Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia

Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI PHẠM THỊ THƯ HIÊN KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỂU TRỊ BỎNG TẠI KHOA TRẺ EM VIỆN BỎNG QUỐC GIA (KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ ĐẠI HỌC KHĨA 1998 - 2003) Người hướng dẫm PGS.TS HỒNG THỊ KIM HUYEN t s n g u y ễ n thị lộ c Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà nội Khoa Trẻ em - Viện bỏng quốc gia Thời gian thực : từ 11/2002 - 04/2003 HÀ NỘI, 05/2003 J lò ’ e a r n Ổ4L i ố m dein ti'àu tl'Ottq ứ i i cam tin eỉtíĩu th n h lừt sâ n sắ e tổ ì 'sỉơotítiíị \Jiii 3Càn ‘ JơuụỈJtt - C iỉí tihìiiit bề- tu fill 0)tiú'e U lă m ià n ụ , v ( Q lạuụền Q lỉị Mậe - rĩiu đu ụ Uítúư ^OtiỢe r()iên J& htìttụ (ỊU O ụitỉ, ft'tte tìĩp lỉiìớiiụ dẫn etn Itúíin thành tHỊ Ị trinh tút nạhiềp, ttàự £m C !K dđit ạửi lài eảm ổn tói ờ/tờ báe iĩ lừi nhân Ũ Ị JCliOa cTVV vut, r f)ltòntị 3C hoạch túi K họp (U ê ị ìỈẤI búiiíỊ Quêe gia, t‘ tltắụ ('{ (Ịì áo í)à hau bè tvotKỊ fi'/ư)’ áí‘ ) ttí/ nhiêt tình ụỉup (ẽ ’ t ), if ồn oi fit khuụêu Ultíeh í'tu trottạ q trình thựừ hiệu Í)Ì! íitìàn thành đề tài lùn/ 'J Ề nội,iuj.il ụ 27 thán (ị 05 íiâiti 2003 ÙL rSỉtilt viêtt ff)lu u n x jlii & k u 'JôỉỀễL MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN Trang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ PHẦN - TỔNG QUAN 1.1.Đại cương tai nạn bỏng bệnh bỏng 3 1.1.1 Tai nạn bỏng loại tác nhân gây bỏng 1.1.2.Đặc điểm diễn biến bệnh bỏng trẻ em 1.1.3.Nhiễm khuẩn vi khuẩn thường gặp bỏng sp' 1.2.Một kiến thức liên quan đến sử dụng kháng sinh chất kháng khuẩn điều trị bỏng 10 1.2.1 Một số nguyên tắc lựa chọn kháng sinh 10 1.2.2.sử dụng kháng sinh cho trẻ em 10 1.2.3.Phối hợp kháng sinh 11 1.2.4.Thay kháng sinh trình điều trị 12 1.2.5.Đường dùng liều dùng kháng sinh 13 PHẦN - THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ 2.1.ĐỐÌ tượng phương pháp nghiên cứu 14 14 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.2.Phương pháp nghiên cứu 14 2.1.3.Xử 15 lý kết nghiên cứu 2.2.Kết thực nghiệm nhận xét A - Khảo sát chung yếu tô'liên quan đến bệnh bỏng 16 16 2.2.1 Sự phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 16 2.2.2.Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính 17 2.2.3.Sự phân bố bệnh nhân theo độ bỏng 18 2.2.4.SỰ phân bố bệnh nhân theo diện tích bỏng 19 2.2.5.Sự phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng 20 B - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh 22 2.2.6.Các kháng sinh sử dụng điều trị bỏng 22 2.2.7.Lựa chọn kháng sinh theo độ bỏng 23 2.2.8.Các cách sử dụng kháng sinh 25 2.2.9.Chuyển kháng sinh tronh trình điều trị 29 2.2 lO.Liều dùng ngày kháng sinh 31 2.2.11 Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 33 2.2.12.Kết đợt điều trị bỏng viện 34 2.3.Bàn luận chung 35 2.3.1 Những yếu tố liên quan đến bệnh bỏng trẻ em 35 2.3.2.Chọn kháng sinh điều trị bỏng 36 PHẦN - KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 3.1.Kết luận 35 39 3.1.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng trẻ em 39 3.1.2.Sử dụng thuốc kháng sinh điều trị bỏng 39 3.2.Đề xuất 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 41 PHU LUC ĐẬT VÂN ĐỂ Bỏng tai nạn lao động sinh hoạt, đặc biệt dễ gây nhiễm trùng hội Do đó, cơng tác điều trị bỏng đòi hỏi dài ngày nhiều mặt, phải mang tính dự phịng, tồn diện hợp lý Sử dụng kháng sinh điều trị bỏng đóng vai trị vô quan trọng cần thiết Nếu phác đồ điều trị kháng sinh mà không loại trừ vi khuẩn dẫn tới chọn lựa, lan truyền vi khuẩn kháng thuốc thất bại điều trị Để nâng cao hiệu điều trị ngăn chặn phát triển vi khuẩn kháng thuốc, nhà nghiên cứu hướng đến xem xét cặn kẽ phương pháp lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp lý để đảm bảo công tác diệt khuẩn tối đa Như hiệu điều trị nâng cao, vi khuẩn gây bệnh loại trừ lan truyền kháng thuốc giói hạn Một khó khăn điều trị bỏng bệnh nhân bị nhiều huyết tương bỏng nên nguy suy thận tăng Điều đặc biệt nguy hiểm trường hợp sử dụng kháng sinh độc với thận Tác nhân gây bệnh bệnh nhân bỏng thường vi khuẩn mắc phải bệnh viện, hay gặp Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus kháng thuốc nên lựa chọn kháng sinh vấn đề phức tạp Do đặc điểm thể trẻ em có nhiều nét khác biệt với người lớn, trẻ sơ sinh Khả miễn dịch chưa hoàn chỉnh làm nhiễm trùng trẻ sơ sinh nặng trẻ khác Sự chưa hoàn chỉnh cấu tạo chức quan, đặc biệt lưu ý gan, thận nên đòi hỏi liều lượng, đường dùng nhịp điệu dùng thuốc ngày khác theo ngày tuổi Do việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn điều trị bỏng trẻ em đóng vai trị vơ quan trọng Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Viện bỏng quốc gia nhằm góp phần đưa biện pháp điều trị có hiệu sở khoa học có lợi cho người bệnh nhằm chữa tốt bệnh bỏng tổn thương bỏng mong muốn Trong giới hạn đề tài sâu vào “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị bỏng khoa Trẻ em thuộc Viện bỏng quốc gia” với mục tiêu: 1- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnhnhân trẻ em nằm điều trị khoa Trẻ em - Viện bỏng quốc gia 2- Đánh giá tính hợp lý sử dụng thuốc kháng sinh, tập trung vào vấn đề lựa chọn kháng sinh phối hợp kháng sinh cho đối tượng trẻ em 3- Từ kết thu được, đề xuất biện pháp nhằmnângcao hiệu độ an toàn điều trị bỏng cho trẻ em PHẦN - TỔNG QUAN 1.1 - ĐẠI CƯƠNG VỂ TAI NẠN BỞNG VÀ BỆNH BỎNG 1.1.1 Tai nạn bỏng loại tác nhân gây bỏng Các tác nhân gây bỏng gồm: sức nóng, luồng điện, hóa chất, xạ loại Tùy thuộc vào loại tác nhân gây bỏng mà phân loại bỏng: - Bỏng nhiệt: nhiệt khô, nhiệt ướt - Bỏng điện: tia lửa điện, luồng điện (cao thế, hạ thế) - Bỏng hóa chất: acid, kiềm, hóa chất - Bỏng xạ: xạ ánh sáng, tia X, tia gamma, tia laser - Tổn thương gây nhiệt độ lạnh thấp: gọi tổn thương cóng lạnh (do băng tuyết, tai nạn tiếp xúc với công nghệ lạnh sâu) dạng tổn thương bỏng [10: 12] Tác nhân gây bỏng trẻ em đa số gặp va chạm với vật, chất nóng có sinh hoạt gia đình (nước sơi, cháo nóng, canh nóng, mỡ sơi, cám lợn nóng, mật nóng, bã rượu nóng, nước đậu phụ nóng, lửa đèn dầu, than tro nóng bếp) gần nhà (vơi tơi nóng, tro nóng rơm rạ ruộng, nhựa đường nóng, ) [8: 602] 1.1.2 Đặc điểm diễn biến bệnh bỏng trẻ em [8: 606-608] Bệnh bỏng phản ứng chung thể rối loạn bệnh lý tồn thân xuất có tính quy luật tổn thương bỏng gây Bệnh bỏng chia làm thời kỳ : * Thời kỳ ỉ: Sô'c bỏng rối loạn cấp khác Sốc bỏng: Trạng thái bệnh lý gặp đầu, ngày đầu sau bị bỏng Trẻ em dù diện bỏng không lớn thấy xuất sốc bỏng Ở trẻ nhỏ tuổi với diện tích bỏng khoảng 5% diện tích thể thấy biểu sốc bỏng Khi bỏng có diện tích bỏng từ 10% diện tích thể trở lên phải theo dõi điều trị dự phòng sốc - Các triệu chứng sốc người lớn gồm: giảm huyết áp, giảm khối lượng máu lưu hành thoát huyết tương qua thành mạch, thiểu niệu, vơ niệu - Trẻ bị sốc thường n li bì thờ ơ, mơ lạnh, cảm giác giảm, có tím tái trợn mắt, sùi bọt mép, run tay - Thường gặp nhiệì^thân cao (2/3 số trường hợp) từ 38°c đến 41°c - Sốc nặng trẻ nhỏ khám thấy hốc mắt sâu lõm, thóp lõm, khơng có nước mắt khóc - Xét nghiệm thấy máu cô, hồng cầu tăng tới triệu/1 mm3, huyết sắc tố tăng tới 145% Mức bạch cầu tăng cao tới 20.000 - 40.000/lmm3 - Ở cháu nhỏ bị sốc nặng thường thấy bị biến chứng chảy máu cấp đường tiêu hố thể chướng bụng, phân có máu, nơn máu Cịn gặp biểu phù não, suy hô hấp cấp, phù phổi cấp * Thời kỳ 2: Nhiễm độc - nhiễm khuẩn - Ở trẻ em biến chứng nặng bệnh bỏng thời kỳ thứ hai nhiễm khuẩn vết bỏng nhiễm khuẩn máu Tại vết bỏng thấy hoại tử khô chuyển thành hoại tử ướt, mủ dịch tiết nhiều, xuất ổ hoại tử thứ phát vết bỏng Tuỳ theo loại vi khuẩn gây bệnh, vùng da lành thấy nốt xuất huyết nhỏ li ti mụn ban đỏ (nhiễm khuẩn máu tụ cầu vàng), thấy vết ban đỏ dạng màu hồng nhạt đỏ tía hợp với thành đám da xung huyết đơi có nốt phổng hồng ban, đáy nốt phổng hoại tử loét (nhiễm khuẩn máu trực khuẩn mủ xanh) Các triệu chứng toàn thân thấy sốt cao khơng điển hình kiểu có đường nhiệt độ dao động, huyết áp động mạch giảm thấp, bạch cầu máu ngoại vi tăng cao giảm thấp - Ở trẻ em suy dinh dưỡng, sức chống đỡ thể sút thường bị nhiễm nấm Candida albicans vết bỏng, miệng họng, ống tiêu hố, đường hơ hấp máu - Nhiễm khuẩn tồn thân trẻ em có tỷ lệ tử vong cao (80%) - Còn gặp biến chứng khác loét cấp xuất huyết ống tiêu hoá, viêm gan, suy thận cấp, rối loạn tiêu hố (nơn, lỏng), rối loạn đông máu, rối loạn điện giải, đái máu - Bệnh kết hợp gặp : phế quản viêm, sốt rét cơn, * Thời kỳ thứ 3: Suy mòn bỏng Suy mòn bỏng gặp 44% số trẻ em bị bỏng sâu, trẻ gầy nhanh, phù da phát triển, ăn cự tuyệt ăn, đái ỉa dầm dề, loét điểm tỳ, thưa xương, tư co quắp sai lệch, bán sai khớp, sai khớp bệnh lý nhiễm độc mao mạch, thiếu máu nặng, protein máu hạ thấp, vết bỏng khơng có mơ hạt thấy lớp mơ hạt mỏng nhợt nhạt dễ xuất huyết * Thời kỳ 4: Dưỡng bệnh Các rối loạn hệ tạo huyết, tim mạch, tiêu hoá, tinh thần thần kinh phục hồi chậm so với người lớn Trẻ nhỏ dễ bị mắc số bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus Nếu vết bỏng sâu tự liền thành sẹo điều trị bảo tồn thường gặp di chứng sẹo xơ, co kéo gây biến dạng chi thể thể phát triển lớn lên, di chứng sai khớp gặp Di chứng cục gồm: sẹo sơ, sẹo phì đại, loét sâu liền, sẹo lồi, sẹo co kéo, sẹo cứng, bán sai khớp, khuyết tật vành tai, mi mắt, mồm, lỗ mũi, tư sai lệch, sẹo căng kéo vùng vận động, sẹo loét, nứt nẻ nhiễm khuẩn kéo dài không điều trị phẫu thuật sớm (cắt bỏ, ghép da), để tiến triển nhiều năm sẹo loét (loét Marjolin) ung thư xuất [10: 101-102] 1.1.3 Nhiễm khuẩn vi khuẩn thường gặp bỏng Nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn huyết biến chứng nhiễm khuẩn nặng biểu xâm nhập lan tràn vi khuẩn từ vết thương bỏng từ ổ nhiễm khuẩn ngoại vi vào máu, bạch huyết nội tạng thể [9: 74] Sự chống đỡ nói chung chống đỡ đặc hiệu bệnh nhân bỏng bị giảm sút nặng Sự hình thành kháng ngun đặc hiệu vói vi khuẩn gây viêm mủ vết thương bỏng tiến hành cách yếu Diện bỏng sâu lớn tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tồn thân nhiều Thường gặp biến chứng bệnh nhân có diện tích bỏng sâu từ 10% diện tích thể trở lên Khi vết thương bỏng hoại tử ướt, diện bỏng sâu 10% diện tích thể có nguy nhiễm khuẩn máu [9: 74] Các vi khuẩn sinh trưởng vết thương bỏng phụ thuộc vào: thời kỳ tiến triển vết thương bỏng, tính chất hoại tử bỏng, diện tích bỏng sâu, vị trí vết thương bỏng, cách chữa tặi chỗ toàn thân Ở vết thương bỏng mới, tụ cẩu khuẩn gặp với tỷ lệ cao Tại vết thương bỏng có nhiều loại vi khuẩn sinh trưởng, từ tuần lễ thứ hai trở (khi hoại tử ướt) từ tuần lễ thứ ba trở đi, vết thương bỏng viêm mủ, hoại tử tan rữa loại trực khuẩn Gram âm lấn át cầu khuẩn Nếu môi trường vết thương bỏng kiềm tính có nhiều tổ chức hoại tử ướt, trực khuẩn mủ xanh gặp với tỷ lệ cao tồn dai dẳng so với loại vi khuẩn khác Khi có tổ chức hạt lành, đỏ, tỷ lệ cầu khuẩn Gram dương lại chiếm ưu Ở vùng sẹo bỏng khỏi thường có tụ cầu khuẩn [9: 38] Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết - nhiễm khuẩn toàn thân bỏng thường vi khuẩn gây nhiễm khuẩn mủ vết bỏng Chúng bao gồm: - Vi khuẩn Gram dương [8: 245]: + Hiện hay gặp Staphylococcus aureus Có thời điểm tụ cầu vàng gặp tới 75% số trường hợp nhiễm khuẩn huyết - nhiễm khuẩn toàn thân bỏng Loại có chủng kháng penicillin, methicillin, ố Nhìn chung, liều thực tế kháng sinh sử dụng điều trị bỏng không sai khác nhiều so với liều quy định trẻ em bị bỏng thường bị nước nên thể tích phân bố giảm, số kháng sinh dùng liều thấp quy định đạt hiệu điều trị 2.2.11 - Sô ngày sử dụng kháng sinh trung bình Thời gian sử dụng kháng sinh tuỳ thuộc vào mức độ bỏng bệnh nhân tình trạng nhiễm khuẩn vết bỏng Bảng 2.13 Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình cho ca điều trị s T Sô ngày điều trị Độ bỏng T Tổng số kháng sinh ca Tổng số ngày Trung bình Bỏng nông 78 592 7,6 Bỏng sâu 121 15,1 Nông sâu kết hợp 48 517 10,8 Tổng số 135 1230 9,1 *Nhận xét: Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình điều tri bỏng sâu dài (15,1 ngày), tiếp đến bỏng nông sâu kết hợp (10,8 ngày) điều trị bỏng nông ngắn (7,6 ngày) Số ngày điều trị kháng sinh dài 29 ngày (gặp bệnh nhân tuổi bị bỏng 12% có 5% diện tích bỏng sâu nước sơi); bệnh nhân phải điều trị dài ngày bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng lại không làm kháng sinh đồ nên dẫn tới phải thay kháng sinh đến lần thời gian nằm viện 33 Số ngày điều trị kháng sinh ngắn ngày (có ca) bệnh nhân bị bỏng nơng diện tích bị bỏng nhỏ (từ 5% đến 7%) Và việc sử dụng kháng sinh ngày cho đợt điều trị không nguyên tắc sử dụng kháng sinh (một đợt điều trị kháng sinh cho nhiễm khuẩn nhẹ kéo dài từ đến 10 ngày [7: 181]) 2.2.12 - Kết đợt điều trị bỏng viện Khi viện bệnh nhân bỏng khỏi hồn tồn khỏi có để lại di chứng bệnh nhân đỡ (tạm ổn); bảng 2.14 kết điều trị 135 bệnh nhân khảo sát: Bảng 2.14 Kết điều trị bỏng STT Số ca Kết điều trị bỏng (%) Khỏi hoàn toàn Tỷ lệ 100 74,1 Tạm ổn 6,7 Khỏi có để lại di chứng 26 19,3 135 100,0 Tổng sô *Nhận xét: Kết hợp chặt chẽ công tác chữa chỗ vết thương bỏng với điều trị tồn thân mang tính dự phịng, nâng cao sức chống đỡ thể, sử dụng kháng sinh, nuôi dưỡng chăm sóc bệnh nhân Ta thu kết bảng 2.13 trên: - Có 100 ca khỏi hồn tồn (khơng cịn triệu chứng nhiễm khuẩn, tồn trạng ổn định, chỗ tổn thương bỏng biểu mơ hố hồn tồn, khơng 34 để lại sẹo) chiếm tỷ cao 74,1% - Có 26 bệnh nhân (chiếm 19,3%) chỗ bỏng để lại di chứng (sẹo co kéo, sẹo lồi, rối loạn sắc tố) - Chỉ có ca (6,7%) tạm ổn (tại chỗ cịn phần nhỏ tổn thương bỏng chưa liền sẹo), sau viện bệnh nhân tự thay băng, dùng thuốc nhà theo định bác sĩ điều trị tiếp tục tuyến chứng Kết điều trị H.2.8 Kết điều trị bỏng 35 2.3 - BÀN LUẬN CHUNG 2.3.1 - Những yếu tố liên quan đến bệnh bỏng trẻ em Kết nghiên cứu cho thấy tuổi trẻ em bị bỏng nhiều gặp lứa tuổi từ đến tuổi, chiếm 69,7% Điều nói lên lứa tuổi mà cháu hay hoạt động, nghịch, tò mò chưa hiểu hết điều nguy hiểm, đồng thời động tác chi chưa điều chỉnh cách thành thục việc trông nom chăm sóc gia đình thiếu chu đáo Kết giống kết nghiên cứu GS.Lê Thế Trung [8: 201] Trong tổng số tác nhân gây bỏng (bỏng nhiệt, bỏng điện, bỏng hoá chất, bỏng phóng xạ tổn thương gây nhiệt độ lạnh thấp), mẫu nghiên cứu gặp tác nhân (bỏng nhiệt, điện hố chất) Trong bỏng tác nhân nhiệt ướt (đặc biệt bỏng nước sôi) chiếm tỷ lệ cao 92,6% Như tác nhân gây bỏng trẻ em chủ yếu tác nhân nhiệt ướt, kết phù hợp với kết nghiên cứu GS.Lê Thế Trung [8: 601-601] 2.3.2 - Chọn kháng sinh điều trị bỏng Hai nhóm kháng sinh sử dụng nhiều điều trị bỏng beta-lactam aminoglycosid Các kháng sinh nhóm beta-lactam dùng điều trị bỏng chủ yếu cephalosporin cephalosporin hệ Cefadroxil dùng nhiều dạng siro cephalosporin hệ kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, có hiệu lực mạnh vi khuẩn Gram âm, có tác dụng tốt điều trị nhiễm khuẩn bỏng Được sử dụng nhiều Ceftriaxone, Cefoperazon Cefixime Các kháng sinh nhóm aminosid Gentamicin, Amikacin, chủ yếu dùng phối hợp với kháng sinh nhóm beta-lactam nhằm tăng hiệu diệt khuẩn Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Ofloxacin kháng sinh nhóm quinolon sử dụng, 36 dùng dạng uống thấy dùng cho ca 15 tuổi, trường hợp gặp phải chống định, thay kháng sinh khác có lẽ an tồn kết tốt Qua tham khảo nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn phân lập bệnh viện 103 - Hà Đông cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn [6: 11-12]: + Staphylococcus aureus là: Penicillin 88,7%; Cefotaxim 29,5%; Gentamicin 40,9% + Pseudomonas aeruginosa là: Ceftriaxone 73,9%; Gentamicin 91,3%; Amikacin 43,5% + E.coli là: Cefuroxime 45,0%; Ceftriaxone 40,0%; Cefotaxim 45,0%; Gentamicin 65,0% + Enterococcus là: Penicillin G 84,0%; Gentamicin 60,0%; Amikacin 60,0% Có thể thấy vi khuẩn có tỷ lệ kháng kháng sinh thử cao, đặc biệt Gentamicin Có lẽ nguyên nhân dẫn đến kết phải chuyển đổi kháng sinh trình điều trị cao Bệnh nhân điều trị không làm kháng sinh đồ nên khơng thể xác định cách xác vi khuẩn gây bệnh Trong số kháng sinh lựa chọn có nhiều kháng sinh cịn nhạy tốt như: Cephalothin, Cefotaxim, Ceftazidim, Amikacin Tuy nhiên số kháng sinh sử dụng tỷ lệ kháng cao như: Gentamicin, Penicillin G (bảng 1.4 1.5) Các định kháng sinh cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm dùng kháng sinh bao vây Tất điều dẫn tới việc định kháng sinh khơng xác, phải thay đổi nhiều kháng sinh trình điều trị kéo dài thời gian nằm viện bệnh nhân; đồng thời tạo điều kiện thuận lợi igxác chủng vi khuẩn kháng thuốc Đặc biệt làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị kháng sinh Như lựa chọn kháng sinh mà có tham khảo kết thử độ nhạy 37 cảm có lẽ hiệu điều trị cao trình chuyển đổi kháng sinh xảy Cịn 49,6% số ca khơng phối hợp kháng sinh, kháng sinh dùng lần phải chuyển kháng sinh nhiều lần chuyển nhiều lần, bệnh nhân tuổi bị bỏng vôi nóng với diện tích 21% bỏng sâu 15% Cụ thể: Trong ngày bệnh nhân định dùng phối hợp Cefoperazon lg Gentamicin 40mg; sau thay Gentamicin 40mg Amikacin 250mg dùng ngày lại thay cặp Megion lg (Ceftriaxon) Amikacin 250 mg dùng ngày Lần thay thứ Penicillin G 1triệu đơn vị đắp chỗ bị bỏng lần thứ dùng Cefix lOOmg ngày; đến lúc tình trạng chung bệnh nhân cải thiện tức bệnh nhân hết sốt, chỗ vết thương biểu mơ hố hồn tồn; nhiên trường hợp có để lại sẹo Số ngày sử dụng kháng sinh dài 29 ngày (đó bệnh nhân tuổi, bị bỏng 12% với 5% diện tích bỏng sâu nước sôi) Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình có liên quan đến độ bỏng: lâu bỏng sâu 15,1 ngày, bỏng kết hợp 10,8 ngày cuối bỏng nông 7,6 ngày Kết hợp lý vì: - Bỏng tổn thương dễ bị nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn toàn thân bỏng có tỷ lệ tỷ lệ tử vong cao Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn huyết bỏng thường gặp tụ cầu khuẩn gây bệnh, trực khuẩn mủ xanh loại trực khuẩn Gram âm đường ruột khác Trong năm gần xu hướng bị nhiễm khuẩn Gram âm cao - Điều kiện vô khuẩn bệnh viện nước ta, đặc biệt thời kỳ hậu phẫu (sau ghép da, loại bỏ tổ chức bị hoại tử) chưa thật tốt, dễ gây nhiễm trùng nguy hiểm nhiễm khuẩn bệnh viện 38 PHẦN - KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT 3.1 KẾT LUẬN Qua khảo sát 135 bệnh nhi thời gian từ tháng 11/2002 đến tháng 04/2003 (6 tháng), rút kết luận sau: 3.1.1 Các yếu tô liên quan đến bệnh bỏng trẻ em - Tuổi trẻ em thường bị bỏng từ đến tuổi (69,7%) - Số lượng trẻ nam bị bỏng nhiều trẻ nữ (nam: 57,8% nữ 42,2%) - Độ bỏng: bỏng nông chiếm đa số trẻ em (57,8%) - Diện tích bỏng: trẻ em chủ yếu bị bỏng từ đến 10% diện tích thể (54,8%) -Tác nhân gây bỏng chủ yếu trẻ em nhiệt ướt (92,6%), đặc biệt nước sôi 3.1.2 Sử dụng thuốc kháng sinh điều trị bỏng - Hai nhóm kháng sinh beta-lactam aminoglycosid sử dụng chủ yếu điều trị bỏng (chiếm 99,3%), có trường hợp dùng kháng sinh nhóm quinolon (chiếm 0,7%) - Phối hợp kháng sinh điều trị bỏng trẻ em chiếm 50,4%; điều trị đơn độc chiếm 49,6% - Kiểu phối hợp kháng sinh kháng sinh nhóm beta-lactam với nhóm aminosid, có đến kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam sử dụng có kháng sinh thuộc nhóm aminosid Gentamicin Amikacin - Chuyển kháng sinh: đa số bỏng nông không cần phải chuyển kháng sinh phải chuyển lần trình điều trị bỏng, chuyển nhiều lần - Khảo sát liều dùng kháng sinh (Cefotaxim, Cefoperazon, Cefuroxim, Cefixim, Ceftriaxon, Gentamicin, Amikacin) cho trẻ em từ đến 39 tuổi ta thấy có kháng sinh dùng liều chiếm đa số có kháng sinh Gentamicin Cefixime 100 mg dùng liều thấp quy định - Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 9,1 ngày cho mức độ bỏng Tuy nhiên, số ngày trung bình điều trị kháng sinh dài cho loại bỏng sâu 15,1 ngày - Kết điều trị bỏng cao, đa số bệnh nhân viện khỏi hoàn toàn chiếm 74,1%, tạm ổn (đỡ) chiếm 6,7% có 19,3% khỏi có để lại di chứng 3.2 ĐỂ XUẤT - Việc chọn kháng sinh điều trị bỏng nên dựa vào độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh, đặc biệt kết công bố Bệnh viện 103-HàĐông - Cần phải tiến hành cân bệnh nhi để định liều kháng sinh theo cân nặng xác Điều góp phần tăng hiệu điều trị kháng sinh - Nên chuẩn hoá lại danh mục kháng sinh, tránh sử dụng nhiều loại nhóm để việc cung ứng kháng sinh thuận tiện 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1- Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y khoa Hà nội (2000), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất Y học, tập 1, tr.17 2- Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2001), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất Y học 3- Nguyễn Văn Bàng (2003), sổ tay sử dụng kháng sinh nhi khoa, Nhà xuất Y học, tr.21-22, tr.24 tr.97 4- Nguyễn Đình Bảng (1996), "Căn vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết bỏng mức kháng kháng sinh chúng", Thông tin bỏng 1996, số 1, tr.34-35 5- Lê Đăng Hà cộng (2001), "Kết giám sát mức độ kháng thuốc chủng vi khuẩn gây bệnh khu vực phía Bắc Việt nam năm 2000", Thông tin kháng thuốc vi khuẩn, Nhà xuất Y học Viện Y học LSCB Nhiệt đới, số 7, tr.2-3 6- Hoàng Ngọc Hiển, Nguyễn Văn Việt cộng (2001), "Độ nhạy cảm chủng vi khuẩn phân lập Bệnh viện 103 - Hà Đông năm 2000", Thông tin kháng thuốc vi khuẩn, Nhà xuất Y học Viện Y học LSCB Nhiệt đới, số 7, tr 10-12 7- Hoàng Thị Kim Huyền (2000), Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất Y học, tr 172-180 8- Lê Thế Trung (2003), Bỏng - Những kiến thức chuyên nghành, Nhà xuất Y học, tr.245-245 tr.601-602 9- Lê Thế Trung (1986), Bỏng - Tài liệu giáo khoa bậc đại học, Trường Đại học Quân Y 41 10- Lê Thế Trung (2000), Những điều cần biết bỏng, Nhà xuất Y học, tr.21-22, tr.24 11- Lưu Đắc Trung (1990), "Nhiễm khuẩn bỏng", Y học thực hành, số 2, tr.8-9 12- Vidal 2001 - Việt Nam, tr.22 tr.l 10 Tiếng Anh: 13- Karyoute S.M (1989), "Analysis of 100 Patients with Thermal Injury Treated in New Bum", Unit in Amma Jordan- Burn, N0 15 (1), p.p.23-26 14- Ramsey Bum Center (1996), Bum Care and Rehabilitation, St Paul Minesota USA 42 PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN Khảo sát chung: - tên bệnh nhân: Sơ bệnh án - Tuổi: - Giới tính: - Tác nhân gây bỏng nhiệt ướt hố chất nhiệt khơ xạ luồng điện khác - Diện tích bỏng - Độ bỏng: Nông .Sâu Kết hợp - Vị trí bỏng: Các xét nghiệm: - Bạch cầu - Hồng cầu - Creatinin - Kháng sinh đồ Kháng sinh: - Tên thuốc: - Chuyển kháng sinh qúa - Liều/24h: trình điều trị: - Đường dùng: - Tổng thời gian sử dụng kháng - Thời gian dùng: sinh: - Kết hợp kháng sinh: Hiệu điều trị - Hết sốt .Bạch cầu - Tình trạng chung (ăn uống, mệt mỏi) Kết điều trị bỏng; - Khỏi hoàn toàn - Tạm ổn - Di chứng(sẹo lồi, sẹo co kéo, rối loạn sắc tố) 43 DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Họ tên Giói tính Đỗ Tuấn Anh Lý Thảo Vân Nguyễn Hà Thu Phương Trương Mỹ Anh Nguyễn Thế Cường Nguyễn Tuấn Anh Kiều Ngọc Ánh Lê Phương Thanh Phạm Tiến Đạt Hoàng Văn Nam Nguyễn Đức Hải Lê Văn Hiếu Pham Hữu Thu Nguyên Đức Phương Chu Đình Khánh Nguyễn Minh Qn Đồn Ánh Dương Lê Văn Vinh Hứa Văn Dũng Nguyễn Văn Bảo Lê Công Đoàn Đinh Hà My Nguyễn Văn Đức Nguyễn Quỳnh Anh Bùi Hải Yến Đỗ Đình Chí Hồng Việt Nhật Nguyễn Văn Minh Lê Thanh Thúy Nguyễn Trung Kiên Nguyễn Thị Thùy Trang Phạm Minh Ngọc Nguyễn Thị Phượng Pham Vũ Tuân Lê Thị Ngọc Vũ Huy Phúc Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam 44 Tuổi 14 th th th 13 th 16 th 13 th 3 20 th th 18 th th th 12 th th th 2,5 16 th 16 th 24 th 14 th 18 th 10 th 7,5 th 12 th th Số bệnh án 170 201 149 151 146 224 226 334 298 291 288 188 295 225 228 136 209 265 270 267 161 185 264 189 472 533 487 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 Trần Tiến Anh Trần Khắc Tuấn Hồ Thi Mai Nguyễn Thị Nga Nguyễn Văn Tùng Ngô Kim Chi Trinh Thảo Vân Trần Bằng An Nguyễn Thị Hằng Nguyễn Văn Quân Nguyễn Mạnh Dũng Nguyễn Đức Mạnh Nguyễn Ngọc Anh Trần Ngọc Dung Nguyễn Quốc Tùng Đỗ Xn Manh Hồng Thị Minh Anh Nguyễn Thị Bích Thủy Kim Thị Hương Lan Hoàng Văn Tuấn Vũ Phương Thảo Đoàn Lê Trung Nguyễn Khương Duy Đỗ Trường Quang Nguyễn Thị Hường Đinh Thị Ngân Hà Nguyễn Văn Hải Pham Xuân Hiếu Nguyễn Thị Liên Lê Xuân Manh Nguyễn Thùy Linh Vũ Đức Nhât Trần Xuân Nhât Ngô Phúc Thịnh Nguyễn Văn Tuấn Vũ Công Phương Phạm Thị Thanh Thúy Nguyễn Thu Trang Nguyễn Ngọc Hà Bùi Trung Hiếu Pham Văn Đoàn Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam • 45 15 th 12 th 18 th 2 th 13 th 22 th 22 th 15 10 th 15 15 th 10th 11 2 1 10 2 10th 492 522 429 479 386 376 438 403 449 380 371 391 258 324 319 237 278 525 498 409 501 2742 2805 57 066 2777 065 2773 2798 2790 2726 48 2683 2562 129 2543 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 Bùi Thi Anh Đào Trần Vũ Đat Đinh Văn Đức Nguyễn Thị Vân Đỗ Văn Đức Bùi Thị Ngọc Nguyễn Thị An Ngô Minh Tuấn Nguyễn Thảo My Bùi Văn Sơn Nguyễn Kim Đà Nguyễn Quang Dũng Phạm Quốc Huy Trần Hương Giang Dương Hồng Quân Bùi Hải Quỳnh Dương Văn Sinh Ngơ Thị My Nguyễn Bích Mai Nguyễn Đình Nam Nguyễn Quỳnh Phương Trinh Thu Thảo Nguyễn Thanh Tùng Nguyễn Văn Thành Chu Thi Thi Đoàn Sơn Tùng Nguyễn Chí Dương Đặng Thùy Dương Trần Thị Băng Châu Nguyễn Đức Cường Nguyễn Quang Anh Nguyễn Thị Thương Nguyễn Văn Triệu Nguyễn Đức Chính Nguyễn Văn Tiến Anh Pham Kiều Anh Nguyễn Xuân Anh Trần Tuấn Anh Nguyễn Quỳnh Anh Vũ Hồng Anh Đinh Thanh Trí Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam 46 1 2 9th llth llth 3 7th 9th 10th llth 8th 14 9th llth llth 8th 15 1 2548 2746 2750 2581 70 2499 2776 07 2795 34 75 49 2845 2703 2718 2724 27 2525 111 2823 2570 2617 2763 2755 2754 2836 02 70 94 2824 2769 2859 2714 2698 2692 2729 2766 2481 2833 40 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 Nguyễn Hữu Tiến Nguyễn Văn Việt Nguyễn Thị Phượng Lê Hà Thư Vũ Quốc Anh Mai Hổng Liên Đinh Hoàng Long Đào Thị Trang Vũ Minh Huy Trần Ngọc Quỳnh Lẽ Minh Hằng Nguyên Thị Vân Hoàng Khánh Băng Trần Xuân Bách Nguyễn Thành Đạt Phan Văn Đức Đặng Giang Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam 47 8th 10th 14 44 2500 2488 2574 2701 123 2648 2783 2741 2704 16 2825 46 2851 35 2534 ... tuổi Do việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, an tồn điều trị bỏng trẻ em đóng vai trị vơ quan trọng Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Viện bỏng quốc gia nhằm góp phần đưa biện pháp điều trị có... kháng sinh sử dụng điều trị bỏng Hiện có nhiều loại kháng sinh với nhiều biệt dược dạng bào chế khác Tại khoa trẻ em sử dụng loại kháng sinh sau: Bảng 2.6 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng điều trị bỏng. .. Viện bỏng quốc gia? ?? với mục tiêu: 1- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnhnhân trẻ em nằm điều trị khoa Trẻ em - Viện bỏng quốc gia 2- Đánh giá tính hợp lý sử dụng thuốc kháng sinh, tập trung