Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và xử trí vết thương xuyên vùng rìa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) bệnh cảnh thường gặp lâm sàng, tỷ lệ dao động từ 25,3% – 69,3% [13] số bệnh nhân điều trị chấn thương mắt VTXNC loại vết thương nặng, tổn thương vết thương xuyên gây nên thường trầm trọng, gặp đơn giác mạc củng mạc mà thường kết hợp với tổn thương khác nội nhãn như: mống mắt, thể mi, thể thủy tinh (TTT), dịch kính, hắc võng mạc gây nên rối loạn sâu sắc giải phẫu sinh lý nhãn cầu Mặt khác tỷ lệ bệnh nhân trẻ em người trẻ độ tuổi lao động cao, theo nhiều tác giả từ 49% - 90% [2], [9], [16] nên di chứng chấn thương ảnh hưởng lâu dài đến việc học tập lao động bệnh nhân ảnh hưởng đến toàn xã hội Do vậy, việc đánh giá xử trí VTXNC vấn đề cấp cứu nhãn khoa vấn đề thu hút quan tâm bác sỹ, chuyên gia nhãn khoa nước Tùy theo vị trí tác động tác nhân xuyên nhãn cầu mà gây nên hình thái tổn thương khác với bệnh cảnh lâm sàng khác Trong khuôn khổ luận văn, với thời gian kiến thức có hạn, tham vọng nghiên cứu toàn tổn hại nhãn cầu chấn thương xuyên mà tập trung nghiên cứu đặc điểm vết thương xuyên vùng rìa Do đặc điểm giải phẫu chức sinh lý vùng rìa mà tổn thương tạo nên tổn thương đặc trưng như: tổn thương góc tiền phòng, mống mắt, thể mi đặc biệt gây nguy cao cho mắt lành (nhãn viêm giao cảm) Tuy vậy, Việt nam chưa có nghiên cứu nghiên cứu riêng biệt tổn thương vùng rìa, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng xử trí vết thương xuyên vùng rìa” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng vết thương xuyên vùng rìa Đánh giá kết xử trí vết thương xuyên vùng rìa CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý vùng rìa giác củng mạc [11], [30] Vùng rìa chỗ nối tiếp giác mạc (GM) suốt phía trước củng mạc (CM) màu trắng đục phía sau Đó nơi đánh dấu chuyển tiếp bên GM bên kết mạc, thượng củng mạc CM [30] Vùng rìa vùng hình nhẫn, vòng nhẫn rộng phía (1,5mm), phía (1mm), bên hẹp, khoảng 0,8mm, vùng có cấu tạo giải phẫu vai trò sinh lý đặc biệt Vùng rìa thành phần góc tiền phòng – vùng quan trọng phương diện sinh lý bệnh lý phần lớn thủy dịch thoát [11] Hơn nữa, vùng rìa nơi bám tận giao nhiều tổ chức, tổn thương vùng rìa gây tổn thương nhiều phận liên quan mống mắt, thể mi, hắc mạc, thể thủy tinh (TTT), dịch kính Vùng rìa đóng vai trò quan trọng phẫu thuật nhãn cầu Rìa phẫu thuật rìa giải phẫu, khoảng bóc tách CM kết mạc dừng lại khoảng 0,5mm phía giới hạn GM rìa tổ chức học Vùng rìa có nhiều mao mạch nối chắp với tạo thành mạng dầy đặc: đỉnh cuối của mạng mao mạch gần với giới hạn rìa Rìa củng giác mạc đóng vai trò dinh dưỡng chuyển hoá giác mạc với nguồn cung cấp máu ngoại vi phong phú Thần kinh vùng rìa dây thần kinh mi nhãn cầu xuyên qua CM hình thành đám rối quanh GM, từ phát xuất mạng thần kinh cảm giác vùng rìa nhánh thần kinh cho GM Về mặt tổ chức học vùng rìa có lớp: lớp biểu mô, lớp liên kết biểu mô, lớp giác củng mạc sâu, lớp trabeculum - Lớp biểu mô vùng rìa: lớp chuyển tiếp biểu mô trụ kết mạc biểu mô lát tầng GM Ở màng Bowman GM biến mất, lớp màng đáy biểu mô tồn nối liền lớp đáy GM với lớp đáy kết mạc - Lớp liên kết biểu mô: lớp tồn phần rìa, vùng bóc tách được, vùng dừng lại cách giới hạn rìa 0,5mm Đây tổ chức liên kết dày đặc, có nhiều sợi đàn hồi - Lớp mô nhục giác củng mạc: chỗ chuyển tiếp tổ chức CM tổ chức GM Lớp mô nhục GM lớp liên kết xếp theo hướng song song, tổ chức CM có nhiều bó xếp theo nhiều hướng khác - Lớp trabeculum: nằm khoảng màng Descemet cựa củng mạc, màng Descemet GM tham gia cấu thành 1.2 Sinh bệnh học trình hồi phục liền sẹo vết thương xuyên [1], [20], [37] Khái niệm: VTXNC vết thương hết bề dày thành nhãn cầu Như vậy, GM vết thương hết lớp màng Descemet, CM vết thương xuyên hết lớp củng mạc, gây tổn hại hắc võng mạc Sinh bệnh học VTXNC trình bệnh lý phức tạp Khi mắt bị chấn thương thay đổi tác động trực tiếp chấn thương gây rách giác củng mạc, phòi kẹt tổ chức nội nhãn, xuất huyết tiền phòng… có thay đổi hàng ngày, hàng tuần bao gồm: viêm mạn tính, nhiễm trùng, tăng sinh xơ mạch nội nhãn Gây biến chứng thứ phát dẫn đến thị lực múc bỏ nhãn cầu Sự liền sẹo vết thương nhãn cầu trình phức tạp bao gồm: đông máu, viêm, tăng sinh tổ chức xơ mạch tế bào bề mặt, ổn định trật tự cấu trúc [1] Theo Michel (1980) [37], liền sẹo xấu vết thương nguyên nhân quan trọng gây biến chứng tăng sinh xơ vết thương, biến chứng thường có liên quan đến kẹt tổ chức nội nhãn vào vết thương khâu không vị trí giải phẫu Vết thương gây đục GM, nhiều tân mạch sẹo GM, làm tăng tỉ lệ viêm mạn tính chu vi GM có phát triển xơ nội nhãn vào cấu trúc phần trước nhãn cầu hình thành màng thể mi dẫn đến viêm màng bồ đào hạ nhãn áp, teo nhãn cầu Khi có dịch kính bị tổn thương, phát triển xơ gây co kéo dịch kính làm cho dịch kính bị đục, dẫn đến hậu bong võng mạc co kéo dịch kính Ngay từ năm 1972, W.H.Coles cộng [] thấy mắt bị khoét bỏ sau VTXNC có phát triển xơ cách mức Tổ chức xơ giai đoạn đầu trình liền sẹo, phát triển mức gây cắt đứt trình sinh lý phá hủy cấu trúc khác tổ chức nội nhãn Sự phát xơ co kéo tổ chức làm cho mắt bị phá hủy cách đặc biệt, làm đảo lộn vị trí cấu trúc nhãn cầu Tổ chức sẹo kéo mống mắt lên bít đồng tử, giảm TL, làm mống mắt kẹt vào GM với màng lưới tân mạch giác mạc bít góc tiền phòng gây tăng nhãn áp thứ phát, dải xơ tiến tiển chậm gây bong võng mạc Quá trình hồi phục VTXNC ảnh hưởng nhiều đến tương lai mắt giải phẫu chức năng, phụ thuộc vào điều kiện chỗ vết thương (như kích thước, hình thù, tình trạng mép vết thương, tổ chức nhãn cầu), vào phản ứng toàn thân thể tình trạng vỏ não Vết thương xuyên giác mạc không khâu, sau tổn thương màng Descemet màng Bowmann co kéo hình thành hai hình tam giác đối đỉnh Nút fibrin từ thủy dịch đến tích lũy hai bờ vết thương, vết thương đóng lại Sau giai đoạn biểu mô giai đoạn lớp đệm, lớp mô nhục phù nề, ngậm nước, tế bào xơ hình thành, sợi collagen xếp hỗn loạn, không theo thứ tự tạo sẹo dầy, xấu Giác mạc bào tế bào lâu phản ứng sau chấn thương, chúng tăng sinh vùng có vết thương sinh collagen sau tế bào bề mặt phủ kín vết thương Cuối có cầu tế bào nội mô tổ chức lại phủ mặt sau vết thương nút fibrin [1] Hiện tượng làm sẹo bị biến đổi vết thương phức tạp có phòi kẹt mống mắt tổ chức nội nhãn Màng huyết quản hình thành, mống mắt dính vào GM gây sẹo dính Hai mép vết thương kênh nhau, có tượng biểu mô xâm nhập tiền phòng gây rò kéo dài Bờ vết thương áp không tốt, tế bào xơ non GM xen vào gây màng sau GM Do yếu tố mà vết thương xuyên GM cần khâu kín, đủ sâu, giải phẫu CM khung tổ chức xơ, có nhiều sợi đàn hồi nên bị xuyên thủng vết thương há miệng CM màng vô mạch nên tự liền sẹo mà phụ thuộc vào tổ chức lân cận Ở mép vết thương CM, hình thành cục đông fibrin bạch cầu, sau 24h bị xâm chiếm tổ chức hạt huyết quản từ tổ chức lân cận Tổ chức sẹo thường mỏng yếu, dễ gây giãn lồi CM Do vết thương dù nhỏ phải khâu kín Liền sẹo vết thương vùng rìa kết hợp đặc điểm liền sẹo CM GM Bề mặt vết thương vùng rìa tế bào biểu mô GM kết mạc nhanh chóng che phủ Nội mô phía sau phủ mép sau vết thương không tiếp xúc với thủy dịch Các mạch máu đến từ lớp thượng củng mạc xâm nhập mang theo tổ chức xơ Lúc đầu tổ chức xơ hướng vuông góc với bề mặt vùng rìa Khi vết thương vào ổn định, tổ chức xơ bắc ngang qua vết thương làm tăng sức căng vùng rìa 1.3 Tình hình vết thương xuyên nhãn cầu [2], [3], [4], [5], [6], [9], [10], [14], [15], [16]: VTXNC bệnh cảnh thường gặp lâm sàng, chiếm 1/3 tổng số chấn thương mắt theo Phan Đức Khâm 1994 [6], 33,8% theo Nguyễn Thị Đợi 1994 [2], 25,3% theo Hoàng Năng Trọng năm 1995 [15] Theo báo cáo năm 2002 Nguyễn Quốc Anh, Bệnh viện Mắt Trung ương, tỉ lệ VTXNC 49% từ 1995-2000 [4], Bùi Thị Thanh Hương (TPHCM - 2002) tỉ lệ VTXNC 51,2%, 1360ca /1năm VTXNC đứng hàng thứ gây mù lòa giảm thị lực sau bệnh đục TTT Glocom [PĐK -1991] [5] Đặc điểm VTXNC thường nặng, nhiều thương tổn, biểu lâm sàng đa dạng, nhiều hình thái VTXNC hay gặp trẻ em người lao động, chiếm từ 70 – 90 % Nam bị chấn thương nhiều, gấp 3-4 lần so với nữ [2], [9], [10], [14], [16] Trong tuổi thường gặp trẻ em, theo Nguyễn Thị Đợi năm 1994 46% [2], Dương Quốc Hồng 1995 35,67% [3] Nguyên nhân gây chấn thương thường gặp tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt (theo C.Boudet năm 1987 43%), 25,6% [10] Tỉ lệ tai nạn sinh hoạt 73% theo Hoàng Năng Trọng 1995 [15], 78,68% theo Hoàng Thị Phúc [12], 66,9% [10] Vết thương xuyên qua giác mạc gây nhiều tổn thương phối hợp tổ chức nhãn cầu, qua củng mạc hay kèm theo biến chứng: thoát dịch kính 38%, xuất huyết dịch kính 26%, tổn thương mống mắt 20%, xuất huyết tiền phòng 36%, lệch thể thủy tinh 20% (Hamard 1977) [ ] 1.4 Đặc điểm lâm sàng tổn thương vết thương xuyên vùng rìa 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng: Đặc điểm vết thương xuyên vùng rìa nằm đặc điểm bệnh cảnh VTXNC Tùy theo hoàn cảnh trường hợp, theo tác giả [5], [6], [7], [13], [16], [42], [43], [44] VTXNC mang đặc điểm riêng biệt như: - Thường kèm theo phòi tổ chức nội nhãn : mống mắt, thể mi, hắc võng mạc, TTT, DK Màng bồ đào bị tổn thương phòi gây xuất huyết nhiều tiền phòng DK làm cho môi trường suốt bị vẩn đục - VTXNC có kèm theo thoát chất dịch ngoài, gây rối loạn dinh dưỡng tổ chức mắt - VTXNC vết thương hở nên vi khuẩn, nấm, …dễ dàng xâm nhập vào mắt gây nhiễm trùng nội nhãn [7] - Tại vị trí bị vết thương xuyên, tổ chức bị dập nát hoại tử tạo nên độc tố gây rối loạn có tính chất dị ứng mắt - VTXNC phá hủy mắt bị thương mà gây nhãn viêm đồng cảm cho mắt lành - biến chứng gặp đáng sợ dẫn đến mù lòa tàn tật suốt đời cho người bệnh Do đặc điểm nên VTXNC hay làm hỏng mắt, dẫn tới mù lòa 48,96% [2], 74,67% (Hoàng Năng Trọng- 1991), 50% (De Juan-1983) [28], 40% theo W.L.Hutton (1984) [33], 45% ( D.J.Pieramici- 1996) [39] Nguy tăng thêm nhiều vết thương có dị vật nhãn cầu mang theo vi khuẩn vào mắt Dị vật nội nhãn dao động 20-40% số mắt bị VTXNC [8], [17] Ngoài ra, dị vật kim loại gây trình oxy hóa, nhiễm đồng sắt vào môi trường tổ chức mắt 1.4.2 Các tổn thương vết thương xuyên vùng rìa: 1.4.2.1 Tổn thương vị trí rách: Vết rách xuyên hết chiều dày giác củng mạc, có nhiều hình thái, sắc gọn hay nham nhở, hình vết chân chim, tính chất vết rách hay bẩn phụ thuộc tác nhân hoàn cảnh gây chấn thương Có thể kèm theo tổ chức phòi kẹt: - Mốn g mắt: Phòi kẹt MM sau chấn thương tổn thương thường gặp, nặng có tính cấp cứu cao Theo số liệu khác tỉ lệ thay đổi từ 40 – 60% VTXNC Theo Nguyễn Thị Anh Thư, tỉ lệ 35 % [13] Mống mắt màng mỏng, nằm phía trước TTT, chân MM gắn vào thể mi, phần lại không nâng đỡ Do nhãn cầu bị mở thông ngoài, tổ chức nội nhãn thoát ra, MM phòi qua mép vết rách Khi vết rách bé, MM bịt kín từ phía sau, không phòi qua mép rách Khi rách to, MM phòi qua mép rách bị kẹt hai mép rách bị dính chặt vào mép vết thương, bị nhiễm trùng, hoại tử, mủn nát Tùy mức độ, vị trí, hình dạng đặc tính mép rách mà MM bị phòi hay nhiều Có MM bị phòi toàn Tổn thương phối hợp thường đa dạng phức tạp làm cho tổn thương MM vốn nặng lại nặng hơn, nguy cao biến chứng như: viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp, nhãn viêm giao cảm… 10 - Thể mi, hắc mạc: Là phận màng bồ đào Thể mi có chức tiết thủy dịch, đóng vai trò quan trọng toàn vẹn cấu trúc chức mắt Hắc mạc mô đàn hồi có tác dụng cấp máu cho lớp võng mạc phía toàn bán phần trước nhãn cầu Tuy tỉ lệ phòi kẹt thể mi hắc mạc nhiều so với phòi kẹt mống mắt hai phận có nhiều mạch máu thần kinh Khi bị tổn thương dễ bị chảy máu, dễ bị viêm nhiễm Đặc biệt tổn thương thể mi dễ gây biến chứng nhãn viêm giao cảm, biến chứng nặng nề với người bệnh - Dịch kính: Thoát dịch kính kẹt tổ chức phía sau thường kèm tổn hại VM nặng nề Dịch kính kẹt vào mép vết rách tạo thành màng tăng sinh tế bào có tân mạch phát triển từ mép vết thương vào dịch kính Theo Hamard 1997 tỉ lệ phòi kịch kính chấn thương xuyên 38% 1.4.2.2 Các tổn thương phối hợp: * Mống mắt: Tổn thương MM chấn thương thường gặp, theo Nguyễn Thị Anh Thư (1992), tỉ lệ tổn thương MM chấn thương xuyên 88 % [13] Trong tổn thương phòi kẹt mô tả có tổn thương khác như: - Đứt chân MM: Chân MM dính vào bề mặt thể mi số sợi collagen, MM bị căng dễ gây đứt chân MM Theo nhiều tác giả tỷ lệ đứt chân MM vết thương xuyên 1,8%, theo Nguyễn Thị Anh Thư 0,4% [13] Đứt chân MM hay nhiều vị trí, có đứt nhỏ, phát soi góc tiền phòng, có đứt rộng, qua lỗ rách chân mống thấy tua thể mi, dây chằng treo TTT (dây Zinn)… Tổn thương nhỏ gây ảnh hưởng chức năng, tổn thương rộng gây lóa, song thị TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Phan Dẫn, Phan Trọng Văn (2004), “Bỏng chấn thương mắt”, Nhà xuất y học, tr 86-127 Nguyễn Thị Đợi (1994), “Nhận xét kết vi phẫu thuật xử trí vết thương xuyên nhãn cầu”, Luận văn tốt nghiệp công nhận BSCKII, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Dương Quốc Hồng (1995), “Tình hình chấn thương mắt 10 năm Bệnh viện Đa khoa Hải Hưng”, Tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học báo cáo hội nghị ngành mắt, tr 14-15 Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002), “Tình hình chấn thương mắt (1995 – 2000) ”, Nội san nhãn khoa, 6, tr 45-49 Phan Đức Khâm (1991), “Tình hình giải chấn thương mắt”, Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ thuật mắt Tổng hội y học, Hội nhãn khoa Việt nam, (1) tr 1-5 Phan Đức Khâm (1994), “Chấn thương mắt ”, Bách khoa thư bệnh học II, Hà Nội, tr.204-211 Phan Đức Khâm (1997), “Vấn đề nhiễm khuẩn chấn thương mắt”, Tài liệu tập huấn Mắt toàn quân, Cục quân Y, Tổng cục hậu cần Phan Đức Khâm (2000), “Dị vật nhãn cầu”, Bách khoa thư bệnh học III, Hà Nội, tr 142- 146 Nguyễn Viết Mão (2002), “Nhận xét kết xử trí vết thương xuyên nhãn cầu khoa Mắt Bệnh viện tỉnh Hà tây 3/1990 – 3/2002”, Kỷ yếu Hội thảo quốc gia Khoa học kỹ thuật ngành Mắt 2000 – 2002, tr 21 10 Nguyễn Mạnh Nghĩa, Bùi T Hồng, Trần T Thu Quý, Hà Trung Kiên (2004), “Nhận xét đặc điểm chấn thương mắt điều trị khoa Mắt Bệnh viện đa khoa Thái Bình năm 2000 – 2002”, Kỷ yếu Hội nghị tổng kết công tác phòng chống mù lòa Hội nghị khoa học kỹ thuật ngành nhãn khoa toàn quốc 2002 – 2004, tr 11 Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1974), “Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác ”, Nhà xuất Y Học, Hà Nội 12 Hoàng Thị Phúc, Nguyễn Tuấn Vinh (2004), “Nhận xét tình hình vết thương xuyên nhãn cầu khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2003”, Kỷ yếu Hội nghị tổng kết công tác phòng chống mù lòa Hội nghị khoa học kỹ thuật ngành nhãn khoa toàn quốc 2002 – 2004, tr 97 13 Nguyễn Thị Anh Thư (1991), “Tổn hại mống mắt chấn thương phương pháp xử lý vi phẫu thuật”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 14 Hoàng Năng Trọng, Lê Quang Hoành (1999), “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học chấn thương mắt”, Bản tin nhãn khoa, 12, tr.2-6 15 Hoàng Năng Trọng (1995), “Tình hình chấn thương mắt Bệnh viện Đa khoa Thái Bình từ 1992-1995”, Tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học báo cáo hội nghị ngành mắt, tr16 16 Vũ Anh Tuấn (1996), “Hình thái lâm sàng định phẫu thuật đục thể thủy tinh vết thương xuyên nhãn cầu”, Luận án thạc sỹ Y học, trường đaị học Y Hà nội, Hà nội 17 Nguyễn Thị Thu Yên (2004), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính điều trị vết thương xuyên nhãn cầu”, Luận án tiến sỹ Y học, trường đại học Y Hà nội, Hà nội TIẾNG ANH 18 Adhikary H.P., Taylor P., Fitzmaurice M., (1976), “Prognosis of perforating eye injury”, Brit J Ophthal, 60, pp 737-739 19 Aiello L.P., Iwamoto M., Guyer D.R ( 1991), “ Penetrating ocular fish-hook injury surgical and long-term visiual outcome”, Ophthamology, 99, pp 862-866 20 Appiah A.P.(1991), “The nature, cause, and visual outcome of ocular trauma requiring posterior segment surgery at a country hospital”, Ann Ophthalmol, 23, pp 430- 443 21 Barr C.C (1983), “Prognostic factors in corneo-scleral lacerations” Arch Ophthalmol, (101), pp 919-924 22 Brinton G.S., Aeberg T.M., Reeser F.H et al (1982), “Surgical results in ocular trauma involving the posterior segment”, Am.J.Ophthamol, 93, pp.271-278 23 Cleary P.E., Ryan S.J (1979), “Method of production and natural history of experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus monkey”, Am.J.Ophthamol, 88, pp 212-220 24 Cleary P.E., Ryan S.J (1979), “Histology of wound, vitreous and retina in experimental posterior penetrenting eye injury in the rhesus monkey”, Am.J.Ophthamol, 88, pp 221-231 25 Colleman DJ, Lucas BC, Rondeau MJ, et al (1987), “Management of intraocular foreign bodies”, Ophthalmology, 94, pp 1647-53 26 Coles W.H., (1986), “Surgical management of ocular trauma penetrating injuries”, Eye Science, pp 75-78 27 Dannenberg AL, Parver LM, Brechner RJ, Khoo Lynn (1992), “Penetrating eye injuries in the workplace”, Arch Ophthalmol, 110, pp 843-48 28 De Juan E., Sternberg P., Michels R.G., (1983), “Penetreting ocular injury type of injuries and visual result”, Am.J.Ophthamol, 90, pp 13181322 29 Duan T.D, Jaeget E.A, (1990), “Surgical management of anterior segment trauma”, In Clinical Ophthalmology J.B lippincott company, Philadelphia, pp 1-18 30 Duke-Elder S, “System of Ophthalmology”, Henry Kimptom: London (1973) Vol 2, pp 113-116 31 Eagling E.M, (1976), “Perforating injuries of the eye” Brit.J.Ophthal, (60), pp 732-735 32 Galand A (1995), “Eye trauma”, Medical practice and scientific information journal, No 8, pp.1-3 33 Hutton W.L, Fuller D.G (1984), “Factor influencingfinal visual results in severely injuried eyes”, Am.J.Ophthalmol 95, pp 715-722 34 Kuhn F., Morris R., Witherspoon D et al (1996), “A standardzed classification of ocular traumal”, Ophthalmology, 103, pp 240-243 35 Martin D.F., Meredith T.A., Topping T.M et al (1991),” Perforating (through-and-through) injury of the globe Surgical ressults with vitrectomy”, Arch Ophthalmol, 109, pp 951-956 36 McCormack P.(1999), “Penetrating injury of the eye”, Arch Ophthamol, 83 (10), pp 1101-1102 37 Michels RG (1980), “Vitrectomy methods in penetrating ocular trauma”, Am.J.Ophthalmol, 87, pp 629-644 38 Nichols C.J., Bold H.C., Mieler W.F.et al (1991), “Ocular injuries caused elastic cordds”, Arch Ophthalmol, 109, pp 371-372 39 Pieramici D.J., Mac Cumber M.W.,Humayun M.U et al (1996), “Open-globe injury Update on types of injuries and visual results”, Ophthalmology, 103, pp 1798-1803 40 Pieramici D.J., Sterberg P., Aaberg T.M et al (1997), “A system for classifying mechanical injuries of the eye (globe)”, Am.J Ophthamol, 123, pp 820-831 41 Shock J.P., Adams D (1985), “Long-term visiual acuity result after penetrening perforating ocular injuries”, Am.J Ophthamol, 100, pp 714-718 42 Slade M.P (1999), “Ocular traumal”, The Australian & New Zealand Journal of surgery, 69 (8), pp 582-583 43 Sternberg P JR., De Juan E JR., Michels R et al, (1984), “ Multivariate analysis of prognostic factors in penetrenting injuries”, Am J Ophthamol, 98, pp 467-472 44 Sterberg, P.J (1994), “Traumal: principles and techniques of treament”, Retinal, Edit by Glaser BM Mosby, Chapter 148,pp 23512372 45 Thompson J.T., Parver LM, Enger CL, et al (1993), “Infectious endophthalmitis after penetrenting injuries with retained intraocular foreign bodies”, Ophthamology, 100 (10), pp 1468-1474 46 Thompson W.S., Rubsamen P.E., Flynn H.W et al (1995), “Endophthalmitis after penetrenting traumal Risk factors and visual acuity outcome”, Ophthamology, 102, pp 1696-1701 47 Trần TP, Lê TM, Bui HT, Nguyễn TM, Kuchle M, Nguyễn MX, (2003), “Post-traumatic endophthalmitis after penetrating injury in Vietnam: risk factors, microbiologycal aspect and visual outcome”, 220, pp 481-85 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: - Họ tên…………………………… - Số BA: - Tuổi: - Giới: 1.Nam 2.Nữ - Địa chỉ: - Điện thoại: -Vào viện: - Nghề nghiệp: Trẻ em  Công nhân  Nông dân  Khác  II Bệnh sử: - Thời điểm chấn thương: ….h …ngày… /… /20 - Mắt chấn thương: Mắt phải  Mắt trái  - Tác nhân: Que, cành  Mìn nổ  Kéo  Cò mổ  Sắt  Khác  - Phân loại: Tai nạn lao động  Tai nạn sinh hoạt  - Đã xử trí: Có  Chưa  - Thời gian đến viện sau CT: < 6h < 24h < tuần > tuần III Khám: - Thị lực: ≥ 0,5 0,02 đến < 0,05 0,2 đến < 0,5 ST (-) đến < 0,02 0,05 đến < 0,2 - NA tay: < 16mm Hg 16 – 22mm Hg 23 – 25 mm Hg ≥ 26 mm Hg - Đặc điểm VT: Xuyên dọc theo vùng rìa Xuyên vuông góc qua vùng rìa - Vị trí: Góc phần tư Góc phần tư Góc phần tư Góc phần tư - Loại VT: Sắc gọn Nham nhở - Kích thước: < 5mm chiều dài Từ – 10mm chiều dài > 10mm chiều dài - TT mống mắt : - TT tiền phòng : - TT góc tiền phòng: - TT đồng tử : Bình thường Khuyết Thoái hóa Dính với GM Thủng Dính với TTT Phòi kẹt Đứt chân Xẹp, không Máu Mủ Dị vật Có DK Chất TTT BT Tyndall Dính < 1/4 Dính 1/4 – 1/2 Dính > 1/2 Bình thường Méo Tròn Dính BT Dãn - TTT: - TT Dịch kính : - TT võng mạc : Rơi vào DK Đục vỡ Đục toàn Đục phần Lệch TTT Bình thường Đục khu trú Đục toàn Mủ Máu Dị vật Bong DK sau Tổ chức hóa DK Bình thường BVM Đứt chân VM Rách VM Bình thường Các tổn thương khác - Nhận xét : - Chẩn đoán : BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI CẨM HƯƠNG TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG XUYÊN VÙNG RÌA CHUYÊN NGÀNH : NHÃN KHOA MÃ SỐ : ĐÈ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS.TS ĐỖ NHƯ HƠN HÀ NỘI - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI CẨM HƯƠNG TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG XUYÊN VÙNG RÌA ĐÈ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2010 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT CM : Củng mạc GM : Giác mạc TTT : Thể thuỷ tinh MM : Mống mắt VTXNC : Vết thương xuyên nhãn cầu ST (+) : Sáng tối (+) ST (-) : Sáng tối (-) TL : Thị lực ĐNT : Đếm ngón tay MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý vùng rìa giác củng mạc [11], [30] 1.2 Sinh bệnh học trình hồi phục liền sẹo vết thương xuyên [1], [20], [37] 1.3 Tình hình vết thương xuyên nhãn cầu [2], [3], [4], [5], [6], [9], [10], [14], [15], [16]: .7 1.4 Đặc điểm lâm sàng tổn thương vết thương xuyên vùng rìa 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng: .8 1.4.2 Các tổn thương vết thương xuyên vùng rìa: 1.5 Biến chứng : .12 1.5.1 Do khâu không tốt: 12 1.5.2 Nhiễm khuẩn : .12 1.5.3 Nhãn viêm giao cảm: 13 1.5.4 Xẹp tiền phòng: 14 1.5.5 Tăng nhãn áp thứ phát: 14 1.5.6 Tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc: .14 1.5.7 Teo nhãn cầu: 14 Thường xảy sớm có rách rộng giác củng mạc, chất nội nhãn, tiến triển từ – tháng sau chấn thương Nguyên nhân chủ yếu viêm màng bồ đào Theo Nguyễn Thị Anh Thư, tỉ lệ 2,1% [13] .14 1.6 Xử trí vết thương xuyên vùng rìa: .14 1.6.1 Mục đích điều trị: .14 1.6.2 Nguyên tắc xử trí: 15 1.6.3 Phương pháp: .15 CHƯƠNG 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 19 - Bệnh nhân bị vết thương xuyên qua rìa củng giác mạc 19 - Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu 19 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Loại hình nghiên cứu: 19 2.2.2.Kích thước mẫu nghiên cứu: 19 2.3 Phương tiện nghiên cứu 20 2.4 Tiến hành nghiên cứu 21 2.4.1.Khám lâm sàng: 21 2.4.2 Các khám nghiệm bổ xung: 22 2.4.3 Xử trí vết thương xuyên vùng rìa: .22 2.4.4 Theo dõi: 23 2.4.5 Phương pháp đánh giá: 23 2.5 Xử lý số liệu: 24 CHƯƠNG 25 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .25 3.1 Đặc điểm tình hình bệnh nhân .25 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 25 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 25 3.1.3 Tác nhân hoàn cảnh gây chấn thương .26 3.1.4 Mắt bị chấn thương .26 3.1.5 Thời gian đến viện sau chấn thương 26 3.2 Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng .27 3.2.1 Đặc điểm thị lực lúc vào viện .27 3.2.2 Kích thước tính chất vết thương 27 3.2.3 Đặc tính tổ chức phòi kẹt mép vết thương 28 3.2.4 Đặc điểm tổn thương phối hợp .28 3.4 Kết điều trị: 30 3.4.1 Tình trạng mép vết thương: 30 3.4.2 Kết thị lực: 31 3.4.3 Nhãn áp: 31 3.4.4 Tình trạng góc tiền phòng: 31 3.4.5 Liên quan dính góc tăng nhãn áp: 32 CHƯƠNG 32 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32 4.1 Đặc điểm tình hình bệnh nhân 32 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi .33 4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 33 4.1.3 Tác nhân hoàn cảnh gây chấn thương .33 4.1.4 Đặc điểm mắt bị chấn thương .33 4.1.5 Đặc điểm thời gian đến viện sau chấn thương 33 4.2 Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng .33 4.2.1 Đặc điểm thị lực lúc vào viện .33 4.2.2 Đặc điểm kích thước tính chất vết thương .33 4.2.3 Đặc điểm tổ chức phòi kẹt mép vết thương 33 4.2.4 Đặc điểm tổn thương phối hợp .33 4.3 Đặc điểm biến chứng: 33 4.4 Kết điều trị: 33 4.4.1 Tình trạng liền sẹo vết thương 33 4.4.2 Kết thị lực 33 4.4.3 Kết nhãn áp 33 4.4.4 Tình trạng góc tiền phòng 33 4.4.5 Liên quan dính góc nhãn áp 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 Ý KIẾN ĐỀ XUẤT .34 [...]... chấn thương 4.1.4 Đặc điểm của mắt bị chấn thương 4.1.5 Đặc điểm thời gian đến viện sau chấn thương 4.2 Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm thị lực lúc vào viện 4.2.2 Đặc điểm kích thước và tính chất của vết thương 4.2.3 Đặc điểm của tổ chức phòi kẹt ở mép vết thương 4.2.4 Đặc điểm của các tổn thương phối hợp 4.3 Đặc điểm biến chứng: 4.4 Kết quả điều trị: 4.4.1 Tình trạng liền sẹo vết thương. .. khâu xuyên thủng, độ dài mũi khâu khoảng 1 – 1,5mm, khâu đối xứng độ sâu 2 mép vết thương bằng nhau, tránh kẹp vào mép vết rách và tránh khâu dính các tổ chức phòi kẹt vào mép vết rách Khoảng cách giữa 2 mũi khâu là 1-1,5mm nếu vết thương cong gấp khúc hoặc di lệch mép nhiều, 2mm nếu vết thương thẳng.Có thể khâu vắt đều khi vết thương thẳng, và khâu mũi rời ở những vết thương 18 khúc khuỷu dính vào... phục và duy trì sự toàn vẹn của nhãn cầu - Cố gắng bảo tồn và hồi phục tối đa chức năng của mắt bị chấn thương 15 - Đồng thời trong quá trình điều trị, cần ngăn chặn và hạn chế các biến chứng nặng xảy ra 1.6.2 Nguyên tắc xử trí: VTXNC nói chung hay vết thương xuyên vùng rìa nói riêng là thuộc loại cấp cứu điển hình của mắt Nguyên tắc xử trí: - Làm sạch vết thương - Xử trí các tổ chức phòi kẹt và đặt... xác định được Tổng số Nhận xét : 3.2.2 Kích thước và tính chất của vết thương Bảng 3.7 Đặc điểm về kích thước và tính chất của vết thương 28 Kích thước Vị trí < 5 mm n % 5 - 10 mm n % > 10 mm n % Tổng số n % Sắc gọn Nham nhở, nhiều góc cạnh Tổng số Nhận xét : 3.2.3 Đặc tính của tổ chức phòi kẹt ở mép vết thương Bảng 3.8 Đặc điểm của tổ chức phòi kẹt Đặc điểm của tổ chức Số bệnh nhân (n) Mống mắt Thể mi... nhân bị vết thương xuyên vùng rìa được khám và điều trị tại khoa Chấn thương Viện mắt Trung ương, thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2010 Tổng số 71 bệnh nhân, (71) mắt 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân bị vết thương xuyên qua rìa củng giác mạc - Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: - Những vỡ nhãn cầu do chấn thương đụng dập - Những bệnh nhân có vết thương. .. Thời gian xảy ra chấn thương - Hoàn cảnh chấn thương: sinh hoạt, thể thao, lao động công nghiệp hay nông nghiệp… - Tác nhân gây chấn thương: kéo, vật sắc nhọn, cành cây, cò mổ… - Các triệu chứng ngay sau chấn thương - Thời gian đến viện sau chấn thương - Xử trí trước khi đến viện: nơi xử trí, thời gian xử trí, phương pháp, kết quả sau xử trí - Tiền sử 2 mắt trước khi bị chấn thương 2.4.1.2 Khám thực... biến chứng thường gặp trong vết thương xuyên vùng rìa do các tổ chức phòi kẹt, co kéo dịch kính võng mạc 1.5.7 Teo nhãn cầu: Thường xảy ra sớm khi có rách rộng giác củng mạc, mất chất của nội nhãn, hoặc có thể tiến triển dần dần từ 1 – 3 tháng sau chấn thương Nguyên nhân chủ yếu là do viêm màng bồ đào Theo Nguyễn Thị Anh Thư, tỉ lệ 2,1% [13] 1.6 Xử trí vết thương xuyên vùng rìa: 1.6.1 Mục đích điều trị:... đến viện sau chấn thương Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian đến viện sau chấn thương 27 Thời gian đến viện Nông thôn n % Thành phố n % Tổng số n % Trước 6 giờ Từ 6 đến 24 giờ Sau 24 giờ đến 3 ngày Trên 3 ngày Tổng số Nhận xét : 3.2 Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm thị lực lúc vào viện Bảng 3.6 Đặc điểm thị lực lúc vào viện Đặc điểm thị lực Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Mức độ 1( ≥ 0.5) Mức độ 2 (từ... Hoạt (1962) và Nguyễn Xuân Nguyên (1972): Nhãn áp thấp: dưới 16mmHg Nhãn áp bình thường: từ 16 đến 24 mmHg Nhãn áp cao: trên 24 mmHg chênh 5 mmHg so với mắt kia chênh 5 mm Hg ở cùng 1 mắt trong ngày 24 2.4.5.3 Sự liền sẹo của vết thương: - Vết thương khâu tốt: Có ít fibrin trong mép vết thương, đã loại trừ hết các tổ chức dính vào mép rách, vết thương khâu áp tốt đúng bình diện - Vết thương khâu không... 3.1.3 Tác nhân và hoàn cảnh gây chấn thương Bảng 3.3 Tác nhân và hoàn cảnh chấn thương Hoàn Cảnh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Tai nạn sinh hoạt Lao động công nghiệp Lao động nông nghiệp Tổng số Nhận xét : 3.1.4 Mắt bị chấn thương Bảng 3.4 Đặc điểm mắt bị chấn thương Mắt bị chấn thương Mắt phải Mắt trái Tổng số Số mắt Tỷ lệ (%) Nhận xét : 3.1.5 Thời gian đến viện sau chấn thương Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian