SINH lý BỆNH đại CƯƠNG CHỨC NĂNG GAN

RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN  Máu tới gan do 2 nguồn cung cấp: động mạch gan và tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, và tĩnh mạch lách..  ↑ áp lực vò

SINH LÝ BỆNH

ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG GAN

 Gan đứng vị trí cửa ngỏ, nối liền ống tiêu hóa với toàn bộ cơ thể

 Gan tích lũy và chuyển hóa hầu hết các chất được hấp thu ở ruột & cung cấp những chất

cần thiết cho cơ thể

 Chức năng gan được thực hiện nhờ:

 2 loại tế bào: tế bào nhu mô gan và tế bào Kupffer

 Máu qua gan lớn

 Khả năng hoạt động bù và tái sinh của tế bào gan rất lớn  khó đánh giá chức năng gan

qua các xét nghiệm và không có xét nghiệm riêng lẻ nào đánh giá toàn bộ chức năng gan

 Các chức năng gan:

 Tuần hoàn,

 chuyển hoá,

 cấu tạo và bài tiết mật,

 khử độc,

 tạo và đông máu

 Gan có nhiều chức năng gan và có liên quan chặt chẽ với nhau



1- Các yếu tố bên ngoài

 Vi khuẩn (lao, E.Coli, …)

 Ký sinh trùng (sốt rét,

amip, giun, …)

 HBV, HCV  Chì, đồng, phosphor, rượu

2- Yếu tố bên trong

 Sỏi đường mật,

viêm xơ đường mật,

…  ứ mật  dãn

đường mật+nhiễm

khuẩn  phá hủy tế

bào gan  xơ gan

 Tắc tĩnh mạch trên gan

 Tắc tĩnh mạch gan

 Do tim

 tế bào gan thiếu oxy 

xơ gan

 Do thiếu hay thừa enzyme nội bào hoặc chuyển hóa các chất

 Bệnh gen lặn NST thường  rối loạn chuyển hóa Fe

 Tích tụ hemosiderin+hemofuschin

trong gan/cơ thể xơ gan

Sinh lý bệnh – miễn dịch 2

III- RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA GAN

A RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN

 Máu tới gan do 2 nguồn cung cấp: động mạch gan và tĩnh mạch cửa (tĩnh

mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, và tĩnh mạch lách).

↓ lưu lượng tuần hoàn tại gan tại gan Ứ máu ↑ áp lực tĩnh mạch cửa Dịch báng

 Gan dự trữ máu, làm ↓ áp lực tĩnh mạch chủ dưới khi

áp lực đó ↑

 6-10cm nước; bệnh lý

25-30 cm nước

 ↓ lưu lượng tuần hoàn

chung: sốc, trụy tim mạch

 ↓ lưu lượng tuần hoàn

cục bộ: co thắt động mạch

gan, co thắt tĩnh mạch cửa

 Cản trở dòng máu

về tim phải: suy

tim phải, tâm phế mạn, chèn

ép, …

 HA tĩnh mạch toàn thân ↑ hoặc do tắc hệ thống tĩnh mạch cửa: xơ gan, u chèn ép,

…

 ↑ áp lực thủy tĩnh

 ↑ tính thấm thành mạch

 ↓ áp lực keo  không kéo nước vào mạch

 Không phân hủy ADH,Aldosteron

 Cường Aldosteron thứ phát [kích hoạt hệ thống rennin].

 Gan thiếu oxy → VDM

(Vaso-Dilatator Material)

 → dãn mạch → ↓ HA

 Gan to

đàn xếp → gan to, rắn, bờ sắc, không đau

 Tổ chức xơ phát triển, tuần hoàn bên ngoài gan phát triển như:

 Căng phồng tĩnh mạch thực quản: khi vỡ gây nôn máu tươi

 Trĩ , khi vỡ tiêu cóa máu tươi theo phân

 Tuần hoàn bàng hệ:

tĩnh mạch ngoằn ngoèo nổi dưới da bụng

 Chọc dịch khi ảnh hưởng đến các tạng

khác, chọc từ từ, không quá 2 lít dịch

 [cố chướng, chứa dịch trong bụng, rối loạn chức năng sinh dục]

 ↑ áp lực vòng nối thực quản giữa tĩnh mạch vành vị của

hệ thống cửa với tĩnh mạch đơn của hệ thống chủ, đổ

về tĩnh mạch chủ trên  căng phồng tĩnh mạch thực

quản

 ↑ áp lực vòng nối ở trực tràng giữa tĩnh mạch trĩ trên

của hệ thống cửa với tĩnh mạch trĩ giữa và dưới của hệ

chủ đổ về tĩnh mạch chủ dưới  trĩ

 ↑ áp lực vòng nối ở quanh rốn giữa tĩnh mạch rốn và

cạnh rốn của hệ thống cửa với tĩnh mạch thượng vị và

hạ vị của tĩnh mạch chủ dưới  tuần hoàn bàng hệ

 Dịch báng trong xơ gan là dịch bán toàn thể, có thể

chèn ép các cơ quan trong ổ bụng

 Nước bán là dịch thấm, phản ứng rivalta (-),

[protein]/dịch=1000mg/l  chọc dịch bán liên tục có lợi  gây thiếu protein  sụt cân nhanh

B RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CỦA GAN

1- Rối loạn chuyển hóa protid

 Albumin ↓, tỷ lệ A/G đảo ngược (<1)

 Yếu tố II VII IX X, fibrinogen, …  dễ bị

xuất huyết dưới da và chảy máu

 nhất là protid từ ống tiêu hóa  vào máu →

dị ứng, …

2- Rối loạn chuyển hóa lipid

 Thiếu muối mật → đầy bụng, khó tiêu

 Tế bào gan nhiễm mỡ:

 Do ↓ sản xuất appoprotein-vận chuyển mỡ trong máu.,

 lượng acid béo quá lớn: chế độ ăn, thuốc, hóa chất huy động mỡ, …

 ↓ hấp thu, ↓ tân tạo mỡ từ protid và glucid  lượng mỡ trong cơ thể ↓ nhanh

 Triglycerid, lipoprotein ↓

 ↓ hấp thu vitamin A, D, E, K  khô mắt, còi xương chảy máu [tiêm vit UNG THƯ hàng

ngày]

 [thiếu muối mật  đầy bụng, khó tiêu]



3- Rối loạn chuyển hóa glucid

 Trong và sau bữa ăn: Glucose chậm được hấp

thu → Glucose ↑ kéo dài trong máu

 Xa bữa ăn: Glycogen dự trữ ↓ nên dễ hạ

đường huyết

acid lactid, acid pyruvic, …

4- Rối loạn chuyển hóa muối nước

 Phù do ↓ áp lực keo, ↑ áp lực thủy tĩnh, …

 Do ↓ phân hủy ADH (giữ nước), aldosteron

(giữ muối và kéo theo nước)

C RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG

ĐỘC

1- Chức năng chống độc của gan

 cố định (nhờ tế bào nhu mô gan và Kuffer )-thải trừ (nước tiểu, phân)

 thực hiện các phản ứng hóa học chuyển chất độc thành chất không độc

2- Rối loạn chức năng chống độc của gan

nước và giữ muối), …

 Indol ( các chất có gốc phenol

Scatol + H2SO4 → KaliphenolSulfonate

 Histamin 𝐷𝑖𝑎𝑚𝑖𝑛 𝑜𝑥𝑦𝑙𝑎𝑠𝑒 Imidazole Acelatedehydt → Imidazole Acetic acid

 Serotonin 𝑀𝑜𝑛𝑜𝐴𝑚𝑖𝑛𝑜𝑂𝑥𝑦𝑑𝑎𝑠𝑒 Acid 5 hydroxy Acetic

 Adrenaline 𝐶𝑎𝑡𝑒𝑐 ℎ𝑜𝑜𝑥𝑦𝑚𝑒𝑡 ℎ𝑦𝑙𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑒𝑟𝑎𝑠𝑒 MetaAdrenalinse → Acid 3 Methy 4 hydroxymandelic

Sinh lý bệnh – miễn dịch 4

D RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CẤU TẠO VÀ

BÀI TIẾT MẬT

1- Chuyển hóa sắc tố mật

 Sắc tố mật từ nguồn hemoglobin giáng hóa và

một phần từ nhân porphyrin

2- Rối loạn chuyển hóa sắc tố mật

a Định nghĩa

 Vàng da do sắc tố mật ↑ cao và ngấm vào da,

niêm mạc

b Phân loại

Vàng da do nguyên

nhân trước gan Vàng da do tổn thương gan Vàng da do nguyên nhân sau gan

 Là vàng da do ↑ tán huyết

nên hemoglobin được chuyển

thành bilirubin tự do quá

nhiều vượt quá khả năng bình

thường của tế bào gan

 Nhiễm khuẩn: liên cầu,

xoắn cầu khuẩn, …

 Ký sinh trùng: sốt rét, …

 Nhiễm độc:

phenylhydrazin, …

 Truyền nhầm nhóm máu

 Do RL vận chuyển Bilirubin tự do đến màng TB gan [di truyền]: vàng da do

tính chất di truyền Gilbert do thiếu protein tải (ligand và protein Z) nội bào kết hợp ↓ hoạt tính men uridyl

glucuronyl transferase  bilirubin tự to ↑

 Do RL qt chuyển Bilirubin

tự do sang Bilirubin kết hợp [di truyền]: bệnh Crigler

Najjara do thiếu men enzyme glucuronyl transferee

 Do tổn thương TB gan và rối loạn bài tiết mật  ↑

bilirubin tự do và kết hợp, phân nhạt màu

 Cơ học (sỏi ống mật, giun

chui ống mật, u đầu tụy, …)

 Viêm sẹo, dây chằng

 Rối loạn thần kinh thực vật  tắc mật

 Bilirubin tự do ↑ cao trong

máu nhưng không có trong

nước tiểu

 Bilirubin kết hợp,

urobilinogen, sterobilinogen ↑

nhẹ

 Phân sẫm màu

 Tắc mật  mật không xuống ruột  vào máu  vàng da đậm + sốt + đau + ngứa + phân nhạt màu + nước tiểu vàng

 Xét nghiệm máu: cholesteron,

acid mật và bilirubin kết hợp, tự

do ↑

E RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO VÀ ĐÔNG MÁU

 Gan là nơi tổng hợp:

 protein cần thiết cho sự tạo hồng cầu

 hấp thu và dự trữ các vitamin tan trong mỡ, vitamin B12, acid folic

 sản xuất các yếu tố đông máu, phức hợp prothrombin, fibrinogen, dự trữ vitamin K…

 gan suy có thể thấy các biểu hiện thiếu máu và chảy máu

IV- SUY GAN

 Là tình trạng gan không còn chức năng của nó, ảnh hưởng lên hoạt động

cơ quan khác

1- Suy gan cấp tính

2- Suy gan mãn tính

 Bị bệnh gan kéo dài  nhu mô gan tổn thương  ành hưởng chức năng gan

 Gây rối loạn: chức năng tiêu hóa, tuần hoàn, muối nước, thần kinh

A BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

 Chân tay run rẩy

 Phản xạ ↑

 ↓ ý thức

 Mơ màng

 Nói lắp bắp

 Co giật

 Hôn mê

B CƠ CHẾ HÔN MÊ GAN

1- 1 ↑ NH 3 trong máu

 NH3 (7-8g/24h) → NH NH3 nội sinh(khử acid amin)

3 ngoại sinh(do vi khuẩn đường ruột gây ra)

 Gan chuyển: NH3 + NH3 + CO2 (NH2)2CO + H2O NH3: 0.02-0.18mg/100ml

 Hôn mê gan: [NH3]/máu = 0.54mg/100ml; đặc biệt trong bệnh về đường tiêu hóa, vi khuẩn làm ↑ sinh NH3 ngoại sinh không bị hủy bởi gan  NH3/máu ↑ cao

 Hơi thở BN có mùi khai

2- ↑ chất dẫn truyền thần kinh giả

a Các chất dẫn truyền thần kinh

 Các dây thần kinh dẫn truyền bằng acetyl cholin: dây thần kinh phó giao cảm, thần kinh

vận động cơ vân

 Các dây thần kinh dẫn truyền bằng serotonin: nhân ở vùng hệ thống võng của thân não

 Các dây thần kinh dẫn truyền bằng catecholamine:

 Hệ thống dẫn truyền bằng dopamine: hệ thống vận động ngoại tháp tại não giữa và hạ khâu não

 Bằng noradrenalin: đường dẫn truyền tiểu não đối với dây thần kinh thực vật

 Bằng adrenalin: dây thần kinh giao cảm ngoại vi

 Sự chuyển hóa các chất dẫn truyền thần kinh thuộc hệ thống catecholamine: thyrosin 

dopa  dopamine  adrenalin  noradrenalin

Sinh lý bệnh – miễn dịch 6

b Các thay đổi trong hôn mê gan

 Có sự thay đổi thành phần chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thần kinh trung ương

nên ức chế sự dẫn truyền kích thích qua synap thần kinh

 Hôn mê gan:

 ↓ dopamine và noradrenalin trong tổ chức não

 ↑ tích trữ các dẫn xuất bất thường như octopamin, phenyl ethacnolamin – chất dẫn

truyền thần kinh giả thay thế chất dẫn truyền thần kinh thật  múa vờn



 Trong suy gan, phenylalamin sẽ:

 không bị đào thải

 cạnh tranh với thyroxin

 Tích lại ở các tổ chức thần kinh  chất dẫn truyền thần kinh giả oxy hóa

 Tích ở não  hội chứng tâm thần kinh mất ý thức, run tay (do Octopamin thay

dopamine)

 Tích lũy ngoại vi:

+ Adrenalin bị thay thế

+ ↓ trương lực tiểu động mạch

+ Mở các mạch tắc ngoại vi bớt máu cho nội tạng

 Hội chứng thiểu năng thận

3- Mất cân bằng trong các chất dẫn truyền thần kinh kích thích - ức chế

 GABA (Gama aminobutyric acid) ↑ cao gây ức chế não



vi khuẩn đường ruột

gan tổn thương

thông nối cửa chủ

→ tạo nhiều GABA → thoát khỏi sự bát hoạt của gan →

→ vượt qua hàng ráo máu não → ức chế tình trạng ý thức ở sau synap

 Điều kiện thuận lợi của cơ chế hôn mê gan:

 ↓ glucose máu

 Phù tổ chức não

 Không cố định và thải trừ cá sản phẩm độc từ ống tiêu hóa

 Suy sụp cơ thể