nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối 2

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI o0o NGUYỄN VĂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC HÀ NỘI – 2012 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI o0o NGUYỄN VĂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI Chuyên ngành : Huyết học truyền máu KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM QUANG VINH ThS. Vũ Văn Trường HÀ NỘI - 2012 3 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và để hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, ủng hộ, chỉ dạy và giúp đỡ của các thầy cô, các anh chị, các bạn và người thân. Với tất cả sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS Phạm Quang Vinh – Chủ nhiệm bộ môn huyết học – Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, chu đáo, đã động viên em hết mình trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này. ThS. Vũ Văn Trường – Trưởng khoa tế bào, Bệnh viện Bạch mai, người đã quan tâm, chỉ bảo, giúp đỡ em trong quá thình thực hiện nghiên cứu, hoàn thành khóa luận này. Em cũng xin được bày tỏ sự biết ơn tới: TS. Nguyễn Việt Hùng, trưởng khoa Sản Bệnh viện Bạch mai, PGS.TS. Nguyễn Hà Thanh, TS. Vũ Minh Phương Bộ môn Huyết học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài này. Ban giám hiệu, đào tạo đại học, cùng các thầy cô giáo tại bộ môn Huyết học – Truyền máu đã tham gia giảng dạy em trong suốt những năm học qua. Xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các anh, chị Phòng Đông máu – Tế bào Khoa Huyết học – Truyền máu, Khoa Sản, Phòng Kế hoạch Tổng hợp bệnh viện Bạch mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành khóa luận này. Xin cảm ơn bạn bè, lớp cử nhân Kỹ thuật Y học khóa 2008 – 2012 đẽ luôn quan tâm, giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và tham gia nghiên cứu. Cuối cùng, xin được thổ lộ tấm lòng biết ơn tới cha, mẹ, em gái em đã luôn bên em, động viên em vượt qua khó khăn để có được như ngày hôm nay. Hà nội, ngày 4 tháng 06 năm 2012 Nguyễn Văn Trường 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn này là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan, khoa học và chính xác. Kết quả luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ tạp chí hay công trình khoa học nào. Tác giả Nguyễn Văn Trường 5 Những chữ viết tắt trong luận văn A (activated) : Hoạt hóa APTT (Avtivated Partial Thromboplastin) :Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa. AT III : Antithrombin III. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) :Đông máu rải rác trong lòng mạch. GTC : Giảm tiểu cầu Hb : Hemoglobin Hct : Thể tích khối hồng cầu HMWWK (Hight Molecular Weigh Kininogen) :Kininogen trọng lượng phân tử lớn. ITP (Idiophathic thrombocytopaenic purpura) : Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. MCH (Mean Corpuscular hemoglobin) :Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCV (Mean Corpuscular Volume) :thể tích trung bình hồng cầu MCHC (Mean Corpuscular hemoglobin Concentration) : Nồng độ huyết sắc tố Trung bình hồng cầu PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor 1) : Ức chế hoạt hóa plasminogen 1. PAI-2 (Plasminogen activator inhibitor 2) : Ức chế hoạt hóa Plasminogen 2. PC : Protein C PS : Protein S 6 PL : Phospholipid PT (Prothrombin Time) : thời gian prothrombin SLBC : Số lượng bạch cầu SLHC : Số lượng hồng cầu SLTC : Số lượng tiểu cầu BC : Bạch cầu HC : Hồng cầu TC : Tiểu cầu TF (Tissue Factor) : Yếu tố tổ chức T –PA (Tissue – Plasminogen Activator) : Chất hoạt hóa Plasminogen tổ chức TT (Thrombin time) : Thời gian thrombin. 7 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai là một quá trình sinh lý bình thường ở người phụ nữ. Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều biến đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa. Những thay đổi đó chủ yếu do sự biến đổi về nội tiết và thần kinh gây ra. Mục đích cuối cùng là để bảo đảm điều kiện thích hợp nhất cho việc sinh con của thai phụ và đáp ứng với kích thích sinh lý do thai phụ và phần phụ của thai gây ra. Hệ thống đông cầm máu và đặc điểm chỉ số tế bào máu cũng có những thay đổi nhất định để điều hòa sự phát triển của thai và cho cơ thể người mẹ. Khi mang thai có nhiều biến chứng nghiêm trọng xảy ra với mẹ và thai nhi, như: biến chứng chảy máu, hội chứng DIC (Disseminated Intravascular Coagulation), hội chứng HELLP, bong rau non… Những biến chứng này có thể gây hậu quả nghiêm trọng đến mẹ và thai, nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời. Tình trạng đông cầm máu và đặc điểm tế bào máu là yếu tố có liên quan trực tiếp tới những biến chứng nghiêm trọng đã kể trên. Chính vì vậy, việc sử dụng các xét nghiệm đông cầm máu và tế bào trước sinh đã được áp dụng cho tất cả các thai phụ nhằm phát hiện nguy cơ chảy máu trong và sau khi sinh. Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào trên những bệnh lý có liên quan như bệnh lý về huyết học[13], tiêu hóa[6], tim mạch, nội tiết… Nhưng các nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào ở phụ nữ có thai nói chung và phụ nữ có thai 3 tháng cuối nói riêng còn ít được đề cập. Vì vậy, để góp phần đánh giá, đưa ra những nhận định về tình trạng tế bào và đông cầm máu ở phụ nữ có thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối” với mục đích : Xác định các thay đổi chỉ số tế bào máu và một số xét nghiệm đông máu cơ bản ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối. 9 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Đến cuối thời kỳ thai nghén những thay đổi của người phụ nữ sẽ phù hợp đáp ứng tốt nhất với kích thích sinh lý chuyển dạ và sinh con. Nguyên nhân gây ra những sự thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh.[1] 1.1.1. Thay đổi về nội tiết Ở người phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt là hai loại nội tiết cơ bản. Đó là hormon hướng sinh dục do rau thai hay hCG và các steroid. 1.1.1.1. HCG Hormon hướng sinh dục do rau thai tiết ra, có hai loại A và B, ở người chủ yếu là loại B, hay còn gọi là Prolan B.hCG được tế bào nuôi tiết ra rất sớm, có thể phát hiện được hCG trong máu sau hai tuần lễ thụ thai. hCG có tác dụng giống LH của tuyến yên và được chia thành hai nhóm: α và β, β hCG là chính xác do rau thai tiết ra.[1] hCG xuất hiện sớm và đạt cực đại vào tuần lễ thứ 8, sau đó giảm dần xuống.Đến tháng thứ ba hCG giảm nhanh và tiếp tục giảm cho đến khi chuyển dạ đẻ. 1.1.1.2. Các hormon steroid Trong khi có thai các hormon steroid tăng rất nhiều.Hai steroid quan trọng nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ progesteron và estrogen tăng dần 10 lên trong quá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình thai nghén, rồi sau đó giảm đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ. Trong khi có thai nhiều tuyến nội tiết và các cơ quan có thể sản sinh ra steroid. 1.1.1.3. Buồng trứng Trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoàng thể vẫn tồn tại và chế tiết, hoàng thể này gọi là hoàng thể nghén. Lượng estrogen và progesteron trong thời kỳ này chủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra. Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo nhỏ lại. 1.1.1.4. Bánh rau Từ tháng thứ tư trở đi của thời kỳ thai nghén, hoạt động tiết estrogen và progessteron chủ yếu do rau thai trực tiếp chế tiết, và sự chế tiết này kéo dài cho đến cuối thời kỳ thai nghén. 1.1.1.5. Vỏ thượng thận Các hormon của vỏ thượng thận không thay đổi nhiều trong khi có thai. Các corticoid chuyển hóa đường và muối khoáng tăng lên khi có thai làm tăng hiện tượng giữ nước trong cơ thể. 1.1.1.6. Tuyến yên Trong khi có thai tuyến yên to lên khoảng 35% so với khi không có thai.Nồng độ GH và prolactin tăng nhẹ. 1.1.1.7. Tuyến cận giáp trạng Nồng độ hormon cận giáp trạng giảm trong 3 tháng đầu, sau đó tăng dần lên. Nồng độ hormon cận giáp trạng tăng làm cho nồng độ canci máu giảm một cách trường diễn khi có thai. 1.1.2. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở bộ phận sinh dục 1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung Khi có thai tử cung thay đổi nhiều, tỏng đó thân tử cung là có sự thay đổi lớn nhất. Trọng lượng tử cung tăng lên, tăng chủ yếu nửa đầu thời kỳ thai [...]... loại xét nghiệm và tỉ lệ thai phụ có các rối loạn xét nghiệm đông máu, tế bào - So sánh kết quả xét nghiệm đông máu, tế bào của thai phụ có thai 28 tuần trở lên với nhóm chứng 2. 2 .3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu *Mẫu máu xét nghiệm: Lấy máu khi thai phụ đến khám thai vào tuần 28 trở đi của thai kỳ.Lấy vào buổi sáng Lấy 5ml máu tĩnh mạch cho vào 2 ống nghiệm: Ống đông máu có sẵn chất chống đông. .. mô tả cắt ngang, vừa hồi cứu vừa tiến cứu có đối chứng Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất 2. 2 .2. Các biến số nghiên cứu 2. 2 .2. 1.Thông tin chung - Tuổi thai phụ: ≤ 19, 20 – 24 , 25 – 29 , 30 – 34 , 35 – 39 , ≥ 40 - Nơi cư trú: Hà Nội và các tỉnh khác - Tuổi thai: 28 – 32 tuần, 33 – 37 tuần, ≥ 38 tuần - Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3 2. 2 .2. 2.Thông số tế bào  Số lượng hồng cầu,... thay đổi trong suốt thời kỳ thai nghén 1.4 THAY ĐỔI TẾ BÀO Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BA THÁNG CUỐI Khi có thai cơ thể người phụ nữ có những thay đổi về sinh lý sinh hóa, và trong đó có những sự thay đổi nhất định về tế bào 1.4.1 Thay đổi hồng cầu và các chỉ số Khi có thai, khối lượng máu của người phụ nữ tăng lên khoảng 50%, khối lượng máu bắt đầu tăng trong ba tháng đầu, tăng nhanh lên trong ba tháng giữa và. .. thường 2. 2 .2 .3. Thông số đông cầm máu  Fibrinogen: tăng, bình thường, giảm  PT, APTT, TT: tăng, bình thường, giảm 2. 2 .2. 4.So sánh các giá trị: - Giá trị trung bình các xét nghiệm - Tỷ lệ phần trăm thai phụ có giá trị tăng, bình thường, giảm *Quy trình nghiên cứu: - Lựa chọn đối tượng nghiên cứu, thai phụ có thai từ 28 tuần trở đi - Thực hiện xét nghiệm đông cầm máu ở thai phụ có thai 28 tuần trở đi  32 ... tuần • 33 – 37 tuần • ≥ 38 tuần 2. 1 .2. Nhóm chứng Gồm 30 phụ nữ bình thường khỏe mạnh trong độ tuổi sinh đẻ - Không mang thai - Có độ tuổi tương đương với độ tuổi trung bình nhóm thai phụ nghiên cứu 31 - Không có tiền sử rối loạn chỉ số tế bào, đông máu - Không dùng các thuốc có ảnh hưởng đến chỉ số tế bào và dông máu 2. 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 2.1.Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu. .. thấy trong TSG và hội chứng HELLP gây GTC thai kỳ, chiếm tỷ lệ 21 % các trường hợp.SLTC sẽ về bình thường 3 – 5 ngày sau sinh [37 ] 1.5 .2 Nghiên cứu trong nước Cho đến nay vẫn còn ít nghiên cứu về tình trạng đông cầm máu và thay đổi tế bào ở PNCT Gần đây tác giả Hoàng Hương Huyền (20 10) nghiên cứu về tình trạng đông cầm máu ở PNCT 3 tháng cuối cho thấy tỷ lệ các rối loạn đông máu ở 29 quí 3 thai kỳ qua... tới 25 000 hoặc cao hơn nữa, trung bình có thể từ 14000 đến 16000/ml Sự tăng bạch cầu trong khi có thai ở phụ nữ vẫn còn nhiều nghi vấn Hiện nay, người ta vẫn chưa rõ nguyên nhân của hiện tượng này Tuy nhiên, công thức bạch cầu vẫn bình thường [1], [26 ] 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ THAY ĐỔI TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI 1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự (20 09)... bào Có giờ gan Có Yếu tố IX 0.01 α globulin Zymogen 24 giờ Tế bào Có gan Có Yếu tố X 0.75 Prealbumin Zymogen 24 giờ Tế bào Có gan Có Yếu tố XI 1 .2 β hay globulin Zymogen 40 giờ Tế bào Không gan Có Yếu tố XII 0.4 β globulin Zymogen 48 – Tế bào 52 Không gan giờ Có Yếu tố XIII 2. 5 α globulin Chuyển amydase 3 – 5 Tế bào Không ngày gan Không γ 48 – Tế bào 52 Không Có gan giờ Kininogen trọng 6.5 Tế bào 2. 5... tạo ra sản phẩm D và E Điều này đã được kiểm chứng qua thực nghiệm kiểm tra sự thoái giáng fibrin của plasmin theo thời gian 1 .3 ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Khi có thai cơ thể thai phụ có nhiều sự thay đổi về sinh lý ,giải phẫu, và sinh hóa trong đó có sự thay đổi về hệ thống đông cầm máu Trong thời kỳ mang thai, thai phụ phải được cung cấp một lượng dinh dưỡng lớn hơn để đảm bảo cho thai nhi phát triển... khác. [ 32 ] Nồng độ Fibrinogen bình thường từ 2 – 4g/l, khi có thai nồng độ tăng khoảng 50% ( 3- 6 g/l ) Chính nồng độ Fibrinogen tăng đã góp phần làm cho tốc độ máu lắng khi có thai tăng lên [8], [ 23 ] 27 1 .3. 3 Thay đổi ở giai đoạn tiêu fibrin Phụ nữ mang thai có tình trạng giảm tiêu sợi huyết [ 13] Plassminogen và fibrinogen tăng 50 – 60% trong 3 tháng cuối thai kỳ Những biến đổi này là do tình trạng đông . định về tình trạng tế bào và đông cầm máu ở phụ nữ có thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : Nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối với mục đích. các thay đổi chỉ số tế bào máu và một số xét nghiệm đông máu cơ bản ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối. 9 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI Khi có thai. HỌC HÀ NỘI – 20 12 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI o0o NGUYỄN VĂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI Chuyên