Tổng quan về các mô hình nghiên cứu tác dụng chống loét dạ dày tá tràng của thuốc

Những người loét dạ dày không có tăng acid, lượng acid tiết ra có khi còn thấp hơn bình thường, nguyên nhân gây loét là do giảm yếu tố bảo vệ nên dịch vị có điều kiện tấn công niêm mạc..

BỘ Y TÊTRƯỜNG ĐẠI HỌC D ư ợ c HÀ NỘI

NGUYỄN TH Ị THANH MINH

TỔNG QUAN VỀ CÁC MÔ HÌNH NGHIÊN c ú u TÁC DỤNG CHỐNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

CỦA THUỐC

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ ĐẠI HỌC 2001- 2006)

Người hướng dẫn; Ths Đào Thị Vui

Ths Nguyễn Thuỳ Dương Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lực

Thời gian thực hiện; 9/2005 - 5/2006

(ú

M ề i c ả m đ t z

eấ k ỉt qxtÄ ỉ % Ú jơ ^ eáj& n^qẳụ, kjằm tuiMff té i æifL ehûtt ihAnít l%àụ, tả lồng, lĩiâ éfL íùu iẤa tối:

Çîh± ^Cbở^ Çîhi (Zĩui

Çîiui OígM ựẴn Ç îhui^ (D ưiơnạ.

j£à nhữrtạ, tiạưởí thầụ íẠn tình diu dắl^ ehỉ ỉ%ảô- những, ụ, kiỂtL quậ,

¡%ájí, hiựíi íỉỉịt ạiúft tòi ítẩ ỆihẠn- thứíí itútLạ itcutf eẩ eái nhltt ỉ% O Ẩ% quát ũă tuổi mẻ hjổ*L oẪ eAíí tnâ hình nglùỀn eứu tújfi djUitg, chẨnụ Lỡẻt íLạ tUúf tá

M Ụ C LỤ C

ĐẶT VÂN Đ Ể 1

1 TỔNG QUAN VỂ BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ T R À N G 2

1.1 Khái niệm 2

1.2 Phân loại bệnh 2

1.3 Chức năng sinh lý dạ dày 3

1.3.1 Chức năng tiết dịch 3

1.3.2 Sự điều hoà tiết dịch dạ dày 5

1.4 Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng 6

1.4.1 Yếu tô bảo v ệ 7

1.4.2 Các yếu tố tấn công 7

1.4.3 Các yếu tố nguy c ơ 10

1.5 Triệu chứng và chẩn đ oán 14

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 14

1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 14

1.6 Điều trị 15

1.6.1 Nguyên tắc điều trị 15

1.6.2 Điều trị không dùng thuốc 15

1.6.3 Điều trị nội khoa 15

1.6.4 Điều trị ngoại k hoa 15

2 THUỐC ĐIỂU T R Ị 16

2.1 Hoá dược điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng 16

2.1.1 Thuốc kháng acid (antacid) 16

2.1.2 Thuốc chống bài tiết acid dịch vị 16

2.1.3 Thuốc áiệi Helicobacter pylori 18

2.1.4 Thuốc tăng cường yếu tố bảo vệ 19

2.1.4 Các thuốc khác 21

2.2 Đông dược điều trị loét dạ dày tá tràng 21

2.2.1 Các vị thuốc điều tĩỊ loét dạ dày tá tràng 12

2.2.2 Một số bài thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng 23

3 MÔ HÌNH NGHIÊN c ứ u TÁC DỤNG CHỐNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CỦA THUỐC 25

3.1 Nghiên cứu in-vitro 25

3.1.1 Nghiên cứu tác dụng kháng acid 25

3.1.2 Nghiên cứu khả năng ức chế hoạt động pepsin 26

3.1.3 Nghiên cứu tác dụng ức chế bơm proton 27

3.1.4 Nghiên cứu tác dụng kháng cholinergic 28

3.1.5 Nghiên cứu tác dụng ức c\vếHelicobacterpylori trên in- vitro 30

3.2 Nghiên cứu in-vivo 31

3.2.1 Mô hình gây loét bằng phương pháp vật l ý 31

3.2.2 Mô hình gây loét bằng phương pháp hóa học 39

3.2.3 Nghiên cứu tác dụng trên Helicobacteri pylori 47

4 BÀN LUẬN 49

4.1 Các mô hình nghiên cứu tác dụng của thuốc 49

4.1.1 Mô hình thử trên in-vitro 49

4.1.2 Mô hình thử trên in-vivo 51

4.1.3 Phương pháp gây loét bằng tác nhân hóa học 54

4.2 Bước đầu lựa chọn một số mô hình thử tác dụng chống loét dạ dày tá tràng của thuốc phù hợp với thực tế nghiên cứu ở Việt Nam 61

5 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 65

5.1 Kết luận 65

5.2 Đề x u ất 65

TÀI LIÊU THAM KHẢO

Natri hydroxyd Prostaglandin Nitơ oxyd

ĐẶT VÂN ĐỂ

Trong những năm thập niên 70- 80, bệnh loét dạ dày tá tràng là một bệnh thời sự và thường đứng hàng đầu về các bệnh tiêu hóa Trên thế giới ước tính 10% hiện mắc và hàng năm tăng chừng 0,2% Tại Việt Nam loét dạ dày tá tràng chiếm 26% trong các bệnh nội khoa [2 0]

Theo thống kê 2002 ở Mỹ, có gần 4 triệu người hiện mắc, hàng năm có thêm 350.000 ca mới, có khoảng 180.000 bệnh nhân đang điều trị trong bệnh viện, mỗi năm có 5000 người bị chết do loét dạ dày tá tràng [80] Tại bệnh viện Hữu Nghị, bệnh loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ 47,2 % trong các bệnh

về tiêu hóa [28] Như vậy, loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến trên thế giới và cũng như phổ biến của Việt Nam Do đó, ngày càng có nhiều nghiên cứu về thuốc có tác dụng chữa loét dạ dày tá tràng mới ra đời Một thuốc mới

ra đời, phải trải qua rất nhiều giai đoạn nghiên cứu, trong đó giai đoạn tiền lâm sàng- thử tác dụng dược lý là giai đoạn quan trọng Vấn đề đặt ra là phải thử thuốc theo mô hình nào? Hiện có bao nhiêu mô hình đang được ứng dụng trên thế giới cũng như tại Việt Nam?

Mặt khác, những năm gần đây ở Việt Nam chưa có đề tài nào tổng kết về các mô hình thực nghiệm nghiên cứu tác dụng chống loét dạ dày tá tràng một

cách có hệ thống Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Tổng quan về các mô hình nghiên cứu tác dụng chống loét dạ dày tá tràng của thuốc” với mục

1 TỔNG QUAN VỂ BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

tá tràng Bệnh loét tá tràng thường gặp nhiều gấp 4 lẩn loét dạ dày, nhưng loét

tá tràng thường là loét lành tính còn loét dạ dày có một số trường hợp diễn biến đến ác tính

Nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ 1,3: 1- Loét tá tràng

hay xảy ra ở độ tuổi 30- 55 còn loét dạ dày thường gặp ở độ tuổi 55- 70 [28,

dạ dày xảy ra ở hang vị, 25% ở mối nối hang vị, thân vị dạ dày và trên bờ

cong nhỏ Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori ở bệnh nhân loét dạ dày là 80-

85% Những người loét dạ dày không có tăng acid, lượng acid tiết ra có khi còn thấp hơn bình thường, nguyên nhân gây loét là do giảm yếu tố bảo vệ nên dịch vị có điều kiện tấn công niêm mạc

Loét tá tràng xảy ra khi nồng độ acid dịch vị quá cao vượt quá khả năng chống đỡ của niêm mạc tá tràng bình thường Trên 90% loét tá tràng nằm ở

đoạn đầu của tá tràng Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori ở loét tá tràng trên

90%^ Ngoài ra, còn có những nguyên nhân khác như: thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc lá, rượu, stress [21, 46]

1.3 Chức năng sinh lý dạ dày

Dạ dày có 2 phần: thân vị- phần đứng ở trên- chiếm 80% diện tích dạ dày và hang vị- phần ngang ở dưới,

Thành dạ dày có cấu tạo 4 lớp: thanh mạc, lớp cơ (gồm 3 lớp cơ nhỏ là

cơ dọc, cơ vòng, cơ chéo), hạ niêm mạc và niêm mạc Niêm mạc dạ dày có cấu tạo đặc biệt (có các tế bào tuyến, tổ chức đệm giàu mạch máu) đảm bảo chức năng nội- ngoại tiết hỗn hợp

Hai dây phế vị (gồm nhánh thân vị và nhánh môn vị) phân bố vào dạ dày Các đoạn tận cùng của thần kinh đan kết vào nhau tạo thành 2 mạng lưới, gọi là “đám rối” Qua các sợi hậu hạch tiết acetylcholin, đám rối Meissener đi trong lớp dưới niêm mạc để chi phối tiết dịch còn đám rối Auerbach phân bố ở các lớp cơ, chi phối co bóp

Tế bào tuyến và tế bào cơ dạ dày nhận hai loại tín hiệu phế vị: loại từ trung tâm phế vị (ngoài dạ dày) đi vào, loại tại chỗ phát ra từ các sợi của hai

đ á m rố i[ll,3 1 ,3 2 ]

1.3.1 Chức năng tiết dịch

Dạ dày có 2 chức năng tiết là ngoại tiết và nội tiết: niêm mạc dạ dày mỗi ngày tiết ra khoảng 15-20 ml/kg dịch dạ dày (gồm nước, muối, chất nhày, acid HCl, yếu tố nội, pepsinogen) và sản xuất một số hormon đưa vào máu (gastrin, serotoin, somatostatin, histamin )

Trong dạ dày luôn có một lượng dịch vị nhỏ, ngay cả khi dạ dày không chứa thức ăn Đây là dịch vị lúc đói

* Loét tá tràng

Có ba giai đoạn bài tiết dịch vị

- Giai đoạn não: nhìn, ngửi, nếm thức ăn đã kích thích thần kinh lang thang, phản xạ này kích thích dạ dày tiết dịch Sự bài tiết dịch vị ở giai đoạn này theo cơ chế phản xạ không điều kiện và phản xạ có điều kiện

- Giai đoạn dạ dày: khi thức ăn vào dạ dày, kích thích tiết ra gastrin đồng thời kích thích các phản xạ thần kinh ruột tại chỗ và phản xạ dây X Cả hai cơ chế phối hợp nhau làm cho dịch vị được bài tiết liên tục trong suốt thời gian thức ăn lưu giữ trong dạ dày Lượng dịch vị bài tiết của giai đoạn này chiếm 2/3 lượng dịch vị một bữa ăn

- Giai đoạn ruột: khi thức ăn đã được tiêu hoá một phần ở dạ dày đi tới

ruột non thì một phức hợp hormon tên là enterogastrone (hormon ở ruột giải

phóng ra có tác dụng ức chế bài tiết dịch vị) được tiết ra Hormon này làm giảm bài tiết dịch vị và làm giảm co bóp của dạ dày Giai đoạn ruột rõ nhất khi bữa ăn có nhiều chất béo [8, 2 1]

* Các tê bào tiết ở dạ dày

- Tế bào nhày (mucous cell) tiết chất nhày có tính kiềm Chức năng

của chất nhày là che phủ khắp bề mặt niêm mạc tạo ra một lớp dày (tới Imm), bôi trơn và bảo vệ niêm mạc khỏi tổn thương dưới tác dụng tiêu huỷ của acid

và pepsin [8]

- Tế bào thành hay tế bào viền, tế bào sinh acid (parietal cell) tiết

ra acid HCl và yếu tố nội (intrinsic factor) Acid ở dịch vị gồm phần kết hợp với chất nhày và phần tự do gộp lại gọi là acid toàn phần Vai trò của acid là diệt khuẩn, hoạt hoá pepsinogen tạo pH tối thích (1,8- 3,5) cho pepsin hoạt động [8]

- Tế bào chính (chief cell) tiết pepsinogen tiền thân của pepsin có tác

dụng tiêu hoá protein Do vậy tế bào này có tên là “tế bào tiêu” [8]

- Tế bào gốc (stem cell) có khả năng phân bào mạnh, biệt hoá tạo thành

các loại tế bào tuyến Tốc độ thay thế khiến tổn thương cơ học, hoá học ờ dạ

dày bình thường không thể tạo ra vết loét mạn tính, trừ khi yếu tố phá hủy mạnh hơn hẳn yếu tố hàn gắn suốt trong một thời gian đủ dài [8].

- Tế bào ECL (Entero Chromaphile Like) tiết histamin Lượng

histamin khuy ếch tán ra xung quanh với hai tác dụng: kích thích tế bào thành tiết ra acid và góp phần làm co cơ trơn dạ dày [8]

- Tế bào G (G cell) tiết gastrin vào máu Tác dụng của gastrin là kích

thích tế bào thành tiết ra acid Trường hợp tế bào G phát triển thành u (trong hội chứng Zollinger- Ellison) làm cho 95% bệnh nhân có ổ loét [8]

- Tế bào D (delta cell) tiết ra somatostatin với vai trò: tại hang vị kìm

hãm tế bào G tiết gastrin; tại thân vị nó có tác dụng kìm hãm tế bào ECL tiết histamin, đồng thời kìm hãm tế bào thành tiết acid Như vậy, vai trò của tế bào

D là kìm hãm tiết acid khi đã đủ hay quá thừa [8]

- Tế bào ruột bắt màu Ec bài tiết serotonin.

- Tế bào A bài tiết glucagon.

1.3.2 Sự điều hoà tiết dịch dạ dày

Khi bị kích thích tối đa, tế bào thành có khả năng tiết ra dung dịch acid HCl với nồng độ 150- 160 mmol/1, pH hạ đến 0,8; nghĩa là nồng độ ion ở

dịch vị gấp 3 triệu lần ở mạch máu động mạch.

Trong điều kiện sinh lý bình thường luôn có sự điều hoà để lượng acid tiết ra phù hợp Đó là nhờ sự phối hợp các kích thích dương tính và âm tính tác dụng trực tiếp trên các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt của tế bào thành

Sự điều hoà tiết dịch dạ dày chịu tác dụng của 2 cơ chế: cơ chế thần kinh và cơ chế nội tiết

* Cơ chế thần kinh

Phản xạ không điều kiện (khi thức ăn chạm lưỡi) thông qua đường dẫn truyền ly tâm là dây phế vị (nếu bị phong bế hay cắt sẽ mất phản xạ này)

Phản xạ có điều kiện hình thành trên cơ sở phản xạ không điều kiện; dịch vị tiết khi tín hiệu thức ăn xuất hiện ở não (qua giác quan hay khi nghĩ tới, tưcmg tượng ra).

* Cơ chế nội tiết

Khi thức ăn tiếp xúc niêm mạc dạ dày khiến cho các chất gastrin và histamin được tiết ra, gây tiết dịch vị; nếu thừa thì somatostatin sẽ kìm hãm lại (điều hoà cho phù hợp với thời điểm ăn và chế độ ăn) Sự tiết dịch sinh lí (bữa ăn) gồm hai giai đoạn đầu do cơ chế thần kinh, giai đoạn sau chủ yếu là do cơ chế nội tiết

Dù không liên quan đến bữa ăn, dạ dày vẫn tiết một lượng dịch tối thiểu đó là dịch cơ bản, còn gọi là tiết dịch khi đói (ngoài bữa ăn), chủ yếu

do histamin thường xuyên tiết ra và do trương lực thường trực của thần kinh X [8, 9]

1.4 Cơ chê bệnh sinh loét dạ dày tá tràng

Bệnh loét dạ dày tá tràng đã được biết từ lâu, các công trình nghiên cứu

đã đưa ra nhiều giả thuyết về bệnh sinh về bệnh loét dạ dày tá tràng như: thuyết về rối loạn thần kinh thực vật của G.Berrgman (1913), thuyết vỏ nội tạng của K.M.Bưkov và I.T.Kursin (1952), thuyết “stress” của H.Selye (1953) Theo Schwartz (1910), loét dạ dày tá tràng là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ (loét do yếu tố tấn công trội lên, loét do giảm bảo vệ),

Năm 1983 Marshall và Waưen tìm ra vai trò của Helicobacter pyloú trong gây loét dạ dày tá tràng Helicobacter pylori là một tác nhân mạnh mẽ

hỗ trợ yếu tố tấn công và làm suy yếu yếu tố bảo vệ để đưa đến loét

Như vậy, ngày nay cơ chế bệnh sinh bệnh loét dạ dày tá tràng vẫn được thừa nhận là do mất cân bằng giữa hai nhóm yếu tố: yếu tố bảo vệ, yếu tố gây loét [8]

1.4.1 Yếu tố bảo vệ

- Lớp nhày phủ trên bề mặt niêm mạc, bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi bị

tổn thương cơ học bằng cách bôi trơn thức ăn Do tồn tại ở dạng gel và do

mang tính kiềm, nó không thích hợp cho sự tiêu huỷ của pepsin, đồng thời không cho phép acid từ dịch vị tự do khuyếch tán sâu vào trong Như vậy, lớp chất nhày như là một hàng rào chắn thành dạ dày và dịch vị, giữ cho thành dạ dày không bị tổn thương hoá học

- Muối kiềm bicarbonat trung hoà nhanh acid H Q bài tiết ra trong dịch vị

- Sự tưới máu phong phú mang đi các ion và cung cấp vật liệu hàn gắn tổn thưcíng

- Prostaglandin được sản xuất tại chỗ Prostaglandin có tác dụng khuy ếch đại và điều phối các yếu tố bảo vệ khác, giúp quá trình tái tạo xảy ra nhanh hơn

- Sự toàn vẹn và tái tạo của tế bào biểu mô niêm mạc và bề mặt niêm mạc dạ dày tá tràng có vai trò bảo vệ Tốc độ tái sinh của tế bào biểu mô niêm mạc nhanh nên niêm mạc khi bị tổn thương được hàn gắn tức khắc, kể cả khi nồng độ trong dịch vị tăng gấp 5 lần Ngoài ra còn kể đến vai trò của yếu

tố tăng trưởng EGF (epidermic growth factor) EGF được bài tiết trong nước bọt và tá tràng, có tác dụng giảm tiết acid, kích thích sự xâm nhập và tăng sinh

tế bào ở vùng tổn thương [8, 1 0]

1.4.2 Các yếu tô tấn công

* Acid chlorhydric

Schwartz nói: “không có acid- không có loét” Thực tế đã chứng minh

có sự khuyếch tán ngược của ion từ lòng dạ dày thấm qua lớp gel vào tận cấu trúc dưới niêm mạc [8, 2 1] lon có gây được tổn thương hay không còn tuỳ thuộc vào nồng độ thấm vào lớp gel và khả năng bảo vệ Các cấu trúc

bị tổn thương do gây ra gồm, biểu mồ niêm mạc, các noron, mạch máu, kết hợp với sự xâm nhiễm các tế bào viêm để gây một chuỗi hậu quả:

- Giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (làm tăng tiết acid).

- Xâm nhập các thành phần máu vào nơi tổn thương, tạo ra hỗn hợp peptid và acid amin gây kích thích tiết thêm acid HCl

- Hoạt hoá các tế bào viêm (có cả vai trò histamin) trực tiếp kích thích

tế bào thành tiết acid HCl Cuối cùng hình thành một vòng bệnh lý tự duy trì

Đó là cơ chế và mô hình do Davenport đề xuất qua nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh học và mô bệnh học quá trình loét [8]

* Pepsinogen

Vai trò của pepsinogen /pepsin trong bệnh sinh loét dạ dày tá tràng đứng sau acid HCl, gắn với acid và luôn phụ thuộc vào acid Như Schwartz đã nói: “loét dạ dày tá tràng là hậu quả của sự tự tiêu hoá”

Trên thực nghiệm, động vật sẽ tăng tỷ lệ loét nếu acid phối hợp với pepsinogen Nếu có phối hợp nhưng gây ức chế hoạt tính của pepsinogen thì vẫn giảm tỷ lệ xuất hiện loét

Trên lâm sàng cũng có những bằng chứng về vai trò bệnh sinh của pepsinogen Đa số loét tá tràng có pH dịch vị khoảng 1,7 là pH thích hợp nhất cho pepsin hoạt động; tăng tiết acid trong lâm sàng luôn luôn đi đôi với tăng tiết pepsinogen

Pepsin có khả năng phá huỷ bề mặt lófp chất nhày, nhưng tác dụng này không lớn (đối với cấu tạo gel); đồng thời tính chất kiềm của gel bảo vệ làm hạn chế tác dụng tiêu huỷ của pepsin Mặt khác, phân tử pepsin quá lớn để có thể thấm sâu vào lớp gel bảo vệ niêm mạc Như vậy, vai trò thật sự của pepsin chủ yếu là tiêu hoá protein ở dạ dày, nó chỉ là yếu tố hỗ trợ acid trong gây loét Trong loét, pepsin tạo điều kiện cho cho khuếch tán sâu vào lớp gel để tiếp cận lớp biểu mô niêm mạc dạ dày Khi lớp nhày bị phá vỡ và niêm mạc bị H"" làm tổn thương thì pepsin có điều kiện phối hợp làm nặng thêm các tổn thương tại ổ loét [8]

* Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.p)

Việc phát hiện ra vi khuẩn H.p vào năm 1983 đã đem lại sự thay đổi lớn trong hiểu biết và quan niệm về viêm loét dạ dày tá tràng

H.p là xoắn khuẩn gram âm, di chuyển được, sống kí sinh ở niêm mạc

dạ dày ở pH thấp do nó tiết urease nội sinh có khả năng trung hoà acid ở môi trường xung quanh chúng

Trên thực nghiệm cho thấy H.p gây viêm dạ dày cấp nếu nhiễm một lượng lớn Nó gây loét dạ dày tá tràng nếu nhiễm kéo dài hay làm viêm chuyển sang loét vì làm tăng tiết acid đồng thời làm giảm khả năng bảo vệ Hậu quả muộn là teo niêm mạc dẫn đến giảm toan, vô toan H.p được phát hiện ở 90- 96% người loét dạ dày tá tràng và 70% người loét dạ dày Số người lành nhiễm vi khuẩn tăng theo tuổi, nhất là ở nơi môi trường ô nhiễm (vùng lạc hậu, nước nghèo)

- Cơ ch ế gây loét của H.p

Enzym urease của H.p sản xuất ammoniac không những giúp vi khuẩn tạo ra vi môi trường trung tính xung quanh nó, giúp H.p sống được trong môi trường acid (pH=l- 2) mà còn làm tổn thương niêm mạc do NỈỈ4^ cùng với các sản phẩm khác sẽ phân huỷ chất nhày dạ dày Dạ dày thường tăng tiết acid khi nhiễm H.p, tạo điều kiện cho loét

Các enzym tiêu huỷ protein (catalase, lipase, protease) cũng có vai trò trong bệnh sinh, và đặc biệt là một protein có tên gọi “độc tố tế bào gây hốc” (vacuolating cytotoxin- VaC) gây ra các không bào trong tế bào biểu mô niêm mạc Gen liên quan với chất protein độc này được gọi là VaC- A Một protein khác là sản phẩm của “gen A liên kết với độc tố tế bào” (Cytotoxin associated gen A_ Cag- A) cũng có vai trò lớn trong bệnh sinh Tất cả các yếu tố trên gây tổn thương niêm mạc qua phản ứng viêm tại chỗ với sự lôi kéo bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân và đại thực bào Quá trình viêm nhiễm nặng lên: tế bào biểu mô phù nề, hoại tử nong tróc, tiếp đến là sự tác động của acid và

pepsin gây trợt rồi tạo thành ổ loét Nhiều bằng chứng cho thấy H.p gây tổn thương qua sự kích thích lympho bào tiết IgE, hoạt hoá tế bào mast và ổ loét là hậu quả của quá mẫn.

Như vậy, quan niệm về loét dạ dày tá tràng thay đổi hẳn: từ một bệnh chủ yếu do cơ chế “thần kinh” thành một bệnh chủ yếu do nhiễm khuẩn; từ không lây trở thành lây: từ không dùng kháng sinh trở thành nhất thiết phải dùng; từ rất dễ tái phát trở thành bệnh khỏi hẳn; tỷ lệ phải mổ giảm đáng kể [3, 8,2 1]

1.4.3 Các yếu tô nguy cơ

* Thuốc kháng viêm không steroid

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là yếu tố nguy cơ hàng đầu hiện nay đối với loét dạ dày tá tràng Tuy nhiên, trong một số trường hợp có thể coi chúng là nguyên nhân gây loét (loét Cushing, loét do tai biến điều trị) NSAIDs là nguyên nhân gây loét chiếm từ 2- 30% số trường hợp mắc bệnh loét dạ dày tá tràng và trên bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp, viêm khófp, sưng khớp thì tỷ lệ bị loét dạ dày do tác dụng không mong muốn của thuốc NSAIDs là 15- 20% [40, 46]

- NSAIDs gây tổn thương theo hai cơ chế:

Thuốc trực tiếp gây tổn thương niêm mạc dạ dày do có tính acid yếu Thuốc không bị ion hoá trong môi trường acid cao ở dạ dày mà phát huy ái tính với lipid, nhờ vậy chúng dễ dàng thấm qua lớp nhày để tiếp cận với biểu

mô Tại biểu mô, do pH tương đối cao nên thuốc lại có điều kiện ion hoá dễ dàng phá huỷ niêm mạc NSAIDs còn có khả năng làm giảm tính kỵ nước của lớp nhày, giúp cho acid khuếch tán tiếp cận với biểu mô niêm mạc Cơ chế khác là khi vào máu, NSAIDs được phân huỷ tại gan và hệ võng nội mô để tạo

ra các sản phẩm chuyển hoá, bài tiết theo mật Các sản phẩm này đã được chứng minh là có thể gây tổn thương niêm mạc ruột (nơi tiếp thu mật) và nếu

bệnh nhân có hội chứng “trào mật” lên dạ dày thì chúng có điều kiện gây tổn thương dạ dày và nhiều khi cả thực quản [8, 25]

NSAIDs gián tiếp làm suy giảm hàng rào bảo vệ bằng cách:

- ức chế tổng hợp prostaglandin và NO do tác dụng ức chế cyclooxygenase (là enzym tham gia quá trình sinh tổng hợp prostaglandin)

- Gây giảm lưu lượng vi tuần hoàn ở niêm mạc

- Ngăn cản quá trình tái tạo và sửa chữa (ví dụ tạo gốc tự do )

Sử dụng NSAIDs trong điều trị gây ra biến chứng nhiều hay ít, phụ thuộc vào:

- Tuổi của bệnh nhân: tuổi càng cao, càng dễ biến chứng và càng nặng

- Lịch sử của loét cũ: loét càng lâu, càng dễ biến chứng

- Dùng NSAIDs đồng thời với các corticoid, dùng liều cao; dùng phối hợp với các thuốc trong nhóm NSAIDs; dùng đồng thời với các thuốc chống đông máu

- Khi bệnh nhân có những rối loạn hệ thống nặng

- Dùng NSAIDs khi có H.p kí sinh trong dạ dày

- Khi có hút thuốc lá và/hoặc uống rượu trong đợt điều trị, nhất là khi

đã nghiện [25]

* Thuốc corticoid

Một trong các tác dụng mong muốn của thuốc corticoid là tác dụng gây loét

dạ dày tá tràng Cơ chế gây loét là do thuốc có khả năng ức chế enzym phospholipase A2 ức chế tổng hợp acid arachidonic nên sẽ ức chế prostaglandin có vai trò bảo vệ dạ dày [5]

- Tinh trạng tăng tiết bẩm sinh HCl và pepsinogen có tính chất gia đình

và có tỷ lệ loét cao hơn cộng đồng

- Yếu tố chủng tộc cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ loét dạ dày tá tràng

- Sự nhạy cảm bẩm sinh đối với yếu tố nguy cơ của ngoại cảnh; có nhiều người tiếp xúc với mọi yếu tố nguy cơ mà không bị loét; ngược lại, nhiều người khác lại rất nhạy cảm vói một hay vài yếu tố nguy cơ gây loét [3, 8,25]

* Thuốc lá, rượu, cà phê

Một số nghiên cứu cho thấy: nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng gấp 8 lần so với người không nghiện thuốc lá, trong 1 0 bệnh nhân loét dạ dày có biến chứng thì có 8 người nghiện thuốc

lá [25, 52]

Rượu và cà phê cũng được chứng minh làm tăng tỷ lệ loét dạ dày tátràng

* Acid m ật gây nguy cơ rất lớn ở những người có hội chứng trào ngược dạ

dày Trong một số trưòỉng hợp (trào ngược thực quản), acid mật từ yếu tố nguy

cơ trở thành nguyên nhân gây loét, có thể loét rất cao (ở đáy dạ dày, thực quản) Khi đó, acid mật bị acid hoá nên tồn tại ở dạng không ion hoá, dễ khuyếch tán qua lớp nhày bảo vệ Mặt khác nó có khả năng nhũ hoá, tạo micelle với lipid, phospholipid, cholesterol của màng tế bào, phá vỡ các liên kết bề mặt tế bào biểu mô dẫn đến tổn thương tế bào [5, 25]

* Stress thông qua chất adrenalin gây co mạch niêm mạc (giảm bảo vệ) và thông qua ACTH- cortisol gây tăng tiết acid

* Ngoài ra có một số yếu tố khác là: rối loạn chức năng nội tiết (Basedow, cường vỏ thượng thận ); rối loạn nhịp điệu và tính chất bữa ăn (bữa ăn không đúng giờ, ăn nhiều vị cay chua); môi trường sống (mức độ ô nhiễm, độ ẩm, nhiệt độ, thay đổi thời tiết); bệnh lý kèm theo (xơ gan, viêm gan mạn tính, u tụy- hội chứng Zollinger- Ellison) [3, 8]

Như vậy, loét dạ dày tá tràng là bệnh đa nguyên nhân, là kết quả của sự phá vỡ cân bằng giữa hai nhóm yếu tố: yếu tố gây loét tăng cường hoạt động

mà không củng cố hệ thống bảo vệ; hệ thống bảo vệ suy kém nhưng yếu tố tấn công gây loét lại không giảm tương ứng

Sơ đồ 1 :cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng [8]

13

1.5 Triệu chứng và chẩn đoán

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

- Thể điển hình: bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị đột ngột, đau có tính chất chu kì trong ngày hay trong năm Đau có tính chất nhịp điệu bữa ăn: loét dạ dày thường xuất hiện cơn đau sau khi ăn, đau khu trú bên phải thượng vị; còn loét tá tràng thường đau lúc đói, đau về đêm, đau khu trú bên trái thượng vị Ngoài ra có thể có: buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua Càng về sau bệnh dần mất tính chu kì và tần số đau xuất hiện nhiều hơn rồi liên tục

- Thể không điển hình: bệnh không có triệu chứng như trên, chỉ khi có các biến chứng như chảy máu tại ổ loét gây nôn ra máu, đi ngoài phân đen, thủng ổ loét mới phát hiện ra bệnh [4, 10]

1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

- Xét nghiệm dịch vị (có nhiều phương pháp) như: dịch vị đồ Kay (kích thích bằng histamin), Hollander (kích thích bằng insulin) Thăm dò này cung cấp một số tài liệu có ích trong chẩn đoán và điều trị: độ acid dịch vị (bình thường, tăng hay giảm), những chất bất bình thường trong dịch vị, khả năng bài xuất của dạ dày

- Chụp X- quang dạ dày tá tràng: cho biết có hay không có ổ loét, số lượng, vị trí Hạn chế của biện pháp này là khó phân biệt những ổ loét nhỏ hay

ở tâm vị, ổ loét lành tính hay ác tính.

- Nội soi dạ dày tá tràng có một số tiện ích đáng kể như:

+ Phát hiện được các ổ loét với tỷ lệ cao, ngay cả ở những vùng mà

chụp X- quang khó phát hiện

+ Theo dõi sự tiến triển của ổ loét, nhất là ổ loét dạ dày

+ Soi sinh thiết giúp cho người thầy thuốc trong một thời gian ngắn phân biệt chính xác ổ loét lành tính, ác tính,

+ Có thể điều trị qua nội soi: cầm máu ổ loét, cắt polyp

- Chẩn đoán phân biệt H.p

+ Xét nghiệm xâm lấn (thực hiện qua nội soi): thử nghiệm urease trên mảnh sinh thiết, nuôi cấy, mô học, phương pháp phân tử học.

+ Xét nghiệm không xâm lấn (thực hiện không cần nội soi): huyết thanh chẩn đoán, test urease qua hơi thở, phát hiện H.p trong phân [4, 10]

1.6 Điều trị

1.6.1 Nguyên tắc điều trị

- Dựa trên cơ chế bệnh sinh của bệnh loét để loại trừ các yếu tố gây

bệnh: stress, Helicobacter pylori, tăng tiết acid, tăng hoạt tính pepsin

- Bình thường hoá chức năng dạ dày

- Tăng cường quá trình tái tạo niêm mạc, loại trừ các bệnh đi kèm [3]

1.6.2 Điều trị không dùng thuốc

(Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt)

- Àn nhiều bữa, nhai kỹ Khi đau nên ăn nhẹ, ăn lỏng, uống nhiều nước

- Không ăn những chất dễ gây kích thích

- Không hút thuốc lá, uống nhiều rượu [3]

1.6.3 Điều trị nội khoa

- Giảm yếu tố gây loét dựa trên bệnh căn của từng bệnh nhân:

+ Dùng thuốc ức chế bài tiết acid HCl và pepsin

+ Dùng thuốc trung hoà acid

- Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc:

+ Dùng thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ loét

+ Dùng thuốc kích thích sản xuất chất nhày (mucin) hay phương pháp kích thích sự tái tạo niêm mạc bằng Laser cường độ thấp

- Diệt trừ Helicobacter pylori: dùng kháng sinh và các chất diệt khuẩn

[3, 10].

1.6.4 Điều trị ngoại khoa

Điều trị nội khoa là chủ yếu, chỉ can thiệp ngoại khoa khi có biến chứng hay nghi ngờ có biểu hiện ác tính

15

2 THUỐC ĐIỂU TRỊ

2.1 Hoá dược điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng

2.1.1 Thuốc kháng acid (antacỉd)

Các thuốc trong nhóm này gồm: các muối và hydroxyd của magnesi, nhôm, calci

* Tác dụng và cơ chế:

- Các thuốc này có tác dụng trung hoà acid dịch vị, nâng pH của dạ dày

lên xấp xỉ bằng 4, ức chế hoạt tính của pepsin, tăng tác dụng của hàng rào chất nhày, kích thích khả năng đề kháng của niêm mạc dạ dày

- Tác dụng cắt cơn đau và giảm triệu chứng nhanh nhưng ngắn (15- 30 phút) nên phải dùng nhiều lần trong ngày

2.1.2 Thuốc chống bài tiết acid dịch vị

2.I.2.I Thuốc kháng thụ thể lỈỊcủa histamin

Gồm: cimetidin, ranitidìn, /amotidin, nizatidin

- Thuốc làm giảm tiết cả số lượng và nồng độ HCl của dịch vị.

- Các thuốc kháng H2 không có tác dụng trên Rhi mà chỉ tác dụng chọn

lọc trên Rh2 ở dạ dày (mặc dù Rh2 có nhiều ở thành mạch, khí phế quản,

tim )

* Tác dụng

- Thuốc làm giảm tiết cả số lượng và nồng độ HCl của dịch vị Sự bài

tiết các dịch tiêu hoá khác và chức năng của dạ dày ít bị ảnh hưởng

- Khả năng làm giảm tiết acid dịch vị tăng dần: cimetidin (50%) < ranitidin (70%) < famotidin (94%) Các thuốc thế hệ sau ưu việt hơn thế hệ trước vì liều dùng ít hơn, thời gian lành ổ loét nhanh hơn, sau thời gian ngừng thuốc, tỷ lệ tái phát ít hơn

* Liều dùng

Cimetidin liều 200 mg X 3 lần và bữa ăn, 400mg trước lúc đi ngủ

Ranitidin liều 300 mg, famotidin liều 40 mg trước khi đi ngủ

Nhóm thuốc này tương đối an toàn, ít có biến chứng Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn thường gặp ở cimetidin (chóng mặt, nhức đầu, rối loạn tiêu hoá, đau khớp ) [3, 5, 16, 49]

2.I.2.2 Thuốc ức chê botn proton ATPase

Gồm có: omepmzol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol

* Cơ chế tác dụng

Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng là liên kết không thuận nghịch với bơm proton ATPase) của tế bào thành dạ dày Nhờ tác dụng lên giaiđoạn cuối của việc hình thành acid dịch vị nên thuốc ức chế việc tiốt-acid do

■VIKV

bất kỳ nguyên nhân nào Các chất ức chế bơm proton đều ở dạng tiền chất, khi chuyển hoá mới tạo ra dạng hoạt tính Dạng này sẽ phản ứng với nhóm -SH của ATPase làm mất hoạt tính do đó ức chế không hồi phục enzym này

Sự phục hồi bài tiết acid đòi hỏi phải có enzym mới được tổng hợp

Ví dụ omeprazol là dẫn xuất của benzimidazol, khi vào trong dạ dày ờ

pH < 5 nó được proton hoá thành 2 dạng: acid sulphenic và sulphenamic Hai chất này gắn thuận nghịch với nhóm sulftiydryl của ATPase ở tế bào

thành dạ dày nên ức chế bài tiết acid do bất kì nguyên nhân nào [5, 28]

* Tác dụng

- Do tác dụng chọn lọc trên bơm proton của tế bào thành dạ dày nên

thuốc tác dụng nhanh và hiệu quả hơn các nhóm thuốc khác, Tỷ lệ liền sẹo có thể đạt 95% sau 8 tuần điều trị

- Thuốc rất ít ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin, yếu

tố nội dạ dày và sự co bóp dạ dày

Uống trước bữa ăn sáng và trước khi đi ngủ

Thuốc gây một số tác dụng không mong muốn: đau đầu, buồn nôn, ỉa chảy, táo bón, đau bụng, mệt mỏi chóng mặt, có nguy cơ ung thư khi dùng lâu dài [3, 5, 16, 49]

2.1.3 Thuốc diệt Helicobacter pylori

2.I.3.I Kháng sinh

Các kháng sinh có tác dụng ức chế tổng hợp protein hoặc làm rối loạn quá trình tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn Kháng sinh được dùng điều trị vi

khuẩn H.p: Amoxicylin, tetracyclin, clarythromycin, nhóm imidazol(metronidazol, tinidazol).

Đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh dùng đơn độc một kháng sinh

là ít có hiệu quả, dùng 2 loại kháng sinh kết hợp thuốc ức chế bài tiết thì tỷ lệ diệt H.p đến hơn 90% Hiện nay H.p đã kháng một số kháng sinh với tỷ lệ khác nhau Tỷ lệ kháng metronidazol ở Việt Nam là 33%, ở Ấn Độ là 50% [3,

1 0, 16]

2.I.3.2 Các muối bismuth

Cơ chế diệt Helicobacter pylori của các muối bismuth là do gây đông vón protein của vi khuẩn Hiện nay để diệt H.p thường dùng muối bismuth dưới dạng muối hữu cơ: Colloidal bismuth subnitrat (CBS) hay tripotassium dicitrato bismuthat (TDB), liều thấp hơn và ít tác dụng phụ hơn do thuốc phân

tử lượng lớn chỉ tác dụng tại chỗ

Ngoài ra, muối bismuth còn có tác dụng tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày tránh tác động của acid [3, 10, 16]

* Các công thức sau thường được dùng để điều trị loét có H.p:

+ Amoxicylin + metronidazol + thuốc ức chế bơm proton (PPI) hay thuốc kháng thụ thể H2 của histamin

+ Clarythromycin + metronidazol + thuốc ức chế bơm proton (PPI) hay thuốc kháng thụ thể H2 của histamin

2.1.4 Thuốc tăng cường yếu tố bảo vệ.

2.I.4.I Sucralfat

* Tác dụng

Sucralfat là một disaccarid được Sulfat hoá (aluminium sucrose Sulfat)

có tác dụng:

- Tạo hàng rào bảo vệ dạ dày: do tan trong acid, giải phóng phần

anion Sulfat sẽ polimer hóa tạo thành gel nhày, dính bao bọc ổ loét.

- Kích thích sản xuất prostaglandin tại chỗ

- Nâng pH của dịch vị

19

* Liều dùng

Liều Ig X 4 lần/ngày X 4- 8 tuần, uống trước bữa ăn 1 giờ và trước khi

đi ngủ

Tác dụng không mong muốn táo bón đau đầu, buồn nôn khô miệng [3, 5, 49]

2.1.3.2 Các dẫn xuất của prostaglandin

Gồm có: misoprostol, enprostil

* Cơ chế tác dụng

Các PGEj, PGI2 có khả năng chống loét dạ dày do kích thích tiết dịch nhày ở dạ dày kích thích tiết bicarbonat ở dạ dày và tá tràng, duy trì lưu lượng máu đến niêm mạc dạ dày, kích thích tăng sinh tế bào niêm mạc dạ dày

Thuốc không ảnh hưởng đến sự tiết dịch vị, không ảnh đến dược động học và tác dụng của NSAIDs do vậy thường dùng để dự phòng loét do NSAIDs

2.1.4 Các thuốc khác

* Thuốc kháng gastrin

Khi thức ăn vào dạ dày hoặc khi kích thích phế vị, gatrin được tiết ra từ hang vị, nó gắn vào các receptor trên tế bào thành gây tiết dịch vị, acid, pepsin, yếu tố nội Thuốc kháng gastrin sẽ gắn cạnh tranh với gastrin trên receptor của tế bào thành dạ dày, do đó sẽ ức chế tiết dịch vị, acid, pepsin.Thuốc kháng gatrin thường dùng là proglumid (Milide, Promide) [ 3, 5, 49]

* Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương và thực vật

Các thuốc này có tác dụng làm giảm co thắt, giảm đau, Thuốc được chia ra 2 loại dựa trên cơ chế tác dụng:

-Thuốc cắt kích thích dẫn truyền từ vỏ não: gồm sulpirid (Dogmatil),

diazepam (Seduxen), meprobamat.Thuốc có tác dụng an thần, giảm co thắt nên có tác dụng giảm đau

-Thuốc cắt dẫn truyền kích thích qua sỉnap thần kinh p h ế vị: gồm

atropin, pirenzepin (Gatrozepin) p được dùng nhiều hơn Atropin do gắn chọn lọc vào muscarin- 1 ở dạ dày nên hạn chế tác dụng không mong muốn khi dùng atropin) [3]

* Các vitamin: Bg, pp

Các vitamin có tác dụng bảo vệ, điều hoà độ acid trong và giúp cơ thể hấp thu nhanh các chất dinh dưỡng [3]

2.2 Đông dược điều trị loét dạ dày tá tràng.

Hiện nay, xu thế của thế giới là tìm ra thuốc mới có nguồn gốc từ thiên nhiên Thuốc chống loét dạ dày tá tràng có nguồn gốc thảo dược cũng được quan tâm và nghiên cứu Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về tác dụng chống loét dạ dày tá tràng của một số vị thuốc, bài thuốc

21

2.2.1 Các vị thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng.

* Cam thảo:

Cam thảo là rễ phơi khô hay sấy khô của cây cam thảo bắc (Glycyrrhiza

glabra L hoặc Glycyrrhiza uralensis Fisch ex DC Fabaceae)

- Công năng: ích khí, dưỡng huyết, hư nhược, nhuận phế, chỉ ho [2],

- Tác dụng dược lý:

+ Tác giả Chu Nhan và Chu Kim Hoàn (Trung Quốc) đã tiến hành thực nghiệm trên chó gây tăng tiết dịch vị bằng histamin thì thấy cam thảo có tác dụng hạn chế sự tăng tiết dịch vị trực tiếp [19]

+ Theo các tác giả trong nước, cam thảo có tác dụng chữa loét dạ dày tá tràng do kích thích tiết chất nhày, bảo vệ niêm mạc, ức chế tăng tác dụng tăng tiết dịch vị của histamin Kết hợp với liều nhỏ cimetidin, cam thảo bắc đã loại

bỏ glycyưhizin có tác dụng điều trị tổn thưoỉng niêm mạc dạ dày tốt và làm giảm độc tính của cimetidin [1 2]

+ Acid glycyrrhetinic trong cam thảo có tác dụng chống loét dạ dày [73]

* Lá khôi

Lá khôi là vị thuốc lấy từ lá của cây khôi đã phơi khô (Ardisia sylvestris

Pitard Myrsinaceae- họ Đơn nem)

- Tác dụng dược lý: giảm đau, giảm tiết dịch vị [13]

Theo tác giả Nguyễn Thị Phương Dung lá khôi có tác dụng giảm đau, bảo vệ niêm mạc dạ dày chuột, không ảnh hưởng đến thể tích của dịch vị, không làm giảm độ acid dịch vị [15]

* Chè dây

Chè dây là vị thuốc sử dụng phần lá và cành của cây chè dây

{Ampelopsis cantonỉen Planch Vitaceae -họ Nho).

- Công năng: thanh nhiệt, lợi thấp, giảm đau, chống viêm [13]

- Tác dụng dược lý: chống loét dạ dày, giảm đau, kháng khuẩn [13].

Theo tác giả Phùng Thị Vinh, chè dây có tác dụng chống loét dạ dày, theo cơ chế giảm độ acid dịch vị và bao niêm mạc dạ dày [34].

* Nghệ

Nghệ là vị thuốc sử dụng bộ phận là rễ củ của cây Nghệ (Curcuma

longa Linn Zingiberaceae (họ Gừng).

- Công năng: hành khí, chỉ thống, phá huyết, thông kinh, lên da non

- Tác dụng dược lý: theo tác giả Đoàn Thị Nhu, nghệ có tác dụng giảm loét dạ dày tá tràng do làm giảm tiết dịch, giảm acid tự do của dịch vị [26]

Ngoài ra còn một số vị thuốc khác có tác dụng chống loét dạ dày tá tràng như: nhân trần, chi t ử [19]

2.2.2 Một số bài thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng.

* Bài thuốc nhị nhân hòa vị.

- Thành phần:

Đỗ Thị Ngọc Hòa đã nghiên cứu tác dụng dược lý trên từng vị thuốc và

cả bài thuốc thì thấy rằng bài thuốc có tác dụng giảm tiết dịch vị, chống loét

dạ dày, giảm đau, chống viêm và có tác dụng kháng khuẩn [19]

* Bài thuốc chữa viêm loét dạ dày tá tràng.

- Tác dụng dược lý: theo tác giả Trịnh Thị Dương, bài thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày Ngoài ra, nước sắc bài thuốc 2:1 có tác dụng lợi mật,

ức chế Helicobacter pylori [14]

* Một số bài khác hay dùng trong đông y

- Bài thuốc “Hương Sa lục quân thang”:

Bài thuốc có công năng: ôn trung, kiện tỳ, hóa đờm, lý khí [18]

- Bài thuốc “Bán hạ tả tâm thang”

+ Đại táo

Bài thuốc có công năng; ôn trung, lý khí [18]

3 MÔ HÌNH NGHIÊN c ứ u TÁC DỤNG CHÔNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CỦA THUỐC

3.1 Nghiên cứu in-vitro

3.1.1 Nghiên cứu tác dụng kháng acid.

Nhiều thập kỷ qua, thuốc kháng acid là một trong những thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng [21] Tác dụng chính của nhóm thuốc này là khả năng trung hòa acid Do có bản chất là base, thuốc vào dạ dày sẽ phản ứng với acid HCl tạo muối trung hoà, tăng pH dịch vị, hạn chế sự tấn công của acid và pepsin Do đó, thuốc ức chế loét dạ dày tá tràng Để đánh giá hiệu lực trung hòa của các antacid có thể tiến hành trên thí nghiệm in-vitro [50]

* Nguyên tắc

Đỗ Minh Quang và cộng sự (2000) đã khảo sát khả năng trung hòa acid bằng phương pháp định lượng thừa trừ Khả năng trung hòa acid là lượng acid HCl 1 N mà 1 đơn vị thuốc có thể đưa pH của dạ dày đến pH 3,5 trong 15 phút [30]

* Cách tiến hành

Cân chính xác khối lượng 20 viên thuốc nghiên cứu, nghiền nhỏ thành bột mịn Cân chính xác khối lượng bột tương đương 1 viên cho vào bình nón Thêm vào bình nón 70 ml nước, khuấy từ trong 1 phút Dùng pipet hút chính xác 30 ml dung dịch HCl 1 N (thừa) cho vào bình nón và khuấy từ trong 15 phút Định lượng HCl IN thừa bằng dung dịch NaOH 0,5N đến pH 3,5

* Cách đánh giá

Khả năng trung hòa acid = Vhci - VNaOH (mEq/viên)

^NaOH là thể tích của dung dịch NaOH 0,5N để trung hòa HCl IN dư

Vhci là thể tích của dung dịch HCl IN trong thử nghiệm [30, 50]

25

3.1.2 Nghiên cứu khả năng ức chê hoạt động pepsin

* Nguyên tắc

Pepsin tiếp xúc với albumin trứng (được đun chín) khi đó albumin sẽ bị thủy phân Xác định hoạt độ của pepsin bằng lượng albumin bị thủy phân Khi cho một lượng thuốc xác định ức chế hoạt động pepsin, thì lượng albumin bị thủy phân sẽ bị giảm so với khi không dùng thuốc Từ kết quả thu được suy ra khả năng ức chế hoạt động pepsin của thuốc

* Cách tiến hành

- Cho vào 3 ống nghiệm;

ống 1: dung dịch protein, dung dịch HCl, nước cất

ống 2: dung dịch HCl, nước cất, dịch vị

ống 3: dung dịch protein, dung dịch HCl, dịch vị,

- Đặt vào tủ ấm 37°c trong 1 giờ

- Cho thêm vào mỗi ống dung dịch CCI3COOH (làm biến tính protein),

lắc kỹ, ly tâm lấy tủa

- Cho vào mỗi ống gồm thuốc thử Gomal, nước cất Để ở nhiệt độ

* Cách đánh giá

Lượng protein bị thuỷ phân là:

Hoạt độ pepsin ứng với 100 ml dịch vị là: 100 X p

P: là lượng protein bị thuỷ phân [6]

3.1.3 Nghiên cứu tác dụng ức chế bơm proton

* Nguyên tắc

Các thuốc ức chế bơm proton có nhóm sulữiydryl, ở pH thấp hơn thì

thuốc này tồn tại à dạng acid sulphenic và sulphenamide, chúng sẽ phản ứng

với nhóm sulhydryl của enzym

* Cách thực hiện

- Chuẩn bị protein màng cổ enzym H*/K^- ATPase

Các túi ở màng tế bào chứa enzym ATPase được lấy từ dạ dàylợn Lợn để nhịn đói qua đêm rồi giết lấy dạ dày, niêm mạc dạ dày đem rửa bằng nước muối sinh lý lạnh trong 3- 5 phút Tế bào niêm mạc đem nghiền đồng thể trong dung dịch saccarose 0,25M nhờ máy làm đồng nhất với lực li tâm 20.000g trong 40 phút Loại bỏ phần lắng hạt, phần tỷ trọng thấp phía trên đem quay li tâm lại với lực li tâm 75.000g trong Igiờ Thu lấy phần lắng hạt

và đem nghiền đồng thể trong dung dịch saccarose 0,25 M Đem dung dịch đồng thể này li tâm với lực li tâm 75,000g trong 1 giờ ở 4®c, phân tách lấy khoảng nồng độ protein màng từ 50- 75 mg Proetin màng tế bào được bảo quản ở -70°c để duy trì sự ổn định hoạt tính

- Đánh giá hoạt lực của WIK*- ATPase thông qua khả năng giải phóng

phosphat vô cơ (Pị) từ ATP ở 37°c Thuốc thử và thuốc đối chiếu (omeprazol) được đưa vào dung dịch đệm trước phản ứng có nồng độ enzym từ 0,0 1- 1 0 0 ,0

|iM ủ trong 30 phút ở 37°c Chuẩn bị song song hai mẫu dung dịch đệm có pH

6 và pH 7,4 để so sánh Dung dịch đệm có pH 6 sau đó được điều chỉnh về pH 7,4 bằng dung dịch đệm HEPES/Tris Phản ứng của enzym được khởi động khi cho chất nigericin và Tris/ATP Tổng thể tích phản ứng là 1 ml chứa 20 |ig protein màng, MgCl2 4 mM, KCl 10 mM, nigericin 20 ỊiM, Tris- ATP 2mM, HEPES 10 mM riêng dung dịch có pH 6 có thêm Pipes 2 mM trước phản ứng

Để phản ứng diễn ra trong 4 phút ở 37°c, rồi dừng phản ứng bằng cách cho thêm 10 ml dung dịch acid tricloroacetic 50% Làm biến tính protein và

27

thu lấy Pị đem định lượng bằng phương pháp định lượng thừa trừ phosphomolypdat, định lượng phosphomolypdat bằng p- methyl-aminophenol trong dung dịch đồng Sulfat (Lebel và cộng sự - 1978) hoặc dựa vào phản ứng của phosphomolypdat với chất màu base green (Carter và cộng sự- 1982).

Lee và Forte (1978), Beil và cộng sự (1990) đã đề xuất định lượng proton trên niêm mạc dạ dày bằng chất phát huỳnh quang acridine orange 0,12 mg protein màng được ủ ở 37°c trong 2 ml dung dịch nuôi gồm: chất đệm Pipes/Tris 10 mM, pH 7,0, có KCl 150mM, MgCl22 mM, ATP2 mM, và acridine orange lOịaM Bơm proton bắt đầu phản ứng khi cho thêm valinomycin (ionophore) Sau đó định lượng chất phát quang bằng phương

pháp đo huỳnh quang.

* Cách đánh giá

- Dựa trên nồng độ Pj giải phóng để đánh giá hoạt lực của enzym khi đã

bị thuốc ức chế

- Xác định giá trị IC50 (nồng độ thuốc ức chế 50% bơm proton) ở pH 6

và pH 7,4 So sánh các giá trị IC50 của thuốc thử và thuốc chuẩn Đánh giá hiệu lực của thuốc so sánh với thuốc chuẩn [50]

3.1.4 Nghiên cứu tác dụng kháng cholinergic

* Nguyên tắc

Trên tế bào thành có receptor M) của acetylcholin, có vai trò quan trọng trong kích thích tiết acid Để đánh giá khả năng tác dụng của thuốc mạnh hay yếu chọn lọc hay không chọn lọc, người ta thường hay định lượng phần thuốc gắn đặc hiệu lên receptor bằng phương pháp nguyên tử đánh dấu Thí nghiệm được tiến hành trên một số cơ quan của cơ thể sinh vật nơi có nhiều receptor của hệ muscarinic (não, niêm mạc đường tiêu hóa, tim)

Luthin và Wolfe (1984), El- Fakahani và cộng sự (1986) đã sử dụng não chuột để nghiên cứu các receptor của acetylcholin Buckley và cộng sự (1989)

đã tiến hành nhân bản vô tính gen của receptor muscarinic trên tế bào trứng

chuột đồng hoặc có thể được nhân bản vô tính trong ống nghiệm (Kashihara

và cộng sự, 1992) [50]

* Cách thực hiện

- Chuẩn bị plasmid mang DNA

5 loại DNA mã hóa cho 5 loại receptor của hệ muscarinic ĩĩii, m2, ni3,

ni4, ƯÌỊ được lấy từ ngân hàng gen người Những vòng DNA này được truyền

vào plasmid (vector) Okayama/berg pCD hoặc pCD-PS Sau đó plasmid mang DNA được phân lập (Maniatis và cộng sự - 1982)

- Nuôi cấy tế bào

Tế bào trứng chuột đồng được ủ ở 37 °c trong điều kiện áp suất bình thường (5% CO2) có 1 0% huyết thanh bê, 1 0 0 Ul/ml kháng sinh (penicilin G

và steptomycin), 4mM glutamine

- Quá trình truyền DNA

Truyền vector vào tế bào bằng phương pháp calcium phosphate có sử dụng chất dẫn truyền chọn lọc pcDneo (theo Chen và Okayama 1987) Chuẩn

bị dòng tế bào vô tính đã truyền đoạn gen mã hóa receptor để gắn [H^] NMS (N- methylscopolamine HCl) (chất có gắn nguyên tố phóng xạ)

- Chuẩn bị lớp protein màng chứa các receptor của acetylcholin

Khi lượng tế bào phát triển khoảng 80% thì đem đồng thể hoá trong dung dịch đệm 30 phút bằng máy nghiền đồng thể Dịch thu được dem quay li tâm với lực li tâm 16.000 g trong 15 phút, thu lấy phần màng tế bào lắng ở dưới và đem nghiền đồng thể lại Màng tế bào trước khi sử dụng được bảo quản ở - 80°c

- Quá trình gắn vào thụ thể

Màng tế bào, thuốc, ligand phóng xạ đưa vào 1 ml dung dịch đệm (gồm

Na phosphat 25 mM (pH 7,4), MgCl 5 mM) Chuẩn bị 5 mẫu màng tế bào có nồng độ tưcmg ứng là: mi 6|ig/ml; m2l0|j.g/ml; 1TI3 5|ig/ml; ni4 3Ịig/ml); m<5

4|0,g/ml Trong thí nghiệm dùng toàn bộ [H^] NMS, sử dụng 8 -1 0 nồng độ

29

chất gắn (ligand) khác nhau (có nồng độ thay đổi từ 2- 1400pM) Trong một thí nghiệm khác, sử dụng [tf ] NMS 150pM và 10 nồng độ khác nhau của chất gắn thay thế Sự gắn đặc hiệu được xác định bằng khả năng gắn khác nhau của

[H^] NMS khi có hay không có lịiM atropin Để ở 22°c trong 3 giờ, quá trình gắn vào thụ thể xảy ra rồi lọc qua màng lọc Màng tế bào thu được đem rửa 3 lần, mỗi lần 5 ml dung dịch đệm lạnh và làm khô Chuyển màng tế bào vào lOml dung dịch phát quang và phát hiện bằng máy đếm nguyên tử đánh dấu LKB P- counter

* Cách đánh giá

Tính phần trăm [H^] NMS gắn trong thí nghiệm chất này bão hòa

Tính phần trăm [H^] NMS gắn trong thí nghiệm có sử dụng chất gắn thay thế Tính IC50 (nồng độ của chất gắn đặc hiệu khi ức chế 50% thụ thể)

Từ đó đánh giá khả năng gắn đặc hiệu vào thụ thể, đồng thời đánh giá mức độ cạnh tranh acetylcholin trên thụ thể muscarinic, mức độ ức chế tiết acid [50]

3.1.5 Nghiên cứu tác dụng ức chê Helỉcobacter pylori trên in- vitro

- Nuối cấy vi khuẩn H.p

H.p được phân lập và nuôi cấy từ mẫu mô sinh thiết niêm mạc hang vị

dạ dày- tá tràng của bệnh nhân Mẫu mô được nghiền nát giữa hai miếng lam

vô trùng, bệnh phẩm được cấy bằng que bông đưa vào các hộp thạch chứa môi trường giàu dinh dưỡng (thạch agar, 7% máu cừu, 4% huyết thanh bào thai bê, amphotericin B 20 mg/ml, acid nalidixic 10 mg/ml, vancomycin 3 mg/ml Các

hộp thạch được ủ ở 37°c trong điều kiện hiếu khí từ 5- 7 ngày Khuẩn lạc thu

được đem thử các phản ứng hóa sinh urease, catalase, oxydase để xác định vi khuẩn Chọn khuẩn lạc mọc tốt, hoạt hóa trong môi trường dinh dưỡng rồi pha loãng đến nồng độ vi khuẩn khoảng 100 vi khuẩn/ ml để thử nghiệm MIC -Thử MIC của thuốc

+ Pha thuốc thành các nồng độ khác nhau từ cao xuống thấp

+ Thử tác dụng của thuốc trên H.p: cho vào hộp thạch có thuốc (thuốc thử, thuốc chuẩn, chứng) với 1 ml (nồng độ khoảng 1 0 0 vi khuẩn/ml) chủng

H.p đã hoạt hóa Các hộp thạch được ủ ở 37®c trong môi trường hiếu khí và

đọc kết quả sau 24 giờ Xác định giá trị MIC của thuốc thử và thuốc chuẩn, so sánh để đánh giá tác dụng mạnh yếu, ức chế hay không ức chế của thuốc đang nghiên cứu [29]

3.2 Nghiên cứu in-vivo

Dựa trên những nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh bệnh loét dạ dày tá tràng, các mô hình gây loét thực nghiệm đã mô phỏng điều kiện, nguyên nhân gây loét và tạo ra một tình trạng bệnh gần giống trong thực tế Từ đó, nhà nghiên cứu đánh giá tác dụng chống loét dạ dày tá tràng và cơ chế tác dụng của thuốc mới theo từng mô hình

3.2.1 Mô hình gây loét bằng phưofng pháp vật lý

3.2.1.1 Mô hình thắt môn vị (mô hình Shay) trên chuột

* Nguyên tắc

Shay và cộng sự (1945) đã đề xuất phương pháp thắt môn vị trên chuột cống Đây là phương pháp mô phỏng tình trạng tăng tiết acid cũng như làm chậm tháo rỗng dạ dày tương tự bệnh hẹp mồn vị, từ đó gây loét dạ dày tá tràng [17, 50]

- Lô 2 (lô đối chiếu): dùng một thuốc đối chiếu.

- Lô 3 (lô thử): dùng thuốc đang nghiên cứu tác dụng chống loét dạ dày

tá tràng

Trước ngày uống liều thuốc cuối cùng, chuột để nhịn đói 24- 48 giờ nhưng vẫn cho uống nước trước khi làm thực nghiệm Gây mê chuột, mở ổ bụng bộc lộ môn vị dạ dày chuột Dùng chỉ phẫu thuật thắt môn vị (tránh thắt vào động mạch tạng), rồi khâu đóng thành bụng Sau đó, các lô chuột được uống nước muối sinh lý, thuốc đối chiếu và thuốc nghiên cứu Sau 19 giờ, giết chuột, mở ổ bụng, cắt phần dạ dày ra khỏi ổ bụng Dịch vị trong dạ dày được

đo thể tích và quay li tâm để xác định độ acid bằng NaOH 0,1N Dạ dày được

mở dọc theo bờ cong lớn, rửa bằng nước muối sinh lý, thấm khô và cố định trên đĩa Niêm mạc dạ dày được soi dưới kính hiển vi để kiểm tra mức độ tổn thương Các vết loét thường xuất hiện nhiều ở dạ dày và hang vị [50]

U^: số lượng vết loét trung bình trên một con vật

Ug: số điểm loét trung bình

Upi phần trăm chuột bị loét

- Thể tích dịch vị:

Thông số đánh giá là số ml dịch vị toàn phần tính trên 100 g động vật thí nghiệm (ml/lOOg).

n,: thể tích dung dịch NaOH 0,1 N trung hoà HCl tự do

Rị: thể tích dung dịch NaOH 0,1 N trung hoà HCl toàn phần

+ Mức độ ức chế loét của lô thử so với lô chứng:

3.2.I.2 Mô hình gây loét bằng stress.

* Nguyên tắc

Các nhà nghiên cứu kết luận stress có thể gây loét dạ dày Nhiều quan sát trên lâm sàng cho thấy các yếu tố tâm lý xã hội có thể góp phần là nguyên nhân gây nên loét dạ dày tá tràng (người dân ở thành thị có tỷ lệ mắc bệnh loét cao hơn ở nông thôn; bệnh loét cũng tăng ở nhóm nghề nghiệp với mức độ áp lực xã hội cao) Theo nghiên cứu của Selye, khi gây một stress thì ngay sau đó

cơ thể phản ứng lại bằng cách co mạch máu, giảm trương lực cơ, giảm glucose, giảm bạch cầu, sau đó sẽ gây tăng tiết ACTH (tuyến yên) và corticosteroid (hormon vỏ thượng thận) Như vậy, sau một stress thì cơ thể xuất hiện một loạt các phản ứng để chống stress và kết quả là tạo ra các hormon có tác dụng gây loét, giảm yếu tố bảo vệ dạ dày (giảm dòng máu tuần hoàn tại dạ dày, giảm tiết chất nhày, giảm tiết prostaglandin) Trên thực nghiệm, các tác giả đã dùng nhiều phương pháp gây stress khác nhau để gây loét dạ dày [6, 22, 46]

> Gây stress bằng cách giữ cố định con vật thí nghiệm (phương pháp gò bó)

Selye (1936) là người đầu tiên giới thiệu mô hình này, sau đó được cải tiến bởi các tác giả Hanson và Brodie (1960), Bofitls và cộng sự (1966) Gây stress bằng cách gò bó, con vật có tình trạng tương tự như bị một stress kéo dài

* Cách tiến hành

Sử dụng chuột cống trắng nặng 150- 170g, chia ngẫu nhiên thành các lô:

- Lô 1 (lô chứng): uống nước muối sinh lý

- Lô 2 (lô đối chiếu): dùng một thuốc đối chiếu

- Lô 3 (lô thử): dùng thuốc đang nghiên cứu tác dụng chống loét dạ dày

tá tràng

Với mô hình gây loét cấp, chuột được uống thuốc chống loét dạ dày (thuốc thử và thuốc chuẩn) trước khi gây stress Chuột để nhịn đói, không cho