Phác đồ điều trị Nội khoa năm 2014

MỤC LỤC Điều trị tăng huyết áp Suy tim Thiếu máu tim Thiếu máu não cục Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Viêm phế quản cấp Viêm phế quản mãn Tràn dịch màng phổi 10.Đái tháo đường 11.Hạ đường huyết 12.Hạ Natri huyết 13.Hạ Canxi huyết 14.Hạ Kali huyết 15.Rối loạn lipid máu 16.Điều trị xuất huyết tiêu hóa cao 17.Điều trị chứng khó tiêu 18.Viêm tụy cấp 19.Abces gan vi trùng 20.Nhiễm khuẩn đường mật 21.Viêm thực quản 22.Suy thận mãn 23.Nhiễm khuẩn tiết niệu 24.Viêm cầu thận cấp 25.Sỏi thận nhiễm trùng 26.Viêm khớp dạng thấp 27.Viêm phổi cộng đồng TM Hội đồng KHKT Chủ tọa An Phú, ngày 13 tháng năm 2014 Trưởng khoa LỜI NÓI ĐẦU Xây dựng phác đồ điều trị nhiệm vụ quan trọng công tác chuyên môn bệnh viện Mỗi năm bệnh viện xây dựng lại phác đồ điều trị theo tiến khoa học kĩ thuật, theo tình hình thực tế địa phương, nhằm nâng cao hiệu việc khám chữa bệnh Với nổ lực Bác sỹ, “ Phác đồ điều trị Nội khoa năm 2014” hoàn tất theo mục tiêu đề Dù cố gắng khó tránh khỏi thiếu sót, mong đóng góp quý đồng nghiệp để phác đồ ngày hoàn thiện ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP  Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI: Tâm thu (mmHg) Tâm trƣơng (mmHg) Bình thƣờng cao 130 - 139 85 – 89 Giai đoạn I 140 – 159 90 – 99 Giai đoạn II 160 – 179 100 – 109 Giai đoạn III ≥ 180 ≥ 110  Nguyên nhân: Tiên phát: 85 – 95% Thứ phát sau: a Bệnh chủ mô thận: Suy thận cấp, suy thận mãn, sau ghép thận, lọc thận nhân tạo b Bệnh mạch máu: Hẹp động mạch thận, hẹp eo động mạch chủ c Nội tiết: Hội chứng Cushing, cường Aldosterol, u tủy thượng thận, cường tuyến cận giáp d Thuốc: thuốc co mạch, thuốc giữ muối, thuốc độc cho thận  Chẩn đoán: Bệnh sử tiền sử: - Tiền sử gia đình bị THA, nghĩ đến THA nguyên phát - THA người < 35 tuổi > 35 tuổi mà THA nặng nhanh nghĩ đến THA thứ phát - Tiền sử tiểu đêm uống nhiều nước nghĩ đến bệnh thận hay nội tiết… Triệu chứng năng: Phần lớn bệnh nhân THA triệu chứng năng, bệnh phát đo HA thường quy biến chứng bệnh như: Uống nhiều, tiểu nhiều, yếu hạ kali máu bệnh nhân cường Aldosterol… Các triệu chứng bắt gặp như: nhức đầu, say xẫm, hồi hộp, dễ mệt… Triệu chứng thực thể: Đo HA để phát THA theo phân độ JNC VI Những xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh: - Dung tích hồng cầu - Ure, creatinin máu - TPTNT - Đường máu, cholesterol máu, triglyceride máu, HDL, LDL… - Phim lồng ngực - ECG - Siêu âm Điều trị: a Điều trị không dùng thuốc hay thay đổi lối sống: - Giảm cân vượt cân nặng lí tưởng - Hạn chế uống rượu - Tập thể dục đặn - Giảm ăn muối - Không hút thuốc - Giảm mỡ bảo hòa b Điều trị thuốc: nhóm thuốc - Ức chế men chuyển - Lợi tiểu - Chẹn Beeta - Chẹn Canxi - Chẹn thụ thể Angiotensin II - Chống THA trung ương  Qui trình điều trị: Thay đổi lối sống Đáp ứng không đủ Tiếp tục thay đổi lối sống Chọn thuốc ưu tiên Lợi tiểu ức chế Beeta Đáp ứng không đủ Tăng liều Hoặc Thêm thuốc thứ 2, nhóm khác Đáp ứng không đủ Thêm thuốc thứ thứ 3, lợi tiểu trước chưa dùng CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM I ĐỊNH NGHĨA: Suy tim tình trạng tim không hoàn thành chức bơm mình, tức không trì mức cung lượng đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa thể II NGUYÊN NHÂN:  Về nguyên: Người ta chia nguyên nhân suy tim theo nhóm bệnh thường gặp nhất: Bệnh van tim hậu thất Bệnh động mạch vành Bệnh cao huyết áp Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim tiên phát Viêm màng tim co thắt Một số bệnh tạo suy tim cung lượng cao: Thiếu máu mãn, cường giáp, shunt động tĩnh mạch, Beri Beri  Yếu tố thúc đẩy: Những thái thể lực, ăn uống, rượu… Dùng thuốc không Tăng THA không khống chế Tăng thêm thiếu máu tim có đợt nhồi máu tim Thấp tim tiến triển Tăng nhu cầu chuyển hóa thể thiếu máu, nhiễm khuẩn… Viêm tim nguyên nhân khác kèm Tắc động mạch phổi Các rối loạn nhịp tim III CHẨN ĐOÁN: A Xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim FRAMINGHAM (1993) a Tiêu chuẩn chính: - Khó thở kịch phát đêm - Giãn tĩnh mạch cổ - Ran phổi ứ đọng - Tim to - Phù phổi cấp - Tiếng ngựa phi T3 - Áp lực tĩnh mạch cổ tăng (> 16cm H2O) - Phản hồi gan tĩnh mạch dương tính b Tiêu chuẩn phụ: - Phù chi - Ho đêm - Khó thở gắng sức - Gan to - Tràn dịch màng phổi - Dung tích sống giảm 1/3 so với bình thường - Nhịp nhanh ≥120 lần/ phút c Tiêu chuẩn phụ: Giảm ≥ 4,5 kg sau ngày điều trị suy tim  Chẩn đoán xác định suy tim sung huyết có: - tiêu chuẩn - tiêu chuẩn + tiêu chuẩn phụ B Chẩn đoán phân biệt: - Bệnh phổi, bệnh COPD - Thuyên tắc động mạch phổi - Các trường hợp có phù, có gan to… C Chẩn đoán giai đoạn: (chỉ áp dụng với suy tim mãn)  Phân độ theo chức hội tim NEW YORK (NYHA) 1994: - Độ I: Không làm hạn chế vận động thể lực bình thường ngày, không mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hay đau thắt ngực - Độ II: Hạn chế thể lực cách nhẹ: bệnh nhân thấy thoải mái nghỉ ngơi Hoạt động thể lực bình thường – khó thở, mệt, hồi hộp, đau ngực - Độ III: Hạn chế hoạt động thể lực nhiều: Bệnh nhân thấy thoải mái nghỉ ngơi Hoạt động thể lực nhẹ mức bình thường – khó thở, mệt, hồi hộp, đau thắt ngực - Độ IV: Không thể thực hoạt động thể lực mà không thấy khó chịu Các triệu chứng khó thở, mệt có nghỉ  Phân độ theo hội Nội khoa Việt Nam: Suy tim độ I: (suy tim nhẹ) Chỉ khó thở nhanh lên dốc có kèm ho ho máu gắng sức Suy tim độ II: (suy tim trung bình) - Khó thở với vận tốc trung bình, phải dừng lại - Gan chưa to to – cm hạ sườn phải - Tĩnh mạch cổ rõ, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Suy tim độ III: (suy tim toàn bộ) - Khó thở nhiều hay - Gan to > 3cm hạ sườn phải, sờ thấy mềm - Tĩnh mạch cổ rõ tư ngồi 450 - Có thể phù nhẹ chân mi mắt có TDMP, TDMB Suy tim độ IV: (suy tim không hồi phục) - Khó thở làm vệ sinh cá nhân mặc quần áo, bệnh nhân không tự phục vụ - Gan to rõ rệt độ III, sờ thấy cứng - Phù to, TDMP, TDMB… - Tất biểu không giảm giảm điều trị D Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào tiền sử, bệnh cảnh lâm sang, cận lâm sàng Việc chẩn đoán nguyên nhân giúp nhiều điều trị nội khoa, điều trị tận gốc ngoại khoa IV ĐIỀU TRỊ: Mục tiêu điều trị: Cải thiện chất lượng sống kéo dài tuổi thọ  Các phương pháp điều trị cụ thể: Biện pháp điều trị không dùng thuốc: - Hạn chế vận động nghỉ ngơi thể xác lẫn tinh thần - Giảm cân nặng bệnh nhân béo - Hạn chế muối (< 2g/ ngày) - Hạn chế lượng nước uống vào (< 1,5 l/ ngày) - Ngưng sử dụng thuốc làm giảm co bóp tim - Thở oxy – lít/ phút - Ngưng hút thuốc lá, rượu bia Biện pháp điều trị dùng thuốc: a Suy tim độ I: Ở giai đoạn có bệnh gây nguy suy tim cần điều trị tốt bệnh như: THA, bệnh mạch vành, tiểu đường… SỎI THẬN TIẾT NIỆU NHIỄM TRÙNG I NGUYÊN NHÂN: - Do bẩm sinh: trào ngược bàng quang niệu quản, túi thừa hệ tiết niệu, thận đa nang, thận móng ngựa… - Do mắc phải: chít hẹp đài thận, hẹp niệu quản, hẹp niệu đạo, phì đại tuyến tiền liệt, bệnh lí cổ bàng quang… - Do rối loạn chuyển hóa gây sỏi canxi, sỏi uric, oxalat, cystin - Do nhiễm khuẩn II CHẨN ĐOÁN: Lâm sàng: - Tiền sử bệnh, tiền sử gia đình, diễn tiến bệnh… - Triệu chứng toàn thân: sốt kèm rét run >390C - Triệu chứng năng: Đau triệu chứng điển hình + Đau thận: đau thắt lưng, đau âm ỉ + Đau niệu quản: đau quặn thận lan xuống kèm dấu hiệu tiểu tiện + Đau bàng quang: gặp, thường thành kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng rối loạn tiểu tiện, lan xuống niệu đạo + Đái máu + Rối loạn tiểu tiện + Dấu hiệu tắc nghẽn - Triệu chứng thực thể: + Chạm thận, bập bềnh thận (+) ( - ) + Vỗ hông lưng (+) ( - ) Cận lâm sàng: 60 - CTM: BC tăng chủ yếu đa nhân trung tính - Protein niệu 5 cm Các thuốc điều trị: Chống sốc có: - Thở oxy - Thuốc vận mạch Dopamin - Depersolon 30mg ống TMC ( 100 – 200mg/ ngày ) - Truyền dịch để trì huyết áp ( Nacl 0,9% ) Dùng kháng sinh: 73 - Cephalosporin – 6g/ ngày - Levofloxacin truyền TM - Thường phối hợp với nhóm: metronidazol, secnidazol, tinidazol) đường uống truyền TM Điều trị triệu chứng: - Sốt cao dùng Paracetamol - Bù nước điện giải - Lợi mật ( sorbitol, chophytol ) có vàng da Nâng cao thể trạng bệnh nhân vitamin nhóm B, C 74 [...]... ĐIỀU TRỊ: 1 Mục đích điều trị: Nhằm làm giảm triệu chứng, bình thường chuyển hóa và ngăn ngừa biến chứng Yêu cầu điều trị: trị sồ glucose huyết cần đạt đến cho type 1 cũng như type 2 Glucose lúc đói từ 80 – 120 mg/dl Khi đi ngủ 100-140mg/dl và HbA1c dưới 7 % 2 Giáo dục bệnh nhân: Điều trị ĐTĐ chỉ đạt kết quả tốt khi bệnh nhân hiểu biết về bệnh, thực hiện nghiêm túc chế độ điều trị, biết cách điều trị. .. là 3 tháng và ít nhất là 2 năm ), khó thở khi gắng sức, sốt hoặc không sốt - Thực thể: nghe phổi nhiêu rale ẩm rải rác hai bên và có thể có ran ngáy rít kèm theo - X quang: rốn phổi hai bên mờ IV ĐIỀU TRỊ: 1 Nguyên nhân: Bỏ thuốc lá, thuốc lào, vệ sinh môi trường nơi ở, loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn, xoang, họng, amidan 2 Điều trị theo thể bệnh: - Khi chưa tắc nghẽn: vận động trị liệu, khí công dưỡng sinh…... gian điều trị thường 5 – 7 ngày Các trường hợp đặc biệt có biến chứng suy hô hấp và diễn biến kéo dài đôi khi cần phải điều trị thêm thuốc giãn dãn phế quản, corticoide, thở oxy 24 VIÊM PHẾ QUẢN MÃN ĐẠI CƢƠNG: I Viêm phế quản mạn tính là viêm mạn tính niêm mạc phế quản do tăng tiết, tăng phản ứng dần dần đến tắc nghẽn phế quản gây ra rối loạn hô hấp nặng  Lâm sàng: - Cơ năng: ho khạc đàm ( trong một năm. .. 140mg/dl Chỉ định điều trị insulin: - Chỉ định thường xuyên: ĐTĐ type 1, bệnh cảnh nhiễm toan cetone hoặc ĐTĐ thiếu insulin thứ phát, ĐTĐ thai nghén - Chỉ định tạm thời: + ĐTĐ type 2 hoặc các type đặc thù khác có bệnh kém cấp như nhiễm trùng nặng + Thai nghén ở ĐTĐ type 2 + ĐTĐ cần insulin: ĐTĐ type 2 đã hơn 5 năm ứng tốt với tiết thực và thuốc uống, nay không đáp ứng nữa Sự điều trị insulin tạm thời... Liều thứ 3: bằng ¼ tổng liều dự đoán b Phương pháp cho liều ngấm chậm: Uống 0,25mg Digoxin/ ngày Trong 7 ngày điều trị ở thời điểm đạt được mục đích khống chế suy tim thì chuyển qua liều duy trì 2 Liều duy trì: - Người trẻ: Uống 0,25mg/ ngày - Người già: Uống 0,125mg/ ngày Sau 1 tuần điều trị nghỉ 1 – 2 ngày 9  Thuốc ức chế Bêta: TÊN THUỐC LIỀU ĐẦU TUẦN LIỀU MỤC TIÊU Metoprolol 5mg W1-W2-W4- 100 –... ngày và không nên truyền Glucose trong 24 giờ đầu 5 Điều trị các bệnh đi kèm: 16 Huyết áp nên hạ từ từ tùy mỗi bệnh nhân 6 Ngừa loét và nhiễm trùng: Thay đổi tư thế, vệ sinh thân thể bệnh nhân để chống loét 17 HEN PHẾ QUẢN NẶNG I ĐỊNH NGHĨA: HPQ là 1 tình trạng bệnh lí có thu hẹp lan tỏa đường dẫn khí, có thể hồi phục tự nhiên hay dưới tác động của điều trị bằng thuốc dãn phế quản Tình trạng bệnh lí này... nam > 50 tuổi - Hút thuốc lá > 20 gói/ năm - Thường xuyên ho khạc đàm và có những đợt nhiễm trùng cấp đường thở - Khó thở tiến triển từ từ và nặng dần, khoảng cách các đợt cấp ngắn lại 21 - Lồng ngực giảm, di dộng lồng ngực giảm 2 Cận lâm sàng: - CTM: BC có thể tăng trong các đợt cấp, có thể có tình trạng đa hồng cầu - X quang ngực chuẩn - ECG IV Điều trị: 1 Oxy trị liệu: Duy trì SaO2 90% hay PaO2 >... đề kháng giảm và hút thuốc lá 2 Cận lâm sàng: a CTM: bình thường hoặc tăng bạch cầu máu nhẹ b X.quang phổi: thường là không có tổn thương dạng phế nang Có thể thấy tổn thương dạng phế quản III ĐIỀU TRỊ: 1 Điều trị triệu chứng: 23 - Giảm đau hạ sốt bằng Paracetamol liều: 15mg/kg/lần x 4-6 lần/ngày - Gỉam ho chỉ nên sử dụng trong trường hợp ho khan và ho dai dẳng: + Terpin codein 1 viên x 3 lần/ngày +... viên/ngày x 7 ngày Hoặc Theophyllin chậm 0,2g 2 viên/ngày x 7 ngày + Kháng sinh: unasyn 0.75g x 2 lọ/ngày TB-TM Hoặc Ofloxacin 200mg 2 viên/ngày x 5 ngày + Điều trị triệu chứng: 26 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI I ĐỊNH NGHĨA: TDMP là sự có mặt bất thường trong khoang màng phổi II NGUYÊN NHÂN: - Do lao nhiễm khuẩn không do lao - Do k - Do khối u lành tính - Do bệnh máu ác tính, bệnh hệ lưới, bệnh rối loạn protein... luyện tập các cơ hô hấp - Xoa bóp lồng ngực trên để tăng cường sự nuôi dưỡng - Cho BN làm thể dục vận động, điều chỉnh tư thế và làm dãn nở lồng ngực: tập với thang tường, với gậy tập, và tập vận động khớp vai - Hướng dẫn BN kỹ thuật thư giãn 3 Giải quyết các di chứng bằng phẫu thuật 4 Điều trị theo nguyên nhân: a Do lao b Do ung thư c Do nhiễm khuẩ tràn mủ màng phổi: - Chọc hút 29 - Kháng sinh - Chống ... thường khoang màng phổi II NGUYÊN NHÂN: - Do lao nhiễm khuẩn không lao - Do k - Do khối u lành tính - Do bệnh máu ác tính, bệnh hệ lưới, bệnh rối loạn protein huyết - Do nguyên nhân tim mạch - Do. .. Hướng dẫn BN kỹ thuật thư giãn Giải di chứng phẫu thuật Điều trị theo nguyên nhân: a Do lao b Do ung thư c Do nhiễm khuẩ tràn mủ màng phổi: - Chọc hút 29 - Kháng sinh - Chống lấp đầy - Chống xuất... tăng lực co tim như: Dobutamin  Thuốc thƣờng dùng:  ƢCMC: TÊN THUỐC LIỀU KHỞI ĐẦU LIỀU DUY TRÌ Captopril 6,25mg * lần/ ngày 25 – 50mg * lần/ ngày Lisinopril 2,5mg – 20 mg Perindopril 2mg 4mg 