Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ

1 T VN D dng ng mch vnh l loi bnh lý him gp, chim khong 0,25- 0,4% bnh tim bm sinh ,,, ú rũ ng mch vnh chim khong 1350 % s cỏc bnh nhõn cú d dng ng mch vnh , Rũ MV l s ni thụng bt thng gia mt nhng MV vi mt bung tim hoc mch mỏu T l bnh phỏt hin ngy cng gia tng sau i h thng mỏy chp ng mch vnh qua da Cỏc nghiờn cu dch t trờn cỏc bnh nhõn chp ng mch qua da cho thy cú hn mt na s rũ MV l vo tim phi nh rũ vo ng mch phi, tht phi, nh phi Ngoi cú mt s v trớ vo ca l rũ ớt gp hn nh vo nh trỏi, tht trỏi Sinh lý bnh ca rũ ng mch vnh l hin tng n cp mỏu cú s ni thụng bm sinh bt thng gia cỏc ng mch vnh vi cỏc bung tim, tnh mch ch trờn, xoang vnh, ng mch phi Bnh tin trin nhanh lu lng rũ ln gõy lờn quỏ ti phi, nh trỏi, tht trỏi, tht phi Lõu di cú th gõy huyt phi, suy tim, tng ỏp lc ng mch phi, thiu mỏu c tim, viờm ni tõm mc, t t v ng rũ , Tuy nhiờn v trớ vo ca l rũ li cú sinh lý bnh khỏc Nu vo ng mch phi thỡ c ch bnh sinh ging nh bnh cũn ng ng mch, vo tht phi thỡ ging bnh thụng liờn tht, vo h tnh mch hay nh phi li ging nh thụng liờn nh Ngoi ra, nh hng ca rũ ng mch vnh lờn huyt ng cũn ph thuc ng kớnh l rũ vo, s lng rũ nh type I cú 01 ng rũ, type II cú ng rũ tr lờn , Cỏc nghiờn cu dch t trờn th gii cho thy c 1000 tr i thỡ cú 08 tr mc bnh tim bm sinh Ti Vit Nam vi dõn s trờn 90 triu ngi thỡ t l mc bnh tim bm sinh hin cng c c tớnh theo t l chung ca th gii hin cha cú cỏc nghiờn cu rng rói, ú cú bnh rũ ng mch vnh Mc dự cú nhiu tin b chn oỏn rũ ng mch vnh nh siờu õm tim, chp ct lp vi tớnh a dóy, cng hng t nhng tiờu chun vng chn oỏn rũ ng mch vnh hin l chp ng vnh qua da Phng phỏp kinh in iu tr trit rũ ng mch vnh l phu thut tht l rũ, nhng nhng tin b bớt rũ ng mch vnh qua da ó thay th dn v t cú nhiu u im vt tri ó c bỏo cỏo ln u t nm 1983 iu tr ni khoa bng beta giao cm v chn kờnh calci ch ỏp dng vi cỏc bnh nhõn cú triu chng lõm sng nh , Mc dự a s bnh nhõn khụng cú triu chng nhng cỏc khuyn cỏo ngh nờn bớt l rũ sm trỏnh bin chng, mt s tỏc gi nhn mnh nờn úng tt c l rũ MV t thi im s sinh Rũ ng mch vnh nh cú th gión ra, l rũ ln rng theo thi gian v cú th gõy cỏc bin chng L rũ nh thng ớt biu hin trờn lõm sng v a s BN i khỏm vỡ bnh lý khỏc vy phỏt hin triu chng rũ MV nh l cn thit Tuy cú mt s cỏc nghiờn cu v chn oỏn v iu tr rũ MV kớch thc ln, nhng triu chng, chn oỏn, iu tr v theo dừi rũ MV, c bit nhng rũ nh khụng cú triu chng cũn nhiu ý kin v cha thng nht Ti Vit Nam cha cú nhiu ỏnh giỏ v triu chng lõm sng v cn lõm sng ca rũ MV nh Do vy chỳng tụi thc hin ti: Tỡm hiu c im lõm sng v cn lõm sng trờn bnh nhõn cú rũ ng mch vnh kớch thc nh vi mc tiờu: Mụ t c im lõm sng v cn lõm sng trờn bnh nhõn cú rũ ng mch vnh kớch thc nh ti Vin Tim Mch- Bnh vin Bch Mai Tỡm hiu mi liờn quan gia lõm sng, cn lõm sng v kt qu chp MV nhng bnh nhõn trờn CHNG TNG QUAN 1.1 Tng quan v rũ ng mch vnh 1.1.1 Tỡnh hỡnh mc bnh rũ MV trờn th gii v Vit Nam Josef Hyrth bỏo cỏo ca rũ ng mch vnh (MV) ln u tiờn nm 1851 Cỏc nghiờn cu ca cỏc tỏc gi khỏc ch yu da trờn m t thi, phu thut tim trc cú k nguyờn ca cỏc bin phỏp chn oỏn hỡnh nh khỏc nh siờu õm tim, chp ct lp vi tớnh, chp ng mch vnh qua da Mt s nghiờn cu cho thy t l mc rũ MV thay i tựy thuc di truyn, yu t sc tc v cỏc vựng khỏc Gillebert (1986) nghiờn cu trờn 14.708 BN nhng ch cú 20BN cú rũ MV Mt nghiờn cu khỏc trờn 126 ngn BN M(Yamanaka 1990) thỡ t l rũ MV l 0,18% Yigit (2010) nghiờn cu trờn12.450BN thỡ t l rũ MV ch l 0,09% Mt s nghiờn cu gn õy nh ca Said (2006) v Chiu (2008) cho t l tng cao hn ln lt l 0,16% v 0,44% , Kt qu nghiờn cu cú t l khỏc cú th la chn i tng, a lý, gii tớnh cú khỏc gia cỏc nghiờn cu nh hng ca gii lờn t l mc rũ MV cũn tranh cói Chiu v cng s (2008) nghiờn cu trờn cỏc BN Trung Quc cho kt qu l khụng cú mi liờn quan gia gii tớnh v bnh rũ MV , nhng kt qu ca Ata v cng s li cho thy nam gii mc rũ MV cao hn n gii gp 2,3 ln Vit Nam, inh Thu Hng (2008) cng ó bỏo cỏo kt qu giỏ tr siờu õm tim chn oỏn bnh rũ MV Tỏc gi Lờ Anh Minh (2013) nghiờn cu trờn cỏc BN rũ MV c bớt thỡ t l nam cao gp 2,2 ln n nhng s lng BN ớt (32BN) 1.1.2 c im gii phu chc nng MV 1.1.2.1 Gii phu MV Cú MV l MV phi v MV trỏi xut phỏt gc MC qua trung gian l nhng xoang Valsalva, v chy trờn b mt ca tim (gia c tim v ngoi tõm mc) Nhng xoang Valsalva cú vai trũ nh mt bỡnh cha trỡ mt cung lng vnh khỏ n nh MV trỏi MV trỏi cú mt on ngn l thõn chung trc chia thnh nhỏnh: ng mch liờn tht trc (MLTTr) v M m M m on gn Hỡnh 1.1: Gii phu MV trỏi MLTTr: Chy dc theo rónh liờn tht trc v phớa mm tim, phõn thnh nhng nhỏnh vỏch v nhỏnh chộo Nhng nhỏnh vỏch chy xuyờn vo vỏch liờn tht.S lng v kớch thc rt thay i, nhng u cú mt nhỏnh ln u tiờn tỏch thng gúc v chia thnh cỏc nhỏnh nh Nhng nhỏnh chộo chy thnh trc bờn, cú t 1-3 nhỏnh chộo Trong 80% trng hp, MLTTr chy vũng ti mm tim, cũn 20% trng hp cú MLTS ca MV phi phỏt trin hn M m: Chy rónh nh tht, cú vai trũ rt thay i tựy theo s u nng hay khụng ca MV phi M m cho 2-3 nhỏnh b cung cp mỏu cho thnh bờn ca tht trỏi.Trng hp c bit, MLTTr v M m cú th xut phỏt t thõn riờng bit MC MV phi MV phi chy rónh nh tht phi on gn cho nhỏnh vo nh (M nỳt xoang) v tht phi (M phu) ri vũng b phi, ti ch thp ca tim chia thnh nhỏnh MLTS v qut ngc tht trỏi Khi MV u nng trỏi thỡ MLTS v nhỏnh qut ngc tht trỏi n t M m Hỡnh 1.2: Gii phu MV phi Cỏch gi tờn theo Nghiờn cu phu thut MV(CASS: Coronary Artery Surgery Study) , * Thõn chung MV trỏi: t l MV trỏi ti ch chia thnh MLTTr v M m * ng mch liờn tht trc chia lm on: + on gn: t ch chia cho ti nhỏnh vỏch u tiờn + on gia: t nhỏnh vỏch u tiờn cho ti nhỏnh chộo hai + on xa: t sau nhỏnh chộo th hai * ng mch m chia lm on: + on gn: t ch chia cho ti nhỏnh b + on xa: t sau nhỏnh b * MV phi chia lm on: + on gn: 1/2 u tiờn gia l MV phi v nhỏnh b phi + on gia: gia on gn v on xa + on xa: t nhỏnh b phi cho ti MLTS Ngoi cũn mt s cỏch gi tờn khỏc chỳng tụi khụng s dng nghiờn cu ny 1.1.2.2 Sinh lý ti mỏu ca tun hon vnh ,, Tun hon vnh din trờn mt c rng co búp nhp nhng nờn ti mỏu ca tun hon vnh cng thay i nhp nhng Ti mỏu cho tõm tht trỏi ch thc hin c thỡ tõm trng, cũn tõm tht phi c ti mỏu u hn, vy thỡ tõm thu cng b hn ch , Cú rt ớt h thng ni thụng gia cỏc MV, vỡ vy nu mt MV no b tc thỡ s ti mỏu cho vựng c tim ú s b ngng tr, v nu tc nghn kộo di s gõy hoi t c tim Cú s khỏc bit v ti mỏu cho c tim lp di ni tõm mc v lp di thng tõm mc Trong thỡ tõm thu, c tim co lm tng ỏp xut riờng phn c tim Cú mt bc thang ỏp xut tng dn t ngoi vo trong, v mnh nht lp di ni tõm mc, vỡ vy thỡ tõm thu dũng mỏu n lp di ni tõm mc rt ớt so vi lp di thng tõm mc Bỡnh thng lu lng mỏu qua MV khong 60-80 ml/ph/100 gram c tim (250 ml/phỳt), chim 4,6% lu lng tun hon ca ton c th Chờnh lch nng oxy gia Tnh mch vnh l 14% th tớch D tr oxy ca c tim hu nh khụng cú Chuyn hoỏ ca c tim ch yu l ỏi khớ, nờn cú tng nhu cu oxy c tim thỡ phi ỏp ng bng cỏch tng cung lng vnh Cung lng vnh tng lờn ch yu bng cỏch gión mch, c ch gión mch l gim oxy mỏu ti ch gõy gim trng lc mch, kớch thớch gii phúng cỏc cht gõy gión mch nh Adenosin Vai trũ ca h thn kinh thc vt trc tip hay giỏn tip lờn h MV v cỏc cht chuyn húa tim nh nng CO2, Lactate, Piruvat, Kali 1.1.2.3 Phõn loi bt thng ng mch vnh Nm 2007 Angelini ó phõn loi cỏc bt thng ca MVnh sau: Bng 1.1: Phõn loi bt thng MV theo Angelini Bt thng xut phỏt v ng i MV Khuyt thiu thõn nhỏnh chớnh MV trỏi Bt thng v trớ l MV gc MC hoc gn ỳng v trớ ca MV xoang Valsalva (cho mi ng mch): Cao hn, thp hn, hoc mộp xoang MV xut phỏt bờn ngoi xoang vnh bỡnh thng Bt thng v trớ l ng mch vnh xut phỏt khụng ỳng xoang vnh Mt ng mch vnh Bt thng v gii phu MV Hp hoc khụng cú l MV bm sinh L MV lừm xung Gión hoc phỡnh MV Khụng cú MV Thiu sn MV Cu c MV MV i di ni tõm mc MV xut phỏt t mt trc MC xung Bt thng phõn nhỏnh MV trỏi hoc phi Lc ch nhỏnh vỏch u tiờn ca MV Bt thng v nhỏnh tn MV Nhỏnh tn hoc mao mch phõn nhỏnh khụng tng xng Rũ MV Bt thng cỏc mch ni Rũ MV chim 13-50% nhng bt thng MV bm sinh V trớ xut phỏt l rũ t MV phi chim khong 40-60%, t M liờn tht trc (3060%) tựy cỏc nghiờn cu khỏc Tuy nhiờn cỏc nghiờn cu bỏo cỏo t l l rũ vo tim phi chim a s l trờn 90%, ú vo tht phi 41%, nh phi 26%, xoang vnh 7%, M phi 17% v TM ch di 1% Mt s nghiờn cu khỏc cng cho thy cng cho thy rũ MV phi thng gp nht(50% trng hp), ri n MV trỏi (40 %), rũ c hai MV (5%) V trớ vo ch yu l bung tim phi(90%): Tõm tht phi (40%), tõm nh phi (25%), thõn MP(15%), xoang vnh(7%), tnh mch ch trờn(3%) Hn mt na cỏc trng hp rũ c hai MV vo MP, ụi di dng mt ỏm ri cỏc mch mỏu Cú 10 % rũ MV vo bung tim trỏi(nh trỏi 3-5%, tht trỏi %), Bng 1.2: V trớ vo ca rũ MV theo Said, 2010 Tỏc gi McNamara 1969 Ni (n=172) Levin 1978 Hobbs 1982 Kaniya 2002 (n=363) (n=122) (n=266) Tht phi 40 41 34 Nh phi 35 26 18 M phi 16 17 66 38 Xoang vnh - - - Nh trỏi Tht trỏi 3 17 TM ch di - - - Phõn loi hỡnh thỏi rũ MV c mụ t k lng v rừ rng nghiờn cu ca ca Chiu v cng s nm 2008 nghiờn cu trờn 28 ngn BN c chp MV qua da Theo tỏc tỏc gi thỡ rũ MV c chia lm type da trờn s khỏc v hỡnh thỏi hc v gii phu bnh hc Type I: Cú ng rũ xut phỏt t MV ti bung tim hoc mch mỏu ln o Kớch thc ni vo ca MV rũ 1.5mm: Rũ ln o Kớch thc ni vo ca MV rũ < 1.5 mm: Rũ nh Type II: Cú nhiu ng rũ MV cựng xut hin trờn bnh nhõn Ti Vit Nam, tỏc gi inh Th Thu Hng (2008) nghiờn cu rũ MV trờn siờu õm tim thỡ cho rng rũ MV c coi l ln K ni vo 4mm Hỡnh 1.3: Hỡnh nh ng rũ (A), v nhiu ng rũ (B) Kose v cng s nm 2005 cho rng ng rũ cú l chim t l cao hn so vi nhiu l Cỏc nghiờn cu khỏc cho thy nu theo phõn loi ca Chiu (2008) thỡ type chim a s 1.1.2.4 Sinh lý bnh rũ MV Phụi thai ca rũ MV: Bỡnh thng M s xut phỏt t h thng ni mc ca M ch v kt ni vi h thng mo mch b mt ca tim Cỏc xoang c tim thu hp v tn ti ch nh mao mch ngi trng thnh Rũ MV l bt thng phỏt trin thi k bo thai ca h tun hon v c cho l cũn s tn ti ca ng ni gp khỳc ng tim nguyờn thy cp mỏu cho c tim giai on u ca bo thai Rũ ng mch vnh xy khụng cú mt bt c s 10 tc nghn no C ch khỏc cú th khim khuyt quỏ trỡnh phỏt trin cỏc nhỏnh xa ca h mch vnh Nu cỏc xoang di c tim khụng thoỏi trin, l rũ gia ng mch v cỏc bung tim hoc tnh mch hỡnh thnh Khi cỏc kờnh ny tn ti gn vi tc nghn (vớ d nh hp ng mch phi) ,chỳng cú th l mt dng bin th ca rũ gi l kt ni MV xoang ng ni (sinusoidal) Hi chng thng thng gp kt hp vi bt thng trờn bao gm hp ng mch phi hoc hp vi thụng liờn tht Trong mụ c tim phụi thai, cú nhiu khoang c bố, hay cỏc xoang mụ S hp dớnh ca cỏc xoang mụ c tim ny v cỏc mch mỏu mng ngoi tim tiờn phỏt l ngun gc ca cỏc ng rũ thng gp nht: Thụng gia cỏc bung tim v cỏc MV Nhng l rũ thụng gia MV vo cỏc tnh mch ch hay cỏc mch mỏu vo chỳng cng cú chung ngun gc phụi thai vi cỏc loi rũ ng- tnh mch khỏc ca c th Cui cựng, nhng ng rũ vo MP c coi nh M ph sinh t MP v ni vi h MV bỡnh thng Bt thng ni xut phỏt ca MV t MP cú th khú phõn bit c ó chp MV , Hỡnh 1.4: Minh quỏ trỡnh hỡnh thnh rũ MV Rũ MV thng xut xut phỏt t nhỏnh MV (type theo phõn loi ca Chiu 2008), cú ng i ngon ngoốo ri cỏc v trớ khỏc (nhiu Cung MP vng: Cú Ch s tim ngc(GREDEL): 50 % Khụng Cú Khụng VI.CCTHễNG S SIấU M TIM Nt Rũ MV: Cú MC Dd Ds RV EF AMP Khụng Xut phỏt rũ MV: V trớ rũ MV: K rũ (on hp nht vo) MV: VIII C IM Rề MV QUA CHP MV QUA DA Xut phỏt rũ MV: S lng rũ MV: Ni vo ca rũ MV: ng kớnh rũ MV : Thụng tim: Cú Khụng Qp/Qs: DANH SCH BNH NHN NGHIấN CU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 H tờn Nguyn Th Ng V Vn H Nguyn Vn T Nguyn Long M Trn Th L Phm Chi Kh on Th L Trn Th Nh V Hng Nguyn Th P Phm Th Hng M Lờ Cụng H Nguyn Vn B Phm Vn u Nguyờn Th Trnh Cụng Q Chu Hu Nh Phm Th L Nguyn T C Phm Th L Nguyn ỡnh C Bựi Vn L Lờ Diu L Nguyn Th V inh Th Minh Th H Lan Th Trn Vn Ch Hong Th T inh Th Thanh T Phm Ngc Th Trn Ngc M Nguyn c H Tui 61 65 68 16 18 70 55 55 70 73 73 60 52 52 71 79 64 63 58 56 28 28 27 39 N N Nam N N Nam Nam Nam Xỏc nhn ca thy hng dn Gii N Nam Nam Nam N Nam N N Nam N N Nam Nam Nam Nam Nam Nam N N N Nm Nam N N 26 68 43 43 58 78 61 56 Ngy vo vin 05/10/15 01/09/15 15/09/15 01/07/15 08/11/15 12/01/16 06/01/16 17/02/16 24/02/16 26/02/16 03/03/16 12/03/16 07/03/16 14/03/16 19/03/16 20/04/16 22/04/16 29/04/16 25/04/16 11/04/16 31/05/16 26/05/16 13/06/16 10/06/16 08/06/16 19/06/16 04/07/16 21/07/16 01/08/16 01/08/16 10/08/16 25/10/16 SBA 152001426 150030821 152001781 150022411 150232724 160001308 160203964 160004716 160005850 160204928 160007054 161600538 160007621 160008451 160208030 160013820 160209196 160213240 160213826 160012053 160020251 160019665 160218022 162001481 160021256 160218861 160024732 162000968 160028526 160028738 160220874 160040033 Xỏc nhn ca Vin Tim mch Quc gia PGS.TS Nguyn Lõn Hiu B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI O S NGHIP Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có rò động mạch vành kích thớc nhỏ Chuyờn ngnh : Tim mch Mó s : 60720140 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS TS Nguyn Lõn Hiu H NI 2016 LI CM N Nhõn dp hon thnh lun tt nghip Thc s Y khoa, tụi xin chõn thnh cm n Ban Giỏm hiu, Phũng o to Sau i hc, B mụn Tim mch, Ban Giỏm c Bnh vin Bch Mai, Ban lónh o Vin Tim mch ó giỳp v to mi iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu khoa hc Tụi xin c trõn trng cm n GS TS ụ Doan Li - Ch nhim B mụn Tim mch, Trng i hc Y H Ni; Vin trng Vin Tim mch, Bnh vin Bch Mai - Ngi thy luụn to mi iu kin, khuyn khớch, ng viờn tụi cng nh cỏc th h bỏc s tim mch phi luụn nụ lc hc v hon thin bn thõn Tụi xin c by to lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti PGS TS Nguyờn Lõn Hiu Mc dự rt bn rn nhng Thy ó tn tỡnh ch bo hng dn k c Thy nc cng nh nhng lỳc cụng tỏc nc ngoi giỳp tụi hon thnh lun ny Tụi xin c cỏm n tt c cỏc cụ, chỳ, anh, ch bỏc sy, iu dng, h lý v nhõn viờn ca Vin tim mch, Bnh vin Bch Mai, c bit l cỏc Gỏo s, Tin s, Thc s, bỏc s m tụi ó tng i theo iu tr ti cỏc Phũng nh C6 PGS.TS inh Th Thu Hng, C5 PGS.TS Trng Thanh Hng, Ths ụ Th Thu Trang ó hng dn, ch bo tn tỡnh v to mi iu kin thun li cho tụi sut quỏ trỡnh lm vic Tụi xin gi li cm n n ng y- Ban Giỏm c BV a khoa Bc Ninh, Ban Giỏm c v cỏc anh ch bỏc s, iu dng ti Trung tõm Tim mch BV Bc Ninh ni tụi cụng tỏc ó to iu kin v giỳp cho tụi i hc sut nm qua Cui cựng, tụi mun by to tỡnh yờu v s bit n n nhng ngi thõn gia ỡnh ó luụn bờn ng viờn, chia se v to mi iu kin tt nht cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu khoa hc H Ni, ngy 22 thỏng 12 nm 2016 o S Nghip LI CAM OAN Tụi l o S Nghip, hc viờn cao hc khúa 23 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Tim mch, xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca PGS.TS Nguyn Lõn Hiu Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 22 thỏng 12 nm 2016 Tỏc gi o S Nghip DANH MC CC T VIT TT BN Bnh nhõn TAMP Tng ỏp ng mch phi ALMP p lc ng mch phi K ng kớnh M ng mch MC ng mch ch MP ng mch phi NT Nh trỏi TT Tht trỏi TP Tht phi TB Trung bỡnh MV ng mch vnh VNTMNK Viờm ni tõm mc nhim khun T ỏi thỏo ng THA Tng Huyt ỏp NMCT Nhi mỏu c tim CH VIT TT TING ANH RV(Right Ventricular) Dd (Diameter Diastolic) Ds (Diameter Systolic) EF (Ejective Fraction ) NYHA(New York Heart Association) Tht phi ng kớnh tht trỏi cui tõm trng ng kớnh tht trỏi cui tõm thu Phõn s tng mỏu tht trỏi Phõn suy tim ca Hip hi tim mch CAF (Coronary Artery Fistula) New York - Hoa K Dũ ng mch vnh MSCT(Multislice computer tomography) Chp ct lp in toỏn a lỏt ct DSA (Digital Subtraction Angiography) WHO (World Health Organization) Chp mch s húa xúa nn T chc Y t Th gii MC LC T VN CHNG TNG QUAN 1.1 Tng quan v rũ ng mch vnh 1.1.1 Tỡnh hỡnh mc bnh rũ MV trờn th gii v Vit Nam .3 1.1.2 c im gii phu chc nng MV 1.2 Chn oỏn v iu tr rũ ng mch vnh .12 1.2.1 Lõm sng .12 1.2.2 Cn lõm sng 14 1.2.3 Cỏc bin chng ca rũ ng mch vnh .22 1.2.4 iu tr rũ ng mch vnh 22 1.3 Cỏc nghiờn cu trờn th gii v Vit Nam v bnh rũ ng mch vnh 24 CHNG 27 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 27 2.1 i tng nghiờn cu .27 2.1.1 i tng 27 2.2 Phng phỏp nghiờn cu .28 2.2.1 Thit k nghiờn cu .28 2.2.2 a im v thi gian nghiờn cu 28 2.2.3 C mu: thun tin 28 2.2.4 Cỏc bc tin hnh 28 2.3 Cỏc thụng s nghiờn cu 28 2.3.1 c im chung bnh nhõn rũ MV 28 2.3.2 c im lõm sng, cn lõm sng 29 2.3.3 Cỏc tiờu chun chn oỏn, ỏnh giỏ v phõn loi c s dng 29 2.3.4 X lý v phõn tớch s liu .38 2.4 o c nghiờn cu .38 CHNG 38 KT QU NGHIấN CU .38 Trong thi gian t thỏng nm 2015 n thỏng 11 nm 2016, chỳng tụi ó tin hnh nghiờn cu trờn 32 bnh nhõn rũ MV cú ng kớnh l rũ di mm ti Vin Tim mch quc gia- Bnh vin Bch Mai .38 3.1 c im chung ca i tng nghiờn cu 39 3.2 Mi liờn quan gia mt s c im lõm sng, cn lõm sng v kt qu chp MV 49 CHNG 58 BN LUN 58 4.1 c im lõm sng, cn lõm sng v kt qu chp MV qua da 59 4.1.1 Tui ca nhúm bnh nhõn .59 4.1.2 c im phõn b v gii .60 4.1.3 Triu chng lõm sng 60 4.1.4 Ting thi ca rũ MV 61 4.1.5 Tin s bnh ca nhúm nghiờn cu .62 4.1.6 Cỏc thay i trờn phim X quang tim phi thng 62 4.1.7 Cỏc thay i trờn in tim .63 4.1.8 c im siờu õm tim 64 4.1.9 Kt qu chp MV qua da v chp MSCT 66 4.1.10 Thụng tim 67 4.2 Mi liờn quan gia mt s c im lõm sng, cn lõm sng vi kt qu chp MV qua da 68 KT LUN 73 Qua nghiờn cu trờn 32 bnh nhõn rũ MV cú K l rũ di mm ti Vin Tim mch quc giaBnh vin Bch Mai, thi gian t thỏng nm 2015 n thỏng 11 nm 2016, chỳng tụi xin a mt s kt lun sau: .73 KHUYN NGH .73 Triu chng au ngc hay gp nht nhng khụng c hiu, bnh ch yu c phỏt hin vỡ lý khỏc 74 Chp MV qua da l tiờu chun vng chn oỏn rũ MV 74 Nhng BN cú K l rũ nh cn thụng tim ỏnh giỏ Qp/Qs trc ch nh can thip bớt rũ hoc iu tr ni khoa bo tn 74 S NGHIấN CU 74 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1: Phõn loi bt thng MV theo Angelini Bng 1.2: V trớ vo ca rũ MV theo Said, 2010 Bng 2.1 Phõn tng huyt ỏp theo ESH/ESC .31 Bng 2.2 Phõn loi BMI theo T chc Y t th gii (WHO) v dnh riờng cho ngi chõu ( IDI&WPRO) .33 Bng 3.1 Mt s c im chung .39 Bng 3.2 c im tin s nhúm nghiờn cu 40 Bng 3.3 c im triu chng lõm sng 40 Bng 3.4 c im HA bnh nhõn lỳc vo vin v BMI nhúm nghiờn cu .41 Bng 3.5 c im ch s xột nghim .43 Bng 3.6 c im in tõm .44 Bng 3.7 c im trờn Xquang tim phi thng 45 Bng 3.8 c im trờn siờu õm tim 45 Bng 3.9 c im trờn MSCT 46 Bng 3.10.Mt s c im trờn chp MV qua da 46 Bng 3.11 Kt qu thụng tim 49 Bng 3.12 Mi liờn quan gia K rũ vi triu chng .49 v CLS ca nhúm nghiờn cu 49 Bng 3.13 Mi liờn quan vi v trớ rũ vo tim phi-trỏi 50 ca nhúm nghiờn cu 50 Bng 3.14 Mi liờn quan vi s lng ng rũ ca nhúm nghiờn cu 51 Bng 3.15 Mi liờn quan ng kớnh rũ ca nhúm cú bnh kốm theo 53 Bng 3.16 Mi liờn quan vi v trớ rũ vo tim phi-trỏi ca nhúm 53 bnh kốm theo 53 Bng 3.17 Mi liờn quan vi s lng rũ ca nhúm bnh kốm theo 54 Bng 3.18 Mi liờn quan ng kớnh rũ ca nhúm khụng bnh kốm theo 55 Bng 3.19 Mi liờn quan v trớ ca nhúm khụng bnh kốm theo 57 Bng 3.20 Mi liờn quan s lng rũ ca nhúm khụng bnh kốm theo 58 DANH MC BIU Biu 3.1 c im gii tớnh 39 Biu 3.2 c im nhúm tui nhúm nghiờn cu 40 Biu 3.3 Phõn triu chng au ngc v khú th 41 Biu 3.4 c im v trớ xut phỏt rũ trờn chp MV qua da 47 Biu 3.5 c im v trớ vo trờn chp MV qua da .48 Biu 3.6 Tn thng hp MV trờn chp MV qua da .48 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1: Gii phu MV trỏi .4 Hỡnh 1.2: Gii phu MV phi .5 Hỡnh 1.3: Hỡnh nh ng rũ (A), v nhiu ng rũ (B) Hỡnh 1.4: Gión MV ph 18 Hỡnh 1.5: Hỡnh nh rũ MV phi vo MP 21 Hỡnh 1.6: Hỡnh nh rũ ng mch m vo xoang vnh .21 Hỡnh 1.7: Coil úng rũ MV .23 Hỡnh 1.8: Dng c Amplatzer, Cocoon v dng c SearCare ca Lifetech 23 Hỡnh 1.9: Dng c Amplatzer pug 24 Hỡnh 2.1: o kớch thc gc MV trờn mt ct trc dc cnh c trỏi .34 Hỡnh 2.2: o kớch thc gc MV phi trờn mt ct trc ngn cnh c trỏi ngang mc gc MC 34 Hỡnh 2.3: Dũng khm mu bt thng tht phi trờn mt ct bung 35 Hỡnh 2.4: Ph Doppler liờn tc ghi c dũng chy liờn tc ti v trớ rũ vo tht phi ca MV phi 35 Hỡnh 2.5: Hỡnh nh MV phi gión, i ngon nghoốo ri vo bung tht phi 36 Hỡnh 2.6: Rũ LAD vo MP 37 Hỡnh 2.7: o K rũ MV 37 ... trớ vo tim ca l rũ Nếu động mạch vành đổ vào nhĩ phải hay xoang vành, tiếng thổi rõ tâm thu Nếu đổ vào nhĩ trái ngợc lại, thành phần tâm trơng rõ Khi động mạch vành đổ vào tâm thất phải, hai... chia cho ti nhỏnh vỏch u tiờn + on gia: t nhỏnh vỏch u tiờn cho ti nhỏnh chộo hai + on xa: t sau nhỏnh chộo th hai * ng mch m chia lm on: + on gn: t ch chia cho ti nhỏnh b + on xa: t sau nhỏnh b... MV xut phỏt t mt trc MC xung Bt thng phõn nhỏnh MV trỏi hoc phi Lc ch nhỏnh vỏch u tiờn ca MV Bt thng v nhỏnh tn MV Nhỏnh tn hoc mao mch phõn nhỏnh khụng tng xng Rũ MV Bt thng cỏc mch ni