Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia

Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia Khảo sát sử dụng dịch truyền và kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa bỏng người lớn viện bỏng quốc gia

BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI DƯƠNG KIỂU OANH KHẢO SÁT SỬ DỤNG DỊCH TRUYEN v k h n g s in h TRONG ĐIỂU TRỊ BỎNG TẠI KHOA BỎNG NGƯỜI LỚN VIỆN BỎNG QUỐC GIA tKHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHOÁ 1998 - 2003) Người hướng dẫn: - PGS TS Hoàng Thị Kim Huyền - TS Nguyễn Thị Lộc Nơi thực : - Trường Đại học Dược Hà Nội - Viện bỏng quốc gia Hà nội - 5/2003 JZo’ cảm < ể i ỷi Trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến: PGS TS Hoàng Thị Kim Huyền TS Nguyễn Thị Lộc hai cô giáo hướng dẫn trực tiếp dành nhiều công sức giúp đỡ truyền đạt kỉnh nghiệm quý báu cho trình nghiên cứu thực khố luận Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốcy tập thể bác sĩ, y tá khoa Bỏng người lớn, anh chị khoa Dược viện Bỏng quốc gia tạo điều kiện để tơi hồn thành khố luận Trong q trình thực khố luận tơi nhận giúp đỡ thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng bạn bè trường Đại học Dược Hà Nội Nhân dịp xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tất tập thể cá nhân đơn vị nói Cuối tơi vơ biết ơn gia đình, bạn bè, người thân động viên hết lịng giúp đỡ tơi hồn thành khố luận Hà Nội, tháng năm 2003 Sinh viên Dương Kiều Oanh Mục Lục Đặt vấn đề Phần - Tổng quan 1.1 Tác nhân gây b ỏn g 1.2 Chẩn đoán tổn thương bỏng 1.3 Bệnh bỏng 1.3.1 Khái niệm 1.3.2 Các thời kỳ bệnh bỏng I - Đại cương bỏng 1.4 - Điều trị bệnh bỏng 1.4.1 Điều trị toàn thân 1.4.2 Điều trị chỗ II - Đại cương dịch tru yền 2.1 Phân loại dịch truyền theo mục đích sử dụng 2.2 Các dung dịch muối khoáng 2.2.1 Dung dịch NaCl 0,9% 2.2.2 Ringer lactat 2.3 Các dung dịch trì áp lực keo cho máu 2.3.1 Loại tự n h iên 2.3.2 Loại nhân tạo 10 2.4 Các hợp phần cung cấp chất dinh dưỡng 12 2.4.1 G lucid 12 2.4.2 Protid 12 2.4.3 Lipid 13 III - Đại cương kháng sinh 13 3.1 Kháng sinh nhóm betalactam 13 3.2 Kháng sinh nhóm Aminosid 15 3.3 Kháng sinh nhóm Quinolon 15 3.4 Kháng sinh nhóm Lỉncosamid 16 Phần - Đôi tượng, phương pháp kết nghiên cứu 17 I - Đối tượng phương pháp nghiên c ứ u 17 1.1 Đối tượng nghiên cứu 17 1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17 1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 1.2 Phương pháp nghiên cứu 17 1.2.1 Phương pháp lấy m ẫu 17 1.2.2 Các tiêu nghiên cứu 17 1.3 Xử lý kết nghiên u 18 II - Kết nghiên cứu 19 2.1 Các yếu tô liên quan đến bệnh bỏng 19 2.1.1 Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 19 2.1.2 Phân loại bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng 20 2.1.3 Sự phân bố bệnh nhân theo diện tích b ỏ n g 21 2.1.4 Phân loại bệnh nhân theo độ sâu tổnthương bỏng 21 2.1.5 Liên quan bệnh mắc kèm độ bỏng 22 2.2 Khảo sát sử dụng dịch truyền 24 2.2.1 Các loại dịch truyền sử dụng điều trị bỏng 24 2.2.2 Mục đích sử dụng dịch truyền 25 2.2.3 Lựa chọn dịch truyền theo diện tích bỏng 26 27 2.3.1 Các thuốc kháng sinh dùng điều trị b ỏ n g 27 2.3.2 Liên quan phác đồ điều trị độ sâu tổn thương bỏng 28 2.3.3 Số lần thay kháng sinh 30 2.3.4 Các cách phối hợp kháng sinh theo độ sâu tổn thương bỏng 30 2.3.5 Các kiểu phối hợp kháng sinh 31 2.3.6 Một số cặp tương tác bất lợi gặp mẫu nghiên u 33 2.4 Bàn lu ậ n 34 2.4.1 Tác nhân gây bỏng 34 2.4.2 Việc lựa chọn kháng sinh 34 2.4.3 Việc chỉnh liều số kháng sinh độc với thận 36 Phần - Kết luận đề xuất 38 4.1 Kết luận 38 4.1.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng 38 4.1.2 Sử dụng dịch truyền điều trị bỏng 38 4.1.3 Sử dụng kháng sinh điều trị bỏng 38 4.2 Đề xuất 39 2.3 Khảo sát sử dụng kháng sinh Tài liệu tham khảo Phụ lục ĐẶT VẤN ĐỂ Bỏng loại chấn thương mà người gặp từ cổ xưa bắt đầu tìm lửa Cùng với tiến loài người, ngày người bị bỏng nhiều nguyên nhân khác như: điện, hoá chất, xạ loại Hiện hàng năm Viện Bỏng quốc gia nhận điều trị 1500 người bị bỏng, khoa bỏng bệnh viện Xanh pôn nhận điều trị 900 người bị bỏng [11] Như bỏng loại tai nạn phổ biến Việc phòng chống tai nạn bỏng việc làm cần thiết xã hội, đảm bảo sức khoẻ cho người Khi bị bỏng, tác nhân gây bỏng gây tổn thương da lớp da làm cho bệnh nhân đau đớn nhiều Tại vùng bị bỏng mạch máu nhỏ giãn nở, tính thấm thành mạch tăng, dịch huyết tương ngồi qua thành mạch khoảng khe kẽ Do thể tích máu lưu hành giảm, rối loạn cân nước điện giải, rối loạn chuyển hoá Đồng thời bị bỏng tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào thể gây biến chứng nặng cho người bệnh Vì việc sử dụng dịch truyền để khơi phục lại thể tích máu lưu hành, khắc phục rối loạn nước điện giải, rối loạn cân toan kiềm, cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh việc sử dụng kháng sinh phòng điều trị nhiễm khuẩn bỏng cần thiết Vì tiến hành đề tài: Khảo sát sử dụng dịch truyền kháng sinh điều trị bỏng Viện Bỏng quốc gia, với mục tiêu: - Tìm hiểu yếu tố liên quan đến bệnh bỏng - Khảo sát việc lựa chọn dịch truyền điều trị bỏng theo mức độ bệnh bỏng - Khảo sát thực tế sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn bỏng khoa bỏng người lớn - Đề xuất biện pháp nhằm nâng cao hiệu điều trị hai nhóm thuốc nói điều trị bỏng Phần - TỔNG QUAN I - Đại cương bỏng 1.1 Tác nhân gây bỏng Các tác nhân gây bỏng gồm loại chính: sức nhiệt, điện, hố chất, xạ lo i * Bỏng sức nhiệt: thường chia làm nhóm: - Bỏng sức nhiệt khô: hay gặp bỏng lửa cháy với nhiệt độ cao củi gỗ cháy (1300 - 1400° C), et-xăng cháy (800 - 1200° C), lửa khí acetylen (2127°C) Bỏng tác dụng trực tiếp vật nóng kim loại nóng chảy (1800 - 2000° C) - Bỏng sức nhiệt ướt: nhiệt độ gây bỏng thường không cao bị bỏng sức nhiệt khô Bỏng nước sơi, thức ăn nóng sơi (từ 50°c đến 100°C) dầu mỡ nóng sơi (180°C), nước từ nồi áp suất, nồi súp de * Bỏng luồng điện: gồm bỏng luồng điện có hiệu điện thông dụng (< 1000 V), luồng điện có hiệu điện cao (> 1000 V) * Bỏng hoá chất: gồm hoá chất kiềm mạnh (KOH, NaOH,vôi ), acid (acid sulfuric, acid hydrocloric, ) * Bỏng xạ gồm: bỏng tia hồng ngoại, tửngoại,tia Rơnghen, tia laze, tia gamma, hạt bản, [11] 1.2 Chẩn đoán tổn thương bỏng Tại Viện Bỏng quốc gia áp dụng hai cách đánh giá sau chẩn đoán tổn thương bỏng: - Đánh giá mức độ bỏng theo diện tích tổn thương bỏng (diện tích bỏng tính theo phần trăm diện tích da tồn thể) Bảng 1.1: Phân nhóm theo diện bỏng [11: 78] Diện < 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - bỏng 10% 19% 29% 39% 49% 69% 59% 79% 89% 100 % nhó m Chúng áp dụng cách phân loại việc đánh giá sử dụng dịch truyền - Đánh giá mức độ bỏng theo độ sâu tổn thương bỏng gây Bảng 1.2: Phân loại độ sâu tổn thương bỏng theo mức độ [11: 76] Bỏng nông Bỏng sâu đội độ II độ III độ IV Viêm da Bỏng biểu bì Bỏng trung bì Bỏng tồn Bỏng da lớp da độ V lớp da Bỏng kết hợp gồm bỏng độ II, III kết hợp với bỏng độ IV và/ độ V Chúng áp dụng cách phân loại phần khảo sát sử dụng kháng sinh 1.3 Bệnh bỏng 1.3.1 Khái niệm [11] Bệnh bỏng đáp ứng biểu bệnh lý chung, biến đổi quan nội tạng, quan thể trước chấn thương bỏng 1.3.2 Các thòi kỳ bệnh bỏng * Thời kỳ thứ (2-3 ngày sau bỏng) Là thời kỳ đáp ứng biến đổi bệnh lý cấp sau bị bỏng, đặc trưng sốc bỏng Sốc bỏng trạng thái phản ứng toàn thân thể bị chấn thương bỏng với mức độ tổn thương mô tổ chức lớn gây rối loạn có tính chất bệnh lý vi tuần hoàn, cân nước chất điện giải cân kiềm toan thể Sốc bỏng xảy tình trạng thể tích máu lưu hành giảm (do huyết tương qua thành mạch, huỷ huyết cầu lòng mạch, dịch tượng bốc nước từ vùng tổn thương bỏng rộng) [10] Các biến chứng gặp sốc bỏng: suy thận cấp, thủng loét cấp ống tiêu hoá, chảy máu cấp ống tiêu hoá, tràn huyết phế nang [10] * Thời kỳ thứ hai Đây thời kỳ mà vết thương bỏng viêm mủ, tổ chức hoại tử bỏng tan rã rụng, trình tái tạo da hình thành, thể hấp thụ chất độc từ mô tế bào bị tan rã vào máu Nhiễm khuẩn chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân bệnh cảnh lâm sàng thời kỳ Các biểu toàn thân thời kỳ thứ hai bệnh bỏng: sốt, rối loạn tinh thần, thần kinh, tiêu hố (ăn ngon, nơn, chướng bụng, táo ngồi nhiều lần ), tim mạch, hơ hấp, nội tiết, hội chứng nhiễm độc cấp bỏng, nhiễm khuẩn toàn thân, biến chứng nội tạng , [ 10], [11] - Sức đề kháng miễn dịch thể tượng khuẩn huyết 4- Sức đề kháng miễn dịch thể giảm: Các mức immunoglobulin giảm, bổ thể c3 c4giảm, khả thực bào bạch cầu giảm sút, phản ứng miễn , dịch chung giảm, tỷ lệ lysozym máu giảm, việc sản xuất kháng thể đặc hiệu bị ức chế, sức chống đỡ miễn dịch đặc hiệu loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết thương bỏng xuất chậm Số lượng vi khuẩn vết thương bỏng cao khả diệt khuẩn máu giảm nên vi khuẩn từ vết bỏng vượt qua hàng rào bảo vệ chỗ xâm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn huyết [10] + Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết - nhiễm khuẩn toàn thân bỏng -Vi khuẩn gram dương: tụ cầu vàng, Streptococcus viridans, s epidermidis -Vi khuẩn gram âm: trực khuẩn thường trú ruột (Enterobacter, E Coli, Proteus, Klebsiella, ); chủng khác: Acinobacter, Pseudomonas Đặc biệt trực khuẩn Pseudomonas aeruginosa nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết cao số trung tâm chữa bỏng - Khi bị bỏng sâu khối xử trí khơng tốt, nhiễm khuẩn huyết cịn vi khuẩn kị khí Clostridium (Gr+) Bacteroides (Gram âm) - Ngoài vi khuẩn gặp nhiễm khuẩn huyết nấm: chủ yếu nấm Candida (Candida albicans, c parapsilosis, c tropicalis) [10] Theo Nguyễn Quốc Định, Nguyễn Văn Việt, Lê Huy Chính Hoàng Ngọc Hiển: Vi khuẩn vết bỏng đứng đầu s aureus: 36,99%, thứ hai p aeruginosa: 27,93%, Enterobacter (16,9%), s eperdermidis (8,81%) Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết cao p aeruginosa (67,5%), thứ hai tụ cầu vàng (18,75%), Enterobacter (10%).[4] Trạng thái nhiễm nhiều loại vi khuẩn nhiều tạng nhiễm khuẩn toàn thân bỏng nặng có tỷ lệ tử vong cao + Nhiễm độc bỏng cấp : phát sinh hấp thụ vào máu chất độc hình thành từ hoại tử bỏng, men xuất tiết trình hoại tử, [11] *Thời kỳ thứ (Suy mòn bỏng) Các biểu giai đoạn suy mòn bỏng : gầy sút cân, da niêm mạc nhợt, loét điểm tì, hội chứng dễ chảy máu, thiếu máu, protein máu giảm Các acid amin máu giảm: valin mất, alanin, prolin, tyrosin giảm thấp; suy mòn nặng: acid amin máu giảm số lượng thành phần, serin prolin Như thể thiếu acid amin cần cho sống threonin (để chống thoái hoá tế bào gan sơ gan), tryptophan (cần cho trình tái tạo hình thành sẹo), valin ly sin (cần cho tổng hợp acid amin khác), [10], [11] hay phối hợp kháng sinh với nhau, khơng tính phối hợp kháng sinh với thuốc khác Tỷ lệ % phác đồ tính số lần gặp phác đồ đợt điều trị tổng số bệnh án khảo sát (72 bệnh án) Đồng thời đánh giá khác biệt tỷ lệ quan sát test X2, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết thu bảng 2.10, 2.11 Việc thay đổi kháng sinh trình bày phần 2.2.3 Bảng 2.10: Tỷ lệ phác đồ kháng sinh gặp theo độ bỏng Độ bỏng Phác đồ Nông điều trị Sâu Kết hợp Số ca % Số ca % Số ca % Đơn độc 32 76,2 66,7 11 45,8 kháng sinh 10 23,8 33,3 13 54,2 Tổng 42 100,0 100,0 24 100,0 Bảng 2.11 Liên quan phác đồ điều trị độ bỏng Phác đồ X2 Đơn độc Phối hợp Nông/Sâu p < 0,05 p < 0,05 Sâu/ Kết hợp p < 0,05 p < 0,05 Nông/ Kết hợp p < 0,05 p < 0,05 * Nhận xét: Kết hợp bảng 2.10 với bảng 2.11, ta thấy: - Bỏng nông: đợt điều trị phác đồ sử dụng kháng sinh đơn độc chiếm tỷ lệ cao (76,2%) so với phác đồ sử dụng phối hợp kháng sinh - Bỏng sâu: Sử dụng kháng sinh đơn độc chiếm tỷ lệ cao (66,7%), thường gặp trường hợp bỏng với diện tích hẹp (< 10%) 29 - Bỏng kết hợp: phác đồ phối hợp kháng sinh định nhiều (54,2%) - Phác đồ đơn độc: tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn độc độ bỏng có khác biệt rõ rệt với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 - Phác đồ phối hợp kháng sinh: tỷ lệ sử dụng phác đồ điều trị phối hợp kháng sinh có khác biệt rõ rệt với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.3.3 Số lần thay kháng sinh Bảng 2.12 Số lần thay kháng sinh Sô ca Tỷ lệ % 21 29,2 19 26,4 16 22,2 9,7 4,2 >5 8,3 Sô lần thay kháng sinh * Nhận xét: Việc thay đổi kháng sinh lần phổ biến Việc thay đổi chủ yếu từ sử dụng kháng sinh đường tiêm chuyển sang kháng sinh đường uống từ sử dụng kháng sinh đơn độc sang phối hợp kháng sinh để mở rộng phổ tác dụng Việc thay đổi kháng sinh lần đề cập đến phần bàn luận (mục 2.4) 2.3.4 Các cách phối hợp kháng sinh theo độ sâu tổn thương bỏng Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn toàn thân bỏng phụ thuộc vào độ nông sâu tổn thương bỏng Do phần chúng tơi phân loại mức độ bỏng theo độ sâu tổn thương (ở xét trường hợp phối hợp kháng sinh) Tỷ lệ % kiểu phối hợp kháng sinh tính theo số ca 30 sử dụng kiểu phối hợp kháng sinh tổng số ca phối hợp kháng sinh độ bỏng Bảng 2.13 Tỷ lệ kiểu phối hợp kháng sinh theo độ bỏng Nông bỏng Sâu Kết hợp Kiểu phối hợp n % n % n % Aminosid + Cephalosporin 18 81,8 20,0 22 71,0 Aminosid + Penicilin 0 20,0 9,7 Quinolon + p - lactamin 9,1 20,0 3,2 Aminosid + Lincosamid 9,1 20,0 3,2 Lincosamid + p - lactamin 0 0 9,7 Unasyn (*) + Penicilin (đắp) 0 20,0 3,2 Tổng sô 22 100,0 100,0 31 100,0 Ghi chú: (*) - tiêm * Nhận xét: - Bỏng nông: Kiểu phối hợp kháng sinh nhóm Aminosid với kháng sinh nhóm Cephalosporin sử dụng nhiều (81,8%) - Bỏng sâu: khơng có khác kiểu phối hợp kháng sinh - Bỏng kết hợp: kiểu phối hợp nhóm Aminosid nhóm Cephalosporin chiếm tỷ lệ cao (71,0%) Áp dụng tất kiểu phối hợp kháng sinh điều trị 2.3.5 Các kiểu phối hợp kháng sinh Tỷ lệ % cặp tính số lần gặp cách phối hợp tổng số ca có phối hợp kháng sinh (33 ca) 31 Bảng 2.14 Các kiểu phối hợp kháng sinh gặp mẫu nghiên cứu Tỷ lệ Kiểu phối hợp Stt Số ca Tiêm + Tiêm % Amikacin + Cefoperazon 10 30,3 Gentamicin + Cefoperazon 10 30,3 Tobramycin + Cefoperazon 6,1 Amikacin + 11 33,3 Gentamicin + Ceftriaxon 6,1 Tobramycin + Ceftriaxon 15,2 Amikacin + Ampicilin/ Sulbactam 6,1 Amikacin + Oxacilin 3,0 Gentamicin + Penicilin G 3,0 Ceftriaxon Uống + Tiêm 10 Clindamycin + Amikacin 9,1 11 Ofloxacin + Cefoperazon 3,0 12 Pefloxacin + Cefotaxim 3,0 Phôi hợp khác 13 Clindamycin (uống) + Penicilin G (đắp) 9,1 14 Ofloxacin (uống) + Penicilin G (đắp) 6,1 15 Ampicilin/ sulbactam (tiêm) + Penicilin G (đắp) 6,1 * Nhận xét: Mục đích việc phối hợp kháng sinh mở rộng phổ kháng khuẩn Kiểu phối hợp hay gặp Aminosid với Cephalosporin hệ Từ bảng ta thấy kiểu phối hợp Ceftriaxon với Amikacin gặp nhiều (33,3%), Cefoperazon + Amikacin Cefoperazon + Gentamicin hai kiểu phối hợp gặp nhiều thứ hai (30,3%)- Các kiểu phối hợp hợp lý, nhằm tăng tác 32 dụng p aeruginosa Tuy nhiên phối hợp nhóm cần lưu ý vấn đề tăng độc tính thận - Kiểu phối hợp kháng sinh nhóm Aminosid với Cefoperazon gặp nhiều kiểu phối hợp kháng sinh nhóm Aminosid với Ceftriaxon - Kiểu phối hợp hai kháng sinh đường tiêm gặp nhiều kiểu phối hợp khác 2.3.6 Một sô cặp tương tác bất lợi gặp mẫu nghiên cứu Chúng phát tương tác thuốc phần mềm MIMS’ - Interactive, kết thu bảng sau: Bảng 2.15 Tỷ lệ cặp tương tác thuốc Kiểu tương tác Số ca Tỷ lệ % Khơng có tương tác thuốc 65 90,3 Furosemid + Aminosid 8,7 Tổng số 72 100,0 * Nhận xét: Số đơn có tương tác thuốc chiếm tỷ lệ thấp (8,7%), gặp kiểu tương tác bất lợi Furosemid với Aminosid làm tăng độc tính thận Các trường hợp có tương tác thuốc ca có diện tích bỏng lớn, bệnh nhân nặng Những trường hợp bắt buộc phải hiệu chỉnh lại liều theo chức thận Tuy nhiên thực tế xét nghiệm số creatinin (một xét nghiệm để theo dõi chức thận) theo dõi thường xuyên trình điều trị Như không theo dõi thay đổi chức thận thuỗc gây cách kịp thời May mắn kết điều trị cho thấy bệnh nhân không gặp tai biến trình điều trị Thiết nghĩ tương lai, cần làm xét nghiệm chức thận sau bệnh nhân sử dụng thuốc để phát sớm suy thận hiệu chỉnh liều kịp thời Làm vậy, hiệu điều trị an toàn 33 2.4 Bàn luận 2.4.1 Tác nhân gây bỏng Kết cho thấy tác nhân gây bỏng bỏng người lớn tập trung nhiều sức nhiệt khô: 38,9% sức nhiệt ướt với tỷ lệ 23,6% Theo tác giả Lê Thế Trung phân tích tác nhân gây bỏng bỏng người lớn thấy: - sức nhiệt k h ô 64,7% - sức nhiệt t 18,8% - vôi tơi n ó n g 10,4% - điện 3,5% - h o c h ấ t 2,6% [11] Như kết chúng tơi có khác biệt so với kết tác giả Lê Thế Trung: theo kết tác nhân gây bỏng điện vơi tơi nóng cao hơn, bỏng sức nhiệt khô gặp với tỷ lệ cao thấp tác giả Điều mẫu khảo sát chưa đủ lớn để đánh giá bao quát vấn đề 2.4.2 Việc lựa chọn kháng sinh Theo Nguyễn Quốc Định cộng sự: Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn s aureus 18,75% Căn nguyên vi khuẩn vết thương bỏng đứng đầu s aureus huyết bỏng đứng hàng đầu p aeruginosa chiếm 67,5%, thứ hai chiếm chiếm 36,99%, thứ hai p aeruginosa chiếm 27,93% [5] Để điều trị nhiễm khuẩn vi khuẩn thuộc nhóm cần sử dụng kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp Độ nhạy cảm với kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập viện Bỏng quốc gia năm 1996 - 1998 biểu bảng 2.16 2.17: 34 Bảng 2.16 Tỷ lệ kháng kháng sinh chủng s aureus phân lập từ vết thương bỏng từ máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bỏng [5] Kháng sinh S aureus vết bỏng S aureus máu S(%) Gentamicin I(%) R(% ) S(%) I(% ) R(%) 20,9 1,8 77,3 12,8 4,6 82,6 Lincomicin 100,0 100,0 Amikacin 35,6 7,39 57,11 32,5 7,3 60,3 Cefotaxim 55,2 6,8 38 43,1 7,7 49,2 Perfloxacin 74,01 10,79 15,2 66,93 12,27 20,9 Bảng 2.16 Tỷ lệ kháng kháng sinh chủng p aeruginosa phân lập vết bỏng máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bỏng [5] Kháng sinh p aeruginosa vết bỏng P aeruginosa máu S(%) I (%) R (%) S(%) I(% ) R (%) Gentamỉcỉn 15,6 6,4 78,2 12,14 6,08 81,78 Cefotaxim 43,15 7,69 49,16 41,25 4,75 54,2 Norfloxacin 40,06 11,42 48,52 29,13 10,46 60,41 Amikacin 32,15 3,75 64,1 29,42 3,15 67,43 Ampicilin 100,0 Như kháng sinh có tác dụng tốt p aeruginosa 100,0 s aureus Gentamicin Amikacin bị kháng với tỷ lệ cao Do điều trị việc phối hợp kháng sinh nhóm Aminosid với kháng sinh khác để giảm tượng đề kháng kháng sinh vi khuẩn hợp lý Tuy nhiên có trường hợp đổi kháng sinh lần chọn kháng sinh ngược với tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn: 35 Bảng 2.17 Thí dụ trường hợp thay kháng sinh lần Sô Đợt bệnh án Độ dài đợt điều trị Phác đồ điều trị (ngày) + Cefoperazon Gentamicin + Cefoperazon Gentamicin + Ceftriaxon Clindamycin 5 04 Amikacin Cefixim Theo tình hình đề kháng kháng sinh Viện bỏng quốc gia chủng p aeruginosa chủng s aureus cho thấy: loại vi khuẩn kháng với Gentamicin với tỷ lệ cao Amikacin Như việc chuyển từ sử dụng kháng sinh Amikacin sang kháng sinh Gentamicin ngược với tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn Điều dẫn tới hiệu điều trị không cao Đồng thời việc sử dụng kiểu kết hợp Cefoperazon với Amikacin (Minakin) ngày đổi kháng sinh không hợp lý 2.4.3 Việc chỉnh liều sô kháng sinh độc với thận Việc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn điều cần thiết, nhiên có số kháng sinh gây độc với thận cẩn phải chỉnh liều cho phù hợp bệnh nhân suy thận Từ kết xét nghiệm Creatinin huyết tương suy hệ số thải Creatinin qua công thức Cockroft Gault Kết giúp điều chỉnh liều số thuốc độc với thận kháng sinh nhóm Aminosid, nhóm cephalosporin Trong mẫu khảo sát chúng tơi có trường hợp bệnh nhân bị suy thận có sử dụng kháng sinh họ Aminosid cần phải chỉnh liều Chúng tơi phân tích trường hợp này: Bệnh nhân Đinh Gia Trung, 50 tuổi, nặng 56 kg, bỏng nước sơi 6% độ III, IV có kết xét nghiệm: Creatinin huyết tương = 186,2 |imol/l dùng phác đồ: 36 + Từ ngày 14/2 - 18/2: Tiêm tĩnh mạch Ceftriaxon lg (Trizon) Tiêm bắp Tobramycin 80mg (Brulamycin) + Từ ngày 19/2 - 23/2: uống Cefixim 0,2g (Cefix) Áp dụng cơng thức Cockroft ta có ClC = 33 ml/min Như bệnh nhân bị r suy thận mức trung bình, có Tobramycin (Brulamycin) phải hiệu chỉnh lại liều Mức liều phải hiệu chỉnh lại trường hợp cần phải tuân thủ Ceftriaxon (Trizon) bị ảnh hưởng chức thận bị suy giảm Chức thận bình thường (ClC từ -1 ml/ min) liều Tobramycin r 3mg/kg/24h Như bệnh nhân Trung có ClC 33 ml/min, liều Tobramycin r tính giảm theo ClC bệnh nhân sau: r mg/kg/24h X 0,33 « mg/kg/24h Liều dùng thực tế bệnh nhân 1,4 mg/kg/24h, liều cao mức liều khuyến cáo cần phải chỉnh theo qui định Bệnh nhân bị suy thận không nên phối hợp kháng sinh nhóm Cephalosporin Aminosid hai nhóm ảnh hưởng thận Như mẫu khảo sát chúng tơi có trường hợp dùng liều sai quy định 37 I Phần - KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 4.1.Kết luận Qua nghiên cứu 72 trường hợp bỏng người lớn có sử dụng kháng sinh, có 40 trường hợp có sử dụng dịch truyền chúng tơi có số kết luận sau: 4.1.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng: - Nhóm tuổi gặp nhiều bỏng người lớn 19 - 35 (50,0%) Nam giới bị bỏng nhiều nữ giới (nam: 76,4%, nữ: 23,6%) - Tác nhân gây bỏng: gặp nhiều sức nhiệt khô (38,9%) - Diện tích thể bị bỏng thường hẹp: < 10% chiếm 32,0%, 10 - 19% chiếm tỷ lệ cao 43,1% - Độ bỏng: Bệnh nhân chủ yếu bị bỏng nông (58,3%)- Việc mắc số bệnh kèm theo động kinh, tim mạch làm tổn thương bỏng nặng 4.1.2 Sử dụng dịch truyền điều trị bỏng - Các loại dịch truyền thường gặp để điều trị bệnh bỏng là: Ringer lactat, NaCl 0,9%, dung dịch thay huyết tương dẫn chất Gelatin Dextran, loại dịch thể cung cấp protid, glucid, lipid; dung dịch kiềm - Dịch truyền sử dụng vào tất mục đích điều trị Mục đích sử dụng dịch truyền để bù nước điện giải dùng nhiều (90,0%), mục đích cung cấp dinh dưỡng (82,5%) - Bù nước điện giải, cung cấp lượng cần mức độ bỏng (từ diện bỏng < 10% đến bỏng với diện tích lớn (40 - 49%)) Điều chỉnh cân toan kiềm cần diện bỏng lớn Diện bỏng lớn (40 - 49%) dịch truyền sử dụng vào tất mục đích điều trị 4.1.3 Sử dụng kháng sinh điều trị bỏng - Có nhóm kháng sinh dùng điều tri bỏng: Beta-lactamin (gồm Cephalosporin Penicilin), Lincosamid, Quinolon, Aminosid 38 - Có phác đồ sử dụng điều trị: sử dụng loại kháng sinh, phối hợp kháng sinh - Việc thay đổi kháng sinh: phổ biến, nhiều trường hợp phải thay tới lần - Kiểu phối hợp kháng sinh hay gặp phối hợp kháng sinh nhóm Aminosid với kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ 3, kiểu kết hợp Amikacin với Ceftriaxon chiếm tỷ lệ cao (33,3%)* Cách phối hợp kháng sinh tiêm gặp nhiều phối hợp kháng sinh khácjđường dùng - Tương tác thuốc gặp với tỷ lệ thấp (7,5%), có kiểu tương tác thuốc bất lợi dùng Furosemid với kháng sinh họ Aminosid 4.2 Đề xuất - Đối với trường hợp bỏng nặng, độ bỏng sâu: nên cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để có xác việc lựa chọn kháng sinh thay kháng sinh hợp lý - Theo dõi số Creatinin cần làm thường xuyên trình điều trị để phát kịp thời bệnh nhân suy thận chỉnh liều phù hợp - Các trường hợp bệnh nhân nặng cần dùng thuốc lợi tiểu nên thận trọng để tránh gây suy thận nặng thêm 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt 1/ Ban tư vấn kháng sinh - Bộ y tế, (1995), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất y học, tr 149 - 154 2/ Bộ mơn Hố dược, (1998), "Các chất kháng sinh", Hố dược Tập 2, tr 182 -263 3/ Nguyễn Đình Bảng, (1996), “Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết bỏng mức kháng kháng sinh chúng”, Thông tin bỏng, tr -3 4/ Nguyễn Quốc Định, Hồng Ngọc Hiển, Lê Huy Chính, Nguyễn Văn Việt, (1999), "Nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết bỏng p aeruginosa số yếu tố liên quan viện Bỏng Quốc gia", Tạp chí Y học thực hành - số 6/1999, tr 35 - 37 5/ Nguyễn Quốc Định, Nguyễn Văn Việt, Lê Huy Chính, Hồng Ngọc Hiển, (1999), “Tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập viện Bỏng Quốc gia năm 1996 - 1998”, Tạp chí Y học thực hành, số - 1999, tr 14- 15 6/ Hoàng Thị Kim Huyền (2001), "Dịch tiêm truyền tĩnh mạch", Dược lâm sàng điều trị, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 58 - 76 7/ Hoàng Thị Kim Huyền (2000), “Nguyên tắc sử dụng kháng sinh”, Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất y học, tr 171 - 187 8/ Đặng Hanh Phức (2000), “Xét nghiệm lâm sàng nhận định kết quả”, Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất y học, tr 142 —143 9/ Huỳnh Minh Tâm (2001), "Nghiên cứu việc lựa chọn dung dịch tiêm truyền điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue khoa nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận", Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học Dược Hà Nội 10/ Lê Thế Trung (2003), Bỏng - Những kiến thức chuyên ngành, Nhà xuất y học, tr 160 - 345 11/ Lê Thế Trung (2000), Những điều cần biết bỏng, Nhà xuất y học, tr -139 12/ Lê Thế Trung (1991), Bỏng - Sách chuyên khảo sau đại học, NXB Hà Nội Tiếng Anh 13/ American Medical Association (1994), “Fluid, Electrolytes and Acid Base Therapy”, Drug Evaluation, pp 831 - 845 14/ British National Formulary - (2001), p 273 15/ Me Sweeeney G w (1992), "Fluid and Electrolytes Therapy and Acid Balance", Clinical Pharmacy and Therapeutics, 15th Edition pp 105 - 121 16/ MIMS’ interactive - 2002 PHỤ LỤC PHIẾU TÓM TẮT BỆNH ÁN Họ tên: Tuổi: Nam: Nữ: Cân nặng: Ngày bị bỏng: Ngày vào viện: Ngày raviện: Tác nhân gây b ỏng: Mức độ tổn thương: Chẩn đoán viện: Bệnh mắc kèm: Lúc viện: Xét nghiệm làm: Xét nghiệm Hồng cầu Bạch cầu H P* /v' Tiếu cẩu Hematocrit Creatinin Ure máu Tỉ trọng nước tiểu pH nước tiểu Điện giải đồ Thuốc dùng điều trị: Ngày Stt Ngày Tên thuốc hàm lượng Hướng dẫn sử dụng Ghi ... dưỡng cho người bệnh việc sử dụng kháng sinh phòng điều trị nhiễm khuẩn bỏng cần thiết Vì chúng tơi tiến hành đề tài: Khảo sát sử dụng dịch truyền kháng sinh điều trị bỏng Viện Bỏng quốc gia, với... ị + Độ bỏng + Một số bệnh mắc kèm ảnh hưởng đến mức độ bỏng * Khảo sát việc sử dụng dịch truyền điều trị bỏng khoa bỏng người lớn: + Các dịch truyền sử dụng + Các mục đích sử dụng dịch truyền. .. chọn dịch truyền theo diện bỏng * Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh điều trị bỏng cho người lớn khoa Người lớn thuộc Viện bỏng quốc gia: + Các nhóm kháng sinh kháng sinh