Nghiên cứu sự thay đổi đạm niệu vi lượng và độ lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị bằng thuốc Perindopril tại bệnh viện đa khoa Cà Mau năm 2013

Một nghiên cứu trong nước được tiến hành tại các trungtâm điều trị lớn, 478 bệnh nhân tăng huyết áp có tỷ lệ mắc đạm niệu vi lượng70,48% [26].. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một trong những vấn đề quan trọng của sức khỏe cộngđồng Tỷ lệ tăng huyết áp ở châu Âu và Bắc mỹ đều khá cao, chiếm từ 15-20% [52] Tại Hoa Kỳ một cuộc điều tra năm 2005 trong dân số từ 20 tuổi trởlên, ước tính có đến 69,7 triệu người tiền tăng huyết áp, 25 triệu người tănghuyết áp giai đoạn 1 và 11 triệu người tăng huyết áp giai đoạn 2 Ở nhiềunước khác, 50% dân số trên 60 tuổi có tăng huyết áp [61]

Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết áp ngày càng gia tăng khi nền kinh

tế phát triển hơn Theo số liệu của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, điềutra trên 8 tỉnh ở cả ba miền Bắc, trung, Nam (2008), tỷ lệ tăng huyết áp lên tới25,1% ở người ≥ 25 tuổi [31]

Hiện nay có đến 30% người trưởng thành vẫn không biết gì về bệnhtăng huyết áp, 40% những người bị tăng huyết áp không được điều trị vànhững người điều trị thì có đến 67% không kiểm soát huyết áp Tăng huyết ápthường dẫn đến những biến chứng nặng nề gây tàn phế và thậm chí có thể gây

tử vong như: tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim, phình bóc táchđộng mạch, tổn thương mạch máu, đáy mắt, suy thận[19], [61]

Song song với tăng huyết áp là sự xuất hiện đạm niệu vi lượng và thayđổi độ lọc cầu thận Một nghiên cứu trong nước được tiến hành tại các trungtâm điều trị lớn, 478 bệnh nhân tăng huyết áp có tỷ lệ mắc đạm niệu vi lượng70,48% [26] Trong khi ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tầm quantrọng của đạm niệu vi lượng và độ lọc cầu thận, là một yếu tố tiên đoán nguy

cơ tim mạch cũng như suy thận ở các giai đoạn trên quần thể bệnh nhân tănghuyết áp và điều quan trọng hơn là bằng chứng cho thấy giảm bài tiết đạmtrong nước tiểu sẽ dẫn đến giảm tai biến tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết

áp khi được điều trị bằng thuốc chẹn hệ thống renin-angiotensin-aldosterone[27] [73] Trong các thử nghiệm lâm sàng đều ghi nhận thuốc ức chế menchuyển có thể giảm đạm niệu khoảng 35-40% so với các nhóm thuốc khác Sựgiảm độ lọc cầu thận khi khởi trị bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensinmang tính chất thoáng qua, sau một thời gian độ lọc cầu thận thường phục hồilại và tăng lên, phản ánh lợi ích về dài hạn của việc giảm áp lực trong cầuthận (dẫn đến giảm lọc albumin ở cầu thận) bởi thuốc ức chế hệ renin-angiotensin

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi đạm niệu vi lượng và độ lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị bằng thuốc Perindopril tại bệnh viện đa khoa Cà Mau năm 2013” Với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ đạm niệu vi lượng dương tính ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại bệnh viện đa khoa Cà Mau

3 Nhận xét sự thay đổi đạm niệu vi lượng và độ lọc cầu thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị bằng thuốc Perindopril.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Dịch tễ học

Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tăng huyết áphiện nay chiếm hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới và bệnh có tỷ lệ tử vong cao.Tần suất tăng huyết áp chung khoảng 41% ở các nước phát triển và 32% ở cácnước đang phát triển Tại Việt Nam tăng huyết áp ở người lớn ngày càng giatăng, trong những năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp khoảng 1%, năm 199211,2%, năm 2001 là 16,3%, năm 2005 là 18,3% và theo một điều tra gần đâynhất (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi)tại 8 tỉnh và thành phố trong cả nước thì thấy tỷ lệ tăng huyết áp đã lên đến25,1% Với dân số hiện nay của Việt Nam khoảng 90 triệu dân thì ước tính sẽ

có khoảng 11 triệu người bị tăng huyết áp [32]

Trong số những người bị tăng huyết áp có tới 52% không biết mình bịtăng huyết áp, 30% những người đã biết bị tăng huyết áp nhưng vẫn không cómột biện pháp điều trị nào, 64% những người tăng huyết áp có điều trị nhưngvẫn chưa đưa được huyết áp về chỉ số mục tiêu Như vậy hiện nay tại ViệtNam có khoảng 9,7 triệu người dân hoặc là không biết bị tăng huyết áp, hoặc

là biết tăng huyết áp nhưng không được điều trị hoặc có điều trị nhưng khôngkiểm soát huyết áp thường xuyên, chưa đưa được huyết áp về mức bìnhthường [19]

1.1.2 Định nghĩa

Dựa trên các khuyến nghị Báo cáo thứ bảy của Ủy ban Liên tịch Quốcgia phòng chống, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp (JNC- VII)[38], việc phân loại huyết áp ở người lớn từ 18 tuổi trở lên:

- Bình thường huyết áp tâm thu thấp hơn 120 mmHg, huyết áp tâmtrương thấp hơn 80 mmHg

- Tiền tăng huyết áp, huyết áp tâm thu 120-139 mmHg, huyết áp tâmtrương 80-89 mmHg

- Tăng huyết áp giai đoạn 1 huyết áp tâm thu 140-159 mmHg, huyết áptâm trương 90-99 mmHg

- Tăng huyết áp giai đoạn 2 huyết áp tâm thu bằng hoặc hơn160mmHg, huyết áp tâm trương bằng hoặc hơn 100 mmHg

- Tăng huyết áp tâm trương đơn độc thường gặp ở người trung niên.huyết áp tâm thu < 140 mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

- Tăng huyết áp áo choàng trắng không hiệu ứng: một số biểu hiệnthường tăng huyết áp tại bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ trong khi huyết áphàng ngày hoặc đo 24 giờ bình thường

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp

- Theo liên Ủy ban quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá, điều trịtăng huyết áp Hoa Kỳ (Join National Committee – JNC) đưa phân loại tănghuyết áp qua các kỳ họp (JNC IV 1988, JNC V 1993, JNC VI 1997) và gầnđây JNC VII năm 2003 chia tăng huyết áp như sau:

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII [38].

1.1.4 Sinh bệnh học

Nguyên nhân tăng huyết áp nguyên phát là do đa yếu tố rất phứctạp Sự điều chỉnh huyết áp cho tưới máu mô đầy đủ bao gồm các dịch thểtrung gian, phản ứng mạch máu, khối lượng máu lưu thông, lực cơ mạch máu,

độ nhớt máu, cung lượng tim, độ đàn hồi mạch máu và tình trạng kích thíchthần kinh Một bệnh sinh có thể tăng huyết áp nguyên phát đã được đề xuất,trong đó nhiều yếu tố, bao gồm cả yếu tố di truyền, lượng muối dư thừa trongthức ăn và hệ thần kinh giao cảm có thể tương tác để làm tăng huyết áp Mặc

dù di truyền xuất hiện để góp phần tăng huyết áp nguyên phát, cơ chế chínhxác chưa được hiểu rõ [32]

Lịch sử tự nhiên của tăng huyết áp nguyên phát diễn tiến từ từ đến tănghuyết áp sau một thời gian dài không có triệu chứng, tăng huyết áp liên tụcphát triển thành cao huyết áp phức tạp, trong đó gây ra tổn thương các cơquan đích: Nội mô, hệ thống động mạch, tim, thận, võng mạc, rối loạn chuyểnhóa và bệnh xơ vữa động mạch Cho đến nay người ta đã phát hiện nhiều yếu

tô nguy cơ gây xơ vữa động mạch, trong đó rối loạn lipid máu là một trongngững yếu tố quan trọng nhất [10]

Tiến triển bắt đầu với tiền tăng huyết áp ở những người độ tuổi 10-30tuổi (bằng cách tăng cung lượng tim) để tăng huyết áp sớm ở những người độtuổi từ 20-40 (trong đó tăng sức đề kháng ngoại vi là nổi bật) để tăng huyết ápđược thành lập ở những người từ 30-50 năm và cuối cùng tăng huyết áp phứctạp ở những người tuổi từ 40-60 tuổi Một cơ chế tăng huyết áp đã được mô tảnhư là đầu ra tăng huyết áp từ giảm sức đề kháng ngoại vi mạch máu và kíchthích tim đồng thời hiếu động thái quá giao cảm và hệ renin-agiotensin-aldosterone được tăng tái hấp thu muối và nước của thận, làm tăng khối lượngmáu lưu thông [41].

Sơ đồ 1.1 Tăng hoạt tính giao cảm trong tăng huyết áp [32].

Hội tăng huyết áp Châu Âu thuộc Hội Tim Mạch Châu Âu lại có ýtưởng khác, vào tháng 6/2003 họ đề xuất vẫn giữ lại các mức phân loại tănghuyết áp như JNC VI-1997 và WHO/ISH-1999, bao gồm cả việc giữ mức

phân loại huyết áp bình thường cao Hội tim mạch Việt Nam cũng áp dụngtheo đề xuất này

Quan niệm hiên nay tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHghoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg với ít nhất 2 lần đo và được xác địnhtrong 2 lần thăm khám khác nhau Đây là số đo ban ngày (thức) còn số huyết

áp ban đêm (ngủ) được đo bằng holter huyết áp cho giới hạn là 120/80mmHg Nếu huyết áp ban đêm vượt quá giới hạn này thì được coi là tănghuyết áp [23]

1.1.5 Tổn thương tim mạch do tăng huyết áp

Rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương Suy chức năng tâm trương

có thể được phát hiện sớm trước khi có biểu hiện phì đại thất trái với tần suất

là 33%, nhưng khi có biểu hiện phì đại thất trái thì chức năng tâm trương sẽgiảm nặng nề hơn, trong khi chức năng tâm thu có thể vẫn bình thường.Theo thống kê 30-45% bệnh nhân suy tim xung huyết có phân suất tống máubình thường nhưng rối loạn chức năng tâm trương, dấu hiệu mở đầu của cácbiến chứng tim ở bệnh nhân tăng huyết áp [40] Tình trạng tăng tải huyếtđộng kéo dài chức năng tâm thu sẽ giảm dần và xuất hiện suy tim tâm thu.Rối loạn chức năng tâm trương có thể đơn độc hoặc kết hợp với rối loạn chứcnăng tâm thu Phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp là bệnh kinh điểnthường gặp do đáp ứng thích nghi của tim với tình trạng tăng hậu tải để giảmsức căng thành và cho phép thất duy trì hiệu quả co bóp Phì đại thất trái là kếtquả của tương tác giữa gen và yếu tố huyết động gây rối loạn chức năng tâmtrương, suy tim xung huyết, rối loạn nhịp và bất thường tưới máu vi mạch [34]

Sơ đồ 1.2 Hậu quả của phì đại thất trái [32]

Bệnh động mạch vành trong tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ rất nguyhiểm có thể xảy ra khi không có phì đại thất trái Tăng huyết áp làm tăng bấtthường chức năng nội mạc, tăng áp lực máu gây lắng đọng mảng xơ vữa, gâyhội chứng vành cấp và kéo dài làm gia tăng áp lực xuyên thành, áp lực thấttrái dẫn đến tăng sinh phì đại cơ trơn làm tăng độ dày thành mạch, giảm khảnăng dãn mạch [31]

Tăng huyết áp có đạm niệu vi lượng, giảm độ lọc cầu thận sẽ diễn tiếndần dần đến suy thận giai đoạn cuối Vì vậy gây tăng áp lực trong cầu thận,

xơ cứng tiểu động mạch hyaline hóa, xơ hóa từng ổ hay toàn thể cầu thận, xơhóa mô kẽ và teo ống thận, cuối cùng rối loạn chức năng thận Điều trị giảm

PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI

Tái cấu trúc các chức năng khe hở

Tái cấu trúc tế bào, protein và sự vận hành calciTái cấu trúc

huyết áp có thể làm chậm lại hoặc ngăn ngừa diễn tiến của bệnh thận cũngnhư các tai biến tim mạch kèm theo[27]

1.2 ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

Nhiều công trình nghiên cứu đều nhận thấy rằng giảm độ lọc cầu thận

và rối loạn chức năng nội mô là các tính năng ban đầu dự báo của tăng huyết

áp nguyên phát Đạm niệu được xem là yếu tố đáng tin cậy để theo dõi sự xáotrộn chức năng tại thận trên bệnh tăng huyết áp nguyên phát [86]

Tăng huyết áp nguyên phát, yếu tố nguy cơ lớn cho bệnh tim mạch bấtchấp những tiến bộ quan trọng trong sự hiểu biết của chúng ta về sinh lý bệnhcủa nó và sự có sẵn các chiến lược điều trị hiệu quả Theo số liệu thống kêcủa Tổ chức Y tế Thế giới, tăng huyết áp ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1

tỷ người trên toàn thế giới và là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liênquan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não và bệnh thận mạntính Năm 2005, trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thìtăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người [31]

Trong thập kỷ qua, tỷ lệ điều chỉnh độ tuổi có đột quỵ đã tăng và độdốc của tỷ lệ tuổi điều chỉnh giảm trong bệnh động mạch vành đã chữnglại Tỷ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối và sự phổ biến của suy tim cũng đãtăng Một đóng góp lớn cho những xu hướng này là không đủ kiểm soát huyết

áp trong dân số tăng huyết áp Bên cạnh đó, đạm niệu cũng là một vấn đềmang tính thời sự được khuyến cáo như là chiến lược sàng lọc ưu tiên cho tất

cả các bệnh nhân đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa và THA [50],[43]

Đạm niệu vi lượng được xem là yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh tănghuyết áp, rất hay gặp trong tim mạch học lâm sàng nhưng chưa được xem trọng[26] Nó còn là một dấu hiệu dự đoán tiến triển của bệnh thận khi gia tăng trên

300 mg/ngày [84] Người ta cho rằng sự hiện diện của đạm niệu, cảnh báo mộtvấn đề nghiêm trọng về mạch máu, dấu hiệu của rối loạn chức năng nội mô.Kiểm soát đạm niệu, giảm huyết áp tích cực, đặc biệt là với một chế độ dựatrên các thuốc ngăn chặn hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và kiểm soátbệnh tiểu đường theo Quỹ thận quốc gia Hoa Kỳ khuyến cáo: huyết áp đượcduy trì dưới 130/80 mmHg, albumin trong nước tiểu dưới 30mg/ngày trong bất

kỳ ai có bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận là yêu cầu cần thiết trong điều trị tănghuyết áp nguyên phát hiện nay [27],[41] Một cuộc điều tra quốc tế trên diệnrộng, đánh giá sự phổ biến của đạm niệu vi lượng trong khoảng 22.000 bệnhnhân tăng huyết áp có và không có bệnh tim mạch, nghiên cứu tại 1.750 trungtâm nghiên cứu trên thế giới, kết quả sơ bộ cho thấy tỷ lệ hiện tại của đạm niệu

vi lượng ở bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn so với báo cáo trước đây và khácnhau trong các quốc gia, giao động từ giữa 53-71%, với tỷ lệ cao nhất ở bệnhnhân tăng huyết áp không kiểm soát được Các yếu tố liên kết đi kèm đạm niệutăng huyết áp nguyên phát là tuổi, giới, đường huyết cao, béo phì, hút thuốc

lá, phì đại tâm thất trái rối loạn chức năng mạch vành, rối loạn chuyển hóalipid là các dấu chứng đặc biệt quan tâm [70],[56]

1.3 TỔNG QUAN VỀ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CẦU THẬN

1.3.1 Cấu trúc cầu thận [21].

Nephron là đơn vị cấu tạo cũng như đơn vị chức năng quan trọng củathận, chúng có khả năng tạo nước tiểu độc lập với nhau Cả 2 thận có khoảngtrên 2 triệu nephron Cầu thận là nơi khởi đầu của nephron, nằm ở vùng vỏthận, cầu thận lọc huyết tương để tạo thành dịch lọc cầu thận Cầu thận gồmhai phần chính là tiểu cầu thận và nang Bowman

Hình 1.1 Cấu trúc tế bào của nephron [21]

Tiếp nối với cầu thận, các ống thận gồm ống lượn gần, quai Henle, ốnglượn xa và ống góp có chức năng tái hấp thu và bài tiết một số chất để biếndịch lọc cầu thận thành nước tiểu Tổ chức cạnh cầu thận có chức năng đặcbiệt do tế bào biểu mô ống lượn xa và tế bào cơ trơn tiểu động mạch đến cùngmột nephron hợp lại tạo thành Phức hợp cạnh cầu thận có vai trò quan trọngtrong quá trình hình thành hệ Renin - Angiotensin -Aldosterone để điều hòahuyết áp

Hệ mao mạch thứ hai do tiểu động mạch ra sau khi ra khỏi cầu thận tạothành một mạng lưới mao mạch bao quanh ống thận và cuối cùng đổ vào tĩnhmạch gian tiểu thùy Hệ mao mạch thứ hai này đóng vai trò quan trọng trongtái hấp thu ở ống thận.

Hình 1.2 Màng lọc tiểu cầu thận [21]

Nguyên nhân tiểu protein có thể do vượt quá lưu lượng, mất khả năngtái hấp thu đạm ở ống thận, tổn thương thận kẽ mạn, mất điện tích âm ở cầuthận, Protein niệu tạm thời trong các trường hợp như sốt, suy tim có tiểu ít,stress, sau gắn sức, protein niệu tư thế đứng

1.3.3 Mức lọc cầu thận [3],[82].

Số lượng dịch lọc qua cầu thận trong một phút của cả hai thận gọi làmức lọc cầu thận (MLCT) Ở người bình thường, lượng dịch lọc khoảng 180lít trong 24 giờ, nhưng hơn 99% dịch lọc được tái hấp thu ở các ống thận nênchỉ còn 1 lít đến 1,5 lít thành nước tiểu

Creatinin huyết thanh và độ thanh lọc creatinin huyết thanh đánh giámức lọc cầu thận Trên người bình thường creatinin chủ yếu đào thải quathận và đường ngoài thận hầu như không đáng kể, không phát hiện được Độthanh thải creatinin nội sinh thường được dùng mặc dù có nhiều hạn chế[12]

Trong thực hành lâm sàng, mức lọc cầu thận có thể tính bằng những côngthức ước tính dựa vào nồng độ creatinin máu, tuổi, giới, và cân nặng Hiệnnay ở người lớn, ước tính mức lọc cầu thận, theo công thức đang được dùngrộng rãi trên thế giới là công thức Cockrof và Gault dùng từ năm 1976 [3]:

Giai đoạn Mức lọc cầu thận

(ml/phút/1,73m 2 da) Phân loại

tháo đường không phụ thuộc insulin Parving và cộng sự đã công bố sự tăngbài xuất đạm niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Và từ đó nhiềucông trình nghiên cứu về lĩnh vực microalbuminuria đặc biệt là trên bệnhnhân đái tháo đường theo dõi tổn thương nội mô [47],[42].

Đạm niệu được định nghĩa là số lượng nhỏ albumin trong nước tiểu,giao động từ 30-300mg/ngày Mỗi ngày một người lớn bình thường bài tiếtalbumin trong nước tiểu khoảng 10-20mg Nếu tiểu albumin từ30-299mg/24giờ gọi là đạm niệu vi lượng và trên 300mg/24giờ trở lên gọi làđạm niệu lâm sàng hay bệnh thận rõ [39],[81]

Bảng 1.3 Đạm niệu theo Hiệp hội Đại tháo đường Hoa Kỳ năm 2005[35]

Mẫu nước tiểungẫu nhiên(mg/mgcreatinine)

Mẫu nước tiểu

24 giờ(mg/24giờ)

Mẫu nước tiểuqua đêm hoặctrong 4 giờ(mg/phút)

Việc bài tiết đạm niệu vi lượng liên quan rất nhiều đến tổn thương nộimạc cầu thận trên nền tăng huyết áp [81] Mối liên quan giữa đạm niệu vilượng và một số yếu tố nguy cơ tim mạch, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,rối loạn chức năng nội mô [53], đề kháng insulin, nhạy cảm với muối và hệthống renin-angiotensin-aldosterone gia tăng hoạt động, đã được chứng minhrộng rãi ở bệnh nhân tăng huyết áp [56],[69] Hơn nữa, tăng bài tiết albumintrong nước tiểu có liên quan với dấu hiệu cận lâm sàng tổn thương cơ quan,chẳng hạn như phì đại tâm thất trái, tăng độ dày thành động mạch cảnh Trongnguyên cứu quan sát một nhóm 346 bệnh nhân tăng huyết áp có vi đạm niệucho thấy nguy cơ gần như gấp 20 lần về phì đại tâm thất trái và bất thườngthành động mạch cảnh [72] Từ các phát kiến trong nghiên cứu không có gìngạc nhiên khi vi đạm niệu được tìm thấy như một một yếu tố dự đoán tuyệtvời của bệnh tim mạch và tử vong ở bệnh nhân tăng huyết áp ngay cả trongnhiều nghiên cứu tiến cứu [28] Như phần trên đã trình bày, protein niệu trongtăng huyết áp có nguồn gốc từ tổn thương cầu thận do sự kết hợp giữa 2 cơchế: Tăng lọc cầu thận do tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận vì tănghuyét áp và tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone làm choalbumin được đào thải nguyên vẹn ra nước tiểu Tổn thương nội mạc maomạch cầu thận do hậu quả áp tăng lực thuỷ tĩnh kéo dài trong tăng huyết áp,quá trình xơ vữa động mạch hệ thống và xơ hoá tiểu động mạch cầu thận, mấtđiện tích âm làm cho protein thoát ra dịch lọc cầu thận [60] Có nhiều phươngpháp xác định đạm niệu vi lượng:

Radioimmunoassay (RIA): đánh dấu bằng chất đồng vị phóng xạ, rấtnhạy, phát hiện albumin nộng độ thấp, xác định được tổn thương mội mô [53]

- Đo độ đục và miễn dịch đo độ đục: albumin niệu là một kháng nguyên

sẽ kết hợp đặc hiệu với kháng thể kháng albumin tạo nên phức hợp

- ELISA (enzym-linked immunosorbent assay)

- Đo tỷ số albumin/creatinine niệu

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ tác dụng của men chuyển và của các UCMC [11].

Thuốc UCMC có tác dụng ức chế ức chế kép một mặt là giảm co mạch,mặt khác duy trì dài hơn chất giãn mạch (Bradykinin) [41]

1.4.3 Vai trò bảo vệ thận của thuốc ức chế men chuyển

Bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu, hiện nay nóđược xem là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và tiến triển đến bệnhthận giai đoạn cuối mà cần phải điều trị thay thế Trong đó angiotensin II vàcác thành phần khác của hệ renin angiotensin aldosterone (RAAS) đóng mộtvai trò trung tâm trong bệnh sinh và tiến trình của chuổi bệnh lý tim mạch vàthận Angiotensin II làm tăng áp lực các tiểu động mạch cầu thận đến và đi vàcác phản ứng mạch máu Sự co mạch trong thận gây ra bởi angiotensin II làmtăng áp lực thẩm thấu cầu thận, gây rối loạn cấu trúc và chức năng trong thậngây tổn thương thận Ngoài ra angiotensin còn điều chỉnh sự tăng sinh tế bàothận làm gia tăng thêm tổn thương cấu trúc thận Tất cả đều nầy dẫn đến viêm

mô kẻ xơ hóa cầu thận gây tiểu protein niệu và bệnh thận mạn tiến triển

Phát hiện sớm bệnh thận mạn qua sàng lọc tìm albumine niệu (mức bàixuất albumine nước tiểu 24 giờ, tỷ albumine ceatinine niệu) và đo mức lọccầu thận Trong hơn 2 thập kỷ qua, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm, dịch

tễ và lâm sàng chứng minh vai trò bảo vệ thận của các thuốc ức chế hệ RAASvới các ức chế men chuyển và chẹn thụ thễ angiotesin II [62]

Sơ đồ 1.4 Sơ đồ tác động sinh học của AII [11]

1.4.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc ức chế men chuyển

1.4.4.1 Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

Suy thất trái: Khởi đầu điều trị bằng liều lượng rất nhỏ và kiểm trahuyết áp Tăng dần liều như trong bệnh tăng huyết áp: 25-75mg Captopril,10-20mg Enalapril, 2-4mg Perindopril [4] Giảm liều nếu huyết áp hạ hoặcCreatinin máu tăng, chỉ định đạt kết quả rất tốt: suy tim trong bệnh tim thiếumáu cục bộ, trong các chứng hở van tim

Tăng huyết áp: Tất cả các thể, các giai đoạn

các cơn THA (ngậm dưới lưỡi Captopril 25 mg), dùng dài mà không gây rốiloạn Lipid máu [10], [41].

Công thức hóa học của Perindopril arginine

Ở người tăng huyết áp, perindopril làm giảm huyết áp bằng cách làmgiảm sức cản ngoại vi toàn thân, kèm theo tăng nhẹ hoặc không tần số timđập, lưu lượng tâm thu hoặc lưu lượng tim Thuốc thường gây giãn độngmạch và có thể cả tĩnh mạch Hạ huyết áp thế đứng và nhịp tim nhanh ít khixảy ra, nhưng thường hay xảy ra ở người giảm natri máu hoặc giảm thể tích

máu Huyết áp trở lại bình thường trong vòng 1 tháng và vẫn ổn định khôngvượt quá tác dụng điều trị khi điều trị lâu dài Ngừng điều trị không gây hiệntượng dội ngược Tác dụng được duy trì suốt 24 giờ khi uống liều 1 lần Giãnmạch và phục hồi tính đàn hồi của động mạch lớn đã được khẳng định kèmtheo giảm phì đại thất trái Dùng phối hợp thuốc lợi tiểu sẽ tăng tối đa tácdụng hạ áp.

Ở người suy tim sung huyết, perindopril làm giảm phì đại thất trái vàtình trạng thừa collagen dưới nội tâm mạc, phục hồi đặc tính iso enzym củamyosin và giảm sự xuất hiện loạn nhịp tái tưới máu Perindopril giảm tải chotim (cả tiền và hậu tải) Perindopril làm giảm áp lực đổ đầy thất phải và trái,giảm sức kháng ngoại biên toàn thân, giảm nhẹ tần số tim, tăng cung lượngtim Với liều được khuyến cáo, huyết áp không thay đổi rõ khi dùng liều đầutiên cũng như lâu dài Ðiều trị thuốc dài hạn không làm thay đổi chức năngthận hoặc kali máu Thuốc không làm thay đổi dung nạp glucose, nồng độacid uric hoặc cholesterol trong máu

1.5 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

1.5.1 Cơ chế tác dụng

Nhóm thuốc chẹn kênh Calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin,Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem Cơ chế của thuốc làchẹn dòng ion Calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vìvậy gây giãn mạch và làm hạ huyết áp Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có cơnđau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đếnchuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể Tác động trên nhịp tim và sức bóp cơ

tim tùy thuộc vào từng phân nhóm thuốc Gần đây, một số nghiên cứu vớicác chất ức chế Calci nhất là với các Dihydropyridin như Nifedipine,Amlodipin, Lacidipin in vitro và in vivo cho thấy các thuốc đó đã can thiệpvào cả chức năng của các tế bào nội mạc thành mạch, tham gia phục hồi chứcnăng thành mạch và cản trở sự hình thành và phát triển mảng xơ vữa độngmạch.

1.5.2 AMLODIPINE[6] [16]

Amlodipine là chất ức chế dòng ion calcium (chất ức chế kênh calciumchậm hay chất đối kháng ion calcium) và ức chế dòng ion calcium đi quamàng tế bào vào cơ tim và cơ trơn mạch máu Cơ chế hạ huyết áp củaamlodipine dựa trên tác dụng làm giãn trực tiếp cơ trơn mạch máu Cơ chếchính xác làm giảm đau thắt ngực của amlodipine chưa được xác định hoàntoàn nhưng amlodipine làm giảm toàn bộ gánh nặng thiếu máu cục bộ bằnghai tác động dưới đây

Amlodipine làm giãn tiểu động mạch ngoại biên và do đó làm giảmtổng kháng ngoại biên (hậu tải), tác động trên sức làm việc của tim Do nhịptim ổn định, tác động giảm tải này của tim làm giảm tiêu thụ năng lượng của

cơ tim và giảm nhu cầu oxy

Cơ chế tác động của amodipine cũng có thể liên quan đến sự giãn cácđộng mạch vành và tiểu động mạch vành chính yếu, trên cả vùng thiếu máulẫn vùng bình thường Sự giãn mạch này làm gia tăng cung cấp oxygen cho

cơ tim ở bệnh nhân co thắt động mạch vành (hội chứng Prinzmetal và đau thắtngực không ổn định) và làm giảm nguy cơ gây co mạch vành do hút thuốc lá

Ở bệnh nhân cao huyết áp, dùng amlodipine mỗi ngày một lần làm giảmhuyết áp, cả tư thế nằm ngữa lẫn tư thế đứng, đáng kể trên lâm sàng trongsuốt 24 giờ Do khởi phát tác động chậm, amlodipine không gây hạ huyết ápcấp Ở bệnh nhân bị đau thắt ngực, dùng amlodipine một lần mỗi ngày làmtăng tổng thời gian hoạt động, tăng thời gian khởi phát đau thắt ngực, và tăngthời gian để sóng T chênh xuống 1 mm, giảm cả số cơn đau thắt ngực lẫn sốlượng nitroglycerin phải dùng

Các nghiên cứu huyết động học dựa trên hoạt động thể lực có kiểm soát

ở những bệnh nhân suy tim NYHA Nhóm II-IV đã cho thấy amlodipinekhông làm xấu đi tình trạng lâm sàng, được đánh giá bằng sự chịu đựng tậpluyện thể lực, phân suất tống máu thất trái và triệu chứng lâm sàng Mộtnghiên cứu có kiểm soát giả dược (PRAISE) được thiết kế để đánh giá bệnhnhân suy tim mạn tính NYHA Nhóm III-IV dùng digoxin, thuốc lợi tiểu vàthuốc ức chế men chuyển đã cho thấy amlodipine không gây tăng nguy cơ tửvong hay phối hợp tử suất và bệnh suất ở những bệnh nhân suy tim Sau khiuống liều điều trị, amlodipine được hấp thu tốt với nồng độ đỉnh trong máuđạt được sau 6-12 giờ Sinh khả dụng tuyệt đối được ước lượng vào khoảng64-80% Thể tích phân phối khoảng 21 L/kg Sự hấp thu amlodipine không bịảnh hưởng bởi thức ăn

Thời gian bán thải cuối cùng trong huyết tương là khoảng 35-50 giờ và

ổn định với liều một lần mỗi ngày Nồng độ ổn định trong huyết tương đạtđược sau 7-8 ngày điều trị liên tục Amlodipine được chuyển hóa rộng rãi ở

gan thành các chất chuyển hóa bất hoạt và bài tiết qua nước tiểu 10% chất banđầu và 60% các chất chuyển hóa

Amlodipine được chỉ định như điều trị khởi đầu trong cao huyết áp và

có thể dùng như thuốc duy nhất để kiểm soát huyết áp cho đa số bệnh nhân.Bệnh nhân không được kiểm soát đầy đủ với một thuốc hạ huyết áp có thểdùng bổ sung amlodipine, là thuốc đã được dùng kết hợp với thuốc lợi tiểuthiazide, thuốc ức chế a, thuốc ức chế thụ thể bêta-adrenergic, hay thuốc ứcchế men chuyển Amlodipine được chỉ định như điều trị khởi đầu trong thiếumáu cơ tim, do tắc nghẽn mạch vành cố định (đau thắt ngực ổn định) và/hoặc

co thắt mạch/co mạch (đau thắt ngực không ổn định hoặc hội chứngPrinzmetal) của mạch vành Amlodipine có thể sử dụng khi biểu hiện lâmsàng gợi ý có co thắt mạch/co mạch nhưng không xác định chắc chắn.Amlodipine có thể dùng riêng rẽ, như một đơn liệu pháp, hay kết hợp với cácthuốc chống đau thắt ngực khác ở những bệnh nhân đau thắt ngực điều trị thấtbại với nitrate và/hoặc các thuốc ức chế bêta dù đã dùng liều đủ

Liều khởi đầu thường dùng cho cao huyết áp và đau thắt ngực là 5 mgamlodipine mỗi ngày một lần và có thể tăng cho đến liều tối đa là 10 mg tùytheo đáp ứng của từng bệnh nhân

Tác dụng phụ: Phù cổ chân, nhức đầu, đỏ bừng mặt, hạ huyết áp quámức, hòi hợp, đánh trống ngực, khó thở

Công thức hóa học amlodipine

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 1.6.1 Công trình nghiên cứu trong nước

Trước đây tình hình nghiên cứu về mối tương quan giữa đạm niệu vilượng với các bệnh lý tăng huyết áp nguyên phát chưa được quan tâm nhiều

có thể do nhiều nguyên nhân như thiếu trang thiết bị, điều kiện tiếp cận khoahọc kỹ thuật còn hạn chế Tuy nhiên, từ thập niên 2000 đến nay có nhiều nhàkhoa học, các nghiên cứu sinh đã tìm hiểu nhiều về vấn đề này qua các nghiêncứu của mình

Năm 2008 nhóm nghiên cứu của Đặng Vạn Phước và cộng sự thực hiệntrong Dự án nghiên nghiên cứu đạm niệu vi lượng toàn cầu thực hiện ViệtNam, ghi nhận tỷ lệ đam niệu vi lượng chung của cả nước 70,48% Năm 2011Phạm Thị Kim Hoa, nghiên cứu đạm niệu và mối liên quan với tổn thương cơquan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại bệnh viện đa khoa thànhphố Cần Thơ, ghi nhận tỷ lệ đạm niệu vi lượng dương tính 39,4% [14]

Năm 2012 Bùi Văn Bảy, khảo sát đạm niệu vi lượng ở người tănghuyết áp nguyên phát, đánh giá kết quả điều trị thuốc Enaplapril lên sự thay

đổi đạm niệu vi lượng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bến Tre, ghi nhận tỷ lệ đạmniệu vi lượng dương tính 58,8% [7].

1.6.2 Công trình nghiên cứu trên thế giới

Rất nhiều công trình nghiên cứu về đạm niệu vi lượng và tăng huyết áp

từ những thập niên 80-90 của thế kỷ XX dẫn đường cho nhiều nghiên cứu rất

có giá trị hiện nay

Nghiên cứu về tỷ lệ đạm niệu vi lượng và các yếu tố nguy cơ tim mạchtrên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, một nghiên cứu toàn cầu 21.050bệnh nhân trên 26 quốc gia năm 2007 [63]

Nghiên cứu sự liên quan giữa tỷ lệ microalbuminuria và nguy cơ tim mạch tạiĐức và Thụy Sĩ năm 2009 [85]

Một nghiên cứu năm 2011 của nhóm nghiên cứu Sharan Badiger vàcộng sự tìm hiểu mức độ bình thường của albumin và nguy cơ huyết áp caotrong dân số Indo-Châu Á [80]

Nghiên cứu về rối loạn chức năng nội mô và viêm trong các giai đoạnkhác nhau của tăng huyết áp nguyên phát năm 2011 của nhóm tác giảVibhanshu Gupta, sandeep Sachdeva, Anwar Salamat Khan và cộng sự [86]

Một nghiên cứu quan sát để đánh giá thực hành lâm sàng của quản lýnguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân tăng huyết áp ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2011của nhóm tác giả Kozan Omer, đại diện của Tập đoàn học RiskMan [85]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát đến khám, điều trị tại khoa khámbệnh, Bệnh viện đa khoa Cà Mau từ 7/2013 đến 6/2014

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính đến khám tạikhoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Cà Mau, được chẩn đoán THA nguyênphát (là tình trạng tăng huyết áp không tìm thấy một nguyên nhân thứ phát)theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam (HATT 140 mmHg và/hoặcHATTr 90 mmHg) hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc chống THA[23]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý thận mạn như hội chứng thận hư, sỏi thận, thận

đa nang, thận ứ nước

- Bệnh nhân có Albumin niệu trên 300 mg/ ngày

- Suy tim, suy gan mất bù, bệnh ung thư, bệnh hệ thống nhưcollagenose, gout, viêm đa khớp dạng thấp

- Bệnh nhân đang sốt cấp tính (>380C), nhiễm trùng đường tiểu, đangđiều trị các thuốc kháng viên, hoạt động thể lực gắng sức trong vòng 24 giờ,

- Phụ nữ có thai hoặc đang hành kinh

- Tác dụng phụ của Perindopril: Hạ huyết áp, tăng kali máu, ho khan…

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

Khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa Cà Mau, từ tháng 7 năm 2013 đếntháng 6 năm 2014.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Thực hiện phép kiểm định một tỷ lệ sau can thiệp, qua nhiều nghiêncứu hầu hết các tác giả đều ghi nhận sự thay đổi đạm niệu vi lượng và kiểmsoát huyết áp mục tiêu có ý nghĩa thống kê trên 70,48% [26]

Như vậy để kiểm định lại tính hiệu quả trên, với mong muốn đạt được90% để chứng minh tính hiệu quả như nêu trên, chúng tôi chọn độ chính xácgiao động 10% so với các kết quả nghiên cứu trên, và độ tin cậy 95%, côngthức tính như sau [20]

Z: trị số phân phối chuẩn (1,96)

α = 0,05, là xác suất sai lầm loại I

β = 0.10, xác suất sai số loại II

1-β = 0,90, sức mạnh của phép kiểm định (Z0.90 = 1.28)

Po = 0,70 (70%), là tỷ lệ đạm niệu vi lượng trung bình trên bệnh nhântăng huyết áp trong các nghiên cứu tại Việt Nam (70,48%) [26].

Pa là trị số của tỷ lệ thật trong dân số

Chọn mẫu ngẫu nhiên không xác xuất, những bệnh nhân đủ tiêu chuẩnđược chọn đưa vào nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính cã Nam và Nữ

- Tuổi chia 2 nhóm: <60 tuổi và ≥ 60 tuổi

- Nghề nghiệp chia làm 5 nhóm: Mất sức lao động, Nội trợ, Buôn bán,Nông dân, Viên chức

- Tiền sử của gia đình và hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu

- Thời gian phát hiện tăng huyết áp trước đây và tình trạng điều trị

- Phân bố theo giai đoạn tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu

- Phân bố tình trạng BMI của đối tượng

- Phân bố tình trạng béo phì vòng bụng của đối tượng

- Phân bố triệu chứng cơ năng của đối tượng

- Tỷ lệ tăng Creatinin máu ở đối tượng

- Tỷ lệ rối loạn Lipid máu trên đối tượng

- Tỷ lệ mắc đái tháo đường ở đối tượng

2.2.4.2 Tỷ lệ đạm niệu vi lượng và tăng huyết áp

- Tỷ lệ đạm niệu vi lượng dương tính trên bệnh nhân tăng huyết áp

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo thời gian tăng huyết áp

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo tình trạng điều trị tăng huyết áp

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo giới

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo độ tuổi

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo tình trạng BMI

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo tình trạng béo phì vòng bụng

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo tình trạng hút thuốc lá

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo tình trạng rối loạn lipid máu

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo giai đoạn mắc tăng huyết áp

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo tiền sử bệnh thận đối tượng

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo tình trạng Creatinin máu

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo tình trạng bệnh ĐTĐ kèm theo

- Phân bố ĐNVL theo tình trạng dày thất trái trên ECG kèm theo

2.2.4.3 Thay đổi đạm niệu vi lượng và độ lọc cầu thận ở bênh nhân tăng huyết áp sau điều trị Perindopril

- Thay đổi tỷ lệ ĐNVL của đối tượng sau điều trị bằng Perindopril

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo giới tính sau điều trị

- Phân bố đạm niệu vi lượng nhóm tuổi sau điều trị

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo thời gian tăng huyết áp sau điều trị

- Phân bố đạm niệu vi lượng theo giai đoạn tăng huyết áp sau điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân THA được kiểm soát huyết áp sau điều trị

- Phân bố ĐNVL theo tình trạng kiểm soát HA sau điều trị

- Tỷ lệ độ lọc cầu thận của đối tượng trước và sau điều trị

- Trung bình độ lọc cầu thận sau điều trị bằng thuốc Perindopril

- Phân bố độ lọc cầu thận theo tình trạng ĐNVL sau điều trị

- Giai đoạn bệnh thận của đối tượng sau điều trị

- Phân bố độ lọc cầu thận theo tình trạng kiểm soát HA sau điều trị

- Phân bố độ lọc cầu thận theo giai đoạn THA sau điều trị

- Phân bố độ lọc cầu thận theo giới tính sau điều trị

- Phân bố độ lọc cầu thận theo nhóm tuổi sau điều trị

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng;

- Xét nghiệm ĐNVL, Creatinin máu, lipid máu, đường huyết, ước tính

độ lọc cầu thận…

- Đánh giá các tổn thương cơ quan đích (nếu có)

Khai thác mẫu theo nội dung nghiên cứu có bảng thu thập số liệu:

2.2.5.1.Hành chính

Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp

Nhóm tuổi chia ra 2 nhóm: dưới 60 tuổi và từ 60 tuổi trở lên

2.2.5.2.Bệnh sử

Các triệu chứng cơ năng: nhức đầu, chóng mặt, đau ngực, yếu liệt chi

+ Kỹ thuật đo:

Chọn đo huyết áp tư thế ngồi Chú ý cách đặt bao quấn huyết áp, nếubao quấn cao hơn mức tim thì kết quả huyết áp đo được thấp hơn và ngượclại, số lệch sẽ là 2mmHg cho mỗi độ lệch 2,54cm [4]

Chú ý: không được bơm lần 2 liền ngay sau lần đo đầu vì làm như vậy

sẽ bị ảnh hưởng đến huyết động của lần đo trước, làm sai con số huyết áp

Bảng 2.1.Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của JNC-VII [38]

Giai đoan Huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương

Tăng huyết áp giai đoạn 1 140 - 159 hoặc 90 - 99

Tăng huyết áp giai đoạn 2 ≥160 hoặc ≥100

Đo chỉ số khối cơ thể (BMI):

+ Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân tháo giày, mũ, áo khoát, các vật dụng

ra khỏi cơ thể

+ Cách đo chiều cao, cân nặng chung dụng cụ cân đo liên hợp, đứngthẳng thoải mái, bàn chân chụm hình chữ V, mắt nhìn thẳng, 4 điểm trên cơthể chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bả vai, mông, gót chân

+ Đánh giá kết quả: khi kim đồng hồ chỉ trọng lượng đứng yên, sẽ đọckết quả trong lượng và vạch chiều cao trên thước đo chiều cao

BMI = trọng lượng cơ thể (kg)/[chiều cao (m)]2

Vòng bụng

+ Dụng cụ: thước dây thợ may, có độ chính xác tới đơn vị mm

+ Kỹ thuật đo:

Bệnh nhân đứng thẳng người hai bàn chân cách nhau 10cm, hít thở đều,

đo vào thì thở ra hoàn toàn, không co cơ bụng; đo ngang qua rốn hoặc trungđiểm đường nối bờ dưới sườn và bờ trên xương chậu cùng bên; đơn vị tính

cm Đánh giá kết quả theo chỉ số người Châu Á của WHO

Bảng 2.2.Chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO 2004 [87]

Phân loại BMI (kg/

(nhưng là yếu tố nguy cơ với các bệnh khác)

2.2.5.5 Đo điện tâm đồ.

Đo điện tâm đồ bằng máy EDAN SE-3 ( USA) ba cần tại khoa khámbệnh, bệnh viện Đánh giá dày thất trái trên điện tâm đồ theo tiêu chuẩnSokolov-Lyon: SV1 + RV5 (V6)>35 mm hoặc RV% hoặc V6 > 26 mm [33]

2.2.5.6 Các xét nghiệm[1]

Xác định Microalbumin (mg/L):

Cách lấy mẫu nước tiểu: Lấy 5 ml nước tiểu giữa dòng vào buổi sánglúc mới thức dậy, chưa ăn sáng, chưa vận động Nước tiểu được bảo quản ởnhiệt độ phòng và được thử ngay tại phòng xét nghiệm Xácđịnh Microalbumin trong nước tiểu tại phòng xét nghiệm theo phương pháp

so màu, thực hiện trên hệ thống máy phân tích tự động COBAS 6000, AU

400, hướng dẫn của máy Hoá chất xét nghiệm Microalbumin của hãngROCHE, OLYMPUS Kết quả sau khi ghi nhận sẽ được chuyển vào phầnmềm quản lý dữ liệu Labconn

Creatinin máu là chỉ số nhạy và đặc hiệu hơn so với BUN (Blood UreaNitrogen) trong bệnh thận Sự tăng của nó muộn hơn, nhưng không bị ảnhhưởng bởi chế độ ăn BUN tăng nhẹ có thể là biểu hiện của sự giảm thể tíchmáu, nhưng sự gia tăng vừa creatinin huyết thanh (2,5mg/dL) có thể là biểuhiện của rối loạn thận Nếu cả hai đều tăng thì đó là biểu hiện của bệnh thận

Bình thường ở nam là 0,6-1,1mg/dL (53-97μmol/L), ở nữ 0,5-0,9 mg/dLmol/L), ở nữ 0,5-0,9 mg/dL(44-80μmol/L), ở nữ 0,5-0,9 mg/dLmol/L) Tăng trong các bệnh thận, tim mạch, tăng huyết áp vô căn

Ước tính độ lọc cầu thận: Theo công thức Cockrof và Gault dùng từ năm 1976 [3], [82]

Định lượng đường máu: theo phương pháp Hexokinase, thực hiện

trên hệ thống máy COBAS 6000, AU 400

+ Bệnh phẩm: Huyết thanh, huyết tương

+ Dụng cụ: Máy phân tích COBAS 6000, AU 400; hoá chất làm xétnghiệm Glucose của hãng ROCHE, OLYMPUS, huyết thanh kiểm tracủa hãng ROCHE

+ Kỹ thuật: Bệnh phẩm được phân tích trên máy sinh hoá tự độngCOBAS 6000, AU 400 theo hướng dẫn của máy Kết quả sau khi ghi nhận giá

sẽ được chuyển vào phần mềm quản lý dữ liệu Labconn

Trị số bình thường: 70 – 110 mg/dl (3.9 – 6.3 mmol/L)

Định lượng Lipid máu: cholesterol, Trglyceride, HDL-c, LDL-c:

Theo phương pháp enzyme so màu, thực hiện trên hệ thống máyCOBAS 6000, AU 400

Định lượng Low Density Lipoprotein (LDL_C) trong máu theo phươngpháp enzyme so màu, trên hệ thống máy COBAS 6000, AU 400.

Bệnh phẩm: Huyết thanh, huyết tương (chống đông bằng Li-Heparin,EDTA)

Hoá chất xét nghiệm Cholesterol hãng ROCHE, OLYMPUS, bệnhphẩm được phân tích trên máy sinh hoá tự động COBAS 6000, AU 400 theohướng dẫn của máy

Kỹ thuật: Bệnh phẩm được phân tích trên máy sinh hoá

tự động COBAS 6000, AU 400 theo hướng dẫn của máy Kết quả sau khi ghinhận sẽ được chuyển vào phần mềm quản lý dữ liệu Labconn

Kết quả sau khi ghi nhận sẽ được chuyển vào phần mềm quản lý dữliệu Labconn Kết quả:

Trị số cholesterol bình thường: 150 – 220 mg/dl (3.9 - 5.2 mmol/L) Trị số Trglyceride bình thường: 70 – 150 mg/dl (0.46-1.88mmol/L) Trị số HDL-c bình thường: ≥ 35 mg/dl (≥ 0.9 mmol/L)

Trị số LDL-c bình thường: ≤ 130 mg/dl ( ≤ 3.4 mmol/L)

2.2.5.7 Phương pháp tiến hành:

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát không cócác tiêu chuẩn loại trừ được tiếp nhận, khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâmsàng, đo HA, BMI và các yếu tố có liên quan Tư vấn cho bệnh nhân hợp tác,lập hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú Nắm rõ địa chỉ nơi cư trú và liên hệ y tế

xã (phường)

- Thực hiện đủ tất cả các xét nghiệm cho nghiên cứu, loại ra khỏi mẫunghiên cứu những bệnh nhân có đạm niệu đại thể (trên 300 mg/ ngày)

- Sau khi có kết quả xét nghiệm ĐNVL, sẽ được chia thành 2 nhóm:Nhóm bệnh nhân có ĐNVL (+) và nhóm bệnh nhân có ĐNVL (-), đồng thờibệnh nhân sẽ được tư vấn và chỉ định thuốc điều trị

Thuốc điều trị:

Bệnh nhân có ĐNVL (+), điều trị bằng Perindopril 5 mg 1 viên/ngàyuống lúc sáng trước khi ăn Bệnh nhân có ĐNVL (-) được điều trị bằngAmlodipne 5 mg 1 viên/ ngày uống lúc sáng trước khi ăn nhưng không đưanhóm này vào lô nghiên cứu

Mục tiêu huyết áp: HA ≤130/80mmHg, nếu sử dụng Perindopril 5mgkhông kiểm soát được huyết áp, phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide Nếutrong quá trình điều trị bệnh nhân bị tác dụng phụ do thuốc Perindopril thìloại đối tượng ra khỏi nhóm nghiên cứu và điều trị theo phác đồ khác

Tái khám mỗi tháng một lần, sau 3 tháng đánh giá kết quả giảm huyết

áp, ĐNVL và ĐLCT sau điều trị Khi đủ mẫu, đủ thời gian điều trị sẽ tiếnhành tổng kết đánh giá, viết hoàn chỉnh báo cáo luận án

Bệnh nhân tăng huyết áp

Chọn đối tượng đạt tiêu chuẩn nghiên cứu

Hỏi bệnh, thăm khám

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.2.6 Biện pháp kiểm soát sai số

Khắc phục tình trạng sai số hệ thống áp dụng các phương pháp sau:

- Tập huấn cho cộng sự những công việc được chia sẻ thực hiện

- Tổ chức làm thử

- Phân công chuyên trách từng công việc và từng công đoạn

- Chuẩn hóa công cụ xét nghiệm, đo đạc

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu

Xét nghiệm ĐNVL sau 3 tháng

ĐNVL(+), Điều trị Perindopril đưa vào lô

nghiên cứu

Thay đổi HA, ĐNVL và ĐLCT

Xét nghiệm: ĐNVL, Creatinin và xác định các yếu nguy cơ

ĐNVL(-) Điều trị Amlodipine không đưa

vào lô nghiên cứu

Kết Luận

Xử lý số liệu và thực hiện các test thống kê bằng phần mềm thống kêSPSS 18.0, Trình bày kết quả dưới dạng bảng và biểu đồ, lược đồ tần suất.

Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trị số trung bình (± độlệch chuẩn), kiểm định khác biệt bằng test student (t- test), ANOVA

Biến số định tính được trình bày dưới dạng trị số tỷ lệ phần trăm (n %),kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test Chi- square (χ2)

2.2.8 Vấn đề đạo dức trong nghiên cứu

- Thực hiện đúng nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu khoa học

- Nghiên cứu này không vi phạm 12 điều y đức của Bộ Y tế

- Bảo đảm được tính bí mật riêng tư của đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng được nghiên cứu đều được giải thích mục đích của nghiêncứu và đồng ý tham gia

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôitiến hành khảo sát 294 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó có

111 bệnh nhân đạm niệu dương tính được can thiệp bằng thuốc Perindopril

Bảng 3.1 Phân bố theo giới tính