II Kết quả nghiên cứu
2.4.2. Việc lựa chọn kháng sinh
Theo Nguyễn Quốc Định và cộng sự: Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bỏng đứng hàng đầu là p. aeruginosa chiếm 67,5%, thứ hai là s. aureus chiếm 18,75%. Căn nguyên vi khuẩn vết thương bỏng đứng đầu là s. aureus chiếm 36,99%, thứ hai là p. aeruginosa chiếm 27,93% [5]. Để điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn thuộc các nhóm này cần sử dụng các kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp. Độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại viện Bỏng quốc gia năm 1996 - 1998 được biểu hiện trong bảng 2.16 và 2.17:
Bảng 2.16. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng s. aureus phân lập từ vết thương bỏng và từ máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bỏng [5]
Kháng sinh S. aureus trên vết bỏng S. aureus trong máu
S(%) I(%) R(% ) S(%) I(% ) R(%) Gentamicin 20,9 1,8 77,3 12,8 4,6 82,6 Lincomicin 100,0 100,0 Amikacin 35,6 7,39 57,11 32,5 7,3 60,3 Cefotaxim 55,2 6,8 38 43,1 7,7 49,2 Perfloxacin 74,01 10,79 15,2 66,93 12,27 20,9
Bảng 2.16. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng p. aeruginosa phân lập vết bỏng và trong máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bỏng [5]
Kháng sinh p. aeruginosa tại vết bỏng P. aeruginosa trong máu
S(%) I (%) R (%) S(%) I(% ) R (%) Gentamỉcỉn 15,6 6,4 78,2 12,14 6,08 81,78 Cefotaxim 43,15 7,69 49,16 41,25 4,75 54,2 Norfloxacin 40,06 11,42 48,52 29,13 10,46 60,41 Amikacin 32,15 3,75 64,1 29,42 3,15 67,43 Ampicilin 100,0 100,0
Như vậy 2 kháng sinh có tác dụng tốt trên p. aeruginosa và s. aureus là Gentamicin và Amikacin đều bị kháng với tỷ lệ cao. Do đó trong điều trị việc phối hợp kháng sinh nhóm Aminosid với một kháng sinh khác để giảm hiện tượng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn là hợp lý. Tuy nhiên vẫn có trường hợp đổi kháng sinh trên 3 lần và chọn kháng sinh ngược với tình hình đề
Bảng 2.17. Thí dụ về trường hợp thay kháng sinh trên 3 lần. Sô bệnh án Đợt điều trị Phác đồ Độ dài đợt điều trị (ngày) 04 1 Amikacin + Cefoperazon 1 2 Gentamicin + Cefoperazon 5 3 Gentamicin + Ceftriaxon 5 4 Clindamycin 5 5 Cefixim 4
Theo tình hình đề kháng kháng sinh tại Viện bỏng quốc gia của các chủng p. aeruginosa và các chủng s. aureus cho thấy: 2 loại vi khuẩn này kháng với Gentamicin với tỷ lệ cao hơn Amikacin. Như vậy việc chuyển từ sử dụng kháng sinh Amikacin sang kháng sinh Gentamicin là ngược với tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn. Điều này sẽ dẫn tới hiệu quả điều trị sẽ không cao. Đồng thời việc sử dụng kiểu kết hợp Cefoperazon với Amikacin (Minakin) chỉ trong một ngày đã đổi kháng sinh là không hợp lý.
2.4.3. Việc chỉnh liều đối với một sô kháng sinh độc với thận
Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn là điều cần thiết, tuy nhiên có một số kháng sinh gây độc với thận do đó cẩn phải chỉnh liều cho phù hợp trên bệnh nhân suy thận. Từ kết quả xét nghiệm Creatinin huyết tương có thể suy ra hệ số thanh thải Creatinin qua công thức Cockroft và Gault Kết quả này sẽ giúp điều chỉnh liều một số thuốc độc với thận như kháng sinh nhóm Aminosid, nhóm cephalosporin. Trong mẫu khảo sát của chúng tôi có một trường hợp bệnh nhân bị suy thận có sử dụng kháng sinh họ Aminosid cần phải chỉnh liều. Chúng tôi sẽ phân tích trường hợp này:
Bệnh nhân Đinh Gia Trung, 50 tuổi, nặng 56 kg, bỏng nước sôi 6% độ III, IV có kết quả xét nghiệm: Creatinin huyết tương = 186,2 |imol/l được dùng phác đồ:
+ Từ ngày 14/2 - 18/2: Tiêm tĩnh mạch Ceftriaxon lg (Trizon) Tiêm bắp Tobramycin 80mg (Brulamycin) + Từ ngày 19/2 - 23/2: uống Cefixim 0,2g (Cefix)
Áp dụng công thức Cockroft ta có ClCr = 33 ml/min. Như vậy bệnh nhân bị suy thận ở mức trung bình, chỉ có Tobramycin (Brulamycin) là phải hiệu chỉnh lại liều. Mức liều phải hiệu chỉnh lại trong trường hợp này cần phải tuân thủ vì Ceftriaxon (Trizon) sẽ bị ảnh hưởng nếu chức năng thận bị suy giảm. Chức năng thận bình thường (ClCr từ 8 0 -1 2 0 ml/ min) liều Tobramycin là 3mg/kg/24h. Như vậy bệnh nhân Trung có ClCr là 33 ml/min, liều Tobramycin sẽ được tính giảm theo ClCr của bệnh nhân như sau:
3 mg/kg/24h X 0,33 « 1 mg/kg/24h
Liều dùng thực tế của bệnh nhân là 1,4 mg/kg/24h, liều này cao hơn mức liều khuyến cáo cần phải chỉnh theo qui định. Bệnh nhân bị suy thận không nên phối hợp kháng sinh nhóm Cephalosporin và Aminosid là hai nhóm đều ảnh hưởng trên thận. Như vậy trong mẫu khảo sát của chúng tôi có một trường hợp dùng liều sai quy định.
Phần 4 - KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
4.1.Kết luận
Qua nghiên cứu 72 trường hợp bỏng người lớn có sử dụng kháng sinh, trong đó có 40 trường hợp có sử dụng dịch truyền chúng tôi có một số kết luận như sau:
4.1.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng:
- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất trong bỏng người lớn là 19 - 35 (50,0%). Nam giới bị bỏng nhiều hơn nữ giới (nam: 76,4%, nữ: 23,6%).
- Tác nhân gây bỏng: gặp nhiều nhất là sức nhiệt khô (38,9%).
- Diện tích cơ thể bị bỏng thường hẹp: < 10% chiếm 32,0%, 10 - 19% chiếm tỷ lệ cao nhất 43,1%.
- Độ bỏng: Bệnh nhân chủ yếu bị bỏng nông (58,3%)-
- Việc mắc một số bệnh kèm theo như động kinh, tim mạch làm tổn thương bỏng nặng hơn.
4.1.2. Sử dụng dịch truyền trong điều trị bỏng.
- Các loại dịch truyền thường gặp để điều trị bệnh bỏng là: Ringer lactat, NaCl 0,9%, các dung dịch thay thế huyết tương như dẫn chất Gelatin và Dextran, các loại dịch thể cung cấp protid, glucid, lipid; các dung dịch kiềm.
- Dịch truyền được sử dụng vào tất cả các mục đích điều trị. Mục đích sử dụng dịch truyền để bù nước và điện giải được dùng nhiều nhất (90,0%), tiếp theo là mục đích cung cấp dinh dưỡng (82,5%).
- Bù nước và điện giải, cung cấp năng lượng cần ở mọi mức độ bỏng (từ diện bỏng < 10% đến bỏng với diện tích lớn (40 - 49%)) . Điều chỉnh cân bằng toan kiềm chỉ cần khi diện bỏng lớn. Diện bỏng lớn (40 - 49%) dịch truyền được sử dụng vào tất cả các mục đích điều trị.
4.1.3. Sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng
- Có 4 nhóm kháng sinh được dùng trong điều tri bỏng: Beta-lactamin (gồm Cephalosporin và Penicilin), Lincosamid, Quinolon, Aminosid.
- Có 2 phác đồ được sử dụng trong điều trị: sử dụng 1 loại kháng sinh, phối hợp 2 kháng sinh.
- Việc thay đổi kháng sinh: còn khá phổ biến, nhiều trường hợp phải thay tới trên 3 lần.
- Kiểu phối hợp kháng sinh hay gặp nhất là phối hợp giữa 1 kháng sinh nhóm Aminosid với 1 kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3, trong đó kiểu kết hợp giữa Amikacin với Ceftriaxon chiếm tỷ lệ cao nhất (33,3%)* Cách phối hợp 2 kháng sinh tiêm gặp nhiều hơn phối hợp kháng sinh khácjđường dùng. - Tương tác thuốc gặp với tỷ lệ thấp (7,5%), chỉ có một kiểu tương tác thuốc bất lợi là dùng Furosemid với 1 kháng sinh họ Aminosid.
4.2. Đề xuất
- Đối với các trường hợp bỏng nặng, độ bỏng sâu: nên cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để có căn cứ chính xác trong việc lựa chọn kháng sinh và thay kháng sinh hợp lý hơn.
- Theo dõi chỉ số Creatinin cần làm thường xuyên trong quá trình điều trị để phát hiện kịp thời bệnh nhân suy thận và chỉnh liều phù hợp.
- Các trường hợp bệnh nhân nặng cần dùng thuốc lợi tiểu nên thận trọng để tránh gây suy thận nặng thêm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1/ Ban tư vấn kháng sinh - Bộ y tế, (1995), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh,
Nhà xuất bản y học, tr. 149 - 154.
2/ Bộ môn Hoá dược, (1998), "Các chất kháng sinh", Hoá dược Tập 2, tr. 182 -263.
3/ Nguyễn Đình Bảng, (1996), “Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết bỏng và mức kháng kháng sinh của chúng”, Thông tin bỏng, tr. 3 4 -3 5 .
4/ Nguyễn Quốc Định, Hoàng Ngọc Hiển, Lê Huy Chính, Nguyễn Văn Việt, (1999), "Nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết bỏng do p. aeruginosa và một số yếu tố liên quan tại viện Bỏng Quốc gia", Tạp chí Y học thực hành - số 6/1999,
tr. 35 - 37.
5/ Nguyễn Quốc Định, Nguyễn Văn Việt, Lê Huy Chính, Hoàng Ngọc Hiển, (1999), “Tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại viện Bỏng Quốc gia năm 1996 - 1998”, Tạp chí Y học thực hành, số 9 - 1999, tr. 14- 15.
6/ Hoàng Thị Kim Huyền (2001), "Dịch tiêm truyền tĩnh mạch", Dược lâm sàng và điều trị, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 58 - 76.
7/ Hoàng Thị Kim Huyền (2000), “Nguyên tắc sử dụng kháng sinh”, Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất bản y học, tr. 171 - 187.
8/ Đặng Hanh Phức (2000), “Xét nghiệm lâm sàng và nhận định kết quả”,
Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất bản y học, tr. 142 — 143.
9/ Huỳnh Minh Tâm (2001), "Nghiên cứu việc lựa chọn các dung dịch tiêm truyền trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận", Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học Dược Hà Nội.
10/ Lê Thế Trung (2003), Bỏng - Những kiến thức chuyên ngành, Nhà xuất bản y học, tr. 160 - 345.
11/ Lê Thế Trung (2000), Những điều cần biết về bỏng, Nhà xuất bản y học, tr. 7 -1 3 9 .
12/ Lê Thế Trung (1991), Bỏng - Sách chuyên khảo sau đại học, NXB Hà Nội
Tiếng Anh
13/ American Medical Association (1994), “Fluid, Electrolytes and Acid - Base Therapy”, Drug Evaluation, pp. 831 - 845.
14/ British National Formulary - (2001), p. 273
15/ Me Sweeeney G. w . (1992), "Fluid and Electrolytes Therapy and Acid - Balance", Clinical Pharmacy and Therapeutics, 15th Edition pp. 105 - 121.
PHỤ LỤC
PHIẾU TÓM TẮT BỆNH Á N
Họ và tên: ...
Tuổi:... Nam:... Nữ: ... Cân nặng: Ngày bị bỏng: ...
Ngày vào viện: ... Ngày raviện: ...
Tác nhân gây b ỏ n g :... Mức độ tổn thương:... Chẩn đoán ra viện: ... Bệnh mắc kèm: ... Lúc ra viện: ... Xét nghiệm đã làm: Xét nghiệm Ngày Hồng cầu Bạch cầu H P * /v' Tiếu cẩu Hematocrit Creatinin Ure máu Tỉ trọng nước tiểu pH nước tiểu Điện giải đồ