II Kết quả nghiên cứu
2.1.2. Phân loại bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng
Bỏng do nhiều loại tác nhân gây bỏng gây ra. Trong đó: sức nhiệt ướt gồm nước sôi, bỗng rượu nóng, cám lợn nóng, thức ăn nóng; sức nhiệt khô gồm lửa bếp ga nổ, lửa xăng dầu cháy, lửa cồn, kim loại nóng chảy, sập lò xi măng...
Bảng 2.2: Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng
STT Tác nhân gây bỏng Số ca Tỷ lệ % 1 Sức nhiệt ướt 17 23,6 2 Sức nhiệt khô 28 38,9 3 Vôi tôi nóng 10 13,9 4 Điện 16 22,2 5 Hoá chất 1 1,4 6 Tổng 72 100,0
sức nhiệt khô vôi tôi nóng
điện
sức nhiệt ướt hoá chảt
Hình 2.2: Biểu đồ các tác nhân gây bỏng * Nhận xét:
Tác nhân gây bỏng gặp nhiều nhất là sức nhiệt khô (38,9%), tiếp đến là bỏng do sức nhiệt ướt (23,6%) và điện (22,2%), hoá chất chiếm tỷ lệ thấp nhất
(1,4%). Nguyên nhân chủ yếu gặp nhiều các tác nhân trên là do sơ suất khi sử dụng bếp ga, đèn dầu, đèn cồn, tai nạn lao động, còn trường hợp bỏng do hoá chất là do hành động ghen tuông, tạt acid để trả thù.
2.1.3. Sự phân bô bệnh nhân theo diện tích bỏng
Trong mẫu khảo sát này chúng tôi chỉ gặp diện tích cơ thể bị bỏng lớn nhất là 45%, kết quả khảo sát được trình bày trong bảng 2.3.
Bảng 2.3: Phân loại bệnh nhân theo diện tích bỏng
Diện tích bỏng Số ca Tỷ lệ % < 10% 23 32,0 10 - 19% 31 43,1 20 - 29% 10 13,9 30 - 39% 7 9,8 40 - 49% 1 1,4 Tổng sô 72 100
* Nhận xét: Trong mẫu khảo sát của chúng tôi chủ yếu gặp bỏng với diện tích bỏng hẹp (< 10% chiếm 32,0%, bỏng với diện tích từ 10- 19% chiếm 43,1%). Điều này có thể là do khi bị bỏng bệnh nhân đã biết cách tự giải thoát mình khỏi tác nhân gây bỏng do đó hạn chế được tổn thương bỏng. Các trường hợp bỏng với diện tích lớn hơn nguyên nhân thường do bệnh nhân bị bỏng bất ngờ như tụt chân xuống hố vôi trong khi đang làm việc, bỏng lửa nhưng bệnh nhân quá sợ hãi nên không giải thoát nhanh khỏi tác nhân gây bỏng.
2.1.4. Phân loại bệnh nhân theo độ sâu của tổn thương bỏng
Tại viện Bỏng Quốc gia chia độ bỏng làm 3 nhóm: Bỏng nông, bỏng sâu, bỏng kết hợp (gồm bỏng độ II, III kết hợp với bỏng độ IV và/ hoặc độ V). Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng 2.4.
Bảng 2.4: Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ bỏng Độ bỏng Sô ca Tỷ lệ % Nông 42 58,3 Sâu 6 8,3 Kết hợp 24 33,4 Tổng sô 72 100 i f ! Ị
Hình 2.3. Biểu đồ phân nhóm bệnh nhân theo độ bỏng
* Nhận xét: Trong mẫu khảo sát, chúng tôi chủ yếu gặp bỏng nông (58,3%) và bỏng kết hợp (33,4%). Nguyên nhân có thể là do khi bị bỏng bệnh nhân biết cách tự giải thoát khỏi tác nhân gây bỏng, hạn chế được thời gian tiếp xúc với nhiệt độ cao và lâu. Các trường hợp bỏng sâu thường gặp trên bệnh nhân bị mất ý thức do mắc một số bệnh như: động kinh, ngất khi đang nấu bếp..., hoặc do bị bỏng điện cao thế.
2.1.5. Liên quan giữa bệnh mắc kèm và độ bỏng
Trong phần này chúng tôi chỉ xét một số bệnh trên thực tế có ảnh hưởng đến mức độ tổn thương trong bỏng. Tỷ lệ % được tính bằng số lần gặp của mỗi loại bệnh trên tổng số ca có mắc các bệnh kèm theo có ảnh hưởng đến mức độ tổn thương bỏng.
Bảng 2.5: Ảnh hưởng của một số bệnh mắc kèm đến độ bỏng Độ bỏng Nông Sâu Kết hợp Tổng Bệnh mác k è m ^ ^ Số ca % Số ca % Số ca % Động kinh 0 0 1 33,3 2 66,7 3 Tim mạch 1 50,0 1 50,0 0 0 2
* Nhận xét: Trong mẫu khảo sát của chúng tôi có 6 trường hợp bị mắc 2 nhóm bệnh có thể gây ảnh hưởng đến ý thức: động kinh và tim mạch (suy mạch vành, thiểu dưỡng cơ tim). Từ bảng trên ta thấy mức độ tổn thương bỏng thường nặng trên bệnh nhân động kinh và tim mạch: 100% bệnh nhân động kinh bị bỏng sâu và bỏng kết hợp đó là do bị bỏng khi lên cơn động kinh trong lúc tham gia lao động; có 1 trường hợp bị bệnh tim mạch nhưng chỉ bị bỏng nông là do bệnh nhân bị bỏng không trong cơn bệnh. Như vậy việc bị mắc các bệnh kèm theo như động kinh, tim mạch có thể gây các tổn thương bỏng nặng hơn do khi bị bỏng người bệnh thường mất ý thức, không tự giải thoát khỏi tác nhân gây bỏng, do đó bệnh nhân thường bị bỏng sâu và bỏng kết hợp.
2.2. Khảo sát sử dụng dịch truyền
2.2.1. Các loại dịch truyền đã sử dụng trong điều trị bỏng
Trong mẫu khảo sát của chúng tôi, số bệnh nhân có sử dụng truyền chiếm 55,6% tổng số bệnh nhân khảo sát (40/72). Trong phần khảo sát sử dụng dịch truyền này chúng tôi chỉ nghiên cứu trên 40 bệnh nhân có truyền dịch. Tỷ lệ
% của mỗi loại dịch truyền tính theo số bệnh nhân sử dụng loại dịch truyền đó trên tổng số bệnh nhân có sử dụng dịch truyền (40).
Bảng 2.6: Các loại dịch truyền đã sử dụng gặp trong nhóm nghiên cứu Nhóm dịch truyền Biệt dược
sử dụng
Sô ca (n)
Tỷ lệ %
Dung dịch Ringer lactat 36 90,0
muối khoáng NaCl 0,9% 8 20,0
Dung dịch thay thế Gelafuldin 16 40,0
huyết tương Onkovertin 70 3 7,5
Onkovertin 40 1 2,5
Dịch cung cấp protid Aminoplasmal 24 60,0
Nutrisol 7 17,5
Infusamin 1 2,5
Dung dịch cung cấp Lipofundin 8 20,0
lipid Lipovenous 9 22,5
Dung dịch cung cấp Glucose 5% 32 80,0
glucid Glucose 10% 16 40,0
Nabica 1,4% 2 5,0
Dung dịch kiềm Nabica 4,2% 3 7,5
* Nhận xét:
- Dung dịch Ringer lactat và Glucose 5% được sử dụng nhiều nhất trong các loại dịch truyền được sử dụng.
- Gelatin được dùng gấp 4 lần so với Dextran (Onkovertin D40, D70).
- Các dung dịch cung cấp protid được sử dụng nhiều hơn các dung dịch cung cấp glucid và lipid trong nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng.
2.2.2. M ục đích sử dụng dịch truyền
Tỷ lệ % của mỗi mục đích sử dụng dịch truyền tính bằng số ca sử dụng dịch truyền theo mỗi mục đích trên tổng số bệnh nhân sử dụng dịch truyền.
Bảng 2.7: Các mục đích sử dụng dịch truyền trong bỏng
Mục đích sử dụng Số ca Tỷ lệ %
Bù nước và điện giải 36 90,0
Duy trì áp lực keo cho máu 18 45,0
Cung cấp chất dinh dưỡng 33 82,5
Lập lại cân bằng kiềm toan 9 22,5
Dung môi pha thuốc 1 2,5
* Nhận xét: Dịch truyền được sử dụng vào tất cả các mục đích trong điều trị. Mục đích sử dụng dịch truyền vào việc bù nước và điện giải chiếm tỷ lệ cao nhất (90,0%), mục đích cung cấp chất dinh dưỡng được sử dụng với tỷ lệ cao thứ hai (82,5%). Mục đích duy trì áp lực keo cho máu và lập lại cân bằng kiềm toan được sử dụng với tỷ lệ thấp hơn. Nguyên nhân là do các rối loạn nặng về tuần hoàn và cân bằng acid - base chỉ xảy ra khi bệnh nhân bị bỏng với diện tích lớn. Điều này sẽ được làm rõ trong phần lựa chọn dịch truyền theo diện bỏng ở phần 2.2.3. Mục đích dùng dịch truyền làm dung môi pha thuốc chỉ gặp 1 trường hợp.
2.2.3. Lựa chọn dịch truyền theo diện tích bỏng
Trong điều trị bỏng, việc sử dụng dịch truyền căn cứ vào diện tích cơ thể bị bỏng. Diện bỏng càng lớn thì các diễn biến bệnh lý sẽ càng nghiêm trọng, dồn dập, nhu cầu về năng lượng càng lớn. Tỷ lệ % tính bằng số ca sử dụng dịch truyền trong mỗi mục đích trên tổng số bệnh nhân có sử dụng dịch truyền trong từng nhóm diện bỏng.
Bảng 2.8. Liên quan giữa diện bỏng và việc lựa chọn dịch truyền
Dịch truyền Diện bỏng < 10% 10 - 19% 20 - 29% 30 - 39% 40 - 49% n % n % n % n % n % Bù nước và điện giải 4 66,7 14 87,5 10 100,0 7 100,0 1 100,0 Duy trì áp lực keo cho máu
0 0 7 43,8 5 50,0 6 85,7 1 100,0
Cung cấp chất dinh dưỡng
4 66,7 12 75,0 10 100,0 6 85,7 1 100,0
Điều hoà cân bằng toan kiềm
0 0 1 6,3 2 20,0 4 57,1 1 100,0
Tổng số 6 100,0 16 100,0 10 100,0 7 100,0 1 100,0
* Nhận xét: Từ bảng 2.8 ta thấy:
- Mục đích bù nước và điện giải và cung cấp chất dinh dưỡng cần ở mọi mức độ bỏng nặng hay nhẹ.
- Mục đích duy trì áp lực keo cho máu cần khi diện tích cơ thể bị bỏng lớn. - Mục đích lập lại cân bằng kiềm toan cần khi bỏng với diện tích lớn - với các rối loạn về điện giải, về cân bằng acid - base nặng.
2.3. Khảo sát sử dụng kháng sinh.
2.3.1. Các thuốc kháng sinh dùng trong điều trị bỏng
Tỷ lệ % của mỗi thuốc kháng sinh được tính bằng số lần gặp kháng sinh đó trên tổng số bệnh án sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu (72).
* Nhận xét: Từ bảng 2.9 ta thấy:
- Nhóm kháng sinh Cephalosporin và nhóm Aminosid được dùng rất phổ biến.
- Trong nhóm Cephalosporin: Cefoperazon được dùng nhiều nhất (37,5%), chủ yếu là được dùng phối hợp với 1 kháng sinh Aminosid khác. Cefadroxil là kháng sinh đường uống được dùng rộng rãi, chủ yếu là dùng đơn độc trên bệnh nhân nhẹ và là kháng sinh thay thế khi chuyển từ kháng sinh tiêm sang kháng sinh uống.
- Nhóm Penicilin: Ampicilin / Sulbactam và Oxacilin được sử dụng nhiều nhất (15,3%), chủ yếu theo đường uống.
- Nhóm Aminosid: Amikacin được kê nhiều nhất (37,5%), thường được phối hợp cùng 1 kháng sinh nhóm Cephalosporin (điều này sẽ được làm rõ ở phần các cách phối hợp kháng sinh).
- Nhóm Quinolon: Ofloxacin được kê nhiều hơn so với Pefloxacin (16,7%), dùng dưới dạng uống trong các trường hợp bệnh nhân nhẹ hoặc thay thế kháng sinh đường tiêm.
- Nhóm Lincosamid: được chỉ định nhiều chỉ sau nhóm Cephalosporin và nhóm Aminosid (31,9%).
Bảng 2.9: Các kháng sinh dùng trong điều trị bỏng Nhóm
kháng Tên quốc tê Biệt dược SỐ ca Tỷ lệ
sinh %
£3 Cefadroxil Cefradox 24 33,3
U
© a*
Cefoperazon Medocef, Cefoperazon, Cefobis 27 37,5 ©
ì?
Ceftriaxon Powercef, Trizon 18 25,0
Sm
a
ũ
Cefixim Cefix 16 22,2
Cefotaxim Claforan, Cefotaxim 2 2,8
PenicilinG Penicilin 10 13,9 c Ampicilin Ampicilin 3 4,2 '3 Ampicilin/ Unasyn 11 15,3 c QJ & sulbactam Oxacilin Bristopen 11 15,3
Amikacin Amiklin, Minakin 27 37,5 © C Tobramycin Brulamycin 9 12,5 s Gentamicin Gentamicin 14 19,4 o Pefloxacin Peflacin 2 2,8 o C Ofloxacin Oxacid 12 16,7 -o B C3 o r ) Clindamycin Neotacin 23 31,9 =
2.3.2. Liên quan giữa phác đồ điều trị và độ sâu của tổn thương bỏng
hay phối hợp kháng sinh với nhau, không tính phối hợp kháng sinh với thuốc khác. Tỷ lệ % của mỗi phác đồ được tính bằng số lần gặp phác đồ đó trong đợt điều trị đầu tiên trên tổng số bệnh án khảo sát (72 bệnh án). Đồng thời chúng tôi đánh giá sự khác biệt giữa các tỷ lệ quan sát được bằng test X2, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05. Kết quả thu được trong bảng 2.10, 2.11. Việc thay đổi kháng sinh sẽ được trình bày trong phần 2.2.3.
Bảng 2.10: Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh đã gặp theo độ bỏng Phác đồ điều trị Độ bỏng Nông Sâu Kết hợp Số ca % Số ca % Số ca % Đơn độc 32 76,2 4 66,7 11 45,8 2 kháng sinh 10 23,8 2 33,3 13 54,2 Tổng 42 100,0 6 100,0 24 100,0
Bảng 2.11. Liên quan giữa phác đồ điều trị và độ bỏng.
X2 Phác đồ Đơn độc Phối hợp Nông/Sâu p < 0,05 p < 0,05 Sâu/ Kết hợp p < 0,05 p < 0,05 Nông/ Kết hợp p < 0,05 p < 0,05 * Nhận xét: Kết hợp bảng 2.10 với bảng 2.11, ta thấy:
- Bỏng nông: trong đợt điều trị đầu tiên phác đồ sử dụng kháng sinh đơn độc chiếm tỷ lệ cao hơn (76,2%) so với phác đồ sử dụng phối hợp 2 kháng sinh. - Bỏng sâu: Sử dụng kháng sinh đơn độc chiếm tỷ lệ cao hơn (66,7%), thường gặp trong các trường hợp bỏng với diện tích hẹp (< 10%).
- Bỏng kết hợp: phác đồ phối hợp kháng sinh được chỉ định nhiều hơn
(54,2%).
- Phác đồ đơn độc: tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn độc giữa các độ bỏng có sự khác biệt rõ rệt với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.
- Phác đồ phối hợp kháng sinh: tỷ lệ sử dụng phác đồ điều trị phối hợp kháng sinh có sự khác biệt rõ rệt với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.
2.3.3. Số lần thay kháng sinh
Bảng 2.12. Số lần thay kháng sinh
Sô lần thay kháng sinh Sô ca Tỷ lệ %
0 21 29,2 1 19 26,4 2 16 22,2 3 7 9,7 4 3 4,2 > 5 6 8,3
* Nhận xét: Việc thay đổi kháng sinh 1 và 2 lần là phổ biến. Việc thay đổi này chủ yếu là từ sử dụng kháng sinh đường tiêm chuyển sang kháng sinh đường uống và từ sử dụng kháng sinh đơn độc sang phối hợp kháng sinh để mở rộng phổ tác dụng. Việc thay đổi kháng sinh trên 3 lần chúng tôi sẽ đề cập đến trong phần bàn luận (mục 2.4).
2.3.4. Các cách phối hợp kháng sinh theo độ sâu của tổn thương bỏng
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn toàn thân trong bỏng phụ thuộc vào độ nông sâu của tổn thương bỏng. Do đó trong phần này chúng tôi phân loại mức độ bỏng theo độ sâu của tổn thương (ở đây chúng tôi chỉ xét các trường hợp phối hợp kháng sinh). Tỷ lệ % của mỗi kiểu phối hợp kháng sinh được tính theo số ca
sử dụng kiểu phối hợp kháng sinh đó trên tổng số ca phối hợp kháng sinh trong từng độ bỏng.
Bảng 2.13. Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh theo độ bỏng. bỏng Kiểu phối hợp Nông Sâu Kết hợp n % n % n % Aminosid + Cephalosporin 18 81,8 1 20,0 22 71,0 Aminosid + Penicilin 0 0 1 20,0 3 9,7 Quinolon + p - lactamin 2 9,1 1 20,0 1 3,2 Aminosid + Lincosamid 2 9,1 1 20,0 1 3,2 Lincosamid + p - lactamin 0 0 0 0 3 9,7 Unasyn (*) + Penicilin (đắp) 0 0 1 20,0 1 3,2 Tổng sô 22 100,0 5 100,0 31 100,0 Ghi chú: (*) - tiêm. * Nhận xét:
- Bỏng nông: Kiểu phối hợp giữa một kháng sinh nhóm Aminosid với 1 kháng sinh nhóm Cephalosporin được sử dụng nhiều nhất (81,8%).
- Bỏng sâu: không có sự khác nhau giữa các kiểu phối hợp kháng sinh.
- Bỏng kết hợp: kiểu phối hợp giữa nhóm Aminosid và nhóm Cephalosporin
chiếm tỷ lệ cao nhất (71,0%). Áp dụng tất cả các kiểu phối hợp kháng sinh trong điều trị.
2.3.5. Các kiểu phối hợp kháng sinh
Tỷ lệ % của mỗi cặp tính bằng số lần gặp cách phối hợp đó trên tổng số ca có phối hợp kháng sinh (33 ca).
Bảng 2.14. Các kiểu phối hợp kháng sinh gặp trong mẫu nghiên cứu Stt Kiểu phối hợp Số ca Tỷ lệ Tiêm + Tiêm % 1 Amikacin + Cefoperazon 10 30,3 2 Gentamicin + Cefoperazon 10 30,3 3 Tobramycin + Cefoperazon 2 6,1 4 Amikacin + Ceftriaxon 11 33,3 5 Gentamicin + Ceftriaxon 2 6,1 6 Tobramycin + Ceftriaxon 5 15,2
7 Amikacin + Ampicilin/ Sulbactam 2 6,1
8 Amikacin + Oxacilin 1 3,0 9 Gentamicin + Penicilin G 1 3,0 Uống + Tiêm 10 Clindamycin + Amikacin 3 9,1 11 Ofloxacin + Cefoperazon 1 3,0 12 Pefloxacin + Cefotaxim 1 3,0 Phôi hợp khác
13 Clindamycin (uống) + Penicilin G (đắp) 3 9,1 14 Ofloxacin (uống) + Penicilin G (đắp) 2 6,1 15 Ampicilin/ sulbactam (tiêm) + Penicilin G (đắp) 2 6,1
* Nhận xét:
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là mở rộng phổ kháng khuẩn. Kiểu phối hợp hay gặp nhất là Aminosid với Cephalosporin thế hệ 3. Từ bảng trên ta thấy kiểu phối hợp Ceftriaxon với Amikacin gặp nhiều nhất (33,3%), Cefoperazon + Amikacin và Cefoperazon + Gentamicin là hai kiểu phối hợp gặp nhiều thứ hai (30,3%)- Các kiểu phối hợp này là hợp lý, nhằm tăng tác
dụng trên p. aeruginosa. Tuy nhiên khi phối hợp 2 nhóm này cần lưu ý vấn đề tăng độc tính trên thận.
- Kiểu phối hợp 1 kháng sinh nhóm Aminosid với Cefoperazon gặp nhiều hơn kiểu phối hợp 1 kháng sinh nhóm Aminosid với Ceftriaxon.
- Kiểu phối hợp giữa hai kháng sinh đường tiêm gặp nhiều hơn các kiểu phối hợp khác
2.3.6. Một sô cặp tương tác bất lợi gặp trong mẫu nghiên cứu