệu chứng toàn thân 16

1.4.6 Khủng hoảng tâm lý: trầm cảm và lo âu 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.1.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 18

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 18

2.1.4 Cỡ mẫu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Công cụ nghiên cứu 19

2.2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 19

2.1 Các sai số và cách khống chế sai số 21

2.2 THU THẬP, QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 22

2.4.1 Thu thập dữ liệu 22

2.4.2 Quản lý dữ liệu: 22

2.4.3 Phân tích dữ liệu 22

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 23

3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học 24

3.1.2 Tình trạng sức khỏe chung của đối tượng: 25

3.1.3 Khó thở: 27

3.1.4 Nôn/ buồn nôn 30

3.1.5 Đau 32

3.1.6 Táo bón/ tiêu chảy 34

3.1.7 Triệu chứng toàn thân: sút cân, suy mòn và mệt mỏi, sốt và vã mồ hôi36 3.1.8 Tâm lý: khủng hoảng lo âu 38

6 39

3.2 Nhận định chủ quan của bệnh nhân về thực trạng chăm sóc giảm nhẹ 39

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư

được điều trị hoá chất 41

4.1 Dự kiến bàn luận

4.2 Dự kiến khuyến nghị C 48

4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT WHO Tổ chức y tế thế giới

IASP Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế UICC Tổ chức chống ung thư quốc tế

NVYT Nhân viên y tế

TB/ TC Táo bón/ tiêu chảy

KHTL Khủng hoảng tâm lý

HD Hướng dẫn

BN Bệnh nhân

Theo ước tính mỗi năm có khoảng 150.000 người mới mắc bệnh ung thư tại Việt nam, nhưng chỉ 5% số đó nhận được điều trị kịp thời Theo Hội ung thư Việt Nam, có một số rào cản khiến những người bệnh không nhận được điều trị kịp thời như sự thiếu hụt thông tin, hiểu biết của người dân về bệnh tật chưa cao, hay họ không đi khám khi không có triệu chứng, và một số người cho rằng ung thư có thể chữa khỏi bằng thuốc bắc vì vậy việc đi viện là không cần thiết.(2)

Trên thế giới, nghiên cứu về chăm sóc toàn diện cho những bệnh nhân mắc bệnh ung thư đã được tiến hành từ lâu Tại nước ta, hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân ung thư mới được ban hành từ năm 2006 Việc phát hiện, chẩn đoán đúng và điều trị các triệu chứng thực thể và tâm lý cũng như

hỗ trợ tâm linh ở những bệnh nhân bị đe dọa tính mạng không những giúp cho việc tuân thủ điều trị trong phác đồ điều trị triệt căn, mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cũng như kéo dài thời gian sống thêm cho họ Việc điều trị, chăm sóc, không chỉ nhắm đến người bệnh mà còn hỗ trợ nhằm giải quyết các vấn đề tâm lý - xã hội và tâm linh mà gia đình người bệnh cũng phải chịu đựng (3)

Tại nước ta, theo Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS của Bộ y tế ban hành năm 2006, việc chăm sóc giảm nhẹ nên

được áp dụng cho tất cả bệnh nhân ung thư Hiện nay, nhiều bệnh viện đã

triển khai mô hình chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân mắc các bệnh đe dọa tới tính mạng nói chung cũng như bệnh nhân ung thư nói riêng Trong đó, khoa Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau, bệnh viện K, cơ sở II là khoa đáp ứng nhu cầu về chăm sóc giảm nhẹ của bệnh nhân ung thư Tuy nhiên, tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào chỉ ra đầy đủ và cụ thể về ý kiến của bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất về chăm sóc giảm nhẹ cho họ Chính vì vậy, tôi

thực hiện đề tài “Thực trạng chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất tại khoa chăm sóc triệu chứng và điều trị đau, bệnh viện K, cơ sở II” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả (nhận định chủ quan của bệnh nhân về) thực trạng chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư được điều trị hoá chất

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư được điều trị hoá chất

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ

1.1.1 Định nghĩa

Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích của các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể.(4)

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 Phân loại TNM:

T: U nguyên phát T0 Chưa có dấu hiệu u nguyên phát

Tis Ung thư nội mạch: u chưa phá vỡ màng đáy T1-4 Theo kích thước tăng dần hoặc mức xâm lấn

tại chỗ của u nguyên phát

Tx Chưa thể đánh giá được u nguyên phát

N: Hạch tại vùng N0 Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng

N1-3 Mức độ tăng dần xâm lấn hạch tại vùng

Nx Chưa thể đánh giá được hạch tại vùng

M: Di căn xa M0 Chưa di căn xa

M1 Di căn xa

Mx Chưa đánh giá được di căn

Ví dụ: Sắp xếp giai đoạn TNM trong ung thư vú (theo UICC 2004):

- T T0: Chưa có dấu hiệu u nguyên phát

Tis: Ung thư nội mạch: u chưa phá vỡ màng đáy

T1: U ≤ 2 cm:

T1 mic: vi xâm lấn ≤ 0,1 cm 0,1 cm < T1a ≤ 0,5 cm 0,5 cm < T1b ≤ 1 cm

1 cm < T1c ≤ 2 cm

T2: U có kích thước từ hơn 2 cm tới 5 cm T3: U lớn hơn 5 cm

T4: U mọi kích thước với sự xâm lấn

T4a: xâm lấn vào thành ngực T4b: xâm lấn vào da

T4c: xâm lấn vào cả da và thành ngực T4d: ung thư vú thể viêm

- N N0: Chưa sờ thấy hạch nách cùng bên

N1: Hạch nách cùng bên di động

N2: Hạch nách cùng bên cố định

N3 (a,b,c): Di căn hạch hạ đòn, vú trong, thượng đòn cùng bên

- M M0: Chưa có di căn xa

M1: Có di căn xa kể cả hạch thượng đòn

1.1.2.2 Phân loại theo giai đoạn

Theo sự tiến triển của ung thư: tại chỗ, tại vùng, toàn thân

Ví dụ: phân loại giai đoạn của Ann Arbor trong bệnh Hogkin (lách được coi như một hạch)

- Giai đoạn I: Tổn thương một nhóm hạch đơn độc hoặc một vị trí đơn độc ngoài hạch (IE)

- Giai đoạn II: Tổn thương hai hay nhiều nhóm hạch ở một phía cơ hoành (II) với xâm lấn ngoài hạch: IIE

- Giai đoạn III: Tổn thương nhiều nhóm hạch ở cả hai phía cơ hoành với xâm lấn ngoài hạch: IIIE, tổn thương lách IIIs hoặc cả hai: IIIES

- Giai đoạn IV: Lan tràn vào phủ tạng hoặc toàn thân

Trong các phương pháp phân loại giai đoạn thì phân loại theo TNM của

Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) chính xác hơn và nhiều thông tin hơn,

do vậy được áp dụng nhiều nhất.(4)

1.2 ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ

1.2.1 Khái niệm

Điều trị hóa chất là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính chất toàn thân Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như phẫu thuật và xạ trị, các biện pháp điều trị toàn thân ngày càng có những đóng góp quan trọng trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân ung thư

Điều trị hóa chất (chemotherapy) thường được hiểu như là phương pháp điều trị ung thư bằng thuốc hóa học gây độc tế bào (cytotoxix drugs) để phân biệt với điều trị nội tiết (hormonotherapy) dùng các tác nhân nội tiết và điều trị sinh học (biologictherapy) dùng các tác nhân đáp ứng sinh học (biologic modulators) Thực ra sự phân định trên chỉ có tính chất tương đối vì hiệu quả của tất cả các biện pháp điều trị toàn thân trên đều thông qua cơ chế tác động cuối cùng là làm thay đổi đáp ứng sinh học của cơ thể theo hướng chống ung thư Hơn nữa, tất cả các tác nhân điều trị toàn thân (thuốc gây độc tế bào, nội tiết hay miễn dịch, sinh học ) đều có bản chất hóa học Do vậy người ta thường phát triển khái niệm điều trị hóa chất như là biện pháp điều trị toàn thân bằng các thuốc hóa học.(5)

1.2.2 Độc tính của hóa trị

Các thuốc hóa trị ung thư đều gây nên những tác dụng phụ bên cạnh hiệu quả mong đợi là ức chế tăng trưởng tế bào ung thư Các tế bào, tổ chức của cơ thể có tốc độ tăng trưởng nhanh như niêm mạc ống tiêu hóa, hệ tạo huyết, tế bào lớp đáy biểu mô, tế bào sinh dục…thường có biểu hiện độc tính hóa trị rõ ràng nhất

Độc tính của hóa trị rất đa dạng và được phân theo mức độ nặng từ I đến IV hoặc theo hệ cơ quan Có thể phân loại độc tính hóa trị theo thời điểm xảy ra như dưới đây:

- Phản ứng tức thời: Sốc phản vệ rất hiếm xảy ra Một vài lọai thuốc như paclitaxel hoặc các kháng thể đơn dòng như rituximab…có thể gây phản ứng

sốc phản vệ nên cần phải điều trị dự phòng trước và theo dõi cẩn thận trong khi sử dụng

- Các phản ứng sớm: Xảy ra trong vòng một vài ngày sau hóa trị như buồn nôn và nôn; mệt mỏi, sốt, phản ứng giả cúm

- Phản ứng muộn sau vài ngày đến vài tháng sau hóa trị như giảm sinh tuỷ: giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu; rối loạn tiêu hóa: đau bụng, chán ăn, tiêu chảy, táo bón; hệ lông tóc móng: rụng tóc, xạm da, thay đổi màu sắc móng; hệ thần kinh: dị cảm đầu chi, giảm thính lực…; hệ sinh dục: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh…

- Các phản ứng muộn: thường sau nhiều năm như vô sinh, đột biến di truyền, sinh ung thư thứ hai, suy tim, xơ phổi…

Ngoài các tác dụng phụ thường gặp như buồn nôn, nôn, rụng tóc, suy tuỷ…mỗi thuốc hóa trị có thể có các tác dụng phụ chuyên biệt nên cần phải chú ý khi phối hợp các thuốc với nhau Thường người ta thường tránh phối hợp các thuốc có cùng độc tính và tránh sử dụng các thuốc vượt quá liều tích lũy tối đa cho phép để tránh các độc tính nặng không hồi phục được.(5)

1.3 CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

1.3.1 Định nghĩa và các nguyên tắc chung

Theo WHO (2009): Chăm sóc giảm nhẹ (Palliative care) là các biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình người bệnh, những người đang đối mặt với những vấn đề liên quan tới ốm đau đe dọa tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và làm giảm gánh nặng họ chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện và điều trị đau và các vấn đề khác, thể lực, tâm lý xã hội và tinh thần Chăm sóc giảm nhẹ:

 Cung cấp các biện pháp giảm đau và giảm các triệu chứng khác

 Khẳng định cuộc sống và cái chết là hai tiến trình bình thường

 Không có ý định đẩy nhanh hay trì hoãn cái chết

 Kết hợp cả khía cạnh tâm lý và tinh thần trong chăm sóc bệnh nhân

 Cung cấp hệ thống hỗ trợ giúp bệnh nhân sống tích cực đến cuối đời

 Cung cấp hệ thống hỗ trợ giúp gia đình bệnh nhân trong thời gian bệnh nhân đau ốm và khi qua đời

 Sử dụng phương pháp chăm sóc theo nhóm để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân và gia đình họ, kể cả tư vấn cho gia đình sau khi bệnh nhân qua đời

 Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, từ đó mang lại ảnh hưởng tích cực đến quá trình tiến triển của bệnh

 Điều trị sớm, kết hợp với các phương pháp điều trị khác như hóa trị liệu hoặc xạ trị nhằm kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân, có những đánh giá cần thiết để quản lý và hiểu rõ hơn về những biến chứng trên lâm sàng.(6)

Theo Bộ Y tế Việt Nam (2010): Chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh mắc bệnh đe dọa đến tính mạng là sự kết hợp nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh thông qua việc phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau, các vấn đề tâm lý và thực thể thông qua việc tư vấn, hỗ trợ nhằm giải quyết các vấn đề tâm lý – xã hội và tâm linh mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng Chăm sóc giảm nhẹ:

 Dành cho tất cả những người mắc các bệnh đe dọa đến tính mạng

 Tiến hành ngay từ khi phát hiện bệnh và tiếp tục duy trì trong suốt quá trình diễn biến của bệnh (hình 1)

 Phối hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu

 Tăng cường việc tuân thủ các phương pháp điều trị đặc hiệu và giảm bớt các tác dụng không muốn của các điều trị đó

 Hỗ trợ người bệnh sống tích cực đến cuối đời

 Coi cuộc sống và cái chết là tiến trình bình thường, không cố ý đẩy nhanh hoặc trì hoãn cái chết

 Chăm sóc về tâm lý - xã hội là yếu tố quan trọng trong chăm sóc giảm nhẹ

 Hỗ trợ gia đình và người bệnh trong thời gian người bệnh đau ốm và khi qua đời

 Xây dựng mô hình chăm sóc giảm nhẹ theo hình thức “ Nhóm chăm sóc đa thành phần”, trong đó người bệnh là trung tâm, có sự tham gia của nhân viên y tế, gia đình người bệnh, nhân viên xã hội, người tình nguyện

 Thực hiện tại các cơ sở y tế, gia đình và cộng đồng.(7)

1.3.2 Lịch sử nghiên cứu

1.3.2.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu về chăm sóc giảm nhẹ trên thế giới được bắt đầu từ những năm 50 của thế kỷ trước Năm 1957, một bệnh viện ở Ohio, Hoa Kỳ đưa chăm sóc giảm nhẹ đến với những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, trải qua hai thập kỷ, với những nghiên cứu của trung tâm nghiên cứu ung thư Cleverland, Ohio, người ta nhận thấy rằng chăm sóc giảm nhẹ có thể kéo dài cuộc sống của những bệnh nhân này(8) Ở Anh, chăm sóc giảm nhẹ được công nhận là một lĩnh vực trong y tế năm 1987 Ở Australia và New Zealand, chăm sóc giảm nhẹ được biết đến từ những năm 1960, cả hai nước này đều có những bước tiến quan trọng trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ và đến năm 1990, trung tâm chăm sóc giảm nhẹ đầu tiên đã được thành lập Ở Châu Âu, chăm sóc giảm nhẹ đã xuất hiện ở nhiều nước, các trung tâm đầu tiên được xây

dựng tại Na Uy năm 2009, kết quả của sự phối hợp nhiều bệnh viện và tổ chức nghiên cứu trên khắp Châu Âu

1.3.2.2 Lịch sử nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, những năm gần đây cũng đạt được nhiều bước tiến quan trọng trong đường lối phát triển hệ thống chăm sóc giảm nhẹ

Tháng 6/2005, Bộ Y Tế có nghiên cứu đánh giá nhanh thực trạng chăm sóc giảm nhẹ tại 5 tỉnh cho thấy rằng: 79,48% bệnh nhân ung thư đã từng phải chịu đựng các cơn đau, 97,43% đã từng phải chịu đựng những triệu chứng khó chịu về thể xác và 87% người bệnh ung thư trả lời rằng họ thấy không vui hoặc rất buồn.(2)

Tháng 9/2006, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS”.(3)

Tháng 9/2010, Bộ Y tế tiếp tục ban hành “Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ” đối với người bệnh ung thư, mắc bệnh AIDS và trẻ em.(7)

Một số nghiên cứu, đánh giá về chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư cũng được công bố, song ý kiến chủ quan của bệnh nhân ung thư nói chung hay bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất nói riêng về ảnh hưởng của chăm sóc giảm nhẹ đối với họ hầu như chưa được đề cập đến

1.3.3 Tiếp cận bệnh nhân ung thư trong chăm sóc giảm nhẹ:(9)

Các bệnh nhân ung thư nói chung và bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất nói riêng đều phải trải qua nhiều khó khăn về mặt thể chất và tinh thần Hầu hết những vấn đề này đều không được đánh giá và điều trị đầy đủ ở những bệnh nhân này Chăm sóc giảm nhẹ đòi hỏi sự đánh giá toàn diện về bệnh nhân và gia đình Vì vậy, tiếp cận bênh nhân ung thư trong chăm sóc giảm nhẹ sau này

Sự đánh giá về bệnh nhân cần phải phát hiện và xác định mức độ nặng của bất kì vấn đề nào sau đây:

- Đau

8 Xem xét các dữ kiện xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

9 Đánh giá bao gồm các chẩn đoán phân biệt của các triệu chứng

10 Kế hoạch can thiệp

1.4 TRIỆU CHỨNG TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

1.4.1 Đau

1.4.1.1 Định nghĩa

Theo IASP, đau là cảm giác khó chịu và sự trải qua những cảm xúc có liên quan đến tổn thương mô học thực thể và tiềm tàng, hoặc được mô tả về phương diện tổn thương mô học

 Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc trạng thái lo lắng có thể gây đau hoặc làm cho đau thực thể nặng hơn, và đau thực thể mạn tính có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm và lo lắng

 Các hội chứng tâm lý khác dẫn đến đau mạn tính bao gồm đau tâm lý kéo dài dẫn đến đau thực thể hoá, rối loạn chuyển hoá, rối loạn do chấn động tâm lý sau chấn thương, bệnh hoang tưởng, và các rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần

 Các hội chứng tâm lý dẫn đến hoặc làm cho đau nặng thêm có những định nghĩa cụ thể nhưng rất khó chẩn đoán bởi vì hầu như các thầy thuốc không biết rõ chúng và bởi vì bệnh nhân sợ mang tiếng xấu bị chẩn đoán là mắc bệnh tâm thần

 Trong một số trường hợp, đau không thể giảm đi nếu các trạng thái trầm cảm, lo lắng hoặc các vấn đề tâm lý khác không được chẩn đoán

và điều trị một cách đúng đắn.Những căng thẳng về cảm xúc nặng cũng

có thể làm cho đau trở nên trầm trọng hơn Gia đình, bạn bè, những thầy thuốc lâm sàng và những người giúp đỡ đồng đẳng cũng như công việc và niềm tin có thể giúp bệnh nhân điều khiển được sự căng thẳng, tăng sự tuân thủ dùng thuốc và làm giảm nhẹ sự đau đớn

1.4.1.3 Phân loại đau trong ung thư (10)

Có 2 loại đau chính:

 Đau cảm thụ: Đau do kích thích các cấu trúc thần kinh đặc biệt, được gọi là các cảm thụ đau, chúng có chức năng phát hiện ra các tổn thương mô học Đau cảm thụ gồm 2 loại:

 Đau thực thể: Những cảm giác đau gây ra bởi sự tổn thương da hoặc hệ thống cơ xương được gọi là đau thực thể Đau thực thể thường được miêu tả là đau nhói và có tính chất khu trú, trong y văn, đau thực thể được nhắc đến ít hơn thực tế, so với đau tạng và đau thần kinh

 Đau tạng: Thường xảy ra ở các tạng, nhưng không phải tạng nào trong

cơ thể cũng có thể cảm nhận đau, có những tạng không có các sợi hướng tâm dẫn truyền đau từ nhu mô như gan, phổi, thận Các tạng này chỉ nhận cảm giác đau khi các mô xung quanh các cơ quan này bị ảnh hưởng, như là khi sự phát triển của khối u gây chèn ép Tuy nhiên ở một vài cơ quan, đặc biệt là ở các tạng rỗng trong hệ thống tiêu hóa, việc giảm tính nhạy cảm đau của các nội tạng không may có thể dẫn đến việc không phát hiện được sự phát triển của một khối u ác tính cho đến khi nó chèn ép lên các mô khác

Khả năng phát hiện vị trí của đau tạng có thể khác nhiều so với các loại đau thực thể Mật độ các thụ thể cảm nhận đau trong các vùng đau thực thể là rất lớn, cho phép phát hiện chính xác vị trí của đau, nhưng đường dẫn truyền cảm giác đau ở các cơ quan nội tạng sinh ra từ một số lượng nhỏ các thụ thể cảm nhận đau, nên tạo ra một khu vực đau tản mạn

 Đau thần kinh: Gây ra do tổn thương mô thần kinh Đau thần kinh thì bỏng rát hoặc như điện giật Đau còn có thể là tê, cảm giác bị kim châm hoặc tăng cảm (đau do các tác nhân kích thích mà bình thường không gây đau như sự va chạm nhẹ) ở những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương

hít vào Nếu giảm độ đàn hồi phổi sẽ lãm tăng quá mức các phản xạ đó, gây thở ngắn và nông Các phản xạ khác : tăng áp suất trong mao mạch phổi (phản

xạ Chu-chill - Cope), trạng thái căng tĩnh mạch chủ (phản xạ Herrison) cũng như các phản xạ xuất phát từ các khớp xương, các cơ cử động và da, có thể kích thích các trung tâm hô hấp

 Nguồn gốc hóa học

Thiếu oxy máu: các cảm thụ hóa học ở động mạch cảnh và động mạch chủ dễ nhạy cảm với nồng độ oxy hòa tan trong huyết tương nhưng không nhạy cảm với độ bão hòa hemoglobin

Tăng anhydrit carbonic máu: các trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với mức độ tăng của cacbonic máu, hay gặp trong giãn phế nang và các bệnh phế quản – phổi mạn tính hay cấp tính

Trạng thái toan: trạng thái toan mạnh, gặp trong hôn mê đái tháo đường

và tăng urê máu, rất hay gây khó thở loại đặc biệt

Vai trò của các yếu tố tại phổi: Khó thở xuất hiện khi công hô hấp (tức là thông khí phút) có xu hướng đạt gần tới thông khí tối đa Tình trạng tăng thông khí phút gặp trong sử dụng không đủ oxy, giảm khuếch tán oxy,hay tăng nhu cầu oxy Giảm thông khí tối đa gặp khi có tình trạng giảm lòng phế quản, yếu các cơ hô hấp hay tăng khí cặn.(11)

1.4.3 Nôn/ buồn nôn

1.4.3.1 Định nghĩa: Nôn là hiện tượng tống chất chứa trong dạ dày qua

đường mồm Buồn nôn là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được Nôn là một hiện tượng khách quan có thể thực nghiệm gây nôn được, trái lại buồn nôn là cảm giác chủ quan

1.4.3.2 Sinh lí của nôn và buồn nôn

Nôn và buồn nôn là kết quả của một loạt các hoạt động ngoài ý muốn của nhiều cơ quan và bộ phận Dạ dày đóng vai trò thụ động trong nôn, mà cơ thành bụng đóng vai trò quan trọng để tống chất dịch dạ dày ra ngoài Sự co

bóp của cơ thành bụng và cơ hoành dẫn đến tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng, vùng fundus và cơ trơn dạ dày thực quản mở ra, môn vị đóng lại Do đó, chất chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài Áp lực trung thất cũng tăng lên càng làm cho chất chứa trong dạ dày được tống ra ngoài dễ dàng Trong quá trình nôn, nhu động của thực quản lại đi ngược từ dưới lên làm cho vòm hầu đẩy lên cao ngăn chất dịch vào mũi hầu, đồng thời lưỡi gà đóng lại làm cho phải nhịn thở

và chất dịch không vào được đường hô hấp

1.4.3.3 Cơ chế của nôn và buồn nôn

Có hai trung tâm chi phối nằm ở hành tủy, sát sàn não thất 4

 Trung tâm nôn

 Vùng cảm thụ hóa học

Hai vùng này rất gần nhau, chúng chi phối hoạt động của dây phế vị và các chức năng tự động Trung tâm nôn nhận kích thích từ bộ máy tiêu hóa, từ các trung tâm ở vỏ não, đặc biệt từ bộ máy tiền đình và từ vùng cảm thụ hóa học Các đường thần kinh là các dây thần kinh hoành, dây thần kinh nội tạng

đi tới dạ dày, thực quản do đó trung tâm nôn chi phối trực tiếp động tác nôn Vùng cảm thụ hóa học, trái lại không chi phối trực tiếp động tác nôn Kích thích vùng này sẽ gây nên xung động, xung động này phải chuyển qua trung tâm nôn mới gây được nôn.(11)

Hình 5: Sinh lý bệnh của buồn nôn và nôn (từ Krakauer và cộng sự Một người đàn ông 58 tuổi bị ung thư thực quản, buồn nôn, nôn và nấc khó chữa

N Engl J Med 2005 Feb 24;352(8):817-25)

1.4.4 Táo bón/ tiêu chảy

1.4.4.1 Táo bón: Táo bón là sự chậm vận chuyển phân thể hiện bởi 2 ngày

trở lên mới đi ngoài một lần, thành phần nước trong phân ít dưới 75% thể hiện phân khô hoặc cứng lổn nhổn như sỏi, lượng phân cũng ít, thường dưới 35g.(11)

Tiêu chuẩn Rome: Có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau thì được coi

là táo bón:

 Gắng sức ít nhất 25% thời gian

 Phân cứng ít nhất 25% thời gian

 Đi ngoài không hết phân ít nhất 25% thời gian

 ≤ 3 lần đi ngoài/tuần

1.4.4.2 Tiêu chảy: Ỉa chảy được đặc trưng bởi số lần đi ngoài nhiều hơn và

lượng nước nhiều hơn trong phân

Hệ thống TKTƯ

Hệ thống tiền đình

Vùng kích hoạt thụ thể hóa học(CTZ)

Não thất 4

Vùng CTZ

Trung tâm nôn Hành tủy

Hoạt động TK phó giao cảm

và TK vận động ly tâm

Dạ dày, ruột và tim

Trung tâm nôn

Phân bình thường chứa một lượng nước bằng 80% trọng lượng phân, 80-85 %là phân nhão, chứa trên 85% là phân lỏng, chứa dưới 75% là phân táo Lượng phân thường mỗi ngày là khoảng 200-300g.(11)

1.4.5 Triệu chứng toàn thân

Các triệu chứng toàn thân là nguyên nhân phố biến của sự khó chịu và chất lượng sống kém ở những bệnh ung thư giai đoạn tiến triển Các triệu chứng này bao gồm:

- Sụt cân và suy mòn

- Mệt mỏi

- Sốt và vã mồ hôi

Các nỗ lực nên được thực hiện để xác định nguyên nhân của triệu chứng và

để điều trị nguyên nhân tiềm tàng nếu có thể và nếu phù hợp với mục đích của bệnh nhân Ngay cả khi nguyên nhân tiềm tàng không được điều trị thì thường vẫn có thể điều trị để làm giảm các triệu chứng toàn thân và do đó nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

1.4.6 Khủng hoảng tâm lý: trầm cảm và lo âu

1.4.6.1 Trầm cảm:(12)

Bệnh nhân thường có khí sắc trầm, mất mọi quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn đến sự tăng mệt mỏi và giảm hoạt động Phổ biến nhất là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ Những triệu chứng phổ biến khác là:

 Giảm sút sự tập trung và sự chú ý

 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

 Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng(kể cả ở trong giai đoạn nhẹ)

 Nhìn vào tương lai am đạm và bi quan

 Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát

 Rối loạn giấc ngủ

 Ăn ít ngon miệng

Hậu quả thực thể của bệnh trầm cảm:

 Bệnh nhân trầm cảm khả năng tử vong cao gấp 6-7 lần so với mức bình thường

 Bệnh nhân trầm cảm có biến đổi nhịp tim nhiều hơn và tăng nguy cơ loạn nhịp

 Bệnh nhân trầm cảm có biến đổi chức năng của trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận, tăng số lần và cường độ giải phóng cortisol và tăng nồng độ cortisol

1.4.6.2 Lo âu: Cảm giác sợ hãi và linh tính về điềm gở kèm theo các triệu

chứng thực vật ( chủ yếu là giao cảm)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Địa điểm: khoa Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau, Bệnh viện K, cơ

sở II

Thời gian thu thập số liệu: 01/02/2012 đến 01/4/2012

Thời gian phân tích số liệu và viết báo cáo: từ tháng 4 đến tháng 5 năm

2012

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân đang được điều trị hóa chất tại Khoa Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau, Bệnh viện K, cơ sở II

- Hiện đang được điều trị hóa chất lần thứ 2 trở đi

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân và gia đình từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu này là phương pháp chọn mẫu toàn bộ Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào của nghiên cứu đều được mời tham gia nghiên cứu

2.1.4 Cỡ mẫu

Trong thời gian thu thập số liệu, có tổng số 180 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được mời tham gia nghiên cứu bằng văn bản (thư mời tham gia nghiên cứu), trong số đó có 89 người đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Công cụ nghiên cứu

Sử dụng bộ câu hỏi nghiên cứu được thiết kế riêng, bao gồm 2 phần cơ bản: phần 1: thông tin chung về bệnh nhân (gồm 10 câu hỏi); phần 2: thông tin về bệnh tật và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ, các đánh giá của bệnh nhân (gồm 61 câu hỏi)

2.2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

Bảng 2.1: Các chỉ số và biến số nghiên cứu

thập số liệu

Kỹ thuật thu thập số liệu

1 Các đặc điểm nhân khẩu học:

- Thời điểm khởi phát triệu chứng

- Thời điểm triệu chứng tồi tệ nhất

- Nơi điều trị trước khi chuyển vào khoa

Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau

Bộ câu hỏi Phỏng vấn

3 Đặc điểm triệu chứng khó thở:

- Bệnh nhân có khó thở không

Bộ câu hỏi Phỏng vấn

- Có khó thở nhiều hơn khi hoạt động

không

- Thời gian cảm thấy khó thở trong ngày

- Mức độ ảnh hưởng của khó thở đến cuộc

sống của bênh nhân

- Bệnh nhân có nhận được trợ giúp khi

than phiền khó thở không

- Mức độ thuyên giảm khi nhận được trợ

giúp

4 Đặc điểm triệu chứng buồn nôn/ nôn:

- Bệnh nhân có buồn nôn/nôn hay không

- Thời gian xuất hiện buồn nôn/ nôn trong

ngày

- Mức độ ảnh hưởng của việc buồn nôn/

nôn đến cuộc sống của bệnh nhân

- Bệnh nhân có nhận được trợ giúp khi

than phiền nôn/ buồn nôn không

- Mức độ thuyên giảm khi nhận được trợ

giúp

Bộ câu hỏi Phỏng vấn

5 Đặc điểm triệu chứng đau:

- Bệnh nhân có đau hay không

- Thời gian xuất hiện đau trong ngày

- Thời điểm đau nhiều nhất

- Mức độ ảnh hưởng của đau đến cuộc

sống của bệnh nhân

- Bệnh nhân có nhận được trợ giúp khi

than phiền đau không

- Mức độ thuyên giảm khi nhận được

Bộ câu hỏi Phỏng vấn

trợ giúp

6 Đặc điểm triệu chứng táo bón/ tiêu chảy:

- Bệnh nhân có TB/ TC không

- Mức độ ảnh hưởng của TB/ TC đến

cuộc sống của bệnh nhân

- Bệnh nhân có nhận được trợ giúp khi

than phiền TB/ TC không

- Mức độ thuyên giảm khi nhận được

trợ giúp

Bộ câu hỏi Phỏng vấn

7 Đặc điểm triệu chứng toàn thân : sút cân

và suy mòn, mệt mỏi, sốt và vã mồ hôi:

- Bệnh nhân có sút cân hay không

- Mức độ ảnh hưởng của triệu chứng

toàn thân đến cuộc sống của bệnh nhân

- Bệnh nhân có sốt hay không

- Bệnh nhân có nhận được trợ giúp khi

than phiền bị sốt không

- Bệnh nhân có nhận được hướng dẫn

chườm mát khi sốt không

Bộ câu hỏi Phỏng vấn

8 Đặc điểm tâm lý: Khủng hoảng lo âu

- Bệnh nhân có KHTL không

- Mức độ ảnh hưởng của đặc điểm tâm lý

này đến cuộc sống của bệnh nhân

- Mức độ thuyên giảm khi nhận được trợ

quan đến thu thập số liệu (sai số do bộ câu hỏi phỏng vấn chưa tốt; hoặc thiếu sót trong quá trình phỏng vấn như thời gian phỏng vấn không thích hợp, không đủ thời gian.)

Cách khống chế sai số được áp dụng là: (1) Nhằm hạn chế tối đa sai sót liên quan đến chọn mẫu, người nghiên cứu đã soạn thư ngỏ giải thích và xin phép đồng thời trực tiếp liên lạc với đối tượng với sự giúp đỡ của bệnh viện (2) Bộ câu hỏi được hoàn thiện, tham khảo ý kiến của chuyên gia và lãnh đạo bệnh viện rồi được sử dụng để điều tra thử Các khó khăn khi điều tra thử cho người nghiên cứu cơ hội trải nghiệm và nhận biết được các khó khăn có thể gặp phải và biết cách giám sát chất lượng phỏng vấn, chẳng hạn như việc giám sát chặt chẽ các câu hỏi bị bỏ trống

2.2 Thu thập, quản lý và phân tích dữ liệu

2.4.1 Thu thập dữ liệu

Người nghiên cứu sẽ tiến hành thu thập dữ liệu từ những đối tượng nghiên cứu đủ điều kiện sau khi hoàn tất các thủ tục liên hệ và xin phép lãnh đạo Bệnh viện, Khoa

Việc thu thập được diễn ra vào tất cả các ngày trong tuần

Tiến hành phỏng vấn tại các thời điểm thuận lợi cho đối tượng

Sau khi phỏng vấn, kiểm tra lại bộ công cụ thu thập số liệu

Phân tích mối liên quan thông qua các bảng chéo và kiểm định Khi bình phương, test Fisher chính xác

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài

Nghiên cứu này được sự thông qua và chấp thuận của hội đồng khoa học khoa Điều dưỡng – Hộ sinh trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám đốc và lãnh đạo khoa Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau, Bệnh viện K, cơ sở II

Trước khi tiến hành thu thập số liệu, các đối tượng nghiên cứu sẽ được giải thích rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu Họ có thể tự nguyện tham gia hoặc từ chối tham gia

Những thông tin mà đối tượng nghiên cứu cung cấp sẽ được giữ bí mật,

có những câu hỏi mang tính chất riêng tư, họ có thể từ chối không trả lời Tên của đối tượng nghiên cứu sẽ không được công bố khi báo cáo Họ có quyền dừng tham gia vào nghiên cứu bất kì thời điểm nào Việc từ chối tham gia nghiên cứu hay dừng tham gia nghiên cứu không ảnh hưởng gì đến việc chăm sóc sức khỏe người bệnh tại Bệnh viện

Những thông tin thu thập chỉ nhằm mục đích nghiên cứu, không nhằm

mục đích nào khác

Kết quả của nghiên cứu sẽ được mã hóa để đảm bảo bí mật cho BN và báo cáo lại cho Khoa để nâng cao chất lượng chăm sóc

2.6 Một số hạn chế của nghiên cứu

Việc thu thập số liệu tiến hành trong thời gian ngắn từ tháng 2 năm

2012 đến tháng 4 năm 2012 trên 200 bệnh nhân tại khoa nên tính đại diện chưa cao, nhiều kết quả chưa có ý nghĩa thống kê

Một số bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học

Bảng 1: Các đặc điểm nhân khẩu học

4 Địa chỉ:

- Thành thị

- Còn lại( nông thôn, miền núi)

5 Trình độ văn hóa:

- Cấp 1, 2

- Cấp 3, trên phổ thông

63

26

70,8 29,2

- Số bệnh nhân có bảo hiểm y tế là 85 người (95,5%) và số bệnh nhân không có bảo hiểm là 4 người (chiếm 4,5%)

3.1.2 Tình trạng sức khỏe chung của đối tượng:

Bảng 2: Các đặc điểm sức khỏe chung

3 Thời gian nằm viện:

5 Thời gian triệu chứng bắt đầu trước vào viện:

- > 6 tháng trước khi vào viện

- 3 – 6 tháng trước khi vào viện

- 1 – 2 tháng trước khi vào viện

- < 1 tháng trước khi vào viện

7 Bệnh sử: điều trị trước khi chuyển vào khoa:

- Có

- Không

78

11 87.6 12.4

10 Nôn/ buồn nôn: - Có

- Không

70

19

78.7 21.3

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư tại cơ quan hô hấp là 44,9%, tại bộ phận sinh dục và hệ thống tiêu hóa chiếm 29,3%, tất cả các cơ quan khác chỉ chiếm 25,8% Tổng số bệnh nhân giai đoạn cuối trong nghiên cứu là 41 (46,1%), còn lại bệnh nhân được chẩn đoán u nguyên phát hoặc có hạch tại vùng chiếm 53,9%

- Tỷ lệ bệnh nhân nằm viện dưới 3 tháng (45,5%) và tỷ lệ bệnh nhân nằm viện từ 3 tháng trở lên (54,5%) là tương đương nhau

- Bệnh nhân vào viện vì đau hay sờ thấy hạch chiếm 50,6%, vì xuất hiện các triệu chứng khác là 38,2%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân có lý do vào viện là khám định kì chỉ chiếm 11,2%