sinh lý bệnh quá trình viêm

 Viêm là phản ứng toàn thân của cơ thể trước một tổn thương cục bộ và phản ứng này có tính chất bảo vệ cơ thể trước những tác nhân gây tổn thương..  Chất rỉ viêm là những chất tạo thu

SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH VIÊM

I- ĐẠI CƯƠNG

A KHÁI NIỆM

1- Các khái niệm

 Viêm là một quá trình sinh hóa và tế bào xảy ra trong mô

 Viêm là phản ứng toàn thân của cơ thể trước một tổn thương cục bộ và phản ứng này có tính

chất bảo vệ cơ thể trước những tác nhân gây tổn thương

 Phần lớn những thành phần cơ bản của quá trình viêm trong tuần hoàn

 Chất rỉ viêm là những chất tạo thuận lợi của viêm tác động đến thành mạch  tăng sự lưu

chuyển của huyết tương và các tế bào máu từ trong lòng mạch vào vùng mô bao quanh nơi tổn thương

 Bảo vệ cơ thể vật chủ, chống nhiễm trùng

 Tạo thuận lợi cho quá trình phụ hồi mô và làm lành vết thương



2- Lịch sử

 Hơn 2000 năm trước  Celcius 4 tính chất của viêm: sưng, nóng, đỏ, đau

 Đầu thế kỷ VI  Galen  them tính mất chức năng trong viêm, phát hiện những biến đổi trong

mức tế bào

 Thế kỷ XIX  Julius Cohnheim  3 đặc trưng của vi tuần hoàn cạnh vùng tổn thương:

 Dãn mạch máu  tăng vùng máu đến vùng này

 Tăng tình thấm thành mạch  thoát huyết tương ra khỏi thành mạch  dịch rỉ viêm

 Bạch cầu xuyên mạch  đến nơi tổn thương

 Bạch cầu + hóa chất trung gian

vùng tổn thương

tiêu diệt và loại tác nhân gây tổn thương ra khỏi ổ viêm

→

khu trú và giam giữ những tác nhân này → hạn chế tác hại cho vật chủ

kích thích + tăng cường đáp ứng miễn dịch thúc đẩy quá trình làm lành nơi tổn thương

Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 2

B NGUYÊN NHÂN TRONG VIÊM

1- Nguyên nhân từ bên trong:

 nghẽn mạch,

 xuất huyết,

 viêm tắc động mạch,

 rối loạn thần kinh dinh dưỡng,

 miễn dịch (bệnh tự miễn)

2- Nguyên nhân từ bên ngoài:

 vi khuẩn là tác nhân gây viêm thường thấy nhất, ký sinh trùng, nấm

 yếu tố không do nhiễm khuẩn: vật lý, hóa học, cơ học, sinh học: nhiệt độ (nước 70o gây viêm da), tia UV, tia X; acid, kiềm mạnh, …

C PHÂN LOẠI VIÊM

1- Theo nguyên nhân:

 Do nhiễm khuẩn

 Không do nhiễm khuẩn

2- Theo vị trí

 Viêm nông

 Viêm sâu

3- Theo dịch rỉ viêm

 Viêm thanh dịch (lao màng phổi, lao màng dịch)

 Viêm tơ huyết (UT gan)

 Viêm mủ

4- Theo tính chất

 Viêm đặc hiệu

 Viêm không đặc hiệu

5- Theo diễn tiến

 Viêm cấp

 Viêm mạn

II- VIÊM CẤP

 Viêm cấp là một đáp ứng bảo vệ nhanh và không đặc hiệu đối ới tổn

thương tế bào do bất kỳ nguyên nhân nào

A RỐI LOẠN TUẦN HOÀN

 Xảy ra sớm nhất

 Julius Cohnheim mô tả 4 hiện tượng trong tuần hoàn

1- Rối loạn vận mạch

a Co mạch

 Xuất hiện sớm nhất

 Diễn ra rất ngắn

 Tiểu động mạch (toàn bộ mao ĐM và mao TM) co lại do hưng phấn thần kinh co mạch



b Xung huyết động mạch

 Cơ chế thể dịch: phóng hoạt chất trung gian từ tế bào Mast  co tế bào nội mô thành mạch  dãn mạch  đỏ là biểu hiện luôn có trong viêm cấp

 Dãn tiểu động mạch ngay sau co mạch  xung huyết động mạch

 Cơ chế thần kinh phản xạ gây dãn mạch  cơ chế thể dịch gây dãn tiểu động mạch

 Phóng thích:

 các men từ lysosome của tế bào bạch cầu chết, men tiêu protein, H+

, K+, …

 Hoạt chất trung gian từ tế bào Mast:

+ Histamine,

+ Serotonin,

+ Protasglandins,

+ Leukotrienes, …

 Các cytokines:

+ Yếu tố hoại tử u  tăng tính viêm,

+ Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu,

+ Interleukins,

+ NO  tế bào nội mô thành mạch

 Tiểu động mạch dãn rộng   lưu lượng+áp lực máumao mạch nghỉ hoạt động lại+ chứa đầy

máutính thấm thành mạchthoát huyết tương  cô đặc máu

𝑏ạ𝑐ℎ 𝑐ầ𝑢 𝑏á𝑚 𝑡ℎà𝑛ℎ 𝑚ạ𝑐ℎ

𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑛ộ𝑖 𝑚ạ𝑐 𝑚𝑎𝑜 𝑚ạ𝑐ℎ 𝑝ℎồ𝑛𝑔 𝑡𝑜

xung

huyết tĩnh mạch.

c Xung huyết tĩnh mạch

 bạch cầu bám thành mạchcô đặc máu

tế bào nội mạc mao mạch phồng to

xung huyết tĩnh mạch.

 Mao mạch tĩnh mạch dãn rộng + dòng máu chảy chậm  dòng máu chảy ngượchiện tượng đong đưa  điều kiện thuận lợi cho ứ máu

d Ứ máu

 Tê liệt dây thần kinh vận mạch

 Chất gây dãn mạch

 Ma sát lớn do tăng độ nhớt

 Tế bào nội mô hoạt hóa+phì đại

 Phân tử bám dính + bạch cầu bám thành mạch cản trở lưu thông máu + Huyết khối  tắc mạch

 Vai trò: khu trú ổ viêm  hạn chế yếu tố gây bệnh lan rộng + tăng phục hối + làm lành tổn

thương

Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 4

2- Dịch rỉ viêm

 Là dịch được hình thành tại ổ viêm ngay khi có xung huyết động mạch gồm: nước, thành phần hòa tan và hữu hình trong máu

a Cơ chế hình thành dịch rỉ viêm – cơ chế sưng, phù

 Tăng áp lực thủy tĩnh ngay khi có xung huyết động mạch

 Tăng tình thấm thành mạch:

 trong giai đoạn xung huyết tĩnh mạch

 Các chất gây co mạch ứ lại  co thắt tế bào nội mô thành mạch

tê liệt thần kinh vận mạch dãn mạch → dãn khe giữa các tế bào nội mô thành mạch (25Ao→80−100Ao)→xuất tiết sàn phẩm từ trong

lòng mạch ra ngoài gian bào ổ viêm

 Tăng áp suất thẩm thấu do có sp xuất tiết tại gian bào ổ viêm



b Thành phần và tính chất của dịch rỉ viêm

-i- Các thành phần hòa tan:

 nước, muối, protein huyết tương (albumin, globulin, fibrinogen)

 Hóa chất trung gian có hoạt tính: histamin, serotonin, acetylcholin…

 Các kinin : brandikinin, callikrein

 Các cytokin: interleukin, yếu tố hoại tử u (TNF), interferon (IFN), leucotrien (LTC4)

-ii- Các chất mới được hình thành

 Sản phẩm do hoạt hóa bổ thể:C3a, C5a

 Dẫn xuất của acid béo arachidonic: Prostaglandin (được tổng hợp ở màng tế bào)

 Acid nhân

 Các enzym: collagenase, hyaluronidase

-iii- Thành phần hữu hình

 hồng cầu,

 bạch cầu,

 tiểu cầu, …

c Ý nghĩa của dịch rỉ viêm

 Cư trú ổ viêm tại chỗ do có sợi fibrin

 Tiêu diệt yếu tố gây viêm: bổ thể, kháng thể, bạch cầu

 Dịch rỉ viêm có tính chất bảo vệ nhưng nếu lượng quá nhiều sẽ gây chèn ép mô xung quanh, hạn chế

hoạt động của các cơ quan, …

3- Bạch cầu xuyên mạch

 Lúc ứ trệ tuần hoàn

 Hiện tượng

 Bạch cầu bám mạch

 xuyên qua thành mạch nhờ men collagenase

 Tiến tới ổ viêm

 Do các chất hoá hướng động:

+ các peptid có tận cùng N-formyl-methionine,

+ sp bổ thể C5a,

+ sp của acid arachidonic: leukotriene B4 và cytokine IL-8

 Bề mặt bạch cầu có thụ thể với chất hoá hướng động

 Di chuyển bằng chân giả do tạo bởi NSC tới ổ viêm  thực hiện nhiệm vụ thực bào

 sau khi qua thành mạch, bạch cầu để lại các lổ hỏng  tiểu cầu tới vá lại

 Thứ tự: BC hạt TT, monocite, lymphocyte

 Sơ đồ trang 63

4- Hiện tượng thực bào

a Khái niệm

 Hiện tương bạch cầu bắt giữ, nuốt và tiêu hóa đối tượng thực bào

 Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu do chúng sẵn có trong máu

b Điều kiện thực bào

-i- Tế bào thực bào

 Tế bào thực bào đơn nhân – đại thực bào

 Bạch cầu đa nhân trung tính

 Bạch cầu ái toan

 Không có bạch cầu ưa kiềm

-ii- Đối tượng thực bào  tác nhân gây bệnh

-iii- Môi trường thực bào

 nhiệt độ từ 37 - 390C,

 pH trung tính,

 Khàng thể, bổ thể,

 opsonin hóa.

c Giai đoạn thực bào

-i- Hướng về

 Quá trình bạch cầu xuyên mạch và tiến tới đối tượng thực bào

 Nhờ hoạt chất trung gian do tế bào Mast tiết ra

-ii- Tiếp cận

 Nhờ hiện tượng opsonin hóa

 Gắn những hợp phần opsonin (kháng thể+bổ thể)  xảy ra thực bào

-iii- Nuốt (thực bào)

 Nuốt và tiêu hóa đối tượng

 Bạch cầu opsonin hóa  bạch cầu tới bao quanh đối tượng nhờ chân giả+ bọc lấy chúng  túi

phagosome  lysosome hòa màn với phagosome  tạo phagolysosome  giải phóng men trong

lysosometiêu hủy đối tượng

Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 6

 Sự tiêu hóa đối tượng thực bào có 4 khả năng:

 Cơ chế diệt không phụ thuộc oxy:

 pH acid (3,5-4) do acid lactic

 Protein mang điện dương dính và làm tổn thương màng tế bào đích

 Men lysosome và elastase tấn công mucopeptid trong thành tế bào đích

 Lactoferirn + sắt  ức chế sự phát triển của vi khuần

 Cơ chế diệt phụ thuộc oxy:

 Men NADPH oxydase khử phân tử oxy thành nguyên tử oxy rất độc

 lysosme, myeloperoxydase + H2O2 Cl−,I−,Br − HOCl− hay HOBr−, HOI− → diệt vi khuẩn

 𝑎𝑟𝑔𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒 + 𝑜𝑥𝑦NO −synthetase 𝑁𝑂ℎủ𝑦 ℎ𝑜ạ𝑖 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑖𝑛, 𝑎𝑐𝑖𝑑 𝑛ℎâ𝑛, …

 Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Salmonella typhi, Brucella abortus, Listeria

monocytogenes, có thể sống sót và phát triển bên trong đại thực bào

 Bụi than – bụi phổi

 Xơ gan nhiễm sắt

 Vi khuẩn lao  cytolysin  tiêu hủy tế bào thực bào

B RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA

1- Rối loạn chuyển hóa glucid

 Chuyển hóa kỵ khí

 tăng acid lactic làm giảm pH  nhiễm toan

2- Rối loạn chuyển hóa lipid

 Lượng lipid, acid béo, ceton tăng cao tại ổ viêm

3- Rối loạn chuyển hóa protid

 Chuyển hóa protid tăng và không hoàn toàn;

 Tại ổ viêm ứ đọng nhiều sản phẩm dở dang của protid như acid amine, polypeotid.

C TỔN THƯƠNG MÔ

1- Tổn thương tiên phát

 Do nguyên nhân gây viêm tạo ra – có tổn thương tại chỗ mới có viêm

 Tùy theo cường độ của nguyên nhân gây viêm

2- Tổn thương thứ phát

 Do rối loạn tại ổ viêm

 Rất quan trọng

 Tùy thuộc cường độ nguyên nhân và phản ứng của cơ thể

D QUÁ TRÌNH TĂNG SINH TẾ BÀO VÀ QUÁ TRÌNH LÀNH TỔN THƯƠNG

 Bắt đầu: tổn thương tế bào

 Kết thúc: phục hồi làm lành vết thương

 Tế bào nhu mô của cơ quan hay mô viêm  tái sinh đầy đủ  phục hồi cấu trúc và chức năng

 Tạo khung protein nâng đỡ mới+dọn sạch cái cũ hư hại  tạo mô xơ, tạo hình thể gần như chưa

bị viêm

 Tân tạo mạch máu

 Mô xơ+mạch máu  mô sẹo thay cho nhu mô tổn thương + làm lành vết thương

 Sự toàn vẹn tùy thuộc vào:

 Cơ quan hay mô bị viêm

 Mức độ hoại tử

 Thời gian viêm

 Hoạt lực nguyên nhân gây viêm

E BIỂU HIỆN TẠI CHỖ VÀ TOÀN THÂN TRONG VIÊM CẤP

 Do rối loạn vận mạch

 Do sự xuất tiết

Sưng

 Có sự tích tụ nhiều dịch xuất tiết

 Có 3 cơ chế giống với cơ chế tạo dịch rỉ

viêm hay phù trong viêm

Sốt

 Sốt là do sự tổng hợp chất gây sốt nội sinh - giống IL-1 (EP/IL-1) từ BCTT và ĐTB

 tác động lên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi gây sốt

Đau

 3 cơ chế trong đau:

 Do áp lực từ sự tích tụ dịch chèn ép đầu mút

dây thần kinh

 Prostaglandins và bradykinin kích thích đầu

mút dây thần kinh

 Nhiễm toan: Do sự ứ đọng acid lactic, thể

ketone pH từ 6,5 - 5,5

Tăng protein huyết tương

 sản xuất từ gan.

 Chất phản ứng giai đoạn cấp:

 fibrinogen,

 C-reactive protein,

 haptoglobin,

 α-1 antitrypsin,

 ceruloplasmin.

Nóng và đỏ

 Do dãn mạch  gia tăng lượng máu tới ổ

viêm  nóng và đỏ

 Tăng chuyển hóa tại ổ viêm  nóng

Tăng bạch cầu

 Gia tăng bạch cầu đa nhân trung tính

 do tác động của bổ thể C3a và các chất kích thích sinh BC ở tủy xương sản xuất bởi các tế bào thực bào

Sinh lý bệnh – miễn dịch Trần Trung Trực 8

III- VIÊM MẠN

 Kéo dài từ 2 tuần trở lên

 Theo sau 1 đáp ứng viêm không thành công

 Ví dụ: bội nhiễm vi khuẩn, vật thể lạ dai dẳng trong vết thương do chấn thương

 Mưng mủ

 Tạo mủ

 Lành vết thương không hoàn toàn

 Viêm mạn có thể khởi phát ngay từ đầu

 Vài loại VK mycobacteria có vỏ lipid và sáp dày như lao, phong, giang mai  tế bào thực bào

khó tiêu hủy chúng  tồn tại  tiếp tục kích thích phản ứng viêm

 Một vài vi sinh vật chết  sản xuất độc tố  kích thích phản ứng gây tổn thương mô

 Có kích thích kéo dài bởi hóa chất hoặc tác nhân vật lý như hít bụi, chỉ khâu

 Đặc trưng: tẩm nhuận (tăng) lymphocytes và đại thực bào

 Bạch cầu đa nhân trung tính + đại thực bào không thể tiêu diệt vi sinh vật trong viêm cấp  cơ

thể ngăn và cô lập ổ nhiễm trùng bằng 1 bức tường  u hạt trong một vài nhiễm trùng với:

 Vi khuẩn: listeriosis, brucellosis

 Nấm: histoplasmosis, coccidioidomycosis

 Ký sinh trùng: leishmaniasis, schistosomiasis, toxoplasmosis

 Phức hợp kháng nguyên+ kháng thể lớn: viêm cấp dạng thấp

IV- QUAN HỆ GIỮA PHẢN ỨNG VIÊM VỚI CƠ THỂ

A ẢNH HƯỞNG CỦA CƠ THỂ ĐỐI VỚI PHẢN ỨNG VIÊM

1- Thần kinh

 ảnh hưởng tới:

 quá trình phát sinh và phát triển của viêm,

 quá trình tiế dịch viêm và thực bào

 Trạng thái thần kinh ức chế yếu hơn trạng thái thần kinh hưng phấn

 Viêm ở người già yếu hơn của người trẻ

2- Nội tiết

a Aldosterone

 Nội tiết vỏ thượng thận

 Tăng tính thấm thành mạch

 Tăng phản ứng viêm

b Cortisol, hydrocortisol

 ức chế dịch rỉ viêm

 ức chế bạch cầu xuyên mạch

 ức chế thực bào

 ổn định màng lysosome

 Kìm hãm phóng thích protease và men phân hủy

 Chậm quá trình thành sẹo

B ẢNH HƯỞNG CỦA PHẢN ỨNG VIÊM ĐẾN TOÀN THÂN

 Đau đớn, chán ăn, mất ngủ

 Giảm chức năng cơ quan

 Thiếu oxy khi viêm phổi

 Giảm khả năng chống độc trong viêm tế bào gan

 ứ đọng các chất đào thải trong viêm thận

 tăng bạch cầu, sốt

 tăng đáp ứng miễn dịch, nhiễm toan

C NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ Ổ VIÊM

 Cần xác định rõ lúc nào phải bảo vệ ổ viêm (vd: viêm sau chích ngừa lao), lúc nào phải xử trí viêm; cách giải quyết nào mới hợp lý

 Ưu tiên điều trị nguyên nhân hơn điều trị triệu chứng

 Dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn

 Thuốc corticoid không được dùng trong viêm không gây rối loạn chức năng cơ quan

 Có những ổ viêm không điều trị bằng thuốc đơn thuần mà phải phẫu thuật như: abscess, viêm

ruột thừa, …

 Nâng cao thể trạng bằng sinh tố và dinh dưỡng  nhanh đưa viêm về kết thúc, mau lành và

phục hồi vết thương