ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền ĐTĐ là tình trạng một người có mức glucose máu tăng cao hơn người bình thường chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ lâm sàng. Tại thời điểm có tăng glucose máu đã có bất thường về tiết insulin và kháng insulin. Can thiệp các yếu tố nguy cơ (YTNC) sẽ ngăn ngừa, làm chậm quá trình khởi phát bệnh và các biến chứng ĐTĐ. Tuy nhiên, hiệu quả can thiệp (CT) ĐTĐ và tác động đến chức năng tế bào (CNTB) bêta, độ nhạy (ĐN) insulin ở người Việt Nam như thế nào vẫn là câu hỏi cần được NC. Nhằm có câu trả lời cho các vấn đề trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kết quả can thiệp bằng thay đổi lối sống ở người tiền đái tháo đường”. Mục tiêu: 1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ, đường huyết, chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kháng insulin ở người tiền đái tháo đường týp 2 tại Ninh Bình. 2. Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết, sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kháng insulin trên đối tượng tiền đái tháo đường týp 2 qua thay đổi lối sống sau 24 tháng. Tính cấp thiết: Nghiên cứu làm rõ thêm hiệu quả can thiệp lối sống đến CNTB bêta, kháng insulin từ đó giảm tỉ lệ ĐTĐ là vấn đề hết sức cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn góp phần giả thích cơ chế bệnh sinh, đề ra biện pháp dự phòng đúng. Đóng góp mới của luận án: - Là công trình khoa học đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu sự thay đổi CNTB bêta, kháng insulin sau 24 tháng can thiệp lối sống ở người tiền ĐTĐ. - Đã khảo sát được YTNC ở người tiền ĐTĐ tại Ninh Bình. Chứng minh can thiệp làm giảm YTNC, giảm tỉ lệ ĐTĐ và vai trò của tuân thủ. - Có thể dự báo nguy cơ mắc ĐTĐ dựa vào chỉ số insulin, kháng insulin, độ nhạy insulin, CNTB bêta sau 24 tháng. Bố cục luận án: Luận án có 120 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (33 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), Chương 3: Kết quả (27 trang), Chương 4: Bàn luận (22 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Luận án có 153 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 37, tiếng Anh: 116).
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền ĐTĐ tình trạng người có mức glucose máu tăng cao người bình thường chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ lâm sàng Tại thời điểm có tăng glucose máu có bất thường tiết insulin kháng insulin Can thiệp yếu tố nguy (YTNC) ngăn ngừa, làm chậm trình khởi phát bệnh biến chứng ĐTĐ Tuy nhiên, hiệu can thiệp (CT) ĐTĐ tác động đến chức tế bào (CNTB) bêta, độ nhạy (ĐN) insulin người Việt Nam câu hỏi cần NC Nhằm có câu trả lời cho vấn đề tiến hành đề tài “Nghiên cứu thay đổi chức tế bào bêta, độ nhạy insulin kết can thiệp thay đổi lối sống người tiền đái tháo đường” Mục tiêu: Khảo sát số yếu tố nguy cơ, đường huyết, chức tế bào bêta, độ nhạy insulin kháng insulin người tiền đái tháo đường týp Ninh Bình Đánh giá kết kiểm soát đường huyết, thay đổi chức tế bào bêta, độ nhạy insulin kháng insulin đối tượng tiền đái tháo đường týp qua thay đổi lối sống sau 24 tháng Tính cấp thiết: Nghiên cứu làm rõ thêm hiệu can thiệp lối sống đến CNTB bêta, kháng insulin từ giảm tỉ lệ ĐTĐ vấn đề cần thiết, có ý nghĩa khoa học thực tiễn góp phần giả thích chế bệnh sinh, đề biện pháp dự phòng Đóng góp luận án: - Là cơng trình khoa học Việt Nam nghiên cứu thay đổi CNTB bêta, kháng insulin sau 24 tháng can thiệp lối sống người tiền ĐTĐ - Đã khảo sát YTNC người tiền ĐTĐ Ninh Bình Chứng minh can thiệp làm giảm YTNC, giảm tỉ lệ ĐTĐ vai trò tn thủ - Có thể dự báo nguy mắc ĐTĐ dựa vào số insulin, kháng insulin, độ nhạy insulin, CNTB bêta sau 24 tháng Bố cục luận án: Luận án có 120 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (33 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (25 trang), Chương 3: Kết (27 trang), Chương 4: Bàn luận (22 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Luận án có 153 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 37, tiếng Anh: 116) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1.1 Lịch sử khái niệm tiền đái tháo đường Năm 1.550 năm trước Công nguyên bệnh ĐTĐ Thầy thuốc Hy Lạp Arateus đặt tên bệnh “Đái tháo” (diabetes) Khái niệm “tiền ĐTĐ” công nhận sử dụng rộng rãi để hình thái rối loạn chuyển hoá carbonhydrat thể rối loạn glucose máu lúc đói (IFG) rối loạn dung nạp glucose (IGT) 1.1.2 Dịch tễ học tiền đái tháo đường Theo IDF ước tính giới số người rối loạn dung nạp glucose năm 2013 316 triệu người (6,9%), ước tính số tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm 2035 Tại Việt Nam, Năm 2001 Bệnh viện Nội tiết Trung ương điều tra toàn quốc cho kết tỉ lệ rối loạn glucose máu lúc đói rối loạn dung nạp glucose chung 5,9% 1.1.3 Chẩn đoán phân loại tiền đái tháo đường Phương pháp chẩn đoán: Xét nghiệm glucose máu; nghiệm pháp dung nạp glucose; xét nghiệm số HbA1c Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ WHO– IDF 2010; ADA; WHO 2006; WHO 2015 1.1.4 Các yếu tố nguy Yếu tố tuổi; chủng tộc; gia đình; tiền sử rối loạn glucose máu; thừa cân/béo phì, THA; ĐTĐ thai kỳ; lối sống tĩnh tại; hoạt động thể lực; ăn rau; hút thuốc là, uống rượu bia; yếu tố mơi trường stress 1.1.5 Hội chứng chuyển hóa tiền đái tháo đường “Hội chứng chuyển hóa” nhóm rối loạn chuyển hóa liên quan với yếu tố nguy bệnh tim mạch tiên đoán khả phát triển thành ĐTĐ 1.1.6 Rối loạn lipid máu tiền đái tháo đường Tình trạng kháng insulin gây nên bất thường chuyển hóa lipid nhiều mô Ngược lại, lắng đọng mỡ nội tạng làm phóng thích adipocytokine góp phần gây đề kháng insulin 1.2 CHỨC NĂNG TẾ BÀO BÊTA, KHÁNG INSULIN 1.2.1 Độ nhạy insulin, kháng insulin Kháng insulin tình trạng giảm sút đáp ứng sinh học insulin nội sinh ngoại sinh Kháng insulin tồn gan mô ngoại vi, biểu giảm khả ức chế sản xuất glucose gan, giảm khả thu nạp, sử dụng glucose quan, mô ngoại vi 1.2.2 Chức tế bào bêta Ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ týp phát CNTB bêta suy giảm 50%; giảm ĐN insulin (kháng insulin), giảm CNTB bêta gặp hầu hết BN ĐTĐ týp 2, béo phì, THA, Suy giảm CNTB bêta làm tăng glucose máu, glucose máu cao gây độc tế bào bêta, làm suy giảm CNTB bêta 1.2.3 Suy giảm chức tế bào bêta, kháng insulin Rối loạn CNTB bêta có từ có rối loạn dung nạp glucose máu Giai đoạn tiền ĐTĐ, tiết insulin tăng để khắc phục tình trạng kháng insulin Đáp ứng tiết insulin tuỵ với glucose máu dần trở nên khơng thích hợp, lúc CNTB bêta suy tương đối làm tăng glucose máu 1.2.4 Phương pháp đánh giá chức tế bào bêta, kháng insulin 3.1.1.1 Các phương pháp đánh giá hoạt động ngoại sinh insulin; Phương pháp đánh giá hoạt động nội sinh insulin; Thông qua số sinh học; Mơ hình HOMA (Homeostatic Model Assessment) 1.3 CAN THIỆP, ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.3.1 Thực tiễn can thiệp tiền đái tháo đường Nhiều NC giới chứng minh hiệu thử nghiệm can thiệp phòng chống ĐTĐ 1.3.2 Các phương pháp can thiệp, điều trị 3.1.1.2 Can thiệp yếu tố nguy cộng đồng; Can thiệp lối sống; Can thiệp, điều trị thuốc phẫu thuật 1.3.3 Sự thay đổi chức tế bào bêta, kháng sinsulin 3.1.1.3 Thay đổi lối sống làm giảm tình trạng kháng insulin, cải thiện glucose máu, cải thiện khả tiết insulin tế bào bêta tụy 1.3.4 Một số đặc điểm địa bàn nghiên cứu 3.1.1.4 Ninh Bình điển hình cho tỉnh số nhiều tỉnh thành nước có tốc độ phát triển kinh tế nhanh kèm với thay đổi nhanh chóng lối sống làm gia tăng đáng kể tỉ lệ mắc ĐTĐ CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu + Đối tượng NC mục tiêu 1: 757 đối tượng NC chia làm nhóm: Nhóm bệnh: 618 người tiền ĐTĐ (bao gồm 220 nam 398 nữ), tuổi từ 30-75 Nhóm chứng: 139 người bình thường có tuổi, giới tương đồng với nhóm bệnh sống khu vực với nhóm bệnh + Đối tượng NC mục tiêu 2: 618 người tiền ĐTĐ, nhóm (Nhóm tuân thủ can thiệp nhóm không tuân thủ) 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ 3.1.1.5 * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng có yếu tố nguy để sàng lọc Thừa cân-béo phì, béo bụng; Ít hoạt động thể lực; Ăn chế độ thừa lượng; Tăng huyết áp; Rối loạn chuyển hóa lipid; Tuổi > 45; Gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ; Tiền sử sản khoa to, ĐTĐ thai kỳ 3.1.1.6 *Tiêu chuẩn chọn người tiền ĐTĐ Được sàng lọc từ nhóm người có YTNC; Có tuổi đời từ 30 đến 75 tuổi; Bao gồm giới nam nữ; Có thể kết hợp với bệnh mạn tính khác xác định; Đồng ý tự nguyện tham gia NC 3.1.1.7 * Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng người bình thường Tuổi đời từ 30 đến 75 tuổi; gồm giới nam nữ; Khỏe mạnh, khơng có YTNC tiền sử; Chỉ số khối thể BMI bình thường; Vòng eo vòng hơng bình thường; Đồng ý tự nguyện tham gia NC 3.1.1.8 * Phân chia đối tượng can thiệp làm hai nhóm - Nhóm tuân thủ: thực đủ nội dung quy trình can thiệp - Nhóm khơng tn thủ : khơng tham gia đủ nội dung can thiệp 3.1.1.9 Tiêu chuẩn loại trừ * Tiêu chuẩn loại trừ nhóm chứng người bình thường Đã chẩn đốn ĐTĐ, tiền ĐTĐ từ trước; Đang uống thuốc để dự phòng ĐTĐ; Đang sử dụng số thuốc corticoid, salbutamol,…; Phụ nữ có thai; mắc bệnh cấp tính; xơ gan, suy thận mạn * Tiêu chuẩn loại trừ BN tiền ĐTĐ Đang uống thuốc để dự phòng ĐTĐ; Đang uống số thuốc corticoid, salbutamol,…;Phụ nữ có thai mắc bệnh cấp tính; BN xơ gan, suy thận mạn tính chẩn đốn 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu NC sử dụng phương pháp dịch tễ học mô tả kết hợp NC can thiệp 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu + Cỡ mẫu NC mơ tả (cỡ mẫu cho mục tiêu 1): tính tốn dựa phương pháp tính cỡ mẫu NC mơ tả + Cỡ mẫu NC can thiệp (mục tiêu 2): tính tốn dựa vào mục tiêu NC hiệu can thiệp hiệu tác động lên CNTB bêta, ĐN insulin 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian: từ 10/2011 đến 12/2015; can thiệp, điều trị 24 tháng Địa điểm: TP Ninh Bình TP Tam Điệp, Tỉnh Ninh Bình 2.2.4 Các số nghiên cứu Tình trạng nhân học; Tiền sử; Thể lực; Chế độ dinh dưỡng; Hoạt động thể lực; Sinh hoá máu: số glucose máu, lipid, insulin 2.2.5 Thiết bị phương pháp thu thập số liệu Bộ câu hỏi vấn; Bệnh án mẫu, Khám lâm sàng, Xét nghiệm 2.2.6 Nội dung, quy trình, cách thức tiếp cận nghiên cứu 3.1.1.10.Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 3.1.1.11 + Cách sàng lọc phát người có YTNC cộng đồng Hỏi tiền sử, vấn; đo số nhân trắc, thể lực; XN glucose máu, làm nghiệm pháp dung nạp glucose, insulin, lipid 3.1.1.12.Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 3.1.1.13.+ Biện pháp can thiệp, điều trị theo dõi Giáo dục kiến thức: lần/tuần (3 tháng đầu tiên); Tư vấn, theo dõi chế độ ăn luyện tập: Định kỳ tháng/1 lần 3.1.1.14.Thu thập số liệu sau can thiệp Tại thời điểm 24 tháng sau can thiệp nhóm nhóm 3.1.1.15.Phân tích, đánh giá: Theo tiêu thu thập 2.2.7 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 2.2.7.1 Chẩn đoán tiền ĐTĐ, ĐTĐ theo WHO-IDF năm 2010 2.2.7.2 Tiêu chuẩn đánh giá HCCH: IDF ATPIII 2.2.7.3 Chẩn đoán RLLM: Hiệp hội xơ vữa động mạch Châu Âu 2.2.7.4 Đánh giá VE, VH, ĐN insulin CNTB bêta kháng insulin: WHO 2.2.8 Phương pháp đánh giá kết nghiên cứu 2.2.9 Quản lý xử lý số liệu Quản lý xử lý phần mềm Epidata mềm SPSS 15.0 2.2.10 Đạo đức nghiên cứu + NC cho phép Ủy ban Nhân dân Tỉnh Ninh Bình + Được chấp thuận Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Hà Nội (IRB số 87/HĐĐĐ-ĐHYHN ngày 24 tháng năm 2011) CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.2 Đặc điểm tuổi, giới nhân học Bảng 3.1-3.2 Tuổi, giới, nhóm tuổi nhóm bệnh nhóm chứng Nhóm bệnh Nhóm chứng Đặc điểm p (n=618) (n=139) Tuổi (năm) 57,2 ± 8,5 55,2 ± 8,5 0,05 Nữ 398 64,4 87 62,6 Cộng 618 100 139 100 Tuổi nhóm bệnh cao nhóm chứng (p