Bước đầu nghiên cứu đánh giá chất lượng dịch vụ dược tại các nhà thuốc tư ở nội thành hà nội

Nhóm nghiên cứu đã sử dụng điều tra viên là những cán bộ nghiên cứu của địa phương để đóng vai khách hàng dựa trên các tình huống được xây dựng sẩn: Tình huôhgl: Điều tra viên đến hiệu t

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN c ứ u ĐÁNH GIÁ CHAT LƯỢNG DỊCH v ụ • • • Dược • TẠI CÁC NHÀ • THUỐC Tư Ở NỘI THÀNH HÀ NỘI

1998-2003

Người hướng dẫn: THẠC SỸ NGUYEN t h a n h b ì n h

Nơi thực hiện: BỘ MÔN QUẢN LÝ VÀ KINH TẾ Dược

Thời gian thực hiện: TỪ01/03/2003 ĐEN 25/05/2003

Hà nội, tháng 05, năm 2003

Đ ể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp dược sỹ tôi đ ã nhận được sự hướng dẫn tận tình chu đáo của thầy giáo Thạc sỹ Nguyễn Thanh Bình Qua đây tôi xỉn bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến sự giúp đỡ quý báu đố.

Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Thạc sỹ H ồ Phương Vân đ ã nhiệt tình giúp tôi trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp này.

N hân dịp này tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo trong bộ môn quản lý và kinh t ế dược, cấc thầy cô giáo trường Đại học Dược đ ã dìu dắt tôi trong suốt 5 năm học vừa qua.

V ì thời gian có hạn, kiến thức và kinh nghiêm còn hạn c h ế chắc chắn khóa luận còn nhiều thiếu sót, tôi rất mong thầy cô và các bạn đóng góp

ý kiến đ ể khóa luận hoàn thiện hơn.

Tôi xin chân thành cảm ơn

H à nội ngày 25/512003

Sinh viên

NGUYỄN THỊ HÀ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN Đ Ề 1

PHẦN 1 TỔNG QUAN 2

1.1.Tình hình chất lượng dịch vụ dược tại các nhà thuốc tư nhân ở một số nước đang phát triển 2

1.2 Tình hình dịch vụ dược tư nhân ở Việt Nam 6

1.3 Tình hình dịch vụ dược ở Hà Nội 9

1.4 Thực hành nhà thuốc tốt 11

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Mẫu nghiên cứu 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 15

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 16

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN 17

3.1 Trình độ người bán thuốc 17

3.2 Tiêu chuẩn về mặt cơ sở vật chất 18

3.2.1 Diện tích nơi bán thuốc 18

3.2.2 Việc sắp xếp tủ quầy thuốc gọn gàng đẹp 19

3.2.3 Nhân viên bán thuốc mặc áo bỉu đeo biển khi bán hàng 19

3.2.4 Việc niêm yết giá bán thuốc tại các điểm bán thuốc 20

3.3 Bảo đảm chất lượng thuốc 21

3.3.1 Khảo sát thuốc được phép lưu hành 21

3.3.2 Hạn dùng của thuốc 22

3.3.3 Thuốc có nhãn ghi đầy đủ theo quy định 22

3.3.4 Thuốc cố bao bì riêng 23

3.3.5 Đánh giá về mặt cảm quan 24

3.4 Tiêu chuẩn về kỹ năng thực hành của người bán thuốc tại các nhà thuốc tư nhân 25

3.4.1 Đối với tình huống khách hàng hỏi mua cephalexin 25

3.4.2 Đối với tình huống khách hàng hỏi mua prednisolon 32

PHẦN 4 KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ x u ấ t 39

4.1 Kết luận 39

4.1.1 Trình độ người bán thuốc 39

-4.1.2 Cơ sở vật chất 39

4.1.3 Bảo đảm chất lượng thuốc 39

4.1.4 Kỹ năng thực hành 39

4.2 Kiến nghị - Đề xuất 40

ĐẶT VẤN ĐỂ

Kể từ khi pháp lệnh hành nghề dược được ban hành từ ngày 30/9/1993 đến nay đã được 10 năm, trong 10 năm qua dịch vụ dược tư nhân cụ thể là các nhà thuốc tư có những đóng góp to lớn trong việc đảm bảo nhu cầu về thuốc cho nhân dân Số lượng thuốc lưu hành trên thị trường cũng như số lượng các nhà thuốc tư không ngừng tăng qua các năm giúp cho người dân có điều kiện mua thuốc dễ dàng hơn Tuy nhiên, việc tăng về số lượng các nhà thuốc tư, tăng số lượng thuốc không đồng thời với việc tăng về chất lượng dịch vụ dược, trình độ người bán hàng, trình độ người dân về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Vì vậy, việc mua được thuốc một cách dễ dàng nhưng không đúng thuốc, thiếu thông tin và kiến thức về cách sử dụng đúng chính là một nguy cơ cho sức khỏe cộng đồng

Việt Nam cũng như nhiều nước khác trên thế giới người dân thường thích đến các hiệu thuốc hơn là đến khám bác sỹ Các cửa hàng thuốc thường

là noi đầu tiên người dân đến khi có các vấn đề liên quan đến sức khỏe Vì vậy, chất lượng dịch vụ dược góp phần quan trọng trong việc nâng cao sức khỏe cộng đồng Nếu chỉ dựa vào thanh tra, kiểm tra thì không thể đánh giá một cách khách quan được kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc khi tiếp xúc với bệnh nhân Vì vậy, đề tài “ Bước đầu nghiên cứu đánh giá chất lượng dịch vụ dược tại các nhà thuốc tư ở nội thành Hà Nội” bằng phương pháp đóng vai khách hàng được tiến hành nhằm mục tiêu:

1 Phân tích, đánh giá chất lượng dịch vụ dược theo một số tiêu chí của thực hành nhà thuốc tốt (GPP) tại các nhà thuốc tư tại Hà Nội

2 Đưa ra một số kiến nghị để góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ dược

để các nhà thuốc tiến tới đạt tiêu chuẩn thực hành nhà thuốc tốt

PHẦN 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình chất lượng dịch vụ dược tại các nhà thuốc

tư nhân ở một sô nước đang phát triển

Từ giữa những năm 1980, do quá trinh tự do hóa làm cho khu vực y tế tư nhân ở các nước Châu Phi nói tiếng Pháp phát triển mạnh mẽ, thuốc được cung cấp chủ yếu qua hệ thống các nhà thuốc tư nhân Các nước này là những nước nghèo, thu nhập bình quân trên đầu người một năm của người dân rất thấp, vì vậy, việc người bán thuốc cung cấp thông tin cho bệnh nhân về thuốc đồng thời đưa ra các hướng dẫn điều trị ban đầu cho phù hợp góp phần quan trọng trong việc nâng cao sức khỏe cộng đồng đồng thời tiết kiệm chi phí cho người bệnh Năm 1994, WHO đã sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng

để nghiên cứu về việc tư vấn thuốc ở các nhà thuốc tư về 3 bệnh phổ biến hay gặp trong cộng đồng: hội chứng sốt ở người lớn, ho ở người lớn, tiêu chảy cấp tính ở trẻ em tại 7 nước Châu Phi là Cameroon, Senegal, Madagascar, Mali, Niger, Guinea, Benin Nhóm nghiên cứu đã sử dụng điều tra viên là những cán

bộ nghiên cứu của địa phương để đóng vai khách hàng dựa trên các tình huống được xây dựng sẩn:

Tình huôhgl: Điều tra viên đến hiệu thuốc và mô tả triệu chứng: người

sốt, đau toàn thân, không có ho nhằm hướng người bán thuốc đến việc khuyên điều trị triệu chứng đau và điều trị nguyên nhân sốt rét bằng Chloroquine ở liều được hướng dẫn ở các nước này vì ở đây sốt rét là một bệnh rất phổ biến

Tình huống 2 : Điều tra viên đến hiệu thuốc mô tả triệu chứng: đôi khi bị

ho, khi ho thường có đờm để hướng người bán thuốc hỏi về tình trạng toàn thân của bệnh nhân và trong trường hợp chỉ có ho, khuyên sử dụng thuốc chống ho non-opiate khi bị ho Trường hợp có thêm các triệu chứng: sốt, giảm cân, nên khuyên bệnh nhân đi khám bác sỹ

Tình huống 3: Điều tra viên đóng vai một người mẹ có con dưới 5 tuổi bị

tiêu chảy từ 3 ngày trở lên, phân không có mũi để hướng người bán thuốc hỏi

về thể trạng của đứa trẻ, nếu không có sốt hoặc những dấu hiệu mất nước nặng khuyên bù nước và chế độ dinh dưỡng thích hợp Ngược lại, nên khuyên đưa bệnh nhân đi khám bác sỹ.

Nghiên cứu cho thấy đa số người bán thuốc không phải là dược sỹ, vì vậy, trình độ chuyên môn rất hạn chế, điều này ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của người bệnh vì họ đưa ra các phác đồ điều trị không hợp lý Để điều trị sốt rét, người bán thuốc thường khuyên phối hợp 2 thuốc chống sốt rét không theo phác đồ điều trị; lựa chọn thuốc, liều dùng, thời gian điều trị không theo phác đồ điều trị chuẩn là Fansidar & deg mà thường khuyên Halfan & deg, Quininax & deg, Fansimex & deg không phải là những thuốc điều trị sốt rét được ưu tiên hàng đầu vì ở những nước này tỉ lệ kháng

chloroquine còn khá thấp Để điều trị ho ở người lớn, hầu hết tất cả các hiệu

thuốc đều bán thuốc chống ho dạng sirop hoặc viên nén, một vài loại trong số

đó có chứa codein là dược chất không được khuyên dùng trong khi ho, 50% trường hợp ở Cameroon khuyên dùng kháng sinh Để điều trị tiêu chảy ở trẻ

em, người bán thuốc không khuyên bù nước bằng đường uống mà thường khuyên dùng thuốc kháng khuẩn đường ruột (Sulfonamid, Nitrofuran), khuyên dùng thuốc chống ký sinh trùng (Metronidazol, Mebendazol), kháng sinh (antibiotics), các thuốc hấp phụ (Attapulgite ), các thuốc có nguồn gốc vi sinh Ngoài ra nghiên cứu cho thấy người bán thuốc thường rất ít hỏi hoặc không đưa ra câu hỏi nào cho bệnh nhân; rất hiếm khi khuyên bệnh nhân đến khám bác sỹ; thường khuyên mua thuốc không thiết yếu thậm chí cả thuốc có độc tính cao; không đưa ra đủ hướng dẫn về cách uống thuốc Việc đưa ra hướng dãn điều trị không hợp lý không những ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh còn gây lãng phí tiền của vô ích cho người bệnh [10]

Một nghiên cứu khác ở Ghana nhằm đánh giá việc thực hành của các nhà thuốc tư qua việc phân phối thuốc tránh thai dùng theo đường uống Nghiên cứu được tiến hành trên 123 nhà thuốc Theo hướng dẫn, quá trình tư vấn cho khách hàng gồm 6 bước, viết tắt là GATHER:

G : Greeting : cách đón tiếp khách hàng

A: Asking: hỏi bệnh nhân

T : Telling: nói về các tác dụng phụ có thể có của thuốc

H: Help: Giúp khách hàng lựa chọn thuốc phù hợp

E: Explaining: Hướng dẫn cách sử dụng thuốc

R: Return: kế hoạch cho những lần gặp sau

Qua nghiên cứu cho thấy 77,6% nhà thuốc tiếp đón khách hàng lịch sự, thân thiện 66% nhà thuốc không yêu cầu đơn cho những người lần đầu sử dụng thuốc tránh thai đường uống, chỉ có 33% hỏi khách hàng về đơn và/ hoặc

đã đi khám chưa Đặc biệt khá nhiều thuốc tránh thai đường uống được bán như thuốc OTC, hầu hết các người bán thuốc không biết về cơ chế hoạt động của thuốc tránh thai nhưng 70% biết là “ sử dụng thuốc tránh thai có tác dụng phụ”, chỉ 50% khuyên khách hàng hỏi ý kiến bác sỹ trước khi dùng thuốc Thông tin giúp khách hàng lựa chọn phương pháp tránh thai không đầy đủ do người bán thuốc thiếu kiến thức, hầu hết người bán thuốc cung cấp thông tin

về cách uống (67%), tuy nhiên thời gian cung cấp thông tin về thuốc cho khách hàng rất ngắn do người bán lẻ thường rất bận vì còn có những khách hàng khác đang chờ 13,9% nhà thuốc yêu cầu khách hàng thông báo lại hoặc gặp bác sỹ nếu có bất cứ vấn đề gì xảy ra Đa số các hiệu thuốc không có kế hoạch gì cho lần gặp sau

Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy: cần phải giám sát và quản lý những người bán thuốc một cách hiệu quả, cần phải đào tạo cả người chủ cửa hàng và nhân viên bán hàng, cần có các hướng dẫn về dược lâm sàng cho ngưòi bán thuốc [9]

Theo thống kê, năm 1993, Thái Lan sản xuất 472.655.729 viên thuốc có chứa steroid; trong đó 92% lượng thuốc này được bán qua các hiệu thuốc; chỉ 7,5% được bán ở bệnh viện và phòng khám tư; 0,5% được bán ở bệnh viện và phòng khám nhà nước Để điều tra về tình hình sử dụng và phân phối thuốc tại các nhà thuốc tư, Thái Lan đã thực hiện một nghiên cứu ở Bangkok bằng phương pháp đóng vai khách hàng với các tình huống:

Tình huống 1: đến hiệu thuốc và yêu cầu mua thuốc để điều trị đau lưng

nhẹ, cấp tính: kết quả thu được là có 15,7% hiệu thuốc bán Dexamethasone

Tình huống 2: Đến hiệu thuốc đưa ra túi đựng thuốc của bệnh viện trên có

ghi Dexamethasone và hỏi mua thuốc đó: kết quả thu được là có 63,5% hiệu thuốc bán

Tình huống 3: Đến hiệu thuốc đưa ra một mẩu giấy có ghi

Dexamethasone và hỏi mua 5 viên: kết quả thu được là có 53,9% hiệu thuốc bán

Tình huống 4: Đến hiệu thuốc đưa ra một mẩu giấy có ghi

Dexamethasone và hỏi mua 50 viên: kết quả thu được là có 48,7% hiệu thuốc bán

Dexamethazone là thuốc được quản lý đặc biệt, độc tính cao, hạn chế sử dụng Luật Dược của Thái Lan không cho phép các nhà sản xuất bán những thuốc này cho những hiệu thuốc không được phép bán các thuốc bán theo đơn, chỉ có những bệnh nhân có đơn mới được mua những thuốc này tại các hiệu thuốc được phép bán các thuốc theo đơn dưới sự giám sát của dược sỹ Nhưng trong thực tế trên 60% số hiệu thuốc ở Bangkok bán thuốc Steroid không cần đơn, không có sự giám sát của dược sỹ [11]

Tại Nepal, 90% thuốc bán ra là ở các nhà thuốc tư nhân Cả nước có khoảng 9000 nhà thuốc phân bố ở khắp nơi trong cả nước Nhà thuốc là nơi đầu tiên các gia đình đến khi có nhu cầu chăm sóc sức khỏe và cũng là nơi đa

số người dân đến để mua thuốc tân dược Mặc dù vậy, việc đào tạo những người bán thuốc giúp họ bán thuốc một cách an toàn, đưa ra những lời khuyên đúng, chuyển bệnh nhân đến bác sỹ kịp thời đối với những bệnh mà việc chăm sóc ban đầu có vai trò quan trọng như: ỉa chảy và viêm đường hô hấp cấp tính

ở trẻ em, thiếu máu ở phụ nữ có thai vẫn chưa được quan tâm

Một nghiên cứu trên 112 nhà thuốc được lựa chọn ngẫu nhiên đã được thực hiện để đánh giá kiến thức, thái độ, việc thực hành của những người bán thuốc tại các cơ sở trên Tiến hành nghiên cứu trên 3 bệnh: tiêu chảy, viêm đường hô hấp cấp tính ở trẻ em, thiếu máu ở phụ nữ có thai bằng phương pháp

đóng vai khách hàng và phỏng vấn trực tiếp người bán thuốc Kết quả nghiên cứu cho thấy người bán thuốc còn thiếu kiến thức về phương pháp điều trị đúng các bệnh trên Trong điều trị bệnh tiêu chảy ở trẻ em quan trọng nhất là phải bù nước và điện giải bằng cách hướng dẫn bệnh nhân uống Oresol tuy nhiên, qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh và thuốc chống tiêu chảy còn rất cao Tỷ lệ sử dụng kháng sinh để điều trị viêm đường hô hấp cấp tính còn khá cao (55%) Để điều trị thiếu máu ở phụ nữ có thai, người bán thuốc nên khuyên bệnh nhân bổ sung sắt và acid folic, tuy nhiên, qua điều tra cho thấy tỷ lệ này còn rất thấp (chỉ chiếm 5,0%) Ngoài ra nghiên cứu còn cho thấy có sự khác nhau lớn những gì người bán thuốc nói và “ những gì họ làm”: bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bán hàng tỷ lệ Oresol được bán

để điều trị tiêu chảy cho trẻ em là 71,0% trong khi bằng phương pháp đóng vai khách hàng cho thấy tỷ lệ này chỉ là 44,0% Tỷ lệ các lời khuyên cũng khác nhau đáng kể giữa 2 phương pháp: số lời khuyên thực tế được người bán thuốc đưa ra thấp hơn nhiều so với những gì họ nói Phương pháp đóng vai khách hàng giúp cho việc đánh giá đúng thực tế về thái độ, thực hành của người bán thuốc hơn phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bán hàng [12]

1.2 Tình hình dịch vụ dược tư nhân ở Việt Nam

Thực hiện chính sách đổi mới của Đảng và Nhà nước, thực hiện Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, trong những năm qua cùng với hệ thống Doanh nghiệp Dược nhà nước đã hình thành mạng lưới tư nhân kinh doanh thuốc rộng khắp, tạo điều kiện đưa thuốc tới người bệnh nhanh, giá cả ổn định, nhiều cơ sở hoạt động tốt, có hiệu quả, tuân thủ theo các quy chế chuyên môn, là nơi tuyên truyền về y tế thường thức cho nhân dân [1]

Bên cạnh khu vực kinh doanh dược của Nhà nước, hệ thống dược tư nhân, đặc biệt mạng lưới bán lẻ góp phần quan trọng trong việc đáp ứng nhu cầu thuốc phòng và chữa bệnh, thực sự là một bộ phận quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của nhân dân, tiền thuốc sử dụng tăng từ 0,3ƯSD năml989

đã tăng lên dần đạt 4,6USD năm 1996 và 5,4USD/bình quân đầu người năm

2000 [4], [1]

Thị trường thuốc phong phú đầy đủ cả thuốc nội lẫn thuốc ngoại, thuốc thiết yếu, thuốc thông thường, kể cả thuốc chuyên khoa đặc trị; ổn định về giá

cả chất lượng và mẫu mã đẹp nến đã đáp ứng được với yêu cầu và thị hiếu của người tiêu dùng Số mặt hàng thuốc được cấp số đăng ký cho phép lưu hành trên thị trường đã tăng đáng kể: thuốc nước ngoài: năm 1994 có 656 mặt hàng, tính đến tháng 31/12/2000 có 3.392 mặt hàng thuốc được cấp số đăng ký lưu hành còn hiệu lực; thuốc trong nước: năm 1994 có 1435 mặt hàng, tính đến 31/12/2000 có 5.659 mặt hàng được cấp số đăng ký còn hiệu lực [4], [7]

Hệ thống kinh doanh dược tư nhân phát triển nhanh chóng về số lượng, phương thức hoạt động năng động Theo báo cáo tổng kết 7 năm thực hiện Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, tính đến 10/1/2001, cả nước có 17.733

cơ sở hành nghề dược tư nhân trong đó có 16.605 cơ sở được đăng ký cấp Giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề dược tư nhân, có tỷ lệ phân bố giữa các vùng tương đối đều: có 8.315 cơ sở hành nghề dược tại thị

xã, thành phố, khu công nghiệp (46,89%); 8.290 cơ sở hành nghề ở các vùng còn lại (46,75%) [5]

Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực nêu trên, các cơ sở hành nghề dược tư nhân vẫn còn rất nhiều tồn tại như:

Một số cơ sở hành nghề dược tư nhân vi phạm Quy chế thuốc độc, Quy chế quản lý thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, bảo quản thuốc, Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, các cơ sở vẫn bán thuốc theo đơn, có cơ sở vẫn bán thuốc kém phẩm chất, thuốc quá hạn dùng, thuốc không còn nguyên vẹn bao bì, nguồn gốc xuất xứ, thuốc không được phép lưu hành Tình trạng dược

sỹ chủ nhà thuốc vắng mặt khi nhà thuốc đang hoạt động còn nhiều, nhân viên trực tiếp bán thuốc không có bằng cấp chuyên môn về dược vẫn phổ biến [5],

[ 1].

Tình trạng thuê bằng, chứng chỉ để hành nghề vẫn còn, dãn đến tình trạng chất lượng chuyên môn hành nghề không được đảm bảo Một số đại lý bán lẻ hoạt động quá phạm vi, tự mua bán như nhà thuốc tư nhân, không thực hiện quy định mặc áo choàng, đeo biển, chế độ thống kê báo cáo, sổ sách

Có trường hợp hành nghề chui, không treo bảng, không đóng lệ phí, không nộp thuế, nhất là vùng đi lại khó khăn, không thuận tiện cho việc kiểm tra, thanh tra dễ tạo điều kiện cho họ hành nghề bất họp pháp hơn [1].

Theo báo cáo của 61 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, hiện nay còn có 1.128 cơ sở hành nghề không có Giấy chứng nhận (chiếm 6,36%) Việc thực hiện các quy định của pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân của một

số cơ sở hành nghề dược vẫn còn chưa nghiêm túc Còn nhiều cơ sở bị xử lý vi phạm hành chính (9.404 lượt cơ sở), cá biệt còn có 5 trường hợp bị xử lý theo

Bộ luật Hình sự, đó là: Nhà thuốc tư nhân: 2; Đại lý bán thuốc: 3 [5]

Tình hình vi phạm các quy định về hành nghề dược được thể hiện cụ thể như sau:

Một số nhà thuốc hành nghề chỉ nhằm chạy theo lợi nhuận mà quên đi đạo đức hành nghề, không thực hiện 12 điều y đức và 10 điều dược đức của người làm công tác y tế Công tác quản lý hành nghề dược chưa được quan tâm đúng mức, việc kiểm tra thanh tra dược chưa làm thường xuyên và chặt chẽ, nhiều trường hợp vi phạm chưa được phát hiện, việc xử lý vi phạm chưa nghiêm, không theo đúng quy định của pháp luật [5], [1]

Hà Nội là một trong 2 thành phố có số nhà thuốc tư nhân tập trung nhiều nhất: chiếm 22,1% số nhà thuốc tư nhân có trong toàn quốc Năm 1996, số lượng các nhà thuốc tư nhân ở Hà Nội chỉ có 983 nhà thuốc, đến năm 2000 con số này lên tới 1493 nhà thuốc [8] Vófi màng lưới bán thuốc khá dầy đặc,

số lượng các nhà thuốc tăng dần qua các năm, rất thuận tiện cho người mua để chữa trị bệnh kịp thời, Hà Nội là một trong số ít các tỉnh, thành phố có nhiều điểm bán thuốc Tuy nhiên, theo kết quả thanh kiểm tra các vi phạm về dược tại Hà Nội cho thấy vẫn còn khá nhiều nhà thuốc vi phạm các quy chế về dược Các vi phạm quy chế thường gặp:

1.3 Tình hình dịch yụ dược ở Hà Nội

5 Có thuốc không đạt tiêu chuẩn chất lượng 69 10,3

Một nghiên cứu về việc mua bán thuốc tại các điểm bán thuốc tư nhân tại nội thành Hà Nội với 151 lượt ngưòi thu được kết quả sau:

- Các hình thức mua thuốc:

Bảng 1.3 Các hình thức mua thuốc [8]

2 Mua không có đơn:

Từ kết quả trên cho thấy việc mua thuốc chủ yếu do người mua quyết định qua kinh nghiệm của bản thân, sự mách bảo của bạn bè và quảng cáo, tỷ

lệ này chiếm tới 56,3%

- Phân tích các lần bán thuốc phải bán theo đơn:

Bảng 1.4 Tỷ lệ % số lần bán thuốc phải theo đơn [8]

- Việc bán thuốc có hướng dẫn cách dùng thuốc cho người mua

Bảng 1.5 Tỷ lệ % các lượt bán thuốc cố hướng dẫn [8]

Trách nhiệm của người bán thuốc là phải hướng dẫn người mua cách sử dụng thuốc mà mình bán, tuy nhiên theo khảo sát trên cho thấy đến 57,3% số lượt bán thuốc là không có hướng dẫn.

1.4 Thực hành nhà thuốc tốt

Năm 1993, trong bản hợp tác giữa Tổ chức dược phẩm của cộng đồng Châu Âu (PGEC) và hiệp hội các nhà sản xuất thuốc Châu Âu (ASEGP) đã ghi: “Dược sỹ là người khuyên về chăm sóc sức khỏe hàng ngày cho cộng đồng và là người chủ chốt trong việc cung cấp và giao thuốc cho khách hàng Dược sỹ là đối tác của nhà sản xuất thuốc bán không cần đơn Cùng chia sẻ mục đích chung là cung cấp các sản phẩm có chất lượng cao cho bệnh nhân và thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lí Dược sỹ bằng khả năng chuyên môn của mình và bằng cách tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân có thể tư vấn về thuốc cho bệnh nhân” (PGEC&ASEGP, 1993) [13]

Hơn nữa, người dân thường tự chữa các bệnh thông thường mà không hỏi bác sỹ hay dược sỹ Tuy nhiên, dược sỹ có thể đóng vai trò quan trọng trong việc giúp người dân tự chăm sóc Tự chăm sóc và tự dùng thuốc làm tăng trách nhiệm của người mua và bệnh nhân để đảm bảo là sự chăm sóc hay thuốc mà

họ lựa chọn là phù hợp với nhu cầu của mình, an toàn và hiệu quả Đồng thời cũng đặt ra cho người dược sỹ một số câu hỏi:

- Bệnh nhân và người mua được tư vấn về tự chăm sóc và tự dùng thuốc với trình độ và đạo đức như thế nào?

- Các yếu tố quyết định phải tính đến khi thực hiện tự chăm sóc và tự dùng thuốc để phòng và điều trị bệnh là gì? [14]

Tự chăm sóc là những gì con người làm cho bản thân để thiết lập và giữ gìn sức khỏe, phòng và chữa bệnh Tự dùng thuốc là việc lựa chọn và sử dụng thuốc để điều trị khi tự nhận thấy mình bị ốm hay thấy có các triệu chứng khác Tự dùng thuốc là một yếu tố của tự chăm sóc [16]

Vai trò của người dược sỹ đã thay đổi trong 2 thập kỷ gần đây Dược sỹ không chỉ là người cung cấp thuốc và pha chế thuốc, mà còn là một thành viên

tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe hoặc ở trong bệnh viện hoặc hiệu thuốc, phòng thí nghiệm, hoặc trong công nghiệp.

Chăm sóc dược ngày càng trở nên quan trọng do những thách thức của việc tự chăm sóc Dược sỹ tham gia ngày càng nhiều vào tự chăm sóc, vì vậy, trách nhiệm đối với khách hàng cũng lớn hơn Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) vai trò của dược sỹ [15]:

Là người tư vấn về thuốc

- Dược sỹ nên trao đổi với bệnh nhân để biết về tiền sử bệnh.

- Để xác định được bệnh dược sỹ phải hỏi bệnh nhân những câu hỏi chính, thông tin cần thiết cho họ như: uống thuốc như thế nào, làm thế nào để chữa bệnh một cách an toàn

- Dược sỹ phải được chuẩn bị và đào tạo đầy đủ để có thể xử lý được khi gặp những bệnh thông thường không cần đến bác sỹ

- Dược sỹ phải cung cấp thông tin khách quan về thuốc

- Dược sỹ phải có khả năng sử dụng nguồn thông tin để thỏa mãn nhu cầu của bệnh nhân

- Dược sỹ nên giúp bệnh nhân thực hiện việc tự dùng thuốc thích hợp và có trách nhiệm hoặc khi cần thiết khuyên bệnh nhân nên đi khám bác sỹ;

- Dược sỹ phải giữ bí mật những thông tin liên quan đến tình hình sức khỏe của bệnh nhân

Là người cung cấp thuốc có chất lượng

- Dược sỹ phải đảm bảo sản phẩm mình bán ra từ nguồn đáng tin cậy và có chất lượng tốt

- Dược sỹ phải đảm bảo bảo quản những sản phẩm này đúng cách

- Đảm bảo cập nhật các dịch vụ có chất lượng, khuyến khích dược sỹ tham gia tiếp tục các hoạt động phát triển nghề nghiệp như tiếp tục đào tạo

- Dược sỹ thường có các nhân viên phụ giúp, phải đảm bảo các dịch vụ do những người này thực hiện phù hợp với tiêu chuẩn hành nghề đã quy định

Như một người đồng nghiệp

Dược sỹ phải phối hợp với:

- Những nhân viên chăm sóc sức khỏe khác, hiệp hội nghề nghiệp quốc gia, công nghiệp dược, chính quyền (địa phương/quốc gia), bệnh nhân và cộng đồng.

- Người góp phần nâng cao sức khỏe của cộng đồng

- Tham gia phát hiện các vấn đề về sức khỏe và các bệnh nguy hiểm trong cộng đồng

- Tham gia các hoạt động liên quan đến mục tiêu tăng cường sức khỏe, phòng ngừa bệnh tật và các hoạt động nhằm đạt được các mục tiêu y tế

- Cung cấp lời khuyên cho bệnh nhân để giúp họ có được thông tin về y tế.Mục đích của việc thực hành nhà thuốc là để cung cấp thuốc, các sản phẩm y tế cũng như các dịch vụ và giúp người dân và xã hội sử dụng tốt các sản phẩm và dịch vụ đó Một dịch vụ nhà thuốc toàn diện sẽ bao gồm các hoạt động đảm bảo sức khỏe và phòng bệnh tật cho cộng đồng Khi điều trị bệnh, việc cần thiết là phải bảo đảm chất lượng trong quá trình sử dụng thuốc nhằm đạt được hiệu quả tối đa trong điều trị và tránh được những phản ứng có hại không mong muốn với giả định người dược sỹ chấp nhận chia sẻ trách nhiệm với các ngành nghề khác và với ngưòi bệnh về kết quả điều trị

Trong những năm gần đây, khái niệm chăm sóc dược (pharmaceutical care) đã được đưa ra và xem như một triết lí cho thực hành dược mà trong đó bệnh nhân và cộng đồng là những đối tượng hưởng lợi đầu tiên từ những thực hành của người dược sỹ Khái niệm này đặc biệt thích hợp với những nhóm đối tượng đặc biệt như người già, các bà mẹ, trẻ em và bệnh nhân bị các bệnh kinh niên cũng như cho toàn cộng đồng nếu xét về khía cạnh chi phí Trong khi các khái niệm cơ bản về chăm sóc dược và thực hành nhà thuốc tốt là t- ương đối giống nhau thì có thể nói thực hành nhà thuốc tốt là cách thức để thực hành chăm sóc dược tốt

Năm 1992, liên đoàn dược phẩm quốc tế (FIP) đã đưa ra các tiêu chuẩn về chất lượng của các dịch vụ dược có tên Thực hành nhà thuốc tốt (Good Pharmacy Pratice-GPP) Các tiêu chuẩn này đã được tổ chức y tế thế giới (WHO) thông qua và giới thiệu trong văn bản năm 1996

Các yêu cầu vê thực hành nhà thuốc tốt

- Thực hành nhà thuốc tốt đòi hỏi mối quan tâm trước hết của người dược sỹ trong mọi hoàn cảnh là phúc lợi của người bệnh

- Thực hành nhà thuốc tốt đòi hỏi hoạt động mang tính chủ chốt của nhà thuốc là cung ứng thuốc và các sản phẩm y tế có chất lượng với các thông tin và những lời khuyên thích hợp đối với người bệnh và giám sát tác dụng của việc sử dụng những sản phẩm đó

- Trong Thực hành nhà thuốc tốt đòi hỏi đóng góp không thể thiếu được của người dược sỹ là tăng cường việc kê đơn kinh tế, và việc sử dụng hợp lí các thuốc điều trị

- Các thực hành nhà thuốc tốt đòi hỏi mục tiêu của mỗi dịch vụ dược phải thích hợp với người bệnh, phải được xác định rõ ràng và cách thức giao tiếp vói những đối tượng có liên quan phải được tiến hành một cách có hiệu quả [6]

Tiêu chuẩn cần có của nhà thuốc thực hành tốt

- Có đủ cơ sở vật chất và trang thiết bị cần thiết

- Quy trình thao tác khi hoạt động dịch vụ dược được tuân thủ nghiêm túc

- Nhân lực: Số lượng, trình độ đáp ứng yêu cầu hành nghề

- Nguồn thuốc cung ứng: dồi dào, đảm bảo chất lượng, giá cả hợp lý

- Nguồn thông tin: Đầy đủ, hiệu lực, lưu trữ khoa học, ghi chép thường xuyên, chu đáo, tài liệu tham khảo sẵn có, báo cáo kịp thời với cơ quan có thẩm quyền, phổ biến rộng rãi, tỉ mỉ cho người dân có nhu cầu

- Có mối liên hệ chặt chẽ với thầy thuốc, người bệnh trong việc kê đơn và sử dụng thuốc

- Bảo đảm bí mật các dữ liệu liên quan đến cá nhân [6]

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các nhà thuốc tư nhân ở nội thành Hà Nội

- Người bán thuốc

- Thuốc được mua

2.2 Mẫu nghiên cứu

- Mẫu nghiên cứu gồm 30 nhà thuốc tư nhân được chọn từ 1591 nhà thuốc

tư nhân ở nội thành Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu: phương pháp đóng vai khách

h àn g (Simulated client method - SCM)

Phương pháp đóng vai khách hàng đã được sử dụng trên 20 năm để đánh giá thực hành của ngưòi cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại các nước đang phát triển Các điều tra viên đóng vai là một bệnh nhân đến các hiệu thuốc, nhà thuốc trong mẫu nghiên cứu, trình bầy các tình huống theo kịch bản đã được huấn luyện từ trước và yêu cầu mua thuốc với 2 tình huống là mua kháng sinh (Cephalexin), corticosteroid (Prednisolon) Trong nghiên cứu này, “khách hàng” được chọn là sinh viên trường Đại học Dược Hà Nội Sau khi đến mua thuốc tại các nhà thuốc, khách hàng sẽ điền các thông tin thu được vào một bản ghi đã chuẩn bị sẵn (riêng cho từng tình huống) - (Phụ lục

2, phụ lục 3) Bản ghi có phần các thông số cố định mà “khách hàng” chỉ việc đánh dấu vào đó, đồng thời cũng có những phần trống để “khách hàng” ghi lại những lời khuyên hay những câu hỏi mở của người bán hàng

Mỗi tình huống có 2 “khách hàng” đến các nhà thuốc trong mẫu nghiên cứu, theo một trình tự nhất định để tránh 2 “khách hàng” trong một tình huống

không đến cùng một lúc Các nhà thuốc trong diện nghiên cứu không được biết về hoạt động của các “khách hàng” Sau khi trình bầy kịch bản và được người bán thuốc hỏi, khuyên và bán thuốc, “khách hàng” rời khỏi nhà thuốc

và phải ghi chép lại ngay các nội dung đó Sau khi có phiếu, thuốc đã được mua của “khách hàng”, sẽ có một cán bộ điền một số thông tin vào bản ghi, ví dụ: tên gốc của thuốc, số đăng ký, hạn sử dụng

Lí do lựa chọn 2 tình huống trên là vì: việc sử dụng không hợp lý corticosteroid rất phổ biến ở Việt Nam Corticosteroid có những tác dụng phụ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người dùng, vì vậy, việc sử dụng không hợp lý là mối đe dọa đến sức khỏe, và lãng phí tiền của Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là mối đe dọa lớn nhất cho sức khỏe toàn cầu do gây ra tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn trong phần lớn dân số Ngoài ra, cả prednisolon và cephalexin đều là những thuốc phải bán theo đơn, do đó có thể điều tra được việc chấp hành các quy chế về bán thuốc theo đơn của các nhà thuốc

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu điều tra thu thập được nhập vào máy bằng chương trình phần mềm ACCESS, sau đó được phân tích bằng chương trình SPSS lO.O.For Windows

3.1 Trình độ người bán thuốc

Thuốc khác với các hàng hóa khác là chỉ những người có trình độ chuyên môn nhất định mới được phép bán và trình độ chuyên môn của người bán thuốc ảnh hưởng rất lớn đến những tư vấn về thuốc mà họ cung cấp cho khách hàng Theo tiêu chuẩn của thực hành nhà thuốc tốt (GPP), về mặt nhân lực phải đảm bảo số lượng, trình độ đáp ứng yêu cầu hành nghề Qua khảo sát

30 nhà thuốc tư nhân thu được kết quả sau:

Bảng 3 6 Trình độ chuyên môn của người bán thuốc

Số dược sỹ đại học bán thuốc ở các nhà thuốc tư nhân chiếm tỷ lệ 40%

Theo quy định của Bộ Y tế chủ nhà thuốc tư nhân phải là dược sỹ, người giúp việc phải từ dược tá trở lên Tuy nhiên, trong số 30 nhà thuốc tư nhân trong mẫu nghiên cứu có 2 nhà thuốc do những người không có chuyên môn vềdược bán thuốc Những người không có đủ trình độ hay không có chuyên môn

về dược thì sẽ không thể tư vấn cho khách hàng đúng về thuốc được, chính vì vậy, sẽ ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ dược mà họ cung cấp cho khách hàng

3.2 Tiêu chuẩn về mặt cơ sở vật chất

Theo tiêu chuẩn của thực hành nhà thuốc tốt (GPP), nhà thuốc phải có đủ

cơ sở vật chất và trang thiết bị cần thiết Cơ sở vật chất và trang thiết bị ở đây theo quy định của Bộ Y tế được xác định qua các mặt:

- Diện tích nơi bán thuốc phải trên 10 m2

- Sắp xếp tủ quầy thuốc gọn gàng, đẹp

- Nhân viên bán thuốc mặc áo blu, có đeo biển khi bán hàng

- Niêm yết giá bán thuốc tại các điểm bán thuốc

3.2.1 Diện tích nơi bán thuốc

Bảng 3.7 Diện tích nơi bán thuốc

3.2.2 Việc sắp xếp tủ quầy thuốc gọn gàng, đẹp

Khái niệm “đẹp” ở đây được hiểu là thực hiên đúng tiêu chuẩn của Bộ Y

tế về trang thiết bị của nhà thuốc tư nhân:

- Có đủ quầy tủ chắc chắn để bầy thuốc và trang thiết bị bảo quản thuốc đúng yêu cầu bảo quản ghi trên nhãn các thuốc được bán

- Thuốc được bảo quản ở nơi khô mát tránh ánh sánh mặt trời

- Phải có tủ hoặc ngăn tủ riêng để bảo quản các thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, thuốc độc theo quy định của các quy chế liên quan

- Thuốc được sắp xếp trong quầy tủ phải theo chủng loại thuốc, theo tên thuốc, hoặc theo nhà sản xuất, đảm bảo được yêu cầu dễ thấy, dễ lấy và tránh nhầm lẫn trong thao tác bán hàng

Bảng 3.8 Việc sắp xếp tủ quầy thuốc tại các điểm bán thuốc

3.2.3 Nhân viên bán thuốc mặc áo bỉu đeo biển khi bán hàng

Bảng 3.9 Việc mặc áo bỉu khi bán hàng của nhân viên bán thuốc

Việc măc áo blu tuy không ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng dịch vụ dược Tuy nhiên, người bán thuốc khác với những người bán các hàng hóa khác chính là ở chiếc áo blu Mặc áo blu giúp người bán thuốc ý thức được là mình đang bán một loại hàng hóa đặc biệt, từ đó gián tiếp nhắc nhở họ nâng cao tinh thần trách nhiệm Qua 120 lần đóng vai khách hàng mua thuốc, có 60 lần (chiếm 50%) nhân viên của nhà thuốc chấp hành quy định này Theo quy định của Bộ Y tế nhân viên bán thuốc phải mặc áo blu và đeo biển để người mua biết trình độ của ngưòi bán thuốc, và xác định được liệu người bán thuốc cho mình có phải thực sự đã được Bộ Y tế cho phép hành nghề dược không Tuy nhiên, qua nghiên cứu cho thấy người bán thuốc thường chỉ mặc áo blu

mà không đeo biển, qua 120 lần đóng vai khách hàng chỉ có 4 lần (tại cùng 1 nhà thuốc) là người bán thuốc có đeo biển

3.2.4 Việc niêm yết giá bán thuốc tại các điểm bán thuốc

Bảng 3.10 Việc niêm yết giá thuốc tại các điểm bán thuốc

Theo quy định của Bộ Y tế tất cả các cơ sở hành nghề dược phải niêm yết giá thuốc và bán đúng theo giá đã niêm yết Việc niêm yết giá thuốc và danh mục thuốc mà nhà thuốc có một cách công khai tại các điểm bán thuốc giúp cho người mua có thể khảo sát được giá thuốc trước khi mua Qua 120 lần mua có 93 lần (chiếm tỷ lệ 77,5%) các nhà thuốc có niêm yết giá thuốc, 27 lần (chiếm tỷ lệ 22,5%) các nhà thuốc không niêm yết giá thuốc

3.3 Bảo đảm chất lượng thuốc

Chất lượng thuốc được hình thành trong mọi công đoạn của quá trình sản xuất Trong sản xuất thuốc để đảm bảo chất lượng thuốc có rất nhiều quy địnhnhư : Thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), Thực hành tốt phòng thí nghiệm(GLP), Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP) Chất lượng không thể được cải thiện sau sản xuất nhưng nó có thể bị mất đi trong quá trình xử lý và bảo quản Đối với người bán thuốc, trong phạm vi trách nhiệm của mình thể hiện sự đảm bảo chất lượng thuốc mình bán ra ở các tiêu c h í:

- Chỉ bán các thuốc có số đăng ký, được Bộ Y tế cho phép lưu hành ở Việt Nam

- Chỉ bán các thuốc còn hạn dùng

- Thuốc có nhãn ghi đầy đủ theo quy định

- Thuốc có bao bì riêng

- Đánh giá về mặt cảm quan

3.3.1 Khảo sát thuốc được phép lưu hành (có số đăng ký - SDK)

Thuốc có số đăng ký là những thuốc đã được Bộ Y tế cho phép lưu hành và

đã được kiểm tra về mặt chất lượng Theo quy định của Bộ Y tế cấm các cơ sở hành nghề dược kinh doanh các loại thuốc chưa được phép lưu hành, thuốc bị đình chỉ lưu hành

Bảng 3.11 Số lượng, tỷ lệ % thuốc được phép lưu hành

Cephalexin Prednisolon CộngSố

lượng

Tỷ lệ

%

Sốlượng

Tỷ lệ

%

Sốlượng