NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG ĐÔNG cầm máu ở PHỤ nữ có THAI 3 THÁNG CUỐI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén giai đoạn sinh lý bình thường người phụ nữ lứa tuổi sinh sản Khi có thai thể người phụ nữ có nhiều thay đổi giải phẫu, sinh lý sinh hóa để đáp ứng với kích thích sinh lý thai phụ phần phụ thai gây Hệ thống tuần hồn máu nói chung hệ thống đơng cầm máu nói riêng có thay đổi để đảm bảo điều hòa phát triển người mẹ thai nhi Chảy máu biến chứng nguy hiểm chuyển sinh đẻ, dẫn đến hậu nghiêm trọng khơng chẩn đốn sớm xử lý kịp thời Tình trạng đơng cầm máu thai phụ đóng vai trị quan trọng khả cầm máu sinh nở dù sinh thường hay sinh mổ Chính vậy, việc sử dụng xét nghiệm đông cầm máu trước sinh sử dụng cho tất thai phụ nhằm phát nguy chảy máu sau sinh Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu đơng cầm máu rối loạn đông cầm máu thực bệnh lý có liên quan bệnh lý huyết học [18], tiêu hóa [1], tim mạch, nội tiết [6], [8], [9], [19] Nhưng nghiên cứu đông cầm máu phụ nữ có thai nói chung phụ nữ có thai tháng cuối cịn đề cập Vì để góp phần đánh giá tình trạng đông cầm máu thai phụ, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu tình trạng đơng cầm máu phụ nữ có thai tháng cuối” với mục tiêu sau: Nghiên cứu tình trạng đơng cầm máu phụ nữ có thai tháng cuối Bệnh viện Bạch Mai từ tháng đến tháng 8-2010 Tìm hiểu thay đổi số số đông cầm máu thai phụ tiền sản giật Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ ĐƠNG CẦM MÁU Đơng cầm máu q trình sinh lý phức tạp, đan xen tiếp nối hàng loạt phản ứng sinh hóa vật lý Cầm máu đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm nay, hai tượng nằm trình mục đích cuối tạo cục máu đơng bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [5], [25], [28] Từ kỷ 17 có nhiều cơng trình nghiên cứu q trình đơng cầm máu, đáng ý thuyết số tác giả sau: Hammerster (1877) phát vai trò thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym q trình đơng máu Ngày nay, nhà khoa học quan niệm rằng, tham gia vào trình cầm máu có loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch, yếu tố nội mạch [5], [28] - Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng yếu tố lý hóa mơ kế cận, tác dụng hóa sinh mơ tổn thương làm hoạt hóa trình diễn mạch - Những yếu tố thuộc mạch gồm co mạch, kết dính tiểu cầu (TC) tiết chất từ TC (quá trình cầm máu ban đầu) - Những yếu tố nội mạch cầm máu chủ yếu yếu tố có liên quan với q trình đơng máu Trên sở học thuyết này, nửa đầu kỷ XX tác giả khác phát triển đưa học thuyết hồn chỉnh chế đơng máu với giai đoạn (giai đoạn tạo prothrombin, giai đoạn tạo thrombin giai đoạn tạo fibrin) Theo quan niệm đơng cầm máu q trình phức tạp tham gia nhiều yếu tố: thành mạch, TC, yếu tố đông máu Về đông cầm máu chia làm giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương tiêu fibrin [5],[25] 1.1.1.Giai đoạn cầm máu ban đầu Khi thành mạch bị tổn thương, xảy q trình cầm máu ban đầu Đó q trình phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm yếu tố sau: TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH Phản xạ Thần kinh Giải phóng Thromboplastin tổ chức Bộc lộ thành phần nội mạc (collagen,WWF…) Tế bào nội mạc Dính, ngưng tập TC (khởi đầu) Angioten sin II Phóng thích yếu tố tiểu cầu Yếu tố TC Seroto nin CO MẠCH Lưu lượng dòng máu bị giảm Hoạt hóa XII Thromboxan A2, ADP… ĐƠNG MÁU Dính, ngưng tập tiểu cầu (mở rộng) Thrombi n Đinh cầm máu ban đầu Fibrinogen ĐINH CẦM MÁU Fibrin; XIIIa Chú thích: v- WF: von- Willebrand yếu tố von- Willebrand (to,factor: ổn định) Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu [18] - Yếu tố co mạch: Được thực nhờ hai chế thần kinh thể dịch Khi mạch máu bị tổn thương, tế bào nội mạc giải phóng chất angiotensin II, TC hoạt hóa giải phóng serotonin thromboxan A2…là chất gây co mạch [25], [31] -Yếu tố thành mạch: + Trên bề mặt tế bào nội mạc có phủ lớp glucocalyl mà có chứa heparin sulphat có vai trò quan trọng việc chống sinh huyết khối chất glycosaminoglycan có khả hoạt hóa antithrombin III chất ức chế mạnh enzyme đơng máu + Dưới lớp glucocalyl cịn có màng lipid kép chứa ADPase, enzyme thúc đẩy cho thối giáng ADP (chống dính ngưng tập TC) + Tế bào nội mạc cịn có khả chuyển hóa bất họat peptid hoạt mạch, nhờ mà tham gia vào q trình điều hịa vận mạch + Tế bào nội mạc chứa enzyme prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin(PGI2), có tác dụng ức chế ngưng tập TC mạnh thông qua việc tác dụng lên enzyme adenylate-cyclase để tạo lượng lớn AMP vòng [5],[25],[46] + Tế bào nội mạc nơi tổng hợp yếu tố von Willebrand, cần thiết cho q trình dính TC với collagen nội mạc - Yếu tố TC: màng TC có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc Ngoài màng có lớp mỏng giàu glycoprotein chứa yếu tố V, VIII, XIII Trong bào tương chứa nhiều sợi actomyosin, ATP, ADP, thromboxan A2 phospholipid đặc biệt tham gia vào chế đông cầm máu Hiện người ta biết số yếu tố TC sau: + Yếu tố 1: yếu tố thay cho AC-globulin để hoạt hóa prothrombin thành thrombin + Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông fibrinogen tác dụng thrombin + Yếu tố 3: chất lipoprotein tổng hợp TC Yếu tố cần thiết để hình thành thrombplastin nội sinh cách tương tác với yếu tố chống hemophilia để xúc tác cho trình chuyển prothrombin thành thrombin + Yếu tố 4: chất glycoprotein, có hoạt tính anti heparin + Yếu tố 5: có khả làm đơng máu, có lẽ tác dụng giống heparin + Yếu tố 6: gọi yếu tố chống tiêu sợi huyết + Yếu tố 7: đồng yếu tố với thromboplastin có khả chuyển prothrombin thành thrombin có nồng độ thấp thrompoplastin tổ chức, ion canxi hay yếu tố + Yếu tố 8: yếu tố chống thromboplastin tổ chức, có hoạt tính chống đơng có liên quan với phosphatidylserin + Yếu tố 9: yếu tố co rút giống thrombosterin, tạo điều kiện cho co cục máu tốt + Yếu tố 10: serotonin tiểu cầu tạo mà TC hấp thu từ đường tiêu hóa + Yếu tố 11: thromboplastin TC + Yếu tố 12: yếu tố XIII huyết tương – yếu tố ổn định sợi huyết, TC hấp thụ lên bề mặt + Yếu tố 13: ADP TC có vai trị q trình cầm máu ban đầu 1.1.1.1 Các giai đoạn cầm máu ban đầu Cầm máu ban đầu trình phức tạp [5], [25] Các hoạt động xảy thời kỳ trình cầm máu: + Hiện tượng co mạch: sau mạch máu bị tổn thương, kích thích đau từ nơi bị tổn thương làm co trơn thành mạch, làm giảm lượng máu ngồi Co mạch cịn tác dụng chế thể dịch: tế bào nội mạc giải phóng chất anginotensin II, TC hoạt hóa giải phóng serotonin, thromboxan A2…là chất gây co mạch [5],[25] Kết mạch máu co lại, kính mạch máu thu nhỏ lại làm dòng chảy máu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy khỏi lịng mạch, đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút TC cục máu đông [25] + TC dính vào thành phần nội mạc: thành mạch bị tổn thương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ sợi collagen, màng nền, vi sợi, chất chun….tạo điều kiện cho tượng dính ngưng tập TC xảy ra, TC có điện tích âm dính vào collagen có điện tích dương tượng bật nhất, nhờ hai chế lực hút tĩnh điện yếu tố von Willebrand [25] Do lực hút tĩnh điện: TC có điện tích âm có nhiều acid sialic màng dính vào nhóm amin collagen có điện tích dương Do yếu tố von Willebrand đóng vai trị “chất keo sinh học” gắn kết phân tử GPIb GPIIa/IIIa TC với collagen qua vị trí dính Khi lớp TC dính vào collagen (TC hoạt hóa) chúng giải phóng tất thành phần chứa TC chất có tác dụng gây ngưng tập TC, TC kết tụ lại nơi tổn thương thành mạch 1.1.1.2 Hoàn thành nút cầm máu ban đầu Nút cầm máu tạo ra, nhỏ chưa bền vững, sau tượng ngưng tập TC tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ có tượng co cục máu nên nút TC trở nên ổn định Các yếu tố tham gia vào tượng co cục máu TC (phải lành mạnh nguyên vẹn thành phần) huyết tương (cung cấp nhiều thành phần tham gia vào co cục máu) Kết trình tạo nút TC hay ”nút trắng” Đối với vết thương nhỏ, nhờ nút TC máu ngừng chảy Đối với vết thương lớn, nút TC tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, cầm máu thực nhờ trình trình đơng máu [5], [25] 1.1.2 Đơng máu huyết tương 1.1.2.1 Các yếu tố đông máu Trước đây, người ta cho có 12 protein huyết tương tham gia vào q trình đơng máu Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên chữ số La mã Nhưng sau có thay đổi, số yếu tố bị bỏ (như yếu tố III, IV, VI) khơng tương ứng với protein riêng biệt nào, lại có số yếu tố khác phát thêm (như prekallikrein, HMWK) Dưới bảng yếu tố đông máu với đặc điểm chúng (bảng 1.1) Bảng 1.1: Các yếu tố đơng máu số tính chất chúng Yếu tố Yếu tố I (fibrinogen) Yếu tố II (prothrombin) Yếu tố V Proaccelerin Yếu tố VII (proconvertin) Yếu tố VIII (Antihemophilic A factor) Yếu tố IX (Antihemophilic B factor) Yếu tố X (Stuart factor) Yếu tố XI (PTA*) Yếu tố XII (Hageman factor) Yếu tố XIII fibrin stabiliring factor) Prekallikrein (fletcher factor) Kininogen trọng lượng phân tử cao (HMWK**) Nồng độ huyết tương (mg/dl) Điện di 150-400  globulin 10 – 15 ,  globulin 0,5- 1,0 1,0 Chức Bán huỷ Nơi sản xuất Phụ thuộc K Cơ chất 90 Gan Không đông máu 60 zymogen Gan Có Đồng yếu 12-36 Gan Khơng tố 4-  globulin zymogen Gan Có  globulin Đồng yếu 12 Gan Không tố